Tema 1

patología
materna:

ƒ Diabetes
ƒ Enfermedad Dra. Ana Cubo Nava
Unidad de Diagnóstico Prenatal
tiroidea Complejo Asistencial Universitario, Salamanca

anacubonava@usal.es

Para no perderse...
- Qué es la diabetes.
diabetes
- Regulación de la glucemia y función de la insulina
- Diabetes gestacional:
- Qué importancia tiene
- Cómo diagnosticarla
- Cómo controlar el embarazo de una paciente con DG
- Cuándo finalizar la gestación
- Diabetes pregestacional:
- Qué importancia tiene
- Asesoramiento prenatal
- Signos de gravedad
- Cómo controlar el embarazo de una paciente con DPG
- Cuándo finalizar la gestación

1
 Para no perderse...

- El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
- Hipotiroidismo clínico y subclínico y
gestación
- Hipertiroidismo y gestación

Enfermedades médicas y gestación

• En aumento por incremento de factores de
riesgo (edad materna)

• Abordaje complejo:

COLABORACIÓN MULTIDISCIPLINAR

• M. Interna
• Endocrinología
• Atención Primaria
• .....
• Enfermería (Endocrinología, matrona)

2
 diabetes

Metabolismo de la glucosa

Receptor
de
insulina

INSULINA

Canal de entrada de glucosa

Glucosa

3
 Diabetes - Tipos:
DM TIPO II
Pregestacional: DM TIPO I DM gestacional

X INSULINA

• Autoinmune
• Destrucción de las células B de los
islotes de Langerhans (páncreas)
• NO HAY PRODUCCIÓN DE INSULINA
• IRREVERSIBLE
• Aumento de resistencia a la insulina
• Producción de insulina insuficiente
• Puede revertirse/controlarse si se
controlan los factores de riesgo

Diabetes
gestacional

4
 Diabetes GESTACIONAL
¿Qué es? Diabetes que se diagnostica por primera vez en el embarazo

Epidemiología Afecta a +/- 10% embarazos

Importancia • Aumenta el número de

complicaciones materno
fetales y neonatales
• No aumenta la incidencia de
malformaciones congénitas
• Puede controlarse si se limitan los factores de riesgo
añadidos.

Diabetes GESTACIONAL - Complicaciones:

Derivadas del ambiente hiperglucémico

• MACROSOMÍA
A FETAL
• Hidramnios

• Mayor riesgo de:

• Sufrimiento fetal
• Muerte intrauterina
• Parto pretérmino
• Cesáreas
• Traumatismos en el parto
• Hipoglucemia neonatal

5
 Diabetes GESTACIONAL - Diagnóstico
Cribado: TEST DE O’SULLIVAN Límite:
140 mg/dL

Extracción de sangre en ayunas: Toma de 50 g de glucosa en Extracción de sangre tras 1 h:

medida de la glucemia basal solución medida de la glucemia tras
sobrecarga

Diabetes GESTACIONAL - Diagnóstico

Cribado: TEST DE O’SULLIVAN
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Pacientes de alto riesgo
Cribado Si hallazgos
• ĚĂĚшϯϱĂŹŽƐ UNIVERSAL: patológicos
• KďĞƐŝĚĂĚ;/DшϯϬͿ compatibles
• Antecedentes de DG A TODAS
• Macrosomía fetal LAS
previa • Macrosomía fetal
• DM en familiares de
GESTANTES • Hidramnios
primer grado

6
 Diabetes GESTACIONAL - Diagnóstico
Diagnóstico: SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
Dieta no restrictiva en HdC los tres
días previos a la prueba (ingesta
mínimo 150 g/24 de hidratos)

Diabetes GESTACIONAL - Diagnóstico

Diagnóstico: SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA

2 valores alterados:
Basal 105 mg/dL
Diabetes gestacional
190 mg/dL
1 valor alterado:
Intolerancia a la
165 mg/dL
glucosa

145 mg/dL Repetir SOG a las

4 semanas

7
 Diabetes GESTACIONAL - Diagnóstico

2 glucemias BASALES • 126 mg/dL

O
2 glucemias AL AZAR • 200 mg/dL

DIAGNOSTICO DE DG: NO REQUIERE SOG

Diabetes GESTACIONAL
O’Sullivan en 1T O’Sullivan en 2T: TODAS
(pacientes de alto riesgo) LAS PACIENTES

POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO

;шϭϰϬŵŐͬdL) ;чϭϰϬŵŐͬdL) ;шϭϰϬŵŐͬdL) ;чϭϰϬŵŐͬdL)

CURVA SOG Normalidad Normalidad

CURVA SOG
Repetir si signos de sospecha
2 valores 1 valor Ningún valor 2 valores 1 valor Ningún valor
alterados alterado alterado alterados alterado alterado

Diabetes Intolerancia Normalidad

Diabetes Intolerancia
Gestacional a HdC a HdC Normalidad
Gestacional

Repetir SOG Repetir SOG Repetir SOG Repetir SOG si signos de sospecha
ĞŶϯ-ϰ en 2º ĞŶϯ-ϰ (macrosomía, hidramnios)
semanas trimestre semanas

8
 Diabetes GESTACIONAL - Controll

Objetivo: glucemias normales

9Dieta (normocalórica, no restrictiva)
9Ejercicio aeróbico moderado
• Aumenta el consumo de glucosa
• Mejora la sensibilidad a la insulina
9Control glucémico pre y postprandial

Fundamental: apoyo de
enfermería de Endocrinología y
matrona

Diabetes GESTACIONAL - Control

Parámetros de control:

9Glucemia basal capilar < 90 mg/dL

9'ůƵĐĞŵŝĂƉŽƐƚƉƌĂŶĚŝĂůĐĂƉŝůĂƌ;ϭǑŚŽƌĂͿфϭϰϬŵŐͬdL
9Hemoglobina glicosilada <6%
9Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

9
 Diabetes GESTACIONAL - Control
Parámetros de control:
Si no se han conseguido los •JOXFHPLDVDOWHUDGDVHQHOPLVPR
objetivos del control metabólico: momento/semana a pesar de la dieta y el
ejercicio
INSULINA: elección. NO cruza la barrera placentaria
Tipo:
• Rápida - si hiperglucemia postprandial
• Lenta – si hiperglucemia en ayunas o preprandial
Los antidiabéticos orales están contraindicados en el embarazo

  
  ˜

Diabetes GESTACIONAL - Control

Parámetros de control:
AJUSTE DE DOSIS:
EVITAR HIPOGLUCEMIA (glucemia < 60 mg/dL)

AUMENTO O DE
E RIESGO
O
DE
E EVENTO
O ADVERSO:

MUERTE
E FETAL
  

 ˜

10
 Diabetes GESTACIONAL - Control
Control gestacional:

9Similar al de la gestación normal

9Añadir ecografía de control en s. 28-

ϯϬƉĂƌĂĚŝĂŐŶſƐƚŝĐŽƉƌĞĐŽnjĚĞůĂ
macrosomía fetal

9Más visitas para controles glucémicos

Diabetes GESTACIONAL - Finalización

Vía:: Vaginal
Diabetes gestacional leve:
(buen control con dieta y ejercicio)
Evolución normal. No finalización electiva.
Diabetes gestacional complicada:
(requiere insulina o feto grande para la edad gestacional)

Buen control metabólico ϯϵ-ϰϬƐĞŵĂŶĂƐ

Mal control metabólico ϯϳƐĞŵĂŶĂƐ;ĂŶƚĞƐƐŝĐŽŵƉůŝĐĂĐŝŽŶĞƐ

metabólicas o fetales, o
antecedentes perinatales adversos)

11
 Diabetes
pregestacional

Diabetes preGESTACIONAL
¿Qué es? Diabetes diagnosticada antes del
embarazo.
DM TIPO I: INSULINODEPENDIENTE

Epidemiología Afecta a 1% embarazos

Importancia • Aumenta el número de

complicaciones materno
fetales y neonatales
• Aumenta la incidencia de
malformaciones congénitas

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 Diabetes pregestacional - Complicaciones:
-
Derivadas de:
Ambos
Ambiente hiperglucémico
• Infecciones
• MACROSOMÍA A FETAL • Abortos
• Hidramnios • Malformaciones:
• Distress respiratorio о Cardíacas (defectos
• Síndromee metabólico septales, hipertrofia
tabique, CoA, TGV)
Daño vascular / endotelial о SNC (Espina bífida,
Síndrome de
regresión caudal)
• RCIU о Renales
• PREECLAMPSIA о Intestinales

Diabetes pregestacional - Asesoramiento

C
-onsejoo pregestacional
Objetivo:: Optimizar la situación en que se encuentra la paciente antes del
embarazo para prevenir complicaciones materno-fetales
En
n consulta:: - Historia clínica (general, antecedentes obstétricos...)
- Pruebas:
- Analítica: albuminuria, Hb glicosilada, función renal...
- TA
- ECG
- Fondo de ojo
- Serología
- Descartar otras enfermedades inmunitarias (hipotiroidismo AI...)
- Control de medicación potencialmente teratógena. Sustitución.
- Optimización del control glucémico
- Educación sanitaria: promoción de hábitos saludables

13
 Diabetes pregestacional - Asesoramiento
-
Situacioness que
e desaconsejan
n la
a gestación::

• Niveles de HbA1c> 10%

• EĞĨƌŽƉĂƚşĂŐƌĂǀĞ͗ĐƌĞĂƚŝŶŝŶĂхϭ͕ϱŵŐͬĚůŽ
ƉƌŽƚĞŝŶƵƌŝĂхϯŐͬϮϰŚLJͬŽ,dĚĞĚŝĨşĐŝůĐŽŶƚƌŽů͘

• Cardiopatía isquémica

• Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico

visual.

• Neuropatía autonómica grave.

Diabetes pregestacional - Control gestacional

-
Objetivo::Hemoglobina glicosilada <6%
Evitar hipoglucemias
Glucemias preprandiales LJŶŽĐƚƵƌŶĂƐĞŶƚƌĞϳϬ-90 mg/dL
'ůƵĐĞŵŝĂƐƉŽƐƚƉƌĂŶĚŝĂůĞƐфϭϰϬŵŐͬdL

Siempre
e controll conjunto
o con
n Endocrinología

Control:: • Analítica mensual: control de hemoglobina glicosilada, glucosuria

• Ecografías: Además de las habituales
- Ecografía morfológica precoz en s. 16
- Ecografía mensual desde la s. 28-ϯϬ
- Estudio ecocardiográfico en las ecografías
• Estudio específico de patología (preeclampsia, RCIU...) si sospecha.
• Reflejar en la Historia Clínica cambios de tratamiento, etc.

14
 Diabetes pregestacional - Control gestacional
-
Situacioness que
e requieren
n INGRESO
O HOSPITALARIO::
• Mal control metabólico: cetosis, hipoglucemias graves

• Nefropatía

• HTA mal controlada

• Pielonefritis

• Infecciones

Diabetes pregestacional - Finalización

- : Vaginal
Vía:
Buen
n controll metabólico::
^ĞŵĂŶĂϯϴ-ϰϬ
Mall controll metabólico::
^ĞŵĂŶĂϯϳŽĂŶƚĞƐƐŝĞǀĞŶƚŽƐĂĚǀĞƌƐŽƐƉƌĞǀŝŽƐ;ej: muerte fetal
previa con menos semanas de gestación)
Sii amenaza
a de
e parto
o pretérmino::
- Atosibán tratamiento de elección
- ɴ-miméticos contraindicados
- Corticoides para maduración pulmonar: ajustar insulina

15
 Diabetes pregestacional - Puerperio
-
>ĂƐŶĞĐĞƐŝĚĂĚĞƐĚĞŝŶƐƵůŝŶĂĚĞƐĐŝĞŶĚĞŶƵŶϱϬй

RIESGO
O DE
E HIPOGLUCEMIA
Ajustar necesidades de insulina
^ŽůŝĐŝƚĂƌĨƵŶĐŝſŶƚŝƌŽŝĚĞĂĂůŽƐϯ-ϰŵĞƐĞƐƉŽƐƚƉĂƌƚŽ͗јƌŝĞƐŐŽĚĞ
hipotiroidismo autoinmune

En resumen...
• La diabetes es la primera causa de patología endocrina en las mujeres en edad reproductiva.
• Debe hacerse screening de diabetes gestacional de forma universal a todas las mujeres en el 2T y
a aquellas pacientes con mayor riesgo en el 1T
• El test de O’Sullivan ĞƐƵŶƚĞƐƚĚĞĐƌŝďĂĚŽ͘^ŝĞƐƉŽƐŝƚŝǀŽ;хϭϰϬŵŐͬdL) debe confirmarse mediante
ůĂĐƵƌǀĂĚĞƐŽďƌĞĐĂƌŐĂŽƌĂůĚĞŐůƵĐŽƐĂ͘ƵƌĂŶƚĞϯĚşĂƐĂŶƚĞƐĚĞůĂ^K'͕ĚŝĞƚĂĞƐƉĞĐşĨŝĐĂ͘
• El mejor tratamiento para la DG es evitar que ocurra: fomentar hábitos de vida saludable.
• El tratamiento inicial será mediante dieta y ejercicio aeróbico moderado. Los niveles de glucemia
deben ser menores de 90 preprandial LJϭϰϬƉŽƐƚƉƌĂŶĚŝĂů;ϭŚͿ͘
• Si no se consigue un control metabólico correcto, debe añadirse insulina al tratamiento
• Las principales complicaciones de la diabetes gestacional se asocian a la hiperglucemia. La
diabetes pregestacional puede presentar complicaciones derivadas tanto de la hiperglucemia
como de la alteración vascular.
• La vía del parto de elección es la vaginal en ambos tipos de diabetes.
• Los hijos de madre diabética presentan mayor riesgo de hipoglucemia neonatal y
síndrome metabólico en la edad adulta.
• Siempre abordaje multidisciplinar.

16
Muchas gracias

anacubonava@usal.es

Enfermedad tiroidea

17
 Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
HIPOTÁLAMO

Valoress normaless de
e
TRH
TSHH durantee ell
- + embarazo
HIPÓFISIS
1T 0,1-Ϯ͕ϱ
TSH 2T 0,2-ϯ

- +
ϯd Ϭ͕ϯ-ϯ
TIROIDES

T4

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
Glicoproteínas
SUBUNIDAD ɲ: Común
SUBUNIDAD ɴ: Especificidad funcional

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 Enfermedad tiroidea
• Segunda causa de patología endocrina en las mujeres en edad reproductiva después de la diabetes.
• Frecuente asociación entre gestación y disfunción tiroidea.
• El embarazo influye en la normal función del tiroides y viceversa.

Despistaje de la enfermedad tiroidea en el embarazo

• Solicitud de niveles de TSH y T4 libre en primer trimestre

• Si alguno de ellos está alterado, solicitar anticuerpos antitiroideos: descartar autoinmunidad

Prevención de la deficiencia de yodo en el embarazo

• Las necesidades de yodo aumentan durante el embarazo PREGESTACIONAL: 100 μg/día

• Se recomienda la suplementación con Yoduro Potásico GESTACIONES ÚNICAS: 200 μg/día
GESTACIONES MÚLTIPLES: 300 μg/día

hipotiroidismo
¿Qué es? Disminución de los niveles de
dϰ>ĞŶƐĂŶŐƌĞƉĞƌŝĨĠƌŝĐĂŽ
elevación de TSH > 10 mUI/L.

Epidemiología ĨĞĐƚĂĂϬ͕ϯ-Ϭ͕ϱйĞŵďĂƌĂnjŽƐ

Importancia Aumenta el número de complicaciones materno fetales y

neonatales: preeclampsia, HTA, DPPNI, parto pretérmino, RCIU,
alteraciones del neurodesarrollo neonatal

Clínica • Cansancio, intolerancia al frío, ganancia de peso...

• A veces difícil de valorar (síntomas comunes con embarazo)

19
 hipotiroidismo
Causas Hipotiroidismo autoinmune (Hashimoto)
Tiroidectomía/ablación con radio yodo como tratamiento de
enfermedad tiroidea previa (Graves, tumores...)
Déficit de yodo
Tiroiditis

Diagnóstico EŝǀĞůĞƐĚĞd^,Ϯ͕ϱ-10 mUIͬ>LJĚĞdϰ>ĚŝƐŵŝŶƵŝĚŽƐ

TSH>10 mUIͬ>;ŝŶĚĞƉĞŶĚŝĞŶƚĞŵĞŶƚĞĚĞůŽƐŶŝǀĞůĞƐĚĞdϰ>Ϳ

Tratamiento ĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝſŶĚĞdϰĞdžſŐĞŶĂ
Mantener rango de normalidad TSH

MANEJO CONJUNTO CON ATENCIÓN

PRIMARIA Y ENDOCRINOLOGÍA

Hipotiroidismo subclínico
Causas Hipotiroidismo autoinmune (Hashimoto)
Déficit de yodo, tiroiditis...

Diagnóstico EŝǀĞůĞƐĚĞd^,ĞůĞǀĂĚŽƐLJĚĞdϰ>ĞŶůşŵŝƚĞƐŶŽƌŵĂůĞƐ

¿Cuándo tratar? EKdZdD/EdKƐŝd^,ĞŶƚƌĞϮ͕ϱLJϰmUI/L, Anticuerpos

antitiroideos negativos
dZdD/EdK͗d^,ϰ-10 mUI/L o Anticuerpos antitiroideos
positivos

Tratamiento ĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝſŶĚĞdϰ͘DĂŶƚĞŶĞƌd^,ĞŶƌĂŶŐŽĚĞŶŽƌŵĂůŝĚĂĚ͘

MANEJO CONJUNTO CON ATENCIÓN

PRIMARIA Y ENDOCRINOLOGÍA
20
 hipertiroidismo
¿Qué es? Elevación de los niveles de
dϰ>ĞŶƐĂŶŐƌĞƉĞƌŝĨĠƌŝĐĂ͕
disminución de TSH

Epidemiología Afecta a 0,1-Ϭ͕ϰйĞŵďĂƌĂnjŽƐ

Importancia Aumenta el número de complicaciones materno fetales y

neonatales: preeclampsia, HTA, DPPNI, parto pretérmino, RCIU,
fallo cardíaco materno

Clínica Taquicardia, dificultad para ganar peso, bocio, irritabilidad,

sensación de nerviosismo...

hipertiroidismo
Causas Enfermedad de Graves-Basedow
Hipertiroidismo mediado por gonadotropina coriónica
(hiperémesis gravídica, mola, embarazo múltiple...)
Diagnóstico EŝǀĞůĞƐĚĞd^,ďĂũŽƐLJĚĞdϰ>ĞůĞǀĂĚŽƐ

ATENCIÓN Los niveles de TSH están disminuidos en el primer trimestre de

ůĂŐĞƐƚĂĐŝſŶ;ŚĂƐƚĂϬ͕ϬϯmIU/L) como respuesta fisiológica al
estímulo de la hCG sobre el receptor de TSH: CONFIRMAR
ĂŶƚĞƐĚĞŝŶŝĐŝĂƌƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽ;ƌĞƉĞƚŝƌĂŶĂůşƚŝĐĂĞŶϯ-ϰƐĞŵĂŶĂƐͿ

Tratamiento Propiltiouracilo. Mantener TSH en rango de normalidad.

MANEJO CONJUNTO CON ATENCIÓN

PRIMARIA Y ENDOCRINOLOGÍA
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 En resumen...
• La disfunción tiroidea es la segunda causa de patología endocrina en las mujeres en edad reproductiva
después de la diabetes.
• Debe hacerse screening de disfunción tiroidea de forma universal a todas las mujeres en el 1T
• Se recomienda la suplementación con yoduro potásico a todas las gestantes.
• La causa más frecuente de hipotiroidismo es el autoinmune.
• ƵŶƋƵĞĐŽŶƚƌŽǀĞƌƚŝĚŽ͕ƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂƚƌĂƚĂƌĞůŚŝƉŽƚŝƌŽŝĚŝƐŵŽƐƵďĐůşŶŝĐŽƐŝd^,хϰŽĂŶƚŝĐƵĞƌƉŽƐ
antitiroideos positivos.
• ůƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽĚĞůŚŝƉŽƚŝƌŽŝĚŝƐŵŽĞƐůĂĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝſŶĚĞŚŽƌŵŽŶĂƚŝƌŽŝĚĞĂ;dϰͿ͘
• El hipertiroidismo diagnosticado en el primer trimestre de la gestación debe confirmarse : repetir analítica
ĞŶϯ-ϰƐĞŵĂŶĂƐ͘
• La causa más frecuente de hipertiroidismo en el embarazo es la enfermedad de Graves-Basedow..
• El tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo es propiltiouracilo.
• Siempre abordaje multidisciplinar

Muchas gracias

anacubonava@usal.es

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