ABORDAJES QUIRURGICOS EN MIEMBRO

SUPERIOR
DR. ORSINI FLORES M
RESIDENTE II AÑO
 INTRODUCCION

 En los últimos 35 años se describierón muchos abordajes

quirúrgicos “ Nuevos “ pocos son originales de verdad;
muchos son procedimientos viejos vueltos a describir y otros
son modificaciones de los ya en uso.

 Un abordaje debe de cumplir los siguientes requisitos:

 Facil acceso a todos los elementos que interesan.
 Incisión amplia que muestre todas las estructuras de interes.
 Paralela a pliegues naturales de la piel.
 Insición longitudinal en superf. Flex ó Ext : Cicatriz antiest,
Queloide que restringe movimiento.
 INTRODUCCION

 Insición Longitudinal –Medio lateral ( Dedo, Borde cubital de

mano) no cicatriz ya que sitio es de poco movimiento.
 Debe de lesionar al < elementos profundos.
 Seguir Líneas de clivaje y placas aponeuróticas.
 Pasar entre los músculos y no atravéz.
 Respetar Nervios y Vasos Importantes .
 No se justifica Nueva Insición paralela a cicatriz de Insición
anterior.
 Segunda Insición puede comprometer circulación en franja de
piel entre ambas.
 INTRODUCCION
 Posición del paciente debe de establecerse antes del abordaje
para evitar alteraciones de posición durante la cirugía.
 Torniquete Neumático a menos que este contraindicado.
 Ventajas: * Da campo seco que facilita disección.
* Técnica Quirúrgica menos traumática.
*Acorta Tiempo Quirúrgico.
* Mejor protección de estructuras Importantes.
* Mejor Identificación, Disección y Ligadura de
vasos.
* Electrocauterio ( Hombro, Cadera, Pelvis,Colum)
* Menor pérdida de sangre y acorta procedimiento.
 HOMBRO
Anteromediales: Thompson y Henry
*Insicion cara ant artic/acromioclav
Hacia borde ant 1/3 ext de clavícula.
*Descienda borde ant deltoide a 2/3 entre
origen e inserción.
*Surco deltopectoral ( V.cefálica,ramas
deltoideas art.toracoacromial) ligar
V.cefalica en sitio prox y otro distal.
*Defínase origen / deltoide en clavícula
despréndase cerca del hueso con
periostio adyacente.
*Refléjese hacia afuera región ant del
deltoides p´ exponer elementos de
apófisis coracoides y porsión ant de
cápsula articular.
 HOMBRO
*Para mejor exposición de estruc/prof de
artic/hombro y rodete glenoideo:
1.Osteotomícese punta apof/coracoides.
2.Incídase periostio en cara sup de la
coracoides, secciónese el hueso y
refléjese adentro / abajo punta del
bíceps ( mejor exposición /
M.coracobraquial , Pectoral menor,
porción corta del bíceps )
* Para expocisión más amplia : ÷
subescapular en unión Musc /Tend. 2.5
cms de inserción en troquín. Separe el
tendón y expóngase el rodete
glenoideo.
 HOMBRO
*Al cerrar colocar punta de la coracoides
con tornillo, previo orificio antes de la
osteotomía.
* Escisión subperióstica de la punta y
suturar ( coracobraquial, P,menor,
P.corta del bíceps en la coracoides)
*Sutúrese en su sitio el deltoides y cierre
herida en piel.
 HOMBRO
HENRY
*Incisión arqueada en hombro adelante/
atrás.
*Parte ant es igual a abordaje deltopectoral
original, pero en extrem. Sup, va sobre
cara sup de hombro y baja hasta espina
de la escápula.
*Colgajo lat, x disección ÷ tejs.sub cutáneos
y aponeurosis prof. Expóngase borde lat
y post / acromión y de espina de escápula
* Despréndase deltoides para llegar a
estructuras que se buscan.
 HOMBRO
Cubbins y col.
 Hágase rama ant. De incisión igual
q´A.anteromedial.
 Prolónguese incisión hacia afuera
alrededor de acromión, y medial a lo
largo de mitad ext, de espina de escápula.
 Despréndase origen de deltoides en
acromión y parte exp. De espina ,refléjese
deltoides/ abajo y afuera / exponga
región: ant , sup , post de cápsula artic.
 Abra la artic por delante ó detrás con
insición en cápsula.
 Para exp sup-artic Húmero/ Glenoides :
incídase cápsula de adelante / atrás sobre
cabeza de húmero ( no seccione tendón
p.larga de bíceps, no se toca N.circunflejo
que inerva deltoides.)
 HOMBRO
ANTEROSUPERIORES. ( GARDNER)
 Artrotomía de hombro, extirpar depósitos
de calcio, resecar parte del acromion.
 Decúbito supino / bolsa de arena debajo de
escápula ,incídase piel y tej subcutáneos
de borde inferoint de acromion a apófisis
coracoides. ( A)
 Divídase deltoides por divulsión a lo largo
de sus fibras, separe de adentro y afuera(B)
 Tome lig.coracoacromial con pinza de
kocher, escíndase 1cm por disección (C).
 Abrase insición ,exponga : cápsula / artic
escapulohumreral , parte sup/ fosa glenoid
y musc- subescapular ( D).
 HOMBRO
De la División del Deltoides.
 En Qx para exp. De tendones q´se insertan
en troquíter y llegar a bolsa subdeltoidea.
 Insición extremo ant-ext de acromión /
abajo 5cm sobre deltoides.
 Identifíquese surco tendinoso d ´4.5cm
long, ÷2/3 ant y medio del deltoides,sitio
avascular para estruc- subyacentes.
 Divídase deltoides hasta borde
acromial,max 3.8cm de origen ( no Lx
n.circunflejo = parálisis porc.ant deltoides.
 N.circunflejo –transver-proxim-entre
borde ext de acromion e inserc- deltoides.
 HOMBRO

TRANSACROMIAL.
• Para Qx del manguito rotador y
luxofracturas del hombro.
• Incídase fuera de artic- acromioclavic,cara
post/ acromion hacia arriba y adelante hasta
un punto 5cm debajo d´ borde ant de
acromion.
• Osteotomía oblícua de acromion, para max
exposición en reparac- manguito rotador.
• Resección de acromion para exposición
completa de hombro.
HOMBRO
 HOMBRO

EN CORTE DE SABLE.(CODMAN)
 Incisión en U invertida 4cm debajo de artic.acromioclavic.
 Llévece a arriba ,sobre 1/3 ant del deltoides y artic A-C, y atrás
y abajo sobre 1/3 post –deltoides a terminar 5cm debajo de
acromion.
 Formese colgajo lat, hasta llegar a deltoides ,desartic artic (A-
C) ,osteotomise acromion a nivel de espina .
 Exponga artic ( GH) Incídase superficie sup de cápsula
transversalmente.
 Evite lesión de N.supraescapular ,Art.escapular .
 Nervio Circunflejo, entra en borde post de deltoides ,va hacia
delante por su superf prof, no dividir fibras muy distalmente.
 HOMBRO
Abordaje Posterior.( kocher)
 Incisión por fuera de punta de
acromion ,hacia adentro y atrás en
borde de acromion,hacia abajo a
espina de escápula y termine en base
de esta.(A)
 Refljése piel , aponeurosis , y
expongase origen del deltoides en
espina de escápula .(B)
 Desprendase deltoides ,refléjese
abajo y afuera ( no lesionar
n.circunflejo ni vasos axilares (B)
 No separar deltoides más abajo del
R.menor p´no lesionar n.axilar y
n.supraescapular no entrar en el
infraespinoso.
 HOMBRO
 Expongase sup-post de cápsula artic,
desprendiendo 2/3 inf del tendón del
infraespinoso cerca de inserción en
húmero, separando parte desprendida
hacia adentro.( C)
 Abrase la cápsula con incisión
longitudinal o transversa ó ambas.
 HUMERO

Anterolateral ( Thomson y Henry )

 Insición en borde ant del deltoides
,entre su origen y su inserción ,siga
borde ext de bíceps hasta7.5cm artic
cod.(A).
 Incídase aponeurosis sup y prof y lígese
V.cefálica.
 Separe deltoides hacia fuera y bíceps
adentro p´ exponer diáfisis del húmero.
 Expongase M.braquial , divídase hasta
el hueso ,separe ½ lat afuera y ½
medial adentro ( se facilita con codo en
flexión 90grados.
 Extremo distal de abordj hata 5cm de
condilos.
 HUMERO

VENTAJAS:
1.M.braquial ant ,inervado por n.
musculocutáneo y n. radial ,se puede
seccionar sin que se paralise.
2. Mitad ext del m.braquial proteje al
n.radial.
 CODO
Posterolateral ( CAMPBELL)
 Luxaciones post , fract húmero distal
y artroplastias.
 Incisión 10cm antes del codo ,cara
post-ext del brazo,continúese distal
13cm en total.(A)
 Llegue y expongase aponeurosis del
tríceps hasta insersión en olécranon.
 Si tríceps retraído por extensión fija
del codo ,libere aponeur, en direc
cefalocau ( lengua ) separe hacia
abajo hasta su inserción (B)
 Si tríceps no retraído ÷ músculo y
aponeurosis longitudinalm ,continúe
disección en periostio y cápsula por
borde ext de olécranon.
 CODO
 Elévese periostio con tríceps y
separarlo 5cm de superf post húmero
distal.
 Denude subperiosticamente a c/ lado y
libere inserciones musc de cóndilos
(para mejor exposición ) sin lesionar
n.cubital.
 Denúdese con cuidado periostio del
hueso p´ evitar necrosis avascular del
hueso.
 Si codo estaba fijo en ext-completa y
tríceps contraído, flexionarlo en 90°
para cierre de herida.
 CODO
Lateral en J de (Kocher)
1.Incisión 5cm antes del codo en cresta supracondil. Ext de húmero, hacia abajo
hasta 5cm debajo de cabeza radial.
2.Gire hacia adentro y atrás y termine borde post de cúbito.
3. Diséquese entre tríceps por detrás y supinador largo, primer radial por delante
p´exponer cóndilo lat y cápsula en sup ext de cabeza radial.
4. Separe hacia adelante orígen común de los m.extensores del epicóndilo lat por
incisión subpeiost / desprendimiento del epicóndilo.
5. Incida longitud la cápsula ,diséque ancóneo p´ luxar y examinar articulación.
 RADIO
Dos Tercios Proximal y Medio Sup
Posterior (Thompson)
 Difícil exposición por rama prof del
radial q´ lo atraviesa en espesor del
supinador corto.
 Incisión sobre los 1/3 prox y medio
del radio por línea de centro de dorso
d´ muñeca a 1.5cm delante de
epicóndilo ext del húmero.(A)
 Expóngase borde ext m.ext común
delos dedos en parte distal de
insición.
 Diséquese este musc y segundo radial
y sepárese hacia cubital y radial.
 Separe abductor larg-pulg ,distal y
radial p´exponer superf post de radio.
 RADIO
 Continúe arriba ,entre ext-común
de los dedos y 1 y 2 radiales,
hasta epicóndilo ext .
 Separe ext-común de los dedos a
lado cubital p´ exponer sup-corto.
 Separe sup-corto ,seccione fibras
musc hasta R.prof N.radial y
separelo, asi se logra exposición
máa amplia.
 RADIO
Diáfisis ( Henry )
1.Antebrazo en supinac, Incisión longitud, afuera y arriba del tendón del bíceps y
abajo en borde medial del supinador largo.
2. Exponga tendón de bíceps ,aponeurosis, proteger vasos radiales.
 RADIO
3.Aíslese y líguese art-radial recurrent y vena = hematoma = C I ( Volkmann )
4.Flexione codo en 90° mejor separación de sup-larg y los dos radiales = exp sup
corto.
5. Denúdese subperiosticamt sup-corto del radio hacia afuera ( contiene y proteje
R.prof N.radial , prónese el antebrazo y expongase radio x disección subperiost
 CUBITO
Tercio prox cubito y cuarto prox radio.
( BOYD )
 Incisión 2.5cm por encima artic del
codo,fuera del tendón de tríceps abajo
y externo a punta de olécranon a lo
largo borde subcut de cúbito hasta 1/3
prox y ½ del cubito (A)
 Separe ancóneo y cubital post
desprenda ancóneo p´exponer cabeza
radial, profundíce hasta membrana
inter-ósea.
 Desprenda sup-corto del ¼ prox de
radio y separe masa mus ,ancóneo y
1/3 prox del cubital post (B)
 CUBITO
 Supinador corto proteje
R.profunda del radial.( C y D ).
 Es útil : Fx 1/3 prox de
cúbito,asoc luxación de cabeza
radial , Exposición ¼ proximal del
radio solamente.
 MUÑECA
DORSALES
 Líneas Gruesas ( Incisiones cutáneas
curvas y transversales )
 Líneas Interrumpidas ( Incisiones
através del ligamento dorsal del carpo)
 Exposición de Escafoide , Semilunar
Radio distal por incisión transversa
curva en piel e insición del lgamento
dorsal del carpo.
 MUÑECA
VOLARES
 Incisiones cutáneas, transversas o
longitudinal curva.
 Tendones flexores y N.mediano
separados por corte transversal.
 Se expone hueso semilunar ,
extremo distal del radio.
 MUÑECA
LATERALES
 Separe a lado volar: ext-corto pulgar ,
abductores del pulgar , arteria radial ,
rama superf del N.radial.
 Al lado dorsal : tendón del ext largo
del pulgar.
 Sección longitud del Lig .colat radial y
cápsula ,para exponer cara lat artic
muñeca.
 Proteger A.radial ÷ tendón del abd
larg –pulgar y ext corto del pulgar.
 Proteger ramas superf A.radial =
nutrén piel dorso del pulgar.
 MUÑECA
MEDIALES
 Abordaje curvilíneo medial.( A)
 Cúbito osteotomizado
oblicuamente 2.5cm antes de
apófisis estiloides.(B)
 Cúbito distal resecado y periostio
de radio incidido. (C)
 Artic radiocarpiana expuesta por
reflexión de cápsula y ligamentos
respecto a carpo y extremo distal
de radio ( Smith Petersen )
MANO