ABORDAJES

QUIRÚRGICOS A LA
COLUMNA TORÁCICA
 GENERALIDADES
 3 CAPAS

 1: SUPERFICIAL: Contiene músculos que fijan la extremidad superior a

la columna, trapecio y dorsal ancho. Romboides mayor y menor.

 2: INTERMEDIA: Serrato posteroinferior y superior.

 3: PROFUNDA: músculo erector de la columna Fascia toracolumbar

que se continua con la fascia del transverso del abdomen.
 Costillas 1ª a la 7ª son consideradas
costillas verdaderas.

 Costillas 8ª a la 10ª, costillas falsas por su

unión con cartílago costal

 De la 11ª a la 12ª, son costillas flotantes.

ABORDAJE ANTERIOR
TRANSTORÁCICO
 INDICACIONES
 Descompresión anterior de la médula
espinal.
 Resección tumoral.
 Disco herniado.
 Infección.
 Corrección deformidad angular.
 Biopsia.
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Decúbito lateral, cuando es por deformidad angular la
convexidad de la curva se orienta al techo

 Se requiere de una adecuada estabilización del

paciente, y que el cirujano se oriente adecuadamente
con la columna previa colocación de campos
quirúrgicos. (aumentar la rotación del px)
 PRINCIPALES ESTRUCTURAS
ANATÓMICAS EN ABORDAJE

 VASCULARES: aorta, vena cava, arteria y vena

segmentaria (cruza a nivel medio del cuerpo
vertebral), arterias intercostales, arteria de
Adamkiewicz (curso variable, principalmente del
lado izquierdo de T9 a T11) venas epidurales.
 INCISIÓN
 Centrar el abordaje sobre la costilla del cuerpo
vertebral interesado, o bien una costilla superior.

 Cada costilla articula con el cuerpo vertebral de

interés y una vértebra en sentido craneal. ( la
8va costilla articula con T7 y T8).

 Usualmente la 12va costilla no se palpa y la

ultima costilla palpable es 11.
 El vértice de la escápula es variable en altura y
es móvil pero usualmente un abordaje, situado 2
dedos por debajo de su vértice corresponde a la
7ma , 8va costilla.
 Disección superficial
 Identificar al dorsal ancho y al trapecio.

 Se divide el dorsal ancho con respecto a la

incisión cutánea.

 Se procede a la elevación de la escápula.

 Si se requiere, el romboides puede

desinsertarse para mejorar la exposición
posterior.
 DISECCIÓN SUPERFICIAL
 En este plano se aprecia el serrato anterior en
línea con la incisión cutánea, para la exposición
de la costilla.

 Se desperiostiza el tejido muscular de la costilla.

Tan posterior como sea posible. Y se reseca la
cantidad de costilla como sea necesario para
obtener un buen abordaje.

 La costilla se puede emplear como injerto óseo.

 DISECCIÓN SUPERFICIAL
 Se puede acceder a la cavidad torácica
incidiendo el periostio y la pleura que se
encontraba debajo de la costilla.
 DISECCIÓN PROFUNDA
 Identificar el pulmón, se separa con protectores
para evitar lesión.

 Y se procede a identificar las estructuras del

mediastino posterior. Y las estructuras
vertebrales. ( las convexidades corresponden a
los discos y las concavidades a los cuerpos
vertebrales. )

 Se recomienda preservar los vasos

intercostales.
 CIERRE
 Recordar la cuenta completa

 Se solicita a anestesiología la reexpansión

pulmonar para disminuir el riesgo de
atelectasias.

 Se coloca tubo endopleural. Con salida 2-

3 costillas debajo de la incisión cutánea.
ABORDAJE TORACOABDOMINAL
ANTERIOR PARA COLUMNA
TORÁCICA
 INDICACIONES
 Descompresión de médula espinal.
 Tumor
 disco herniado.
 Infección.
 Correción de deformidad angular.
 Artrodesis anterior.
 Biopsia
 INCISIÓN
 Es más sencilla de extender tanto distal como
proximal.

 Curvilínea centrada en la costilla de interés

(proximalmente usualmente 9a o 10a), anterior
la incisión se prolonga distalmente, lateral al
recto anterior del abdomen. Posteriormente la
incisión sigue la costilla.
 DISECCIÓN SUPERFICIAL
 Identificar el dorsal ancho.

 Se divide dorsal ancho con respecto a la incisión

cutánea.

 Se identifica serrato anterior.

 Se desperiostiza la musculatura.

 Se realiza costotomía, y accede a cavidad torácica.

 DISECCIÓN SUPERFICIAL
 Anterior se puede visualizar al abrir el cartílago
costal la grasa preperitoneal, se procede a
disecar de manera roma el peritoneo de la
superficie inferior del diafragma, músculo
transverso y de la pared abdominal.

 MÚSCULOS ABDOMINALES: OBLICUO EXT,

OBLICUO INT, TRANSVERSO DEL ABDOMEN.
 DISECCIÓN SUPERFICIAL
 Se procede a incidir el diafragma, se desinserta
proximalmente 2 cm de su inserción al peritoneo
a la pared torácica.

 Se refiere el diafragma con sutura, para su

reinserción.

 Se puede expandir la exposición del diafragma,

al dividir el lig. arcuato medial y lateral y la cruz
del diafragma.
 DISECCIÓN PROFUNDA
 Se coloca un separador de costilla y un retractor
abdominal.

 Para la disección torácica es la misma que en el

abordaje anterior de columna torácica.

 Y en cavidad abdominal. Se identifica: el psoas,

nervio genitofemoral, cadena simpática
ganglionar, y arterias segmentarias a nivel
medio del cuerpo vertebral.
 CIERRE
 Clave la reaproximación del cartílago
costal.

 La reinserción del diafragma con sutura

continua, y el cierre adecuado de la
musculatura abdominal.

 Colocación de tubo endopleural.

ABORDAJE POSTERIOR A
COLUMNA TORÁCICA
 INDICACIONES
 Descompresión posterior de médula
espinal, o raíz nerviosa.
 Laminectomía
 Fractura
 Tumor
 Infección
 Biopsia
 POSICIÓN
 Decúbito prono.

 Se requiere de un adecuado soporte

acolchonado del cuerpo que deje libre la
pared torácica.

 Intentar dejar libre la cavidad abdominal

para permitir el drenaje venoso de
epidural y abdominal y < sangrado.
 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
IMPORTANTES
 Aorta.
 Vena cava
 Arterias y venas segmentarias.
 Venas epidurales.
 Pulmón.
 INCISIÓN
 Incisión longitudinal en la línea media posterior.

 Puntos de referencia: apófisis espinosa de C7,

T1, proximal y pliegue glúteo distalmente.
 DISECCIÓN SUPERFICIAL
 Identificar apófisis espinosa.

 Identificar ligamento supraespinoso e

interespinoso, proceder a desperiostizar
musculatura paravertebral bilateral.

 Exponer la lámina y apófisis transversa bilateral.

 Identificar el segmento a trabajar y seguir

apófisis transversa. ( torácicas = lateral superior)
 DISECCIÓN PROFUNDA
 Laminectomía, con Kerrison No.2 o No.3, para
generar el plano entre el ligamento y la cara
posterior de la lámina.

 Una vez retirada la lámina se expone ligamento

flavum el cual cubre la grasa epidural
blanquiazul que cubre la dura.
 IDENTIFICACIÓN DEL
PEDÍCULO
 Se puede realizar con apoyo del fluoroscopio

 Y con referencias anatómicas: punto de

intersección entre la línea que une las dos
apófisis transversas y línea vertical lateral a la
faceta articular superior.

 Alternativamente esquina del borde superior de

la base de la apófisis transversa y el borde
lateral de la faceta articular = borde superior del
pedículo.