ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL ANTEBRAZO

ABORDAJE ANTERIOR
La anatomía quirúrgica de cada uno de los dos huesos del antebrazo es muy
diferente. El cúbito posee en toda su longitud un borde subcutáneo que permite
alcanzar el hueso de forma simple y directa sin poner en riesgo otras estructuras.
Por el contrario, los dos tercios proximales del radio están envueltos por una
vaina muscular. La complejidad de cualquier intervención sobre el tercio superior
del radio es aún mayor debido a la presencia del nervio interóseo posterior, que
rodea el hueso a modo de espiral, en íntima relación o en contacto con el
periostio.
El abordaje anterior proporciona una exposición excelente y segura del radio a
lo largo de toda su longitud. Durante la exposición del tercio proximal del radio,
el nervio interóseo posterior se encuentra en grave riesgo. En el abordaje anterior
se desinserta el músculo supinador o supinador corto del radio de forma
subperióstica con el objetivo de proteger el nervio. Aun así, hay que proceder
con mucha precaución a la hora de colocar los separadores, porque el nervio
puede llegar a contactar con el hueso en la porción distal del cuello del radio, al
otro lado de la tuberosidad bicipital. Los separadores situados en la zona
posterior pueden comprimir el nervio contra el hueso.

Las indicaciones del abordaje anterior son las

siguientes:
 Reducción abierta y fijación interna de fracturas.
 Injertos óseos y fijación de seudoartrosis.
 Osteotomías del radio.
 Biopsia y tratamiento de tumores óseos.
 Resección de secuestros óseos en osteomielitis crónicas.
 Exposición anterior de la tuberosidad bicipital.
 Tratamiento del síndrome compartimental.

Puntos de referencia anatómicos

Se localiza por palpación el tendón del bíceps, que es una estructura larga y
tensa que cruza por delante de la articulación del codo, inmediatamente interior
al músculo braquiorradial o supinador largo.
Se localiza por palpación el braquiorradial, que es un vientre muscular
voluminoso que se origina en el epicóndilo lateral del codo, junto con los
extensores radiales largo y corto del carpo (o primer y segundo radiales
externos). Estos tres músculos forman el grupo de los «epicondíleos laterales»,
que desciende por la cara lateral del antebrazo cuando éste se encuentra en
supinación.
Se identifica por palpación la apófisis estiloides del radio, siempre teniendo en
cuenta que esta apófisis ósea se encuentra en posición lateral cuando la mano
se encuentra en posición anatómica (en supinación). La apófisis estiloides es la
porción más distal de la cara lateral del radio.

Incisión
Se realiza una incisión longitudinal desde el pliegue de flexión anterior del codo,
inmediatamente exterior al tendón del bíceps, hasta la apófisis estiloides del
radio. La longitud de la incisión depende de la extensión de hueso que sea
necesario exponer.

Plano internervioso
En la zona distal, el plano internervioso se sitúa entre el músculo braquiorradial,
inervado por el nervio radial, inmediatamente proximal a la articulación del codo,
y el músculo flexor radial del carpo o palmar mayor, inervado por el nervio
mediano. En la zona proximal, el plano internervioso se sitúa entre el
braquiorradial, inervado por el nervio radial, y el pronador redondo, inervado por
el nervio mediano.

Disección quirúrgica superficial

Se incide la fascia profunda del antebrazo continuando la incisión cutánea. Se
identifica el borde medial del braquiorradial en su trayectoria por el antebrazo y
se desarrolla un plano, en la zona distal, entre dicho borde y el flexor radial del
carpo. En la zona proximal, el plano se sitúa entre el pronador redondo y el
braquiorradial. Conviene tener en cuenta que el borde medial del braquiorradial
se aproxima a la parte medial del antebrazo. A nivel del codo, el braquiorradial
alcanza casi la mitad del antebrazo en dirección medial.
Se comienza la disección en el extremo distal y se extiende en dirección
proximal; a continuación, se identifica el nervio radial superficial, que discurre por
la cara profunda del braquiorradial. El braquiorradial recibe, inmediatamente por
debajo de la articulación del codo, una serie de ramas arteriales procedentes de
la arteria radial y denominadas, en conjunto, arterias recurrentes radiales. Es
necesario ligar con precaución este grupo de vasos recurrentes para evitar que
se desgarren, ya que su avulsión es una causa frecuente de formación de
hematomas posquirúrgicos. Existen muchos vasos y todos deben ser ligados y
seccionados para permitir que el braquiorradial se pueda desplazar en dirección
lateral.
La arteria radial se sitúa por debajo del músculo braquiorradial en la parte media
del antebrazo, de modo que está bastante próxima al borde medial de la incisión.
Discurre junto a sus dos venas acompañantes, que aparecen ingurgitadas y
visibles si no se vacía por completo de sangre la extremidad antes de inflar el
manguito neumático. Con frecuencia es necesario movilizar y separar la arteria
en dirección medial para obtener una exposición adecuada de la capa muscular
profunda, especialmente en los extremos superior e inferior del abordaje.
El nervio radial superficial (rama superficial del nervio radial), que es un nervio
sensitivo del antebrazo, también discurre bajo el músculo braquiorradial, y es
necesario protegerlo porque una posible consecuencia de su lesión es un
neuroma doloroso a nivel de la incisión. Se rechaza en dirección lateral junto con
el músculo braquiorradial.

Tercio proximal
Se sigue el tendón del bíceps hasta su inserción en la tuberosidad bicipital del
radio. Inmediatamente lateral al tendón hay una pequeña bolsa sobre la cual se
incide para acceder a la parte proximal de la diáfisis del radio. Dado que la arteria
radial se sitúa superficial e inmediatamente medial al tendón del bíceps en este
lugar, la incisión profunda se realiza en la parte lateral del tendón del bíceps.
El tercio proximal del radio está cubierto por el músculo supinador, el cual es
atravesado por el nervio interóseo posterior para dirigirse al compartimento
posterior del antebrazo.
El nervio interóseo posterior es la única estructura importante en situación de
vulnerabilidad durante este abordaje. Para rechazar el nervio en dirección lateral
y posterior (lejos del área quirúrgica), es necesario supinar por completo el
antebrazo y esto, a su vez, expone la inserción del supinador en la cara anterior
del radio.

Tercio medio
La cara anterior del tercio medio del radio está cubierta por los músculos
pronador redondo y flexor superficial de los dedos. Para alcanzar la superficie
anterior del hueso, se coloca el antebrazo en pronación y se deja expuesta la
inserción del pronador redondo en la cara lateral del radio. Se despega esta
inserción del hueso y se rechaza el músculo en dirección medial, conservando
las partes blandas en la medida de lo posible y siempre que sea compatible con
una adecuada reducción y fijación de la fractura. Con esta maniobra también se
desinserta de la cara anterior del radio el origen del flexor superficial de los
dedos.

Tercio distal
Dos músculos, el flexor largo del
pulgar y el pronador cuadrado, tienen
su origen en la cara anterior del tercio
distal del radio. Para alcanzar el
hueso, se coloca el antebrazo en una
posición de supinación parcial y se
realiza una incisión en el periostio de
la cara lateral del radio, por fuera del
pronador cuadrado y del flexor largo
del pulgar. Se continúa la disección en
dirección distal y se rechazan los dos músculos en dirección medial,
separándolos del radio.

PELIGROS

Nervios
En su trayectoria alrededor del cuello del radio, en el espesor del músculo
supinador, el nervio interóseo posterior está en una situación vulnerable. La clave
para garantizar su seguridad es despegar correctamente la inserción del
supinador en el radio. Esta inserción únicamente queda completamente
expuesta cuando el antebrazo está en supinación completa. Una vez iniciada la
disección subperióstica, el nervio está relativamente seguro, aunque si se separa
el supinador con fuerza puede producirse una neuroapraxia.
El nervio radial superficial discurre por el antebrazo por debajo del braquiorradial,
y se encuentra en situación de riesgo cuando se moviliza y rechaza en dirección
lateral el grupo de los epicondíleos laterales, formado por tres músculos. Hay
que tener cuidado al rechazar el nervio radial superficial porque si se separa con
fuerza puede sufrir una neuroapraxia; por lo tanto, es necesario informar a los
pacientes antes de la intervención de la posibilidad de que en los días posteriores