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2 Incisiones torcicas

Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y Michael T. Jaklitsch

Palabras clave: incisiones torcicas, toracotoma posterolateral, toracotoma anterolateral, toracotoma axilar,
esternotoracotoma bilateral (en concha de almeja o clamshell), esternotoma mediana, mediastinoscopia anterior
(paraesternal de Chamberlain), toracoscopia abierta, colgajo de Eloesser, toracostoma o ventana de Clagett

Una incisin torcica produce una abertura en el trax que cial atencin en las estructuras que pueden lesionarse al empla-
permite trabajar en el interior y proceder con la operacin plani- zar la incisin. Por ltimo, remarcamos los reparos anatmicos
ficada. Si se emplaza correctamente, la operacin transcurre con que pueden usarse para emplazar adecuadamente cada incisin.
una visin perfecta de la anatoma relevante. Si se emplaza de A medida que un cirujano torcico gana experiencia, a menu-
manera incorrecta, puede producir retrasos frustrantes y dificul- do modifica estas incisiones para adecuarlas a los objetivos qui-
tades en la operacin. La advertencia del Dr. Robert E. Gross: Si rrgicos primarios de cada operacin. Adems, a medida que la
una operacin es difcil, usted no la est haciendo de la manera tecnologa progresa, estas incisiones estndares pueden cambiar.
apropiada, se aplica directamente a la incisin usada.* Este cap- Por ejemplo, en la era moderna de las tcnicas asistidas por video,
tulo est diseado tanto para los novatos como para los que ya aun las incisiones abiertas clsicas estn disminuyendo su longi-
tienen cierta experiencia con las incisiones torcicas. Los dibujos tud a medida que los cirujanos se sienten ms cmodos con el
estn diseados para explicarle las relaciones importantes al concepto de centrar la incisin en la anatoma crtica para la ope-
inexperto. Tambin les proporcionamos pequeas y sutiles perlas racin que estn realizando. Al respecto, estas incisiones estanda-
que reavivarn el aprecio por las diferentes incisiones en el ms rizadas pueden interpretarse como bloques de construccin, de
experimentado. Ms importante aun, hemos tratado de explicar una manera similar a las notas de una escala musical. Creemos
la lgica detrs del diseo de las incisiones. que cuanto ms conozca el cirujano las fortalezas, las debilidades
Cada incisin se describe en trminos de su uso actual, sus y las posibilidades de cada incisin, ms rpidamente aprender
detalles tcnicos, sus ventajas y desventajas. Tambin proporcio- a usar la gran variedad de incisiones posibles para adecuarlas a
namos detalles sobre la anatoma de la pared torcica, con espe- cada paciente.

* Comunicacin personal con W. Hardy Hendren sobre el origen de la placa del


TORACOTOMA POSTEROLATERAL
Dr. Gross, 20 de septiembre del 2007: La placa fue hecha por el Dr. Robert E.
Gross. l fue Profesor William E. Ladd y Cirujano en Jefe del Childrens Hospital
de Boston de 1947 a 1967, cuando fue sucedido por el Dr. Judah Folkman. El USO GENERAL
Dr. Gross fue nombrado entonces Cirujano en Jefe Cardiovascular hasta que se
retir en 1972. La placa colgaba en el quirfano 3, el cual tristemente fue conver- La toracotoma posterolateral es el caballo de batalla del ciru-
tido en sala de Anestesia cuando la sala de operaciones fue remodelada. El
jano torcico. Ofrece una visin completa de toda la cavidad
Dr. Folkman guard la placa, que era una reliquia importante del pasado. En 1982
el Dr. Folkman decidi dedicarse a tiempo completo a su laboratorio. Fue sucedi- torcica, incluido el receso diafragmtico posterior y el vrtice del
do por W. Hardy Hendren, que haba sido durante 22 aos Jefe de Ciruga hemitrax. La incisin en general se centra sobre el quinto espa-
Peditrica del Massachussets General Hospital. Cuando el Dr. Hendren fue nom- cio intercostal, que se corresponde con la cisura mayor del pul-
brado Jefe de Ciruga del Childrens Hospital en 1982, el Dr. Folkman le entreg la
mn. Esto proporciona una visin completa y sin obstculos de
placa a l. Estuvo colgada en el quirfano 7 hasta que nuevamente la sala de ope-
raciones fue remodelada y el sitio se convirti en la oficina administrativa de la base de la cisura, la arteria pulmonar y el hilio. La incisin en
enfermera. Ay de nosotros!, los planificadores no tienen ningn aprecio por los general se usa para las resecciones pulmonares anatmicas,
sitios histricos. Slo la sala de guardia Ida Smith, donde se internaba a los neo- incluidas la neumonectoma y las lobectomas. Ofrece el acceso
natos operados en la poca de Ladd, ha escapado por ahora de la bola de acero del
ms simple para el vaciamiento ganglionar radical. Una toraco-
demoledor. Cuando Bob Shamberger fue nombrado Jefe de Ciruga le entregu
personalmente La Placa. Hoy est en su oficina. Tal vez pueda encontrar su toma posterolateral ampliada se usa para la reseccin de un
camino de vuelta al quirfano. Espero que lo que he dicho corrija los registros de tumor de Pancoast, la neumonectoma extrapleural y la transec-
la famosa placa. Con mis mejores recuerdos, Hardy. cin artica.

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6 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica

TCNICA anterior (de atrs hacia adelante) a lo largo de la lnea de las fibras
intercostales externas. Para conseguir la mxima separacin de
El paciente se coloca en decbito lateral estndar con el brazo las costillas es importante liberar bien estas inserciones en direc-
homolateral extendido hacia adelante. El extremo inferior de la cin anterior hasta la unin condrocostal y en direccin poste-
escpula debe palparse y marcarse. La incisin comienza aproxi- rior hasta la apfisis transversa del cuerpo vertebral. Ambos repa-
madamente 3 cm por detrs de la punta de la escpula y aproxi- ros anatmicos pueden palparse pasando un dedo sobre el plano
madamente a medio camino entre la escpula y la apfisis espi- muscular intercostal. En general no hay necesidad de cortar el
nosa. La incisin se curva a nivel de la punta de la escpula y ligamento erector de la columna que pasa perpendicular al extre-
transcurre sobre el borde superior de la sexta costilla (o sea en el mo posterior de la costilla detrs de la lnea axilar posterior.
quinto espacio intercostal). En general se extiende hasta la lnea Una mayor apertura de la parrilla costal puede conseguirse extir-
axilar anterior (Fig. 2-1). Se seccionan los tejidos blandos y la fas- pando la costilla o extirpando un segmento de su extremo poste-
cia de Scarpa. Tambin se secciona el msculo dorsal ancho. En rior (conocido en ingls como shingling). Para extirpar la costilla,
este momento puede identificarse el tringulo auscultatorio, o el periostio se abre y libera inicialmente con electrobistur y luego
sea el espacio limitado por el borde inferior del trapecio, el serra- se diseca el plano entre la cortical del hueso y el periostio con un
to anterior y el borde medial de la escpula. El msculo serrato elevador o separador peristico o una legra de costilla. El paquete
anterior puede conservarse si se lo libera de los tejidos blandos neurovascular se separa del surco inferior de la costilla con un ele-
del tringulo auscultatorio y se rota hacia el frente. La conserva- vador. El elevador se pasa de posterior hacia anterior sobre la cara
cin del serrato anterior ayuda a preservar el movimiento de la superior de la costilla y de anterior hacia posterior sobre la
cintura escapular y acelera el tiempo de recuperacin. Un cara inferior de la costilla para aprovechar el ngulo de las fibras
msculo serrato anterior intacto puede limitar la separacin de del msculo intercostal superficial (externo) cuando se insertan en
las costillas quinta y sexta. Este problema puede resolverse libe- el hueso. La direccin de estas fibras puede recordarse simplemen-
rando las extensiones inferiores del msculo de sus inserciones te pensando en el ngulo de su brazo cuando usted pone su mano
en las costillas sexta, sptima y octava (Fig. 2-2). en el bolsillo de su saco. Una vez liberado el periostio se secciona la
Si se van a conservar las costillas, las inserciones de los mscu- costilla, en general con una cizalla costal o una guillotina. Este ins-
los intercostales se liberan del borde superior de la sexta costilla. trumento secciona el hueso de un lado y se debe dar vuelta para
Es importante permanecer sobre la superficie superior de la cos- extraer toda la seccin descubierta de periostio.
tilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular de la La extirpacin de un pequeo fragmento del segmento poste-
costilla superior. Esto se consigue mejor yendo de posterior hacia rior de la costilla implica la extirpacin de aproximadamente

nervios torcico
largo y toracodorsal

Incisin Msculo 5 costilla


pectoral mayor

Msculo
Punta de
dorsal ancho
la escpula
6 costilla
Msculos
intercostales
Msculo
serrato anterior

FIGURA 2-1. Incisin de toracotoma posterolateral estndar, con los reparos musculares y superficiales extratorcicos.

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CAPTULO 2: Incisiones torcicas 7

Tringulo auscultatorio de ellas (Fig. 2-3). Estos pequeos defecto seos son mucho
Incisin menos dolorosos que las fracturas de los tercios medios de las
costillas. Es importante liberar el paquete neurovascular del
surco inferior del segmento posterior de la parte remanente de
la costilla para evitar la neuropraxia. El aumento de separacin
de las costillas puede estirar en nervio si permanece fijado a la
superficie inferior del segmento posterior. La liberacin de este
nervio proporciona una visualizacin adicional sin lesin ner-
viosa. El cierre comienza con la colocacin y la fijacin de los
Msculo
serrato anterior tubos de trax. Las suturas paracostales reaproximan las costi-
Borde llas. Si no se ha extirpado ninguna costilla, alcanza con 4 sutu-
de seccin ras. Si se ha extirpado una costilla en general se requieren entre
del msculo 6 y 8 suturas para evitar la herniacin de la pared torcica. Si se
dorsal ancho ha producido una fractura del tercio medio de una costilla, las
suturas paracostales deben colocarse de manera de evitar el
movimiento de dicha fractura. Los extremos de las fracturas a
veces se tratan mejor extirpando la porcin fracturada y mella-
da de la costilla con una cizalla, de manera similar a la realizada
durante la reseccin del segmento posterior. Las costillas deben
reaproximarse pero no dejarse en aposicin demasiado estrecha-
mente una contra otra porque esto a menudo hace que los hue-
sos se fusionen, lo que puede limitar las opciones quirrgicas en
las toracotomas subsiguientes, de ser necesarias. El msculo
serrato anterior se reaproxima con los tejidos blandos del trin-
gulo auscultatorio, y luego se reaproximan y suturan los bordes
seccionados del msculo dorsal ancho. La reaproximacin de la
aponeurosis del dorsal ancho con mnimo abultamiento del
msculo disminuye el nivel de dolor y proporciona mejores
FIGURA 2-2. La toracotoma posterolateral secciona el msculo dorsal ancho resultados estticos. Luego se reaproximan en planos separados
y rota el msculo serrato anterior hacia adelante. La incisin se centra en la la fascia de Scarpa y la piel.
cisura mayor del pulmn, y proporciona acceso a la arteria pulmonar en la base
de la cisura.
VENTAJAS
1 cm de costilla justo por delante del ligamento erector de la
columna para permitir una mayor separacin de las costillas La toracotoma posterolateral es la que proporciona la mejor
quinta y sexta sin tener que fracturar del tercio medio de alguna visin de todo el hemitrax (Fig. 2-4).

Periostio

A Ligamento erector
de la columna
B

C
Nervio, arteria
y vena intercostales

FIGURA 2-3. Tcnica para resecar un pequeo segmento del extremo posterior de la costilla (shingle) y mejorar la exposicin de la toracotoma posterolateral. La
diseccin subperistica protege el paquete vasculonervioso, pero el nervio es susceptible de una lesin por traccin.

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Arteria Vena
Vena
pulmonar pulmonar
cigos
derecha superior
Arteria pulmonar
Vena izquierda
pulmonar superior

Pulmn derecho

Pulmn izquierdo

Pulmn derecho

Pulmn izquierdo

Vena
pulmonar
Vena Bronquio inferior
cigos fuente Arteria
derecho Vena Bronquio pulmonar
B pulmonar fuente izquierda
inferior izquierdo
D

FIGURA 2-4. Vistas anterior y posterior del hilio pulmonar en una toracotoma posterior estndar. A. Vista anterior del pulmn derecho. B. Vista posterior del pul-
mn derecho. C. Vista anterior del pulmn izquierdo. D. Vista posterior del pulmn izquierdo.

DESVENTAJAS el esternn), el ligamento erector de la columna, la unin con-


drocostal y la apfisis transversa del cuerpo de la sexta vrtebra
Como en general es una incisin larga, la toracotoma postero- dorsal. Los reparos de los tejidos blandos son el msculo dorsal
lateral se asocia con mayor lesin tisular de los msculos extrato- ancho (inervado por el nervio toracodorsal, o nervio del mscu-
rcicos y de partes blandas. Tambin se asocia con un mayor lo dorsal ancho) y el msculo serrato anterior, que tiene orgenes
tiempo de recuperacin que casi cualquier otra incisin (con desde la octava costilla hasta la segunda costilla y est inervado
excepcin de la esternotoracotoma bilateral o en concha de por el nervio torcico largo (o nervio del serrato anterior). Un
almeja [clamshell], que en general tiene un poco ms de morbili- pequeo vaso perforante ingresa en cada extensin del serrato
dad). Lleva ms tiempo abrir y cerrar esta incisin que las mni- anterior en el sitio donde cada una se inserta en la costilla corres-
mamente invasivas. Los catteres epidurales han mejorado pondiente. Tanto el nervio toracodorsal como el torcico largo
mucho el control del dolor agudo posoperatorio y son especial- pueden lesionarse. Las costillas pueden fracturarse si la separa-
mente tiles cuando existe una disminucin de la funcin pul- cin excede la capacidad de la costilla de desplazarse debido a las
monar. fijaciones musculares.

ANATOMA DE LA PARED TORCICA REPAROS SUPERFICIALES


Los reparos seos clave (vase Fig. 2-1) son la punta de la esc- La punta de la escpula, la punta del xifoides, el reborde costal,
pula,1 la sexta costilla (que se identifica por ser la primera costi- la insercin de la sexta costilla en el reborde costal, la insercin de la
lla que forma parte del reborde costal), la quinta costilla (que se quinta costilla en el esternn, el borde anterior del msculo dor-
identifica por ser la ltima costilla que se inserta directamente en sal ancho, el borde posterior del msculo pectoral mayor.

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CAPTULO 2: Incisiones torcicas 9

TORACOTOMA ANTEROLATERAL ta costilla) proporciona una visin excelente del mediastino ante-
rior y del hilio a nivel de la vena pulmonar superior. El quinto
espacio intercostal (sobre el extremo anterior de la sexta costilla)
USO GENERAL proporciona la mejor visin para una lobectoma media, porque
a travs de ella se pueden ver tanto la porcin inferior de la vena
Aunque popular en la dcada de los aos 1950 para la lobecto-
pulmonar superior como la porcin superior de la vena pulmo-
ma superior, la toracotoma anterolateral fue reemplazada pos-
nar inferior (Fig. 2-6).
teriormente por la mejor visin ofrecida por la toracotoma pos-
El paciente se coloca en el mismo decbito lateral que para la
terolateral. Las tcnicas videoasistidas han renovado el inters en
toracotoma posterolateral. El brazo se coloca en la clsica posi-
esta incisin. Proporciona una visin excelente para las lobecto-
cin del nadador con 90 de abduccin, lo que permite un acce-
mas medias y el trabajo en la parte anterior del trax. Es ms
so ms sencillo al cuarto espacio intercostal.
pequea y mejor tolerada que una toracotoma posterolateral
La incisin comienza aproximadamente 1 cm por detrs del
completa. Adems, las pequeas incisiones utilitarias usadas para
msculo pectoral mayor y transcurre a lo largo del borde supe-
la lobectoma por ciruga torcica videoasistida (conocida por la
rior de la costilla unos 10 a 15 cm. Se abren la piel y la fascia de
sigla VATS, del ingls video-assited thoracic surgery) pueden con-
Scarpa. A menudo se puede ver el borde posterior del msculo
vertirse fcilmente en una toracotoma anterolateral convencio-
pectoral mayor, pero no debe seccionarse. El msculo dorsal
nal para mejorar la visualizacin sin necesidad de recurrir a una
ancho no se ve. El serrato anterior se abre a lo largo de sus fibras
toracotoma posterolateral.
y no se rota. Los msculos intercostales se liberan del borde supe-
rior de la costilla inferior. Tambin pueden liberarse de los tejidos
TCNICA blandos superficiales mediante diseccin roma, desplegando un
plano por encima de dichos msculos y luego seccionndolos sin
Estas incisiones se emplazan en el cuarto o quinto espacio abrir los tejidos blandos ms superficiales. Es importante que la
intercostal (Fig. 2-5). El cuarto espacio intercostal (sobre la quin- liberacin de los intercostales se realice desde el borde superior

Msculo
serrato
anterior
Msculo
dorsal ancho

Lnea axilar anterior 4 espacio


Lnea axilar intercostal
posterior Lnea axilar media
Msculo
pectoral mayor

FIGURA 2-5. Lneas axilares anterior, media y posterior relacionadas con los msculos extratorcicos. La incisin de la toracotoma anterolateral se emplaza deba-
jo del pectoral mayor y delante del dorsal ancho.

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10 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica

ANATOMA DE LA PARED TORCICA


Los reparos seos importantes son la sexta costilla (que se
Vena pulmonar
superior identifica por ser la primera costilla que forma parte del reborde
costal), la quinta costilla (que se identifica por ser la ltima cos-
tilla que se inserta directamente en el esternn) y la unin con-
drocostal. El reparo de partes blandas ms importante es el ner-
vio torcico largo, que inerva el msculo serrato anterior y corre
justo por debajo del borde anterior del dorsal ancho. Como el
serrato anterior se abre en la direccin de sus fibras y no se rota,
este nervio puede lesionarse si se ampla demasiado la incisin
hacia atrs o si se emplaza en una posicin incorrecta.

REPAROS SUPERFICIALES
El borde posterior del msculo pectoral mayor, la insercin de
la sexta costilla en el reborde costal, la insercin de la quinta cos-
tilla en el esternn y el borde anterior del msculo dorsal ancho.

TORACOTOMA AXILAR

FIGURA 2-6. Vista del hilio pulmonar en una toracotoma anterolateral.


USO GENERAL
Una toracotoma axilar puede interpretarse como una toraco-
toma anterolateral emplazada en el primero, segundo o tercer
de la costilla inferior para no lesionar el paquete neurovascular de espacio intercostal (Fig. 2-7). Proporciona acceso al vrtice del
la costilla superior. Aunque pueden resecarse las costillas o reali-
zarse una extirpacin de un fragmento del segmento posterior,
rara vez se necesita porque el espacio intercostal se agranda a
medida que la costilla se hace ms anterior. As es que hay una
mayor separacin de las costillas en la lnea axilar anterior que en
la lnea axilar posterior.
Msculo
pectoral mayor
VENTAJAS Ganglios linfticos

La incisin anterolateral es ms pequea y tiene una recupera- Nervio inter-


costobraquial
cin ms rpida que la posterolateral. El msculo dorsal ancho
3er espacio
no se secciona, por lo que se conserva una mejor funcin del intercostal
hombro en el posoperatorio y se preserva el msculo para un Nervio toracodorsal
posible colgajo si el paciente tiene riesgo de desarrollar una fstu-
la broncopleural. Nervio torcico largo

Msculo
DESVENTAJAS dorsal ancho

Aunque la incisin proporciona una buena visin del hemit- Msculo


rax anterior, la visin del hemitrax posterior y de las secciones serrato
anterior
inferiores del trax es mala. Estas desventajas pueden superarse
usando la toracoscopia, de all el uso frecuente de los procedi-
mientos torcicos videoasistidos VATS. La ampliacin rpida de
la incisin tiene el problema de una posible lesin del nervio
torcico largo hacia atrs y por la masa del pectoral mayor por FIGURA 2-7. Estructuras extratorcicas en riesgo de lesin en una toracotoma
delante. axilar y emplazamiento adecuado de la incisin.

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CAPTULO 2: Incisiones torcicas 11

hemitrax y es particularmente til para movilizar un segmento vena cigos (Fig. 2-8). Este es un espacio intercostal por encima
apical cicatrizado y fijado a la pleura parietal durante los proce- de la vena pulmonar superior.
dimientos toracoscpicos,2 para visualizar la porcin posterior
del vrtice pulmonar durante una bullectoma y para movilizar el
timo cuando se usa un abordaje toracoscpico. Como el vrtice VENTAJAS
del pulmn no tiene la misma masa que la porcin inferior, se
desplaza ms fcilmente, y pueden verse el mediastino anterior, Este abordaje proporciona la visin adecuada del mediastino
medio y posterior. La misma incisin se usa para la reseccin de superior y de la porcin posterior del vrtice del pulmn. La
la primera costilla por un abordaje axilar. recuperacin es muy rpida y el dolor es moderado a leve. En
general, cuanto ms alto es el espacio intercostal menor es el
dolor, muy posiblemente porque hay una menor excursin de las
TCNICA costillas durante la respiracin. La excursin mxima de la parri-
lla costal durante la respiracin forzada se produce a nivel de las
El brazo homolateral debe ponerse en la posicin del nadador, costillas sptima y octava.
y debe haber un ngulo de 90 a 120 entre el trax y el hmero.
Mediante la palpacin profunda de la axila se pueden identificar
el segundo y el tercer espacio intercostal, y hasta el primero si el DESVENTAJAS
paciente es lo suficientemente delgado. En general el tercer espa-
cio intercostal, entre las costillas tercera y cuarta, es el de acceso El espacio correcto para emplazar la incisin debe meditarse
ms fcil para emplazar la incisin en los hombres, y el segundo cuidadosamente segn los objetivos de la operacin. Una
espacio intercostal es ms fcil de alcanzar en las mujeres. La inci- segunda incisin no permitir una visin adecuada de la vena
sin se extiende a lo largo de la base de la axila, entre el borde pulmonar superior. Las incisiones en los espacios intercostales
anterior del msculo dorsal ancho y la cara posterior del mscu- superiores tampoco permitirn una gran ampliacin del
lo pectoral mayor. Este es el tringulo auscultatorio. No tiene campo, si es lo que se necesita. Puede usarse la toracoscopia
msculos subyacentes. Contiene la fascia clavipectoral y los con- para emplazar la incisin, guiada por la inspeccin directa de
ductos linfticos y ganglios linfticos subyacentes. Es importante los reparos de la superficie del pulmn en correlacin con el
ligar o cauterizar estos linfticos para evitar los linfoceles posope- rea correspondiente de la piel. La incisin del trocar de tora-
ratorios. Una vez que se ingresa en el trax, la incisin yace sobre coscopia puede usarse luego para colocar el tubo de trax al
la cara anterior del hilio a nivel de la unin de la vena cava con la finalizar el procedimiento.

ANATOMA DE LA PARED TORCICA


Las principales estructuras con riesgo de lesin son el nervio
torcico largo para el msculo serrato anterior, el nervio toraco-
dorsal para el dorsal ancho y el nervio intercostobraquial (vase
Fig. 2-7). El nervio torcico largo puede identificarse cuando
pasa debajo de la vena axilar a nivel de la segunda costilla. Luego
se dirige hacia abajo a lo largo del msculo serrato y paralelo a la
arteria torcica lateral. El nervio toracodorsal puede identificarse
detrs del torcico largo, justo por delante del borde anterior del
msculo dorsal ancho. Cuanto ms alto sea el espacio intercostal
escogido, menor ser la longitud de las costillas que lo limitan y
mayor ser la probabilidad de lesionar estos nervios, especial-
mente si la incisin se ampla en direccin posterior. Si la incisin
se emplaza en el primer espacio intercostal tambin puede lesio-
narse el nervio intercostobraquial, lo que producir un adorme-
Vena cimiento de la cara medial del brazo.
cigos

REPAROS SUPERFICIALES
Los reparos superficiales son el pliegue anterior de la axila, que
corresponde al borde posterior del msculo pectoral mayor, y el
pliegue posterior de la axila, que corresponde al borde anterior
del msculo dorsal ancho. Toda la axila debe incluirse en la pre-
FIGURA 2-8. Vista del hilio del pulmn derecho en una toracotoma axilar. paracin antisptica de la piel. El borde inferior de la lnea del

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12 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica

pelo se corresponde a menudo con la extensin superior de cual- pectorales mayores se liberan de los bordes superiores de ambas
quiera de las incisiones. quintas costillas y se elevan. Se ingresa en el espacio intrapleural
seccionando los msculos intercostales a nivel de la lnea medio-
clavicular. La diseccin se extiende luego en direccin medial de
ambos lados a nivel de los vasos mamarios internos. Estos vasos
ESTERNOTORACOTOMA BILATERAL O EN yacen detrs de los msculos intercostales y en general pueden
CONCHA DE ALMEJA (CLAMSHELL) identificarse y cliparse antes de seccionarse. Si se lesionan antes de
ligarlos, un dedo dentro de la apertura intercostal puede compri-
USO GENERAL mir los vasos contra la pared anterior del trax hasta haber abier-
to el esternn. Luego los muones de las mamarias internas se
Esta incisin se usa en muy raras circunstancias en las que se suturan bajo visin directa. Todas las adherencias entre el timo y
requiere una exposicin amplia dentro de ambos hemitrax el esternn se seccionan. Se colocan separadores costales de cada
simultneamente (Fig. 2-9). Entre los ejemplos estn el doble tras- lado y a menudo pueden abrirse a su mxima capacidad.
plante de pulmn, la extirpacin de masas mediatnicas anteriores El cierre requiere varias suturas paracostales para reaproximar
con extensiones laterales ms all de las lneas medioclaviculares y las costillas cuartas y quintas. Se usa un punto en X o en 8 de
la extirpacin de posibles mltiples metstasis bilaterales.3 acero quirrgico 5 para reaproximar el esternn. Los msculos
pectorales mayores se suturan a las quintas costillas. La fascia de
Scarpa y la piel se cierran en 2 planos.
TCNICA
El paciente se coloca en la mesa de operaciones en decbito VENTAJAS
supino con rollos debajo del trax en forma de letra I. Esto eleva
el torso y permite ampliar la incisin en direccin a la camilla. Los Este abordaje proporciona el mejor acceso de todas de las inci-
brazos se extienden encima de la cabeza y se suspenden separn- siones torcicas para ambos hemitrax y para el mediastino ante-
dolos del trax en un ngulo de aproximadamente 120. La inci- rior y medio. Proporciona una mejor exposicin del trax por
sin se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruza fuera de la lnea medioclavicular que una esternotoma mediana
el esternn a nivel del cuarto espacio intercostal. La incisin se y a menudo puede otorgar un buen ngulo lateral del mediasti-
extiende hacia la porcin inferior de ambas axilas. Los msculos no medio cuando se reseca un tumor voluminoso.

Rollo debajo del trax

Vasos
mamarios
internos

Lnea de
la incisin

FIGURA 2-9. Reparos para el emplazamiento de una incisin en concha de almeja (clamshell) bilateral inframamaria y vista de las estructuras internas.

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CAPTULO 2: Incisiones torcicas 13

DESVENTAJAS Rama venosa en


la escotadura esternal
Como esta incisin se asocia con una lesin extensa de mscu-
Rollo transversal
los y huesos, la recuperacin es ms difcil que la de todas las
debajo del trax Incisin
dems incisiones torcicas. Adems, la lesin de los msculos
intercostales y de los msculos respiratorios accesorios a nivel de
los espacios intercostales cuarto y quinto tiene un gran impacto
sobre la excursin de la pared torcica y de la mecnica de la
respiracin. Como resultado, esta incisin no debe usarse en
pacientes debilitados. Ambos nervios frnicos pueden lesionarse,
especialmente cuando se movilizan las adherencias cerca de sus
inserciones en el diafragma o a nivel del manubrio del esternn.
Adems, proporciona una mala exposicin del mediastino poste-
rior.

ANATOMA DE LA PARED TORCICA


Los reparos importantes son una identificacin clara de las
costillas cuartas, quintas y sextas y de sus inserciones en el borde
del esternn. La snfisis manubrio-esternal, o ngulo de Louis,
marca el segundo espacio intercostal.
FIGURA 2-10. Reparos para el emplazamiento de la incisin de piel para una
esternotoma mediana.
REPAROS SUPERFICIALES
La incisin corre por los pliegues inframamarios, pero debe
cruzar el esternn a nivel del cuarto espacio intercostal. Una vez desde la snfisis manubrio-esternal hasta 2 cm por debajo de la
que se ha elevado el msculo pectoral mayor puede traerse fcil- punta de la apfisis xifoides. (Fig. 2-10). Se profundiza la disec-
mente el cuarto espacio intercostal a la base de la incisin, pero la cin hasta la fascia de Scarpa entre los orgenes de los 2 mscu-
incisin de piel debe cruzar el esternn en el nivel en que se pla- los pectorales mayores. La diseccin se extiende por encima de la
nea realizar la osteotoma. escotadura esternal. A menudo una rama transversal venosa atra-
viesa la escotadura esternal y debe cauterizarse. El ligamento
interclavicular puede palparse justo por debajo del manubrio y se
ESTERNOTOMA MEDIANA une a las cabezas de ambas clavculas. El ligamento se secciona
con electrobistur. La lnea alba se abre 2 cm en direccin a la
USO GENERAL punta de la apfisis xifoides. Una segunda vena transversal puede
encontrarse en snfisis o unin esternoxifoidea y debe cauterizar-
Esta incisin se usa mucho para la ciruga cardaca, la reseccin
se. El cirujano pasa un dedo por el defecto en la lnea alba por
de las masas mediastnicas anteriores, la timectoma radical y
detrs de la apfisis xifoides para abrir con maniobras romas el
para las disecciones del mediastino superior. Tambin proporcio-
hiato diafragmtico directamente detrs del esternn. De igual
na acceso a ambos hemitrax para la ciruga de reduccin de
manera, introduce un dedo por detrs del esternn en el extremo
volumen por ndulos pulmonares bilaterales.
craneal de la incisin para disecar y separar con maniobras romas
el tejido blando de la parte posterior del hueso (Fig. 2-11). Se
TCNICA introduce la placa de soporte de la sierra por detrs del hueso y
se empuja y se tracciona hacia el centro con delicadeza, pero de
El objetivo ms importante de esta incisin es que quede pre- forma sostenida y constante.
cisamente emplazada en la lnea media vertical del esternn. La hemostasia se realiza cauterizando los bordes de periostio y
Comienza con la colocacin en posicin sobre la mesa de opera- aplicando cera para hueso o un coagulante tpico, como
ciones. El paciente debe estar en decbito supino con un rollo Gelfoam, embebido en trombina. Luego se coloca el separador
colocado transversalmente debajo de la porcin ms ciftica de la esternal.
espalda. Las caderas deben quedar bien parejas y alineadas. Se Al terminar el procedimiento se pasan los tubos de drenaje
marcan la escotadura esternal (supraesternal o yugular) y la mediastnico a travs de la vaina del recto cuidando de no lesio-
punta de la apfisis xifoides, y se realiza una palpacin profunda nar los rganos intraabdominales. Los bordes del hueso se rea-
de los bordes esternales en cada espacio intercostal para marcar proximan con alambre de acero quirrgico. En general se usa
la lnea media correctamente. La incisin de piel debe extenderse alambre calibre 5. Normalmente se colocan 2 alambres simples

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14 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica

ANATOMA DE LA PARED TORCICA


El esternn tiene 3 partes: el manubrio, el cuerpo y la apfisis
xifoides. El manubrio se extiende desde la escotadura supraester-
nal en la base del cuello hasta el ngulo de Louis. La apfisis xifoi-
des se palpa fcilmente. Una vez abierta la fascia profunda a lo
largo del esternn, pueden palparse las inserciones de las costillas
en las caras laterales. Si se empujan con los dedos los espacios
intercostales a cada lado en los bordes del esternn, puede mar-
carse el punto medio del hueso con el electrobistur en el perios-
tio, lo que facilita el objetivo de mantener la sierra en la porcin
mediana del hueso.

REPAROS SUPERFICIALES
Se debe tener cuidado de colocar un rollo transversalmente
respecto de la porcin ms ciftica de la espalda y de mantener
en la misma lnea las caderas para que el trax no se incline hacia
FIGURA 2-11. Diseccin de los tejidos blandos debajo de la escotadura ester-
nal del manubrio una vez seccionado el ligamento que fija las 2 cabezas clavi- un lado o hacia el otro. Luego, los reparos anatmicos superficia-
culares al esternn. les son la escotadura esternal en la base de cuello y la punta de la
apfisis xifoides. Estos 2 puntos permiten mantener una incisin
lineal sobre la porcin media del hueso.
en el manubrio y 4 o 5 ms en el cuerpo. Actualmente hay
muchos otros mecanismos de fijacin esternal. Una vez coloca-
dos los alambres el cirujano debe controlar la parte posterior del MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
hueso en busca de sangrado proveniente de los vasos mamarios,
y pueden requerirse algunos puntos. USO GENERAL
Esta incisin se usa principalmente para evaluar los ganglios
VENTAJAS linfticos patolgicos. Una pequea incisin en la base de la gar-
ganta permite acceder a los ganglios mediastnicos por debajo del
Es una incisin simple que se domina fcilmente. Cicatriza nivel de la carina, en la reflexin pleural derecha, o parcialmente
rpidamente, y el dolor se tolera muy bien. La incisin propor- debajo del arco artico (cayado). Tambin permite evaluar los
ciona una excelente visin del mediastino anterior y superior. ganglios paratraqueales y usarse para evaluar los ganglios que se
Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientos encuentran debajo de la glndula tiroides o por dentro y por
bilaterales simples, pero las secciones posteriores del pecho pue- debajo del msculo esternocleidomastoideo.
den ser difciles de alcanzar. La esternotoma mediana puede
usarse para la mayora de los procedimientos cardacos. Tambin
puede usarse para exponer la carina desde un ngulo diferente al TCNICA
alcanzado desde una toracotoma. Esto se logra desplazando la
vena cava superior hacia la derecha y el arco artico hacia El paciente se coloca en posicin supina sobre la mesa de ope-
la izquierda y luego abriendo el pericardio posterior. Esto expo- raciones con los brazos a ambos lados. Se coloca un rollo trans-
ne la arteria pulmonar derecha y la carina. versal detrs de la porcin ms ciftica de la espalda para elevar
los hombros y ayudar a extender la garganta lo ms posible. Se
realiza una incisin de 2 cm un travs de dedo por encima de la
DESVENTAJAS escotadura esternal (Fig. 2-12, recuadro A). La diseccin, general-
mente con electrobistur, se contina transversalmente a travs
Aunque esta incisin proporciona una muy buena visin del del msculo platisma (cutneo del cuello), cuidando de no lesio-
mediastino anterior y de la mitad anterior de cada hemitrax, es nar las venas yugulares anteriores. Luego se alterna una diseccin
difcil resecar las lesiones de los lbulos inferoposteriores del pul- con electrobistur con diseccin roma digital. Se diseca el rafe
mn a travs de esta incisin. En las reesternotomas se debe entre los msculos esternotiroideos y se abre la fascia pretra-
tener cuidado de no entrar inadvertidamente en el corazn, que queal. Se debe realizar una palpacin cuidadosa en busca de un
puede estar adherido a la cara posterior del esternn. Una radio- tronco braquioceflico cervical alto, que puede aparecer en la
grafa lateral mostrar el grado de adherencia, y se puede as pla- base de la garganta. Si existe, la diseccin de la fascia pretraqueal
nificar y preparar el quirfano para una posible circulacin debe realizarse ligeramente ms arriba y al nivel del istmo tiroi-
extracorprea de emergencia. deo (un anillo cartilaginoso por debajo del cartlago cricoides). Si

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CAPTULO 2: Incisiones torcicas 15

Incisin
Manubrio
del esternn

FIGURA 2-12. Emplazamiento de la incisin para una mediastinoscopia cervical (recuadro A). El cirujano introduce su dedo con maniobras romas a lo largo de la
cara anterior de la trquea en direccin del mediastino. La punta del dedo palpa el hueco especficamente en busca de ganglios en la estacin 3 (recuadro B).

no existe, nosotros preferimos disecar el rafe entre los msculos pulmn, as como un acceso rpido al mediastino superior medio
esternotiroideos cerca de la escotadura esternal para evitar la (reas paratraqueal y parabronquial). Adems, puede desplegarse
glndula tiroides. Una vez abierta la fascia pretraqueal, el ciruja- un plano por delante del tronco braquioceflico y detrs del manu-
no pasa un dedo mediante diseccin roma a lo largo del lado brio para acceder al mediastino anterior superior (mediastinosco-
izquierdo de la trquea y dentro del mediastino. Con la ua pia subesternal). La mayor ventaja es que esta incisin central ofre-
tocando la trquea (Fig. 2-12, recuadro B), el pulpejo del dedo ce acceso bilateral a los ganglios linfticos en las reas supraclavi-
debe sentir que se separa la fascia superficial profunda cuando se cular y paratraqueal, para diferenciar la enfermedad IIIA (ganglios
ingresa en el plano paratraqueal ms laxo del mediastino. El dedo N2) de la IIIB (ganglios N3) en la estadificacin del cncer de pul-
se introduce y diseca en direccin anterior entre la pared anterior mn. Se puede acceder a los ganglios supraclaviculares con manio-
de la trquea y el tronco braquioceflico para desplegar el plano bras romas disecando en direccin lateral por debajo del msculo
quirrgico. La palpacin busca especficamente adenopatas en esternocleidomastoideo con el dedo y luego introduciendo el
las goteras paratraqueales y en la estacin linftica 3, justo deba- endoscopio hasta hallar un ganglio, si es que hay alguno.
jo del tronco braquioceflico. Luego se introduce el endoscopio
para continuar la diseccin bajo visin directa y se biopsian los
ganglios. Una vez controlada la hemostasia, la herida se cierra DESVENTAJAS
normalmente en 2 planos (platisma y piel). Como alternativa
puede cerrarse un tercer plano reaproximando los msculos Para estar cmodo con la incisin hay que entrenarse y ganar
infrahioideos antes de cerrar el platisma. experiencia. Las estructuras vasculares mediastnicas pueden
lesionarse, lo que producira una hemorragia catastrfica. El
empaquetamiento o taponamiento de la herida de la mediasti-
VENTAJAS noscopia puede resultar inadecuado para controlar el sangrado, y
podra requerirse una esternotoma o una toracotoma de emer-
Esta pequea incisin produce muy poco dolor y proporciona gencia. Debe haber disponible una sierra para esternn cada vez
una informacin invaluable para la estadificacin del cncer de que se realice una mediastinoscopia.

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16 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica

ANATOMA DE LA PARED TORCICA y por delante de los bronquios, incluidos los ganglios mamarios
internos, el timo, el pericardio y el nervio frnico.
El cartlago cricoides, la escotadura supraesternal, las cabezas
de las clavculas, las cabezas esternales de los msculos esterno-
cleidomastoideos y la trquea. TCNICA
Esta incisin puede emplazarse tanto en la izquierda como en la
REPAROS SUPERFICIALES derecha, entre el segundo y el cuarto espacio intercostal (Fig. 2-13).
El emplazamiento ms comn es sobre el borde superior de la ter-
El pliegue transversal ms inferior de la piel a nivel de la gar- cera costilla en la ubicacin paraesternal izquierda, lo que propor-
ganta, la escotadura supraesternal, la punta del cartlago cricoi- ciona acceso para los ganglios de la ventana aortopulmonar. Se rea-
des, la curva anterior de la trquea y las cabezas de los msculos liza una incisin transversal de 2 cm justo a la izquierda del borde del
esternocleidomastoideos se usan para centrar la incisin. esternn (aproximadamente 2 cm por fuera del punto medio
del esternn) y se extiende sobre el borde superior de la tercera
costilla. El msculo pectoral mayor se separa en direccin de sus
MEDIASTINOSCOPIA ANTERIOR fibras; en general las fibras del pectoral menor son ms laterales. A
(PARAESTERNAL DE CHAMBERLAIN) nivel de la fascia que cubre los msculos intercostales externos se
pueden identificar con frecuencia ramas de los vasos mamarios
USO GENERAL internos, los cuales marcan el curso vertical de la arteria mamaria.
Los msculos intercostales superficiales y profundos se liberan del
Este abordaje se usa principalmente para biopsiar las masas del borde superior de la tercera costilla hasta alcanzar la pleura. La
mediastino anterior que descansan en la cara anterior de la pared pleura debe mantenerse cerrada y se diseca con maniobras romas
torcica o para biopsiar los ganglios prevasculares (estacin 6) o desde la cara medial incisin, separndola de los vasos mamarios
la ventana aortopulmonar (estacin 5) dentro del hemitrax internos. La diseccin roma contina por detrs del esternn y
izquierdo. Esta incisin puede proporcionar acceso a todas las hacia el borde lateral de la aorta ascendente. En este punto se intro-
estructuras que se hallen mediales a las lneas medioclaviculares duce un mediastinoscopio y se sigue disecando en forma roma con

Timo Arteria
pulmonar

Ganglio en la ventana
aortopulmonar

Vasos
mamarios internos
Ventana
aortopulmonar
Incisin

Vena
pulmonar

FIGURA 2-13. Reparos para el emplazamiento de una incisin paraesternal izquierda (Chamberlain) para una mediastinoscopia anterior. El recuadro muestra las
relaciones espaciales de las estructuras visibles por el mediastinoscopio.

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CAPTULO 2: Incisiones torcicas 17

la punta del endoscopio y la punta de un aspirador hasta alcanzar la Louis), borde del esternn, cartlagos costales de las costillas
ventana aortopulmonar. Algunos cirujanos prefieren usar tubos segunda y tercera, y cabezas de las clavculas.
endotraqueales de doble luz para aislar cada pulmn, lo cual puede
facilitar la conservacin de la pleura cerrada durante la diseccin
mediastnica. El vaco dentro del espacio pleural tracciona de la TORACOSCOPIA ABIERTA
pleura mediastnica hacia afuera durante la desinsuflacin del pul- (COLGAJO DE ELOESSER Y
mn homolateral.
El procedimiento de Chamberlain clsico requiere una incisin
TORACTOSTOMA O VENTANA
de 5 o 6 cm sobre el segundo cartlago costal, la seccin del pec- DE CLAGETT)
toral mayor y la reseccin del cartlago.4 Tambin se secciona la
arteria mamaria interna. Luego se ingresa en el mediastino a tra- USO GENERAL
vs del pericondrio posterior. Este abordaje rara vez es necesario.
Antes de cerrar la mediastinostoma anterior se coloca un cat- El colgajo de Eloesser se us originalmente para el tratamiento
ter aspirador entre los msculos intercostales. Despus de cerrar del enfisema tuberculoso.5 El procedimiento ha sido modificado
la incisin con 2 planos se realiza una maniobra de Valsalva con desde su descripcin en 1935.6 El Dr. Clagett describi una tcni-
el ventilador mientras se aspira por el catter, que luego se retira. ca ms simple para el tratamiento del enfisema posneumonecto-
ma en 1963.7 Ambas tcnicas se usan hoy para el tratamiento de
los enfisemas crnicos relacionados con los derrames paraneu-
VENTAJAS mnicos y las fstulas broncopleurales en pacientes debilitados
despus de una reseccin pulmonar. En general primero se inten-
Esta incisin proporciona un acceso bien tolerado a los gan- ta realizar el drenaje o la decorticacin de un espacio pleural
glios mediastnicos y a las masas del mediastino anterior. Puede infectado con toracoscopia o toracotoma. Si estas maniobras no
realizarse con anestesia local ms sedacin intravenosa en logran tratar completamente una infeccin o el paciente est
pacientes que no toleran una anestesia general. demasiado debilitado para soportar estos procedimientos, puede
usarse la toracostoma abierta para controlar el proceso sptico.
Estas aberturas quirrgicas del trax permiten que la herida gra-
DESVENTAJAS nule y cierre con el tiempo y con curaciones simples en la cama
del paciente. Como alternativa, puede actuar como tratamiento
Los vasos mamarios internos pueden lesionarse. Si son arran- temporal hasta poder realizar un cierre secundario definitivo con
cados, los extremos sangrantes se retraern debajo de las costi- colgajos de msculo o de epipln una vez que la infeccin aguda
llas adyacentes. La lesin de los vasos hiliares o de los mamarios est bajo control.
internos puede obligar a realizar una ampliacin de emergencia
de la incisin o una toracotoma anterolateral. Adems, la
correcta apreciacin de la ventana aortopulmonar requiere TCNICA
experiencia. Esta operacin no se domina fcilmente y requiere
una adecuada comprensin de los sutiles cambios de ngulo del En la mayora de las circunstancias el paciente est bastante
mediastinoscopio. Por ltimo, con la ampliacin lateral de la debilitado. Aunque se puede usar una incisin de toracotoma
incisin de Chamberlain es posible que se produzca una apertu- previa, en general se realiza una incisin nueva en la seccin ms
ra accidental de la pleura. Esto producir un neumotrax homo- declive de la cavidad torcica para facilitar el drenaje por grave-
lateral. El reconocimiento del defecto de la pleura permitir dad. Una tomografa computarizada (TC) es invaluable para
aspirar el aire del espacio intrapleural con una sonda de goma localizar el mejor sitio para emplazar la incisin, que puede ser
roja durante la ventilacin mecnica forzada previa al cierre de elptica (ventana de Clagett; Fig. 2-14, recuadro A) o en forma de
la incisin. Esta maniobra generalmente se realiza despus del U (colgajo de Eloesser; Fig. 2-14, recuadro B). Tradicionalmente
cierre del msculo pectoral mayor. se extirpan entre 1 y 3 costillas para crear una cavidad amplia y
fcil de empaquetar con gasas. En la ventana de Clagett, ms sim-
ple, los bordes de la piel se suturan a la pleura parietal engrosada
ANATOMA DE LA PARED TORCICA con puntos separados para marsupializar la cavidad una vez que
Pectoral mayor, pectoral menor, esternn, cartlagos costales, ha sido irrigada y cuidadosamente desbridada. En el colgajo de
uniones condrocostales, vasos mamarios internos, aorta ascenden- Eloesser, el colgajo creado con la incisin en forma de U se plie-
te, vena cava superior, nervio frnico, venas pulmonares superio- ga hacia el interior del trax a travs del defecto costal y se sutu-
res, arteria pulmonar, ganglios de las estaciones linfticas 5 y 6. ra al interior de la parrilla costal. Ambas tcnicas epitelizan el tra-
yecto y evitan el cierre prematuro del defecto. Una incisin elp-
tica es igual de eficiente que una incisin en U, sin que importe
REPAROS SUPERFICIALES su orientacin. Se controla la hemostasia y la herida se empaque-
ta con gasas cortadas para que encajen como una sola pieza o con
Escotadura esternal, snfisis manubrioesternal (ngulo de varios rollos cosidos para evitar que se salgan inadvertidamente.

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18 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica

FIGURA 2-14. Aspecto tpico de una


toracostoma quirrgica completa con
ventana de Clagett (recuadro A) o
con colgajo de Eloesser (recuadro B)
con fijacin pleurocutnea. Estos defec-
tos normalmente se emplazan en el
sitio ms declive del trax.

Colgajo
de piel
Costillas
extirpadas

A B

VENTAJAS REPAROS SUPERFICIALES


Esta incisin permite el drenaje dirigido con muy poca morbi- Los reparos de superficie son la punta de la escpula, la apfisis
lidad en un paciente debilitado. El cambio de las curaciones es xifoides, el reborde costal, el borde anterior del msculo dorsal
ms fcil con un colgajo ancho, y el desbridamiento mecnico ancho y el borde posterior del serrato anterior. Deben tenerse en
adicional puede realizarse luego, e incluso puede contemplarse la cuenta y marcarse las incisiones previas para usarlas segn necesi-
posibilidad de un cierre primario ulterior. dad durante el procedimiento de drenaje. Los reparos superficiales
deben correlacionarse con la TC para localizar correctamente la
coleccin lquida por drenar y elegir el abordaje.
DESVENTAJAS
Si el tamao de la reseccin costal no es lo suficientemente REFERENCIAS
ancho o alto, la piel de la herida puede retraerse prematuramen-
te, antes de que el bolsillo profundo haya granulado. Esto poten- 1. Salazar JD, Doty JR, Tseng EE, et al: Relationship of the long thoracic nerve
to the scapular tip: An aid to prevention of proximal nerve injury. J Thorac
cialmente puede permitir que el proceso infeccioso recurra y
Cardiovasc Surg 116:960-4, 1998.
requerir drenajes quirrgicos seriados. La toracostoma abierta 2. Frank MW, Backer CL, Mavroudis C, Joob AW: Axillary thoracoscopy. Ann
crea un defecto permanente en la pared costal. El cierre por gra- Thorac Surg 66:590-1, 1998.
nulacin solo puede llevar meses o aos. El proceso generalmen- 3. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG 2nd, et al: The clamshell incision: An
improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann
te se acelera mediante el cierre con un colgajo muscular una vez
Thorac Surg 58:30-2; discussion 3, 1994.
que el lecho del trax est limpio. 4. McNeill TM, Chamberlain JM: Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann
Thorac Surg 2:532-9, 1966.
5. Eloesser L: Recollections: Of an operation for tuberculous empyema. Ann
ANATOMA DE LA PARED TORCICA Thorac Surg 8:355-7, 1969.
6. Symbas PN, Nugent JT, Abbott OA, et al: Nontuberculous pleural empyema
in adults: The role of a modified Eloesser procedure in its management. Ann
La correlacin con una TC es importante para acceder al espa- Thorac Surg 12:69-78, 1971.
cio infectado en el nivel correcto. El drenaje en declive es clave. 7. Clagett OT, Geraci JE: A procedure for the management of postpneumonec-
Tambin es importante considerar futuras opciones para colgajos tomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 45:141-5, 1963
musculares cuando se emplaza la incisin. Segn las incisiones
previas, el cirujano debe intentar salvar el dorsal ancho o el serra-
to para usarlo luego en los colgajos.

Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana