DIABETES

GESTACIONAL
Ha sido definida como la disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, de
severidad y evolución variable, que se reconoce por primera vez durante la actual
gestación.

La frecuencia de DMG varia entre 2 y 17%

 FISIOPATOLOGIA
Hay una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la
gestante y un aumento de la somatotrofina y de la lactógeno placentaria, que
estimulan la lipolisis materna por manejo de las concentraciones y sensibilidad
de la insulina.
• Resistencia insulinica con páncreas incapaz de aumentar la producción.
• Catabolismo acentuado.
• Anabolismo facilitado.
• Hay aumento de lactogeno placentario que es antagonista de la insulina.
Aumenta el estrógeno, progesterona, cortisol y prolactina que tienen acción
hiperglucemiante.
FACTORES DE RIESGO: múltiples factores dietéticos,
ambientales, familiares, genéticos, patológicos y obstétricos:
• Genéticos: padre y madre diabéticos; gemelo idéntico diabético, un
progenitor diabético, 2 o más diabéticos en cada rama.
• Obstétricos: edad >30 años, IMC >26, abortos espontáneos,
prematurez, preeclampsia en multipara, macrosomia fetal, pesos de
recién nacidos > o igual a 4,5kg, malformaciones congénitas en 2 o >
hijos, polihidramnios, infecciones urinarias reiteradas, DBT gestacional
en embarazo anterior, muerte perinatal inexplicada.
• Metabólicos: otras endocrinopatías hiperglucemiantes, glucosuria,
HTA crónica, SOP, drogas hiperglucemiantes (corticoides, retrovirales,
betamiméticos, etc).
FACTORES DE MAL PRONOSTICO:
• Acidosis
• Pielonefritis crónica
• Incumplimiento de las indicaciones
• Negligencia
• Psicopatía
• Bajo nivel de inteligencia
• Consulta tardía: menos de 60 días del término
• Bajo nivel socioeconómico
• HTA y preeclampsia (la resistencia a la insulina tiene fuerte relación a estas)
CRITERIOS DIAGNOSTICO: Se confirma el
diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:
• Dos glucemias en ayunas: 105 mg/dl.
• Glucemia: 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la
glucosa oral efectuada con 75 g de glucosa.
DIAGNOSTICO
SIN FACTORES DE RIESGO CON FACTORES DE RIESGO
En la PRIMER CONSULTA (independientemente de la En la PRIMER CONSULTA se pide PTOG con 75gr.
semana que consulta) glucemias en ayuna. Si el - Si la PTOG es <140gr/dl, se vuelve a repetir
resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva entre las 24-28 y 32 semanas.
determinación dentro de los 7 días con 3 días de dieta - Si da >140gr/dl a los 120 min de la PTOG, se Dx:
libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100 DBT GESTACIONAL.
mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional. Si la 2°
determinación es menor de 100 mg/dl, se solicita
PTOG sin tener en cuenta la edad gestacional. Si el
valor de glucemia a las 2hs es menor a 140 mg/dl se
considera normal y la prueba se repite en la semana
que corresponda (24-28 o 31- 33). Si da mayor a 140
mg/dl es Diabetes gestacional.

Independientemente de los FR se pide glucemia en ayunas en el 1° T, si es <100mg/dl se hace PTOG a las 24-28 sem.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
PRENATAL
En el 1°Trimestre: (nos enfocamos en la madre).
• Ecografía: para corroborar la edad gestacional.
• Control materno: órganos blancos, (Corazón, riñones, ojos, hígado).
• Visita semanal hasta la semana 10ª.
• Rutina completa con función renal (creatininemia, uricemia, clearence de creatinina), hepática (GOT,
GPT, Fosfatasa alcalina, bilirrubina total, directa e indirecta), colesterol, LDH, HDL, Triglicéridos,
hemoglobina glucosilada y fondo ojo, perfil tiroideo.
• Ajuste dietario.
• Consulta odontológica
• Monitoreo glucémico.
• Sedimento urinario mensual.
• Alfa feto proteína.
• Seguimiento por Clínica Médica
En el 2° Trimestre: (nos enfocamos en el feto)
• Ecografía tocoginecológica y ecodoppler fetal para detectar
malformaciones y curva de crecimiento.
• Se investiga la αfeto-proteína, que suele aumentar después de las 20-
22 sem en defectos del tubo neural.
• Control glucémico y Peso.
• Una vez por mes: Función renal.
• Control oftalmológico.
• Seguimiento por Clínica Médica para control metabólico
En el 3° Trimestre: (salud fetal)
• Además de la eco cada 4 semanas para evaluar el crecimiento fetal, se controla la
altura uterina.
• Se estudia la salud fetal, la FC fetal con la cardiotocografía o monitoreo fetal, después
de las 34 sem.
• Movidograma: control de movimientos fetales post-desayuno.
• Control oftalmológico.
• Perfil para preeclampsia semanal.
• Ecografía tocoginecológica valoración de peso fetal y evaluación de LA.
• Perfil biofísico semanal a partir de la semana 32 y 2 por semana a partir de la
semana 36.
• Repetir: VDRL, hemograma, serología para toxoplasmosis y urocultivo.
• Seguimiento por Clínica.
NO ES RECOMENSABLE QUE LA GESTACIÓN ULTRAPASE LAS 39 S.
RIESGOS SOBRE EL EMBARAZO,
PARTO Y BEBE:
• Si no se dx ni se trata eleva la incidencia de mortalidad perinatal, macrosomia fetal, hipoglucemias neonatal y obesidad /
HTA en los niños de esas madres.
• Inducir DBT materna permanente
• Preemclapsia, polihidramnios, RPM y partos prematuros.
• Parto traumático → macrosomia fetal: distocia de hombros, desgarros perineales (extracción laboriosa y fragilidad de los
tejidos edematosos), traumatismo craneal con secuelas neurológicas, hemorragias meníngeas por mayor fragilidad
vascular, elongación de plexos nerviosos y fractura de clavícula.
• Hijo de madre Diabética: presenta una serie de S-S reconocibles y que nos hablan que estuve en el vientre de una madre
con DBT gestacional:
• Consecuencias por el “parto traumático”
• Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Hiperbilirrubina, Policitemia y Aumento de la
viscosidad sanguínea.
• Maduración pulmonar retrasada: se cree que la insulina interfiere con la biosíntesis del factor surfactante pulmonar
fetal.
• Y las malformaciones congénitas: el riesgo es bajo, son más frecuentes en la DBT pregestacional, ya que en la gestacional
las alteraciones metabólicas ocurren post - organogénesis.
 CONTROL Y SEGUIMIENTO:
• Hasta las 32 semanas se harán controles cada 15 días, y luego semanales hasta el parto.
• Importante evaluar: Curva de peso corporal, IMC, Monitorear PA, Crecimiento fetal por AU.
• Laboratorio de rutina general
• Fondo de ojo + Función renal + Evaluación ♥ + Consulta odontológica
• Salud fetal:
o Crecimiento: 1er AU, 2da opción Ecografía
o Vitalidad: Movimientos fetales al papar o por Eco + Auscultar latidos fetales
o Madurez fetal: ACA EN DBT HAY UNA MADURACION MÁS TARDIA
“Se dice: HTA te madura al feto y la DBT te lo retrasa, pero lo hace grande”
• Educación: control óptimo de la DBT, importancia de los controles obstétricos, etc.
• Apoyo psicológico
• Nutrición y alimentación: generalmente se le da dieta una semana y se ve cómo evoluciona, con autocontrol glucémico. Si la
paciente cumple, se sigue con la dieta y el autocontrol. Evitar siempre un incremento desproporcionado de peso (factor de
riesgo diabético).
Mínimo aporte de HC (160 gramos), prefiriendo polisacáridos y evitando sacarosa.
Fraccionar la alimentación en 3 o 4 comidas + 2 colaciones
• Control Glucémico
• Actividad Física (control del aumento de peso con la curva de ROSSO-MARDONES)
• Insulinoterapia, solo se le puede dar Insulinas a la embarazada, HIPOGLUCEMIANTES ORALES
 Insulinoterapia
El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se cuente con un policlínico
adosado con especialistas en diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de estas pacientes.
Se debe iniciar terapia insulinica si:
• la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una ocasión, o
• las glicemias posprandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl.

Dosis según trimestre:

• 1er: 0.25 – 0.5 U de insulina por Kg de la madre
• 2do: 0.6 - 0.7 U de insulina por Kg de la madre
• 3er: 0.8 – 1 U de insulina por Kg de la madre

Se suele usar NPH + Rápida o regular.

De la dosis total, las 2/3 partes se administran antes del desayuno. De esta cuota, 2/3 corresponden a insulina
intermedia (tipo NPH) y 1/3 a insulina rápida o regular. Antes de la cena se administra 1/3 de la dosis total restante, la
mitad de insulina intermedia y la mitad de insulina regular.
OBJETIVOS GLUCEMICOS
• Glucemia en ayunas 70 – 90 mg/dl
• Glucemias posprandiales (a las 2 hs) entre 90 – 120 mg/dl
• HbA1c: <6.5%
• Cetonuria y glucosuria NEGATIVAS.
 ¿Qué hacer cuando la paciente llega a
término?
• El parto se efectuara por vía vaginal cuando no exista contraindicación
precisa para esta vía y las condiciones obstétricas son favorables.
La cesárea electiva, esta indicada en las siguientes circunstancias:
Diabéticas con control metabólico difícil.
Diabéticas portadoras de fetos macrosomicos.
Diabéticas con antecedentes de fetos muertos.
Diabéticas con alteraciones significativas de la salud fetal.
Diabéticas complicadas de los grupos: E, F, R y H de la clasificación de
Priscilla White.
Terapéutica durante el trabajo de parto (Lo mismo en caso de cesárea - se recomienda
realizar las primeras hs de la mañana):

• No se coloca la dosis “DIARIA” de insulina.

• Vía a goteo mínimo con dextrosa.
• Glucemia entre 70 y 120mg/dl, cada 2 hs apróx se debe controlar a la paciente. Si la
glucemia sube, se cierra el goteo; si baja se le abre el goteo.
• Si la paciente tiene hiperglucemia, se le corrige durante el trabajo de parto (insulina
corriente).
• Si la cesárea se hace por la tarde, se aplica insulina durante la mañana 2/3 de la dosis
habitual y solución dextrosada al 5%.
• Si la cesárea se realiza de urgencia se administra solución dextrosada al 10%, se determina
la glucemia y se corrige si es necesario con insulina corriente.
• En el puerperio en general no es necesaria la administración de insulina. No obstante, si
aparecieran valores de glucosa por encima de 130 mg/dl se debe incorporar la insulina
corriente.
 DIABETES PREGESTACIONAL
• Mujeres embarazadas con Dx previo de DBT (generalmente tipo II
90%).
• Grupo menos frecuente, pero más complejo de tratar
• Lo que tiene de diferente es que produce muchas Malformaciones
congénitas, ya que el desorden metabólico se haya desde el momento
de la fecundación y afecta la organogenesis.
Asesoramiento
• Asesoramiento previo al embarazo, incluyendo concientización a la
mujer y su pareja de lo importante que es la programación del
embarazo destacando la importancia de la normoglucemia.
• Elegir la metodología anticonceptiva.
• Informar sobre los riesgos maternos, obstétricos, fetales y neonatales
y aportar asesoramiento genético
• Darle Acido Fólico desde los 3 meses previo a la concepción
• Lograr un estado nutricional cercano al ideal
Manejo de la Diabetes Pregestacional antes
del Parto
Parto Vaginal a término si está controlada y con buena salud fetal

Cesárea si tiene DBT de difícil control, salud fetal comprometida, feto

macrosomico, preemclapsia o antecedente de feto muerto.
 Manejo de la Diabetes Pregestacional después del Parto o
Cesárea:

• Luego del nacimiento (Vaginal o Cesárea) se debe interrumpir el

aporte I.V. de Insulina.
• Continuar con glucosa hasta la ingesta en puérperas de Parto Vaginal
o por 24 hs. en caso de cesárea, hasta que inicie la dieta normal.
• En las primeras 24 hs. generalmente no se requiere insulina.

Hacer controles glucémicos post-parto (cada 4-6 hs) ya que un 50% de

las pacientes desarrollan DBT.
En climaterio 1 de cada 2.
• Monitoreo glucémico y de cuerpos cetónicos c/ 4 a 6 hs. en caso de
hiperglucemia comenzar insulinoterapia. Generalmente la paciente se va sin
insulina a su casa, se indica solamente correcciones de insulina cuando tiene
hiperglucemia. A la paciente se la reclasifica dentro de 6 meses se realiza PTOG:
o Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs poscarga es de 200 mg/dl o más.
o Metabolismo de la Glucosa Alterado: “Tolerancia a la Glucosa Alterada” si la
glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl.
o Metabolismo de la Glucosa Normal: si la glucemia 2 hs postcarga es menor de
140 mg/dl.
• Monitoreo ulterior: Luego de la primera reclasificación, todas las mujeres no
diabéticas, deberán ser revaloradas anualmente debido a la frecuente progresión
a distintos grados de alteración de su metabolismo hidrocarbonado. Se evaluará
a la mujer con antelación siempre que exista sospecha clínica de diabetes.