NOTAS DE GINECOLOGÍA:

Diabetes en el embarazo

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By: Adela Alean & Andrés quintero
 DIABETES EN EL EMABARAZO
• Introducción y definiciones
• Diabetes gestacional

CLASIFICACIÓN: En las embarazadas, la diabetes se puede clasificar en:

Preconcepcionales o manifiestas: aquellas que se sabía padecían diabetes antes del
embarazo
• Tipo 1: debida a una destrucción de células β, generalmente deficiencia absoluta
de insulina, por mediación inmune o Idiopática. Es de inicio abrupto.
• Tipo 2: va desde una resistencia a la insulina hasta un defecto secretor de
insulina con resistencia a la insulina. Perdida progresiva de la secreción de
insulina por las células beta.
• Otros tipos: defectos genéticos de la función de las células beta pancreáticas,
defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas
exocrino, endocrinopatías, fármacos u otras sustancias químicas, infecciones,
formas poco comunes de diabetes de naturaleza inmunitaria y otros síndromes
genéticos ocasionalmente asociados a diabetes
La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica que más
frecuentemente se asocia al embarazo. Se sabe que la DM tipo 1 y tipo 2 afectan al
pronóstico de la madre y al de su futuro hijo, con un incremento del riesgo de
abortos, malformaciones y otras complicaciones perinatales, el riesgo de
malformaciones fetales está relacionado sobre todo con el mal control glicémico en
las primeras 6-8 semanas de gestación, motivo por el que la optimización del control
debería iniciarse antes de la concepción y, por tanto, la gestación debería estar
planificada.

Diabetes gestacional: que se diagnostican durante el embarazo, se detecta por

primera vez durante el embarazo, independientemente de la edad de gestación y de
la intensidad del trastorno metabólico, de si la diabetes continúa o no después del
parto, y de la necesidad de tratamiento con insulina

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 DIABETES GESTACIONAL

Incapacidad para mantener una respuesta adecuada a la insulina por disminución de

la sensibilidad a la insulina con el avance de la gestación.
Es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre que no constituía una diabetes
manifiesta antes de la gestación.
FISIOPATOLOGIA
En el primer trimestre hay una hiperplasia de las células beta del páncreas lo que
conlleva a una mayor sensibilidad de estas células a la glucosa por efecto de los
estrógenos y progesterona.
Entre la semana 24-28 la placenta empieza a liberar el lactógeno placentario y hay
aumento de la prolactina.
Aumenta la concentración de cortisol y glucógeno.
Todo esto da una mayor resistencia a la insulina y menor tolerancia a la glucosa. Lo
que conlleva a una hiperinsulinemia.
Las células beta secretan y almacenan insulina, ellas pierden la capacidad de detectar
la glucosa en sangre y empiezan a liberar mucha insulina para sostener las demandas
de la paciente en el segundo trimestre del embarazo (es por esto por lo que la
sintomatología es mas grave, ya que en el segundo trimestre es donde se acentúan
muchos cambios metabólicos)
Esto conlleva a una producción excesiva y prolongada de insulina y a una disfunción
celular, lo que da lugar a:

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 • Síntesis de proinsulina
• Modificaciones postraduccionales
• Almacenamiento de gránulos beta del páncreas
• Detección de concentraciones de glucosa en sangre
• Exocitosis de gránulos

CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN DE WHITE
Hasta 1990, se usó la clasificación de White para mujeres embarazadas diabéticas.
En la actualidad, la clasificación de White se usa con menos frecuencia, pero aun así
proporciona información simple y útil sobre los riesgos y el pronóstico del embarazo.
La clasificación es la siguiente

Desde hace varios años, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no

recomienda la clasificación de White. En el presente, muchos recomiendan adoptar
la clasificación propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA:

Tomado de Williams Obstetricia.

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CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍA

FACTORES DE RIESGO

-Obesidad. Índice de masa corporal (IMC)>30

kg/m2 (>27.5 kg/m2 en mujeres de origen
asiático)
- Antecedente de DG o alteraciones del
metabolismo de la glucosa (acantosis nigricans,
SOP)
- Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN
>4000 g)
- Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas,
norteafricanas)

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RIESGOS/complicaciones al feto a corto plazo
• Síndrome de dificultad respiratoria: tiene una frecuencia del 5-30% por
inmadurez pulmonar
• Preeclampsia: 10-20% y aumenta el riesgo dependiendo la severidad de la
diabetes
• Hidramnios: la hiperglicemia materna aumenta la orina fetal
• Infecciones
• Macrosomía fetal: peso al nacer mayor al percentil 90 para la edad gestacional
y un peso al nacer >4.000. (Grande para la edad gestacional)
• Distocia de hombros: asociada a peso fetal >4.000
• Trauma de clavícula
• Hipoglicemia
• Miocardiopatía dilatada
• Muerte fetal
Riesgos al feto a largo plazo
• Bebé diabético al nacer
• Mayor peso al nacer está relacionado a mayor peso y obesidad en adultez
• Anomalías neurológicas infantiles
RIESGOS/complicaciones maternas
• Nefropatía diabética
• Neuropatía diabética
• Retinopatía diabética
• Preeclampsia
• Enfermedad coronaria arterial
• Muerte fetal
NOTAS
Ecocardiograma fetal se manda entre semana 16-20 y entre 24-28 para evaluar
cardiopatía dilatada
Se evalúa
• Pliegue cutáneo >5mm

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 • Tabique interventricular >5mm
• Percentil crecimiento fetal >95
• Percentil circunferencia abdominal >75%
• Relación AC/FL <0.21

DIAGNOSTICO
1. Diagnóstico de diabetes pregestacional: si en la primera consulta prenatal, la
gestante presenta criterios diagnósticos de DM no es necesario realizar ninguna
prueba y se considerará diabetes franca o manifiesta, aplicándose el protocolo de
Diabetes Pregestacional:
- Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o ≥200mg/dl al azar
(posprandial) o hemoglobina glicosilada >6.5, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen
la necesidad de realizar una SOG. (Protocolo Clinic Barcelona)

2. Cribado selectivo: si un paciente tiene uno o más de los siguientes factores de

riesgo, se solicitará glicemia basal en analítica de primer trimestre.

• <92mg/dL es normal. (ante este resultado realizar test de O’Sullivan o cribaje

universal)
• 92-125 mg/dl o 5.1-9.6 mmol/l se considerará anormal y requerirá prueba de
confirmación con SOG
• >125 o 7.0 mmol/l se considerará Diabetes mellitus franca y no requerirá
prueba de confirmación (Protocolo Clinic Barcelona)
Test de O’Sullivan (cribaje universal): administración por vía oral de 50 g de glucosa.
No requiere ayuno previo. Patológico ≥140 mg/dL
3. Curva de tolerancia oral a la glucosa (SOG): Usamos la carga de 75gr y los valores
normales deben ser: (Clase magistral. )

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 • Basal no mayor a 92
• A la hora < 180
• A las 2h < 153
Ante valores superiores a estos, se tendría el diagnostico.
La curva de 75 es ideal porque tiene una mayor capacidad de captación de pacientes,
y así tenemos un mejor control.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Visión borrosa
• Emesis
• Nauseas
• IVU recurrentes
• Infecciones cutáneas

Control metabólico
Una vez tenemos el diagnostico hay que hacer control metabólico, ya que la mayoría
de las pacientes solo con dieta y ejercicio tienen un control de glicemia, solo un 5%
requieren tratamiento farmacológico
Metas de control glucémico : según la ADA y ACOG
• Glucemia basal: < 95 mg/dL, sin hipoglucemias
• Glucemia postprandial (1 hora): <140mg/dL
• Glucemia postprandial (2 horas): <120mg/dL
• A1c: <6%
¿Cómo hago el control para determinar si necesita medicamentos?
A las pacientes hay que hacerle medición de glucosa 30min antes de cada comida y
2horas después de cada comida y control de hemoglobina glicosilada

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Esto se hacer por 16 días y si el 65% de estos controles está fuera de metas, ahí
inicio medicamentos farmacológicos (no necesariamente insulina)

MANEJO
• Consulta preconcepcional
• Valoración por nutrición
• Fisioterapia
• Fondo de ojo
• Ejercicio 30min diarios de lunes a sábado (150min a la semana)
Terapia nutricional : control de glucemia
La ACOG recomienda 1500 a 1600 kcal/día fraccionada en 6 tomas

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Insulina: 0.2 a 0.8 x Kg
Siempre empezamos por dosis bajas
Tipo de insulina: se pueden utilizar tanto las insulinas humanas (Regular y/o NPH),
como los análogos de acción rápida (Lispro y Aspart: tienen acción más rápida y
pueden administrarse justo antes de comer), y de acción lenta (Glargina y Detemir).
Se administrarán insulinas rápidas cuando se objetiven hiperglicemias postprandiales
e insulina lenta (NPH o Glargina/Detemir) cuando se observen hiperglicemias en
ayunas o preprandiales.

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¿Cómo se administran?
Primero, hay que saber el trimestre del embarazo, ya que se hace un calculo
dependiendo el trimestre:
• T1 0.5-0.7 Por el peso de la
• T2 0.7-0.8 madre
• T3 0.8-0.9
El resultado que da es lo que se coloca, y eso se divide así: 2/3 en la mañana y 1/3
en la tarde.
Ahora, lo que corresponde a la mañana se divide nuevamente en: 2/3 para acción
rápida y 1/3 para NPH.
Y lo que corresponde a la tarde se divide a la mitad, así: 50% sería la de acción
rápida y 50% la NPH
Ejemplo: paciente de 75kg con 20 semanas de gestación (segundo trimestre)
75kg x 0.8 = 60

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Metformina: se usa durante el almuerzo
Se inicia dosis de 850 mg- 1gr por la noche durante una semana y se aumenta a 850
mg dos veces al día. Efectos adversos: diarrea y dolor abdominal que mejoran al
aumentar lentamente la dosis y tomándola con las comidas.
Dosis máx.: 2500-3000 mg/día en 2-3 tomas. Estaría indicada en pacientes que
rechazan el tratamiento con insulina o que no son aptas para administrársela
correctamente.

Seguimiento
• Perfil biofísico cada semana
• Tamizaje para preeclampsia
• Tamizaje para tiroides
Finalización del parto
• Si buen control metabólico: dejar evolucionar. Finalización electiva a las 39-40
semanas según condiciones obstétricas.
• Si presentan mal control se puede plantear terminar embarazo a partir de la
semana 37 o antes si complicaciones metabólicas o fetales.
• En caso de PFE >4500 g se finalizará gestación mediante cesárea electiva a
partir de la semana 39.
• Si PFE >4000 g finalización electiva a partir de la semana 39.
NOTAS DE LA CLASE
Lactógeno placentario se produce en la semana 24
El riesgo de óbito fetal en pacientes con diabetes gestacional a partir de la semana
39 es aproximadamente 95% de los casos
NOTAS DE LA ROTACIÓN
La hemoglobina glicosilada no es tan fidedigna porque en el embarazo hay disminución
del numero de eritrocitos por la anemia dilucional fisiológica del embarazo.
Por defecto en la DG el feto hace retraso en la maduración pulmonar, es por esto
por lo que está indicado la betametasona, (como este es un glucocorticoide hay que
tenerlo en cuenta al momento de hacer el control de glicemia) antes da semana 34.

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Imagen tomada Gonzales-Merlo. Obstetricia.

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BIBLIOGRAFÍA
• J.M. Boguñá Ponsa, E. González Bosquet y J. González-Merlo. J.M. Boguñá Ponsa, E.
González Bosquet y J. González-Merlo. González-Merlo. Obstetricia. 7.ª Edición. Pag
399-408
• DIABETES GESTACIONAL. Protocols Medicina Maternofetal Hospital Clínic-
Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona.
• Cunningham. Levenp. Bloom. Et,al. Williams OBSTETRICIA. 25ª Ed.
• Clase magistral Dr. Gustavo Franco
• Apuntes grupo de rotación #20
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proporcionado por nuestros docentes y se pueden encontrar frases literales de los textos guías, de ninguna
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