Diabetes Tipo 1

en pacientes
pediatricos
R1 MF Luis Enrique Villanueva Ramírez.
 DM1: Introducción
● La Diabetes Tipo 1 (DM1) es una de
las enfermedades crónicas más
comunes en la infancia. Es causada por
una deficiencia de insulina debida a la
destrucción de las células beta en el
páncreas, productoras de insulina.
 DM1: Introducción
● Se presenta más comúnmente en niños,
pero 1 de cada 4 casos son
diagnosticados en adultos. LA DM1
permanece como la forma más común
de diabetes en la infancia, a pesar del
incremento de prevalencia de la
Diabetes tipo 2 (DM2) en niños.
 DM1: EPIDEMIOLOGÍA
● La incidencia de DM1 en la
infancia varía dependiendo de la
zona geográfica, la edad, el
sexo, los antecedentes
familiares y la etnia.
 DM1: EPIDEMIOLOGÍA
Zonas geográficas: Varía mundialmente.
• Finlandia y Cerdeña (37-65 por 100 mil niños
menores de 15 años)

• Estados unidos (22 por 100 mil), con

diferencias entre grupos étnicos (27 no
hispanos, 20 raza negra, 16, hispanos)

• México: Se considera que solo el 1% de los

casos de diabetes corresponden a DM1,
aproximadamente 170 mil.
DM1:
EPIDEMIOLOGÍA
Sexo y edad: La edad de
presentación tiene una
distribución bimodal, con un
pico a los 4-6 años y otro en
la pubertad temprana 10-14
años.
45% de los casos se
presentan antes de los 10
años.
DM1:
EPIDEMIOLOGÍA
Sexo y edad:
Casi todos los casos de
diabetes antes de los 10
años son DM1.
90% de los casos en edad
de 10-14.
80% entre 15 y 19 años.

Parece que no hay

diferencias entre la
incidencia de DM1 por sexo.
DM1: EPIDEMIOLOGÍA
Factores de Riesgo:
Son genéticos y ambientales
principalmente.
Susceptibilidad genética:
El riesgo de presentar DM1
aumenta significativamente
en pacientes con familiares
cercanos con DM1.
 No historia familiar: 0.4%
 Hijo de madre afectada: 1-4%
 Hijo de padre afectado: 3-8%
 Hijo de ambos padres
afectados: Tan alto como 30%
 Hermano no gemelo de
paciente afectado: 3-6% a los
20 años y 10% a los 60 años
 Gemelo dicigótico: 8%
 Gemelo monocigótico: 30% a
los 10 años del diagnóstico y
65% a los 60 años.
DM1: EPIDEMIOLOGÍA
Factores de Riesgo:
Son genéticos y ambientales
principalmente.

Otros posibles factores de riesgo:

Exposición a agentes ambientales
(Virus, comida) parece activar una
respuesta inmune que causa la
destrucción de las células beta del
páncreas.
 DM1: PRESENTACION CLINICA
La DM1 tiene 3 La DM1 tiene 4
presentaciones iniciales: estadios/fases:

• Presentación Clásica • Estadio 1: Enfermedad preclínica:

• Cetoacidosis diabética
• Silente (Asintomática,
descubrimiento accidental)
autoinmunidad sin insulitis.
• Estadio 2: Enfermedad preclínica:
autoinmunidad e insulitis, disglucemia, sin
manifestaciones clínicas.
• Estadio 3: Progresión clínica a diabetes
con síntomas de hiperglucemia.
• Estadio 4: Diabetes establecida/crónica.
DM1: PRESENTACION CLINICA
Presentación Clásica
Hiperglicemia sin acidosis, es la más común.

• Poliuria:
• Glucosa > 180 mg/dl
• Diuresis osmótica + hipovolemia
• Nicturia, Incontinencia
• Pañales
• Polidipsia
DM1: PRESENTACION CLINICA
Presentación Clásica
Hiperglicemia sin acidosis, es la más común.

• Pérdida de peso:
• Por hipovolemia + catabolismo aumentado
• ⬇ Insulina > ⬇ Glucógeno de musculo estriado
y ⬆ de descomposición de ácidos grasos y
proteínas
DM1: PRESENTACION CLINICA
Otras Presentaciones

Usualmente se presentan ligeramente enfermos,

con quejas vagas como pérdida de peso y
astenia.
.
• Candidiasis Perineal
• Trastornos visuales agudos
• Cataratas
DM1: PRESENTACION CLINICA
Cetoacidosis Diabética (CAD)

Segunda forma de presentación más común de

DM1. 30% (15-67%)
Síntomas similares pero más severo
.
• Aliento cetónico
• Alteraciones neurológicas:
Somnolencia y letargo.
• Enfermedad inducida por
vómitos.
Hospitalización, rehidratación y terapia de
insulina
 DM1: PRESENTACION CLINICA
Presentación Silente

Menos típica
Pasa cuando el niño tiene otro familiar de primer
grado con DM1 diagnosticada y monitorizada.

.
DM1: Diagnóstico
Anormalidades Metabolismo Glucosa
• Glucosa en ayuno > 126 mg/dL en al menos dos ocasiones
• Síntomas de hiperglucemia + glucosa plasmática > 200 mg/dl
• Glucosa plasmática > 200 mg/dl después de dos horas de un
test de tolerancia a la glucosa
• Hemoglobina glucosilada >6.5% (Este criterio debe ser
confirmado por otro)

Detecta “Diabetes”
DM1: Diagnóstico
Diferenciar entre Diabetes Tipo 1 o Tipo 2
• No hay criterios o test diagnóstico que distinga entre DM1 y DM2
Características Clínicas
• Hábito corporal: DM2 usualmente obesidad.
• Edad: DM2 se presenta generalmente después de la pubertad.
DM1 se presenta antes.
• Resistencia a la insulina: DM2 suelen tener acantosis nigricans,
hipertensión, dislipidemia, y SOP.
• Antecedentes familiares: Hasta el 90% de DM2 tienen uno.
DM1: Diagnóstico
Diferenciar entre Diabetes Tipo 1 o Tipo 2
• Se sugieren para distinguir tipo 1 de tipo 2, pero no se suelen usar:
Laboratorios
• Autoanticuerpos pancreáticos: (GAD65, IA2, Insulina y Znt8)

• Niveles de Insulina y Péptido C: DM1 ⬇. DM2 ⬆

 DM1: Manejo en pacientes pediatricos
Introducción

• Desafíos únicos en estos pacientes:

• Diferencias de tamaño
• Ingesta calórica y nivel de actividad
impredecible
• Incapacidad para comunicar los
síntomas de hipoglucemia
• Riesgo incrementado de
hipoglucemia y cetoacidosis
diabética.
DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Metas

• Control glucémico estricto vs hipoglicemia severa

• Metas realistas: Edad, desarrollo, involucramiento*
• Autogestión > Mantener rangos de glucosa, reconocer hipoglicemia
• Mantener: Independencia del
Crecimiento autocuidado del niño

Desarrollo

Madurez emocional
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Entrenamiento y cuidado del paciente y familiares

• Fase inicial:
• Tratamiento con insulina > Habilidades esenciales
• Segunda fase:
• Educación y apoyo > Optimizar control de glicemia a largo plazo.
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Entrenamiento y cuidado del paciente y familiares

Fase Inicial

• ☑ Inicia al tiempo del diagnóstico

• ☑ Entender el proceso de la enfermedad
• ☑ Medir glucosa en sangre
• ☑ Administrar insulina
• ☑ Reconocer y tratar hipoglucemia
• ☑ Medir cetonas
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Entrenamiento y cuidado del paciente y familiares

Fase Inicial

• Entendimiento básico: Causa y

tratamiento de la DM1
• Mantener una agenda y registro diario de
los resultados de glucosa
• Contenido calórico de comidas y
refrigerios
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Entrenamiento y cuidado del paciente y familiares

Fase Inicial

• Test de glucosa en sangre

• Administración de insulina:
• Tipos de Insulina
• Medir e inyectar insulina
• Rotar los sitios de inyección
• Duración y acción de insulina
• Ajustes de insulina *
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Entrenamiento y cuidado del paciente y familiares

Fase Inicial

• Hipoglucemia: Reconocer signos y síntomas

• Checar niveles de glucosa e intervenir
• Cetosis: Checar cetonas en orina o medir
concentraciones de betahidroxibutirato
• Bombas de insulina / antecedente CAD
• Supervisión: Familia con capacidad para
manejar la DM1 del niño > Planificar regreso a
escuela o guardería.
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Educación en diabetes

Entrenamiento y cuidado del paciente y familiares

Segunda Fase

• Manejo continuo:
• Continuar con cuidados, enseñanzas
y soporte al niño y su familia
• Control glucémico:
• Interacción de la insulina
• Dieta “Se debe explicar que el control
• Ejercicio estricto de la glicemia ayuda a
prevenir secuelas a lago plazo”
 La administración de insulina
DM1: Insulinoterapia es el tratamiento principal para
1 Monitorizar el control glucémico todos los pacientes con DM1

• Hemoglobina glucosada (HbA1c):

3 meses
• Glucosa en sangre: Se realiza
varias veces al día.
• Monitor continuo de glucosa:
Tiempo en rango en rango 14 días.
Cantidad de tiempo que la
glucosa permanece en el
rango de 70 a 180 mg/dl.
 DM1: Insulinoterapia
2 Objetivos del control glucémico

• HbA1c:
• <7% [Mayoría]
• < 7.5% [Menos estrictas, jóvenes,
riesgo de hipoglucemia]
• <8% [Antecedentes de hipoglucemia
severa, expectativa de vida limitada
• Glucosa en sangre:
• 80-130 mg/dl antes de las comidas
• 80-140 mg/dl antes de dormir.
 DM1: Insulinoterapia
3 Regímenes de insulina

• Intensivo: Dosis basal de insulina

junto con bolos prepandiales de
insulina de acción rápida ✔
Más fisiológico
• Convencional: Dosis fijas de insulina
de acción intermedia con insulina de
acción rápida dos o tres veces al
día. Menos flexible
• Intensivo: Mejora control
glucémico y disminuye
complicaciones. ✔
• Bomba de insulina o
múltiples inyecciones diarias.
DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Dosis inicial:
• Peso
• Edad
• Etapa puberal
• Cetoacidosis
• Medicamentos >
Resistencia a la
insulina
 DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Dosis diaria:
• Recién diagnosticado de
DM1 entre 0.3 y 1 UI kg.
• Antes de la pubertad:
0.3-0.7 UI/Kg
• Pubertad, cetoacidosis y
Obesidad 0.7-1 UI kg

• La dosis aumenta o
disminuye según
respuesta del paciente.
 DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Insulina basal: 40-

60%.
• 1 vez
• Por la noche

• 2 dosis divididas*
• Hipoglicemia nocturna
• Detemir
 DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Insulina prandial: Varía

en función de la
cantidad de comida y
la dosis de corrección.

• Relación
insulina/carbohidrato o
ratio de carbohidrato
DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Ejemplo: Dosis Prandial

• Niño de 14 años que
pesa 50 kg. Gramos de carbohidrato cubiertos
• Le corresponden 50 por 1 Unidad de insulina = 500 entre
unidades totales al día el total de la dosis diaria de insulina.
calculadas a 1 UI/Kg
• Gramos cubiertos por (500/50)
Ratio 1:10
unidad de insulina: 10
• Planea ingerir 40 gramos de
carbohidratos • 40/10 = 4 UI
DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Cosas a tomar en Dosis de Corrección

cuenta:
• Glucosa plasmática La reducción de la glucosa sérica
preprandial * por 1 unidad de insulina = 1500/
• Meta de glucosa Dosis diaria total de insulina
plasmática preprandial
(100-120 mg/dl) *
También llamado ratio de insulina, o factor de
corrección o sensibilidad.
Para pacientes arriba del rango adecuado
DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• Ejemplo: Dosis de Corrección

• El mismo niño de 14
años que pesa 50 kg. La reducción de la glucosa sérica
• Le corresponden 50 por 1 unidad de insulina = 1500/
unidades totales al día Dosis diaria total de insulina
calculadas a 1 UI/Kg
(1500/50)
• Reducción de glucosa por
Ratio 1:30
unidad de insulina: 30mg/dl
• Glucosa preprandial 220 mg/dl
* Meta 100-120 mg/dl • 120/30 = 4 UI
((220-100)/30)
DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

• 10-20 % Ajustes de insulina

• Fase de luna de miel: Ajuste
rápido de insulina basal
• Según el tiempo del día: Mayor en la
mañana y menor en el ejercicio
• Ratios de carbohidrato, factores de
corrección y metas de glucosa diferentes
durante tiempos diferentes durante el día.
• * Actividad y reducir riegos de hipoglicemia
nocturna
DM1: Insulinoterapia Dosis de Insulina

Fase luna de miel

• Algunas semanas luego de
iniciar la terapia de insulina
• Disminución de los
requerimientos de insulina
• Células beta del páncreas
remanentes secretan
insulina endógena >
• Menor requerimiento de • Varios meses a varios años
insulina exógena • Glucosa sérica o Hba1c y
necesidad de insulina = fin.
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)

• Causa principal de morbilidad y mortalidad en niños con

diabetes de tipo 1.
• Tasa de fatalidad que varía desde el 0.15 al 0.31 % en US.
• También puede ocurrir en niños con DM2.

Sospecha clínica

• Presentación de DM1 30% .

Síntomas iniciales: Poliuria, Síntomas subsecuentes:
polidipsia, fatiga, pérdida de Náusea/vómito, dolor abdominal,
peso, nicturia y enuresis. aliento cetónico, respiración de
(Por la hiperglicemia) Kussmaul, consciencia alterada.
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)

Definición de CAD
• Presencia de todo lo siguiente
en un paciente con diabetes:

• Hiperglucemia > Glucosa sanguínea > 200 mg/dl

• Acidosis metabólica > pH venoso < 7.3 y/o bicarbonato sérico <15 mEq/L
• Cetosis > Cetonas elevadas en orina o sangre
• * Pacientes con hiperglicemia pero cetosis y acidosis leve o mínima
podrían estar en un estado hiperosmolar no cetósico
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)

Laboratorios

Severidad de CAD
• Glucosa sérica
• Cetonas en orina o
• Leve: pH 7.2 a 7.3,
Hidroxibutirato en sangre
bicarbonato 10-15 mEq/L
• Electrolitos séricos,
• Moderado: pH 7.1 a 7.2,
creatinina, nitrógeno ureico
bicarbonato 5-10 mEq/L
• pH y PC02
• Severo: pH <7.1,
• Calcio, fósforo, magnesio
bicarbonato <5 mEq/L
• HbA1c
• Ego
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)

Grado de deshidratación

• CAD leve > Asumir 5-7% déficit

• CAD moderado-severo > Asumir
7-10% déficit
Usualmente más deshidratado de lo
que sugiera la clínica *
• Un estado mental anormal
puede sugerir lesión cerebral
• Monitorear estado mental,
tratar rápidamente si no
mejora o empeora con el
tratamiento inicial

Estado Neurológico
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)

Líquidos
• Administrar 10-20 ml/Kg de
Solución Fisiológica al 0.9% u otra
solución isotónica, administrada
como un bolo intravenoso:
• CAD leve: Bolo de 10 ml/kg
• CAD moderado a severo: Bolo
de 20 ml/kg.
¿Shock Hipovolémico? >
Sospechar otras causas
• Reemplazar déficit estimado
de líquidos 24-48 hrs
• Además de mantenimiento
(Líquidos IV con Na 0.45-0.9%)

Más líquidos
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)

Electrolitos
El tiempo para el
• Sodio: Bajos, pero pueden ser normales o altos.
reemplazo del potasio
• Potasio bajo (<3.5 mEq/L) : Agregar 40 mEq/L
depende del valor
de K, asap, y retrasar insulina hasta normalizar
inicial del potasio
• Potasio Normal (3.5 a 4.5 mEq/L): Agregar 40
sérico.
mEq/L de K al momento de iniciar la
insulinoterapia.
• Potasio alto ( > 4.5 mEq/L): Monitorizar cada
hora y empezar la reposición cuando el potasio
sérico disminuya al rango normal.
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Cetoacidosis Diabética (CAD)
Insulina y Glucosa
• Insulina: 0.1 UI/kg/hr.
• Dextrosa IV: cuando la glucosa
sanguínea baje a
aproximadamente a 250-300
mg/dl
Monitoreo
• Signos vitales, estado
neurológico > Cada hora
• Control de líquidos
• Glucosa sérica cada hora
• Electrolitos, Gasometría >
cada 2 – 4 horas
• Calcio, fósforo, magnesio
cada 4-6 horas.
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Hipoglucemia

Factores de riesgo • “Valor de alerta”: <70 mg/dl

• Hipoglicemia clínicamente
• Edad joven
significativa: <54 mg/dl
• Uso de mezcla de insulina +
cantidad de insulina fija con Umbrales de glucosa para clasifica
horario
• Ejercicio
• Ingesta de alcohol “Hypoglycemia unawareness” Una
• Enfermedad aguda condición caracterizada por la falta
• Depresión de síntomas de alarma de
hipoglucemia
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Hipoglucemia

Clasificación clínica de la severidad Sintomatología Severa

Sintomatología Leve • Falta de respuesta

• Epilepsia
• Temblor • Coma
• Palpitaciones
• Diaforesis
• Cefalea Sintomatología Moderada
• Cambios de conducta
• Deterioro neurológico tal que
requiera otra persona para
administrar terapia oral
 DM1: Manejo en pacientes
pediatricos Hipoglucemia

Manejo de hipoglucemia

Terapia oral No terapia oral

• Jugo de fruta • Estándar (Liofilizado) Glucagón:

• Tabletas de glucosa • 0.02- 0.03 mg/kg (Max 1 mg)
• Dulces
• Dextrosa IV:
• Pastel de merengue
• 2.5 ml/kg de una solución al 10%
de dextrosa
• 1 ml/kg de una solución al 25%
de dextrosa
• (0.25 g/kg, max 25 g)
 DM1: Complicaciones Enfermedad autoinmune

Crecimiento Depresión y trastornos alimenticios

• Pobre control glucémico > Falta • Adolescentes
de crecimiento y retraso puberal • Pobre control glucémico
• Aumento en hospitalizaciones
Nefropatía Hipertensión Arterial Sistémica

• Relación albúmina/creatinina • Medir la presión en cada visita

Retinopatía Neuropatía
• Fondo de ojo • Exploración de pie,
monofilamento, diapasón
Lípidos Tabaquismo
• Perfil de lípidos • Consejería cada consulta
 Bibliografía
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