Dr. José Calderón. MR.

Dr. Harold Gaitán (MB)

Hospital Lenin Fonseca.
20 de Julio del año 2011.
 INTRODUCCIÓN
 En los últimos años se describieron muchos abordajes
quirúrgicos “ Nuevos “ pocos son originales de verdad;
muchos son procedimientos viejos vueltos a describir y
otros son modificaciones de los ya en uso.

 Un abordaje debe de cumplir los siguientes requisitos:

 Fácil acceso a todos los elementos que interesan.

 Incisión amplia que muestre todas las estructuras de
interés.
 Paralela a pliegues naturales de la piel.
 Debe de lesionar lo menos posible elementos
profundos.
 Seguir líneas de clivaje y placas aponeuróticas.
 Pasar entre los músculos y no a través.
 Respetar Nervios y Vasos importantes.
 No se justifica Nueva Insición paralela a cicatriz de
Insición anterior.
 Segunda Insición puede comprometer circulación en
franja de piel entre ambas.
 Posición del paciente debe de establecerse antes del
abordaje para evitar alteraciones de posición durante la
cirugía.
 Torniquete neumático a menos que este contraindicado.
 Ventajas:
 Da campo seco que facilita disección.
 Técnica quirúrgica menos traumática.
 Acorta tiempo quirúrgico.
 Mejor protección de estructuras Importantes.
 Mejor Identificación, Disección y Ligadura de vasos.
 Menor pérdida de sangre y acorta procedimiento.
 HOMBRO
Anteromedial (deltopectoral): Henry
 Insición cara ant artic/acromioclavicular
 hacia borde ant 1/3 ext de clavícula justo medial al
coracoides.
 Descienda borde ant deltoides a 2/3 entre origen e
inserción.
 Surco deltopectoral (Vena cefálica, ramas deltoideas art.
toracoacromial) ligar v. cefálica en sitio prox y otro distal.
 Defínase origen / deltoide en clavícula despréndase cerca
del hueso con periostio adyacente.
 Refléjese hacia afuera región ant del deltoides p´
exponer elementos de apófisis coracoides y porción ant
de cápsula articular.
*Para mejor exposición de estruc/prof
de artic/hombro y rodete glenoideo:

1.Osteotomícese punta apófisis

coracoides.
2.Incídase periostio en cara sup de la
coracoides, secciónese el hueso y
refléjese adentro / abajo punta del
bíceps (mejor exposición
M.coracobraquial, Pectoral menor,
porción corta del bíceps)

* Para exposición más amplia: ÷

subescapular en unión Musc /Tend.
2.5 cms de inserción en troquín.
Separe el tendón y expóngase el
rodete glenoideo.
*Al cerrar colocar punta de la
coracoides con tornillo,
previo orificio antes de la
osteotomía.

• Escisión subperióstica de la
punta y suturar
(coracobraquial, P. corta del
bíceps en la coracoides)

*Sutúrese en su sitio el
deltoides y cierre herida en
piel.
Indicaciones:

 Reconstrucción de luxaciones recidivantes

 Drenaje de infecciones, artrototomias.

 Biopsia y resección de tumores.

 Reparación o reconstrucción del manguito

rotador.
 Artroplastía de hombro.

 RAFI humero proximal.

 LESLIE Y RYAN`S ( abordaje axilar)
 Usado para luxaciones recurrentes.
 Abordaje mas cosmetico.
 Resto es igual al de Henry.
Cubbins y col.
 De incisión igual que anteromedial Henry.
 Prolónguese incisión hacia afuera alrededor de
acromión, y medial a lo largo de mitad ext, de
espina de escápula.
 Despréndase origen de deltoides en acromión
y parte ext. de espina, refléjese deltoides/
abajo y afuera / exponga región: ant , sup ,
post de cápsula artic.
 Abra la artic por delante ó detrás con insición
en cápsula.
 Para exponer artic Húmero/ Glenoides:
incídase cápsula de anterior / posterior sobre
cabeza de húmero ( no seccione tendón p.
larga de bíceps, no se toca N. circunflejo que
inerva deltoides.)
ANTEROSUPERIORES.(GARDNER)

 Artrotomía de hombro, extirpar depósitos de

calcio, resecar parte del acromion.
 Decúbito supino, rollo debajo de escápula
incídase piel y tej subcutáneos de borde
inferoint de acromion a apófisis coracoides. ( A)
 Divídase deltoides por divulsión a lo largo de sus
fibras, separe de adentro y afuera. (B)
 Tome lig.coracoacromial con pinza de kocher,
escíndase 1cm por disección. (C)
 Abrase insición, exponga: cápsula / artic
escapulohumreral, parte sup/ fosa glenoid y
musc- subescapular.( D)
De la División del Deltoides.

 En Qx para exp. De tendones q´se

insertan en troquíter y llegar a bolsa
subdeltoidea.
 Insición extremo ant-ext de acromión /
abajo 5cm sobre deltoides.
 Identifíquese surco tendinoso de
4.5cm long, ÷2/3 ant y medio del
deltoides, sitio avascular para estruc-
subyacentes.
 Divídase deltoides hasta borde
acromial,max 3.8cm de origen ( no Lx
n.circunflejo = parálisis porc.ant
deltoides.
 N.circunflejo transver-proxim-entre
borde ext de acromion e inserc-
deltoides.
 TRANSACROMIAL.

Para Qx del manguito rotador y

luxofracturas del hombro.
Incídase fuera de artic-
acromioclavic, cara post/
acromion hacia arriba y adelante
hasta un punto 5cm debajo de
borde ant de acromion.
Osteotomía oblícua de
acromion, para max exposición
en reparac- manguito rotador.
Resección de acromion para
exposición completa de hombro.
 EN CORTE DE SABLE. (CODMAN)
 Incisión en U invertida 4cm debajo de artic.acromioclavic.

 Llévese arriba, sobre 1/3 ant del deltoides y artic A-C, y atrás y
abajo sobre 1/3 post deltoides a terminar 5cm debajo de acromion.

 Fórmese colgajo lat, hasta llegar a deltoides, desartic artic (A-C),

osteotomise acromion a nivel de espina.

 Exponga artic (GH) Incídase superficie sup de cápsula

transversalmente.

 Evite lesión de N.supraescapular, Art.escapular .

 Nervio Circunflejo, entra en borde post de deltoides ,va hacia

delante por su superf prof, no dividir fibras muy distalmente.
Abordaje Posterior. (kocher)
 Incisión por fuera de punta de
acromion, hacia adentro y atrás
en borde de acromion hacia
abajo a espina de escápula y
termine en base de esta. (A)
 Retraiga piel, aponeurosis, y
expóngase origen del deltoides
en espina de escápula. (B)
 Despréndase deltoides,
refléjese abajo y afuera (no
lesionar n. circunflejo ni vasos
axilares).
 No separar deltoides más abajo
del R. menor p´no lesionar n.
axilar y n. supraescapular no
entrar en el infraespinoso.
 Expóngase sup-post de
cápsula artic, desprendiendo
2/3 inf del tendón del
infraespinoso cerca de
inserción en húmero,
separando parte desprendida
hacia adentro. (C)
 Abrase la cápsula con incisión
longitudinal o transversa ó
ambas.
 HUMERO
Anterolateral (Henry)

 Insición en borde ant del deltoides

entre su origen y su inserción, siga
borde ext de bíceps hasta 7.5cm artic
codo. (A)
 Incídase aponeurosis sup y prof y
lígese V. cefálica.
 Separe deltoides hacia fuera y bíceps
adentro p´ exponer diáfisis del húmero.
 Expóngase M.braquial, divídase hasta
el hueso.
 Extremo distal de abordaje hasta 5cm
de condilos.
VENTAJAS:

1.M.braquial inervado por

n. musculocutáneo y n.
radial, se puede
seccionar sin que se
paralise.

2.Mitad ext del m.braquial

protege al n. radial.
ABORDAJE POSTERIOR DE HENRY
 Incisión a 3 cms por debajo
del acromion, extendiéndose
hasta el olecranon si es
necesario.

 Incidir sobre la c. larga y

lateral del tríceps.

 Disecar manualmente
teniendo cuidado con las
estructuras nerviosas ( n.
radial y sus ramas en la
parte superior).
 CODO
Posterolateral (CAMPBELL)

 Luxaciones post, fracturas húmero distal y artroplastias.

 Incisión 10 cm antes del codo, cara post-ext del brazo,
continúese distal 13 cm en total. (A)
 Llegue y expóngase aponeurosis del tríceps hasta inserción
en olécranon.
 Si tríceps retraído por extensión fija del codo, libere
aponeurosis, en direc cefalocau (lengua) separe hacia abajo
hasta su inserción. (B)
 Si tríceps no retraído ÷ músculo y aponeurosis
longitudinalm, continúe disección en periostio y cápsula por
borde ext de olécranon.
 Elévese periostio con tríceps y
separarlo 5 cm de superf post
húmero distal.
 Denude subperiosticamente a
c/ lado y libere inserciones
musc de cóndilos (para mejor
exposición) sin lesionar n.
cubital.
 Denúdese con cuidado
periostio del hueso p´ evitar
necrosis avascular del hueso.
 Si codo estaba fijo en ext-
completa y tríceps contraído,
flexionarlo en 90° para cierre
de herida.
Lateral en J de (Kocher)
1.Incisión 5cm antes del codo en cresta supracondil. ext de húmero,
hacia abajo hasta 5cm debajo de cabeza radial.
2.Gire hacia adentro y atrás y termine borde post de cúbito.
3.Diséquese entre tríceps por detrás y supinador largo, primer radial por
delante p´exponer cóndilo lat y cápsula en sup ext de cabeza radial.
4.Separe hacia adelante orígen común de los m. extensores del
epicóndilo lat por incisión subpeiost / desprendimiento del epicóndilo.
5.Incida longitud la cápsula, diséque ancóneo p´ luxar y examinar
articulación.
 RADIO
Dos Tercios Proximal y Medio Sup
Posterior (Thompson).
 Difícil exposición por rama prof del
radial q´ lo atraviesa en espesor del
supinador corto.
 Incisión sobre los 1/3 prox y medio del
radio por línea de centro de dorso d´
muñeca a 1.5 cm delante de epicóndilo
ext del húmero. (A)
 Expóngase borde ext m. ext común de
los dedos en parte distal de insición.
 Diséquese este musc y segundo radial y
sepárese hacia cubital y radial.
 Separe abductor larg-pulg, distal y
radial p´ exponer superf post de radio.
 Continúe arriba, entre ext-
común de los dedos y 1 y 2
radiales, hasta epicóndilo
ext.

 Separe ext-común de los

dedos a lado cubital p´
exponer sup-corto.

 Separe sup-corto, seccione

fibras musc hasta rama prof
N. radial y separelo, asi se
logra exposición más amplia.
Diáfisis (Henry)
1.Antebrazo en supinac, Incisión longitud, afuera y arriba del tendón del bíceps y abajo en
borde medial del supinador largo.

2. Exponga tendón de bíceps ,aponeurosis, proteger vasos radiales.

3.Aíslese y líguese art-radial recurrent y vena . C I Volkman.

4.Flexione codo en 90° mejor separación de sup-largo y los dos radiales.

5. Denúdese subperiosticamt sup-corto del radio hacia afuera (contiene y

protege R. prof N.radial, prónese el antebrazo y expóngase radio x
disección subperióstica.
 CUBITO
Tercio prox cubito y cuarto prox radio.
(BOYD)
 Incisión 2.5 cm por encima artic
del codo, fuera del tendón de
tríceps abajo y externo a punta de
olécranon a lo largo borde subcut
de cúbito hasta 1/3 prox y ½ del
cubito. (A)
 Separe ancóneo y cubital post
desprenda ancóneo p´exponer
cabeza radial, profundíce hasta
membrana inter-ósea.
 Desprenda sup-corto del ¼ prox
de radio y separe masa
mus ,ancóneo y 1/3 prox del
cubital post (B)
 Supinador corto proteje
R. profunda del radial.(C
y D)

 Es útil : Fx 1/3 prox de

cúbito, asociada
luxación de cabeza
radial, Exposición ¼
proximal del radio
solamente.
 MUÑECA
DORSALES
 Líneas Gruesas (Incisiones
cutáneas curvas y
transversales).
 Líneas Interrumpidas
(Incisiones a través del
ligamento dorsal del carpo)
 Exposición de Escafoides,
Semilunar Radio distal por
incisión transversa curva en
piel e insición del ligamento
dorsal del carpo.
VOLARES

 Incisiones cutáneas,
transversas o
longitudinal curva.
 Tendones flexores y N.
mediano separados por
corte transversal.
 Se expone hueso
semilunar , extremo
distal del radio.
LATERALES
 Separe a lado volar: ext-corto
pulgar, abductores del pulgar,
arteria radial, rama superf del
N. radial.
 Al lado dorsal: tendón del ext
largo del pulgar.
 Sección longitud del Lig colat
radial y cápsula, para exponer
cara lat artic muñeca.
 Proteger A. radial ÷ tendón del
abd larg –pulgar y ext corto del
pulgar.
 Proteger ramas superf A. radial
que nutrén piel dorso del pulgar.
MEDIALES
 Abordaje curvilíneo medial.
(A)
 Cúbito osteotomizado
oblicuamente 2.5 cm antes
de apófisis estiloides. (B)
 Cúbito distal resecado y
periostio de radio incidido.
(C)
 Articulación radiocarpiana
expuesta por reflexión de
cápsula y ligamentos
respecto a carpo y
extremo distal de radio.
MANO
Muchas gracias