CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N

ENFER. ENDOCRINAS Y METABOLICAS: DIABETES, HIPO E

HIPERTIROIDISMO
Link Del Video: https://www.youtube.com/watch?v=DhUotv5SAog&ab_channel=paracetamolLOL

DIABETES
En una embarazada ya sabemos que a partir del segundo trimestre va a ver un aumento de esta resistencia a la insulina
que va a tener su acmé a partir de la semana 18 hasta la 32 entonces:
• Va a ver un incremento de insulina hasta el 200% para ser euglicemica
• Y en el embarazo va a ver una disminución de 50% disponibilidad de la glucosa por la insulina
¿Qué es lo que va a pasar?
A esta insulina resistencia algunas gestantes no van a poder tolerarlo, no lo van a poder lograr entonces van a tener
una diabetes gestacional…
IMAGEN:

• Este incremento como digo la insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna
• El crecimiento fetal no depende de la hormona del crecimiento sino de la Insulinemia
Embarazo:
Vamos a encontrar que hay una resistencia a la Insulinemia producto de:
• Hormonas como Lactógeno Placentario, Prolactina
• Producción placentaria
• Hipertrofia del adipocito
• Disminución de la actividad física
• Aumento de la ingesta calórica
HIPOTESIS DE PEDERSON:
Hay una hipótesis de Pedersen que habla que esta hiperglicemia materna va a provocar una hipertrofia de las células
B y la hiperplasia de las mismas, que va a dar un crecimiento fetal excesivo obviamente va a provocar lo que es una
macrosomía y polisemia postparto, entre otros.

¿Cuáles son las sustancias implicadas?

• Lactógeno Placentario: Es la principal
• Hormona placentaria del crecimiento
• Prolactina
• Hormona Liberadora de corticotropina-cortisol
• Insulinasa
• Factor de necrosis tumoral
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Entonces vamos a ver dos tipos: La diabetes Gestacional y la diabetes PreGestacional
• Es un problema en aumento
• Se da por cambios drásticos en estilo de vida y dieta, actualmente ya hay otro concepto, la diabetes
con la obesidad, hay una enfermedad que se está catalogando actualmente que es la Diasbesidad
• Y es una complicación que va a ir en aumento obviamente también porque las gestantes han visto por
la calidad de vida y la intención de la mujer es que se embaraza más tardíamente
• Complicación médica más frecuente durante el embarazo

TIPOS:
DIABETES PREGESTACIONAL O MANIFESTA:
Diabetes tipo 1, 2 diagnosticada antes del embarazo.
DIABETES GESTACIONAL:
Diagnosticada dentro de los controles prenatales, abarca a mujeres que nunca se hayan hecho un diagnóstico
previo.
Las mujeres afroamericanas, norteamericanas e hispánico o asiático muestran un riesgo mayor de desarrollar
diabetes gestacional que las caucásicas.

Antiguamente se usaba la clasificación de White,

se dividía la diabetes gestacional tipo 1 y 2
dependiendo si había algún tipo de asociación o
un tipo de enfermedad, y si requería insulina o no.
Se vio que no es tan útil porque no hay tanto
impacto entre el uso de insulina o no.

SEA CUAL SEA LA CAUSA DE LA HIPERGLICEMIA EN EL EMBARAZO DEBE TENER EN CLARO TRES PUNTOS
• Incremento de la morbimortalidad perinatal
• Desarrollo futuro de diabetes tipo 2 en la madre
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• Programación intrauterino del desarrollo de desórdenes metabólicos en la vida futura. Si tenemos una
gestación con diabetes puede haber a futuro bebitos gorditos, niños gorditos y adultos con diabetes
gorditos.
• Parto por cesárea (aumento hasta un 9,5 % )

FRECUENCIA
• 4-5 % de las gestantes
• 12% pregestacional
• 88% diabetes gestacional

CUADRO CLINICO

TIPO 1 TIPO 2 GESTACIONAL

Abrupto y severo Obesidad central, Sospechar por
Peso, cansancio, dislipidemia antecedentes y
poliuria, polidipsia, Riesgo de enfermedad embarazo actual
visión borrosa cardiovascular

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

La búsqueda de diabetes debiera realizarse a toda embarazada de acuerdo con las posibilidades de cada sistema de
salud.
• Raza: Por ello a todas deberíamos hacer screening, pero por sistema de salud no se puede hacer.
En caso contrario, pacientes con 1 o más factores de riesgo:

• Antecedente de DG en embarazo • Antecedente de mortalidad perinatal

anterior. inexplicada
• Antecedentes de DM en familiares de 1er • SOP (uso de metformina)
y 2do grado. • Antecedentes de preeclampsia.
• Pacientes con (IMC) de 27 o más al • Edad de la embarazada ≥ a 30 años.
comienzo del embarazo. • Hipertrofia del tabique interventricular
• Antecedentes de macrosomía fetal al fetal.
nacer (RN ≥ 4000 gramos) o > del percentil 90 • Crecimiento fetal disarmónico.
a cualquier edad gestacional. • Hipertensión gestacional
• Glicemia en ayunas mayor de 85 mg/dl. • Raza
• Inactividad física
• Dislipidemia
Todo con el concepto de Diabesidad

COMPLICACIONES

NO OBSTETRICAS
• DPG lesiones vasculares: microangiopatía
(renal, ocular, neuropática)
En la ocular, se ve retinopatía proliferativa que va en
aumento y es contraindicación de embarazo en una
paciente con diabetes
• Macroangiopatía: ateroesclerosis (IAM; riesgo de distocia de hombros, porque la acumulación de
ACV)
• lesión vascular isquémica: úlceras,
infecciones
• Embarazo: empeoran lesiones vasculares
OBSTETRICAS
• Hipertensión Gestacional.
• Parto pretérmino.
• ITU y otras infecciones
• Cesáreas y trauma obstétrico:
relación con macrosomía fetal entonces hay mayor
grasa en el RN es en hombros
• Abortos espontáneos y MF
(malformaciones)
• Polihidramnios
• RN macrosómico: Alto Riesgo de
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia, e hipomagnesemia; Sd. de
distrés respiratorio.
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Por ello los RN macrosómico son hospitalizados un día

mas-24h
• RN exceso de insulina (Péptido C 10 % por
encima de lo normal) riesgo de obesidad
infantil

*Acordarse que diabetes va con presión (HTA gestacional) , todos los cuadros se agravan por hipertensión la mayoría
de veces
Un recién nacido con exceso de insulina tiene un Péptido C 10% por encima de lo normal → riesgo de obesidad
infantil

Hay un mayor riesgo en pacientes diabéticas de hacer hipertensión gestacional, cualquiera de sus tipos; por eso es
importante lograr la regulación de la glicemia
1. DIABETES PREGESTACIONAL
• PREVIA AL EMBARAZO
• Condición metabólica crónica caracterizada por hiperglicemias, que se asocia a complicaciones
vasculares a largo plazo, diagnosticada en el 1er CPN
• TIPO 1 Y TIPO 2
• DIAGNÓSTICO: GLUCEMIA EN AYUNO, ALEATORIA, HEMOGLOBINA GLICOSILADA
• Con la diabetes pregestacional el embrión, feto y madre sufren a menudo complicaciones graves que
son consecuencia directa de la enfermedad
DIAGNÓSTICO

+ SIGNOS CLÁSICOS: POLIDIPSIA, POLIURIA, PERDIDA DE PESO, VISION BORROSA

EFECTOS SOBRE EL FETO
• ABORTOS ESPONTÁNEOS
o 1ER TRIMESTRE
o Glucohemoglobina (hemoglobina glucosilada) >12% o una de glucosa prepandial >120
mg/100 ml en forma persistente → más riesgo de abortos que una gestante normal
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• PARTO PREMATURO
o Más de 26%, frente a 6.8% de la población obstétrica general
• MALFORMACIONES
o Las gestantes con diabetes tienen hasta un 50% más de
malformaciones cardiovasculares
o Dos veces mayor a un 5% que en la población general
• ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL
o Macrosomía
o Distocias
• MUERTE FETAL INEXPLICABLE: en una gestante con diabetes pre o
gestacional hay que terminar el embarazo antes de las 38 semanas
o Riesgo 3 a 4 veces mayor
o 7 veces mayor si es que está asociado con Hipertensión Gestacional
o Semana 35 en adelante
• POLIHIDRAMNIOS
o ILA MAYOR DE 24
• EFECTOS NEONATALES
o Parto prematuro por complicación asociada: preeclampsia
• SD INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
o Relacionado a la EG
o SD membrana hialina
• HIPOGLUCEMIA
o RN con glucemia baja
o hiperplasia de las células fetales de los islotes pancreáticos
o Menor de 45mg/100ml
• HIPOCALCEMIA
o Concentración de calcio sérico menor de 8mg/100ml
• HIPERBILIRRUBINEMIA Y POLICITEMIA
o Trombosis de la vena renal
o Mayor afinidad materna por el oxígeno
• MIOCARDIOPATIA
o Miocardiopatía hipertrófica: afecta al tabique interventricular (por eso se pide una ecografía
adicional)
o Insuficiencia cardiaca obstructiva
o Resuelva tras nacimiento, rara cardiopatía adulto

DESARROLLO COGNITIVO A LARGO PLAZO:

Relación hasta los 11 años -2 pnts menos en coeficiente intelectual está relacionado al espectro del autismo, retraso
en el desarrollo
HERENCIA DE LA DIABETES:
Hasta 3-4% tipo 1
40 % tipo 2
Los niños están relacionados con la edad avanzada de la madre y la diabetes
EFECTOS SOBRE LA MADRE:
El embarazo no modifica la evolución a largo plazo de la diabetes (excepto en la retinopatía diabética)
Mortalidad: o complicaciones son la cetoacidosis diabética, hipoglucemia, hipertensión e infección
. La preeclampsia tendrá una relación con el pato prematuro tiene un 3 a 4 veces mas de riesgo a padecerlo se vio
hasta un 9.8% en glucosa en ayunas inferior a 115 y un 18% en aquellas con glucosa > igual 115
. En la nefropatía diabética 25% descenso Por cada 10% hemoglobina glicosilada
EN la relación nefropatía más hipertensión crónica incrementara hasta un 60% también el riesgo de padecer
retinopatía diabética complicación especifica y se puede hacer una fotocoagulación con laser
¿Cuáles son los factores de riesgo?
. Hipertensión
. Edema macular
Se debe hacer examen en la retina después de la consulta prenatal, gestantes se le hace control de fondo en el ojo
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NEUROPATIA DIABETICA
Pueden hacer una gastropatía diabética, (raro)neuropatía diabética sensitivo-motora, (1%) cetoacidosis, pero es
común el diabetes tipo 1 y se puede se presentar en cuadros de hiperémesis gravídica se administra beta miméticos
para tocolisis, si es que se utilizan corticoides también podemos provocar estos cuadros.
Hasta un 20% puede provocar abortos, en cuanto a las infecciones son las más frecuentes hasta un 80%, por lo menos
una infección en el embarazo, entonces también se altera el riesgo de hacer infecciones.
La infección más común por vulvovaginitis es INFECCIÓN POR CÁNDIDA una paciente inmunodeprimida.
Infecciones de las vías urinarias, respiratorias, infección pélvica puerperal, por eso es importante los exámenes de
orina.

TRAMIENTO:
• El axioma del éxito terapéutico de la DPG debe estar controlada desde el punto de vista metabólico
desde antes de la concepción y mantenerse así durante el embarazo.
• OBJETIVO:
o Control metabólico optimo
o Euglicemia
Objetivos de una glucosa capilar auto vigilada:
• Ayuno --> <95mg/100ml
• Antes de comidas --> <100mg/100ml
• 1h posprandial --> <140 mg/100ml
• 2h posprandial --> <120 mg/100ml
• Media promedio --> 100
Si es que está buscando gestación

MEDIDAS TERAPEUTICAS BÁSICAS:

EDUCACIÓN: Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos, técnicas de automonitoreo glucémico y
cetoriúrico; de administración de insulina; de prevención de diabetes futura; etc.
PLAN DE ALIMENTACIÓN: El valor calórico de ingesta diaria y el crecimiento ponderal en toda la gestación deben ser
regulados.
ACTIVIDAD FÍSICA
TRATAMIENTO: NO SE CONSIGUEN CONTROL ÓPTIMO

Esto se realiza en mujeres que vienen a su primer control, que ya sabemos que tienen diabetes, que no han utilizado
antes medicación para diabetes, podemos utilizar este tipo de medidas higiénico dietéticas.
Vamos a pasar a tratamiento si no consiguen el control óptimo, si tomamos a la semana dos glucosas y siguen saliendo
anormales/alteradas.

TRATAMIENTO:
• Es un manejo multidisciplinario para la diabetes.
• El manejo preconcepcional, va a disminuir el riesgo de abortos, malformaciones. Llegar a los niveles óptimos
de glicemia con una hb glicosilada <7.
• En el primer trimestre si utilizaba metformina, se cambia, vamos a utilizar insulina, le va a ganar a los
hipoglucemiantes orales, incluso a la metformina. Y la vigilancia, se le enseña a la paciente a utilizar su
glucómetro para que se tome en ayunas, después de los alimentos y lo malo del glucómetro es que es en
horas, entonces, no podemos saber cómo está la glucosa durante todo el día porque son en momentos
exactos, entonces, se están creando los dispositivos subcutáneos como los HOLTER que controlan en 24h para
saber en que momento se tiene que dar tratamiento.
• La alimentación tiene que pasar a 175 gr de hidrato de carbono por día.
En el 2do trimestre:
• El alfa feto proteína, que disminuye en pacientes con diabetes el dosaje.
• La ecocardiografía (se pide cuando hay mayor relación de malformaciones cardiacas, en las 24
a 28 semanas de gestación)
• Aumenta la cantidad de insulina.
• En el 3er trimestre:
o Ecografía 28-30 semanas
o Hacer el dx si es un bebito grande por la edad gestacional
o Hay un riesgo de óbito
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o Entonces empezamos con nuestras pruebas de bienestar fetal a partir de las 32-34 semanas,
pedir monitoreo, ecografía
o Hacemos nuestro parto programado a partir de las 38 semanas.
o Evitar el parto traumático si es que reúne condiciones
o Se suspende la insulina de acción prolongada el día del parto
• Puerperio:
o Evitar infección
o No es necesario darle insulina en el puerperio, por lo menos las 24h no es recomendable, no
hay gran cambio
o Y tiene que buscar un método de planificación familiar (PPFF)
Vamos a cambiar las insulinas, las cuales no se pueden dar en el parto.
Las que están contraindicadas en la gestación: DETEMIR y GLULISINA, el resto podemos dar tanto de acción rápida
como de acción prolongada.
2. DIABETES GESTACIONAL (DG)
Es las diabetes que se diagnostica en el embarazo. Va a entrar en este grupo pacientes que de repente nunca han sido
diagnosticadas previamente, entonces estamos agarrando 2 tipos de pacientes.
“La DG se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable y empieza a ser detectada por
1era vez en el embarazo; independientemente de necesidad de tratamiento insulínico, grado metabólico; suele
desaparecer luego del embarazo, pero puede repetirte en gestaciones posteriores”
Hasta un 6% de embarazos --> 50% de gestantes con DG va a desarrollar diabetes en los próximos 20 años.

Diagnostico:

• 1er nivel de atención a toda gestante

• IMPERATIVO si tiene factores de riesgo
• ¿Cómo hacer el dx?
o Si tiene una gestante en ayunas mayor de 92 de glicemia o mayor de 126 en cualquier
momento de la gestación ya sabemos que esta es una Diabetes Gestacional.
o Si tiene 2 glicemias basales en días diferentes o 200 al azar, ratifican el diagnostico si fuera
una diabetes gestacional y excluyen la necesidad de hacer otro tipo de estudio.
Tu tuviste tu gestante le vas a pedir su primera prueba de laboratorio si sale la glicemia basal mayor de 126 o mayor
de 200 al azar con una hemoglobina glicosilada mayor de 6.5 es diabetes.

Ahora al cribaje universal ¿En quienes vamos a hacer cribaje universal?

A la que tengan factores de riesgo, en general podrían ser a todas, pero por temas económicos nos vamos a quedar
con los de factores de riesgo 24 y 28 semanas llamado también el test de o´Sullivan y se va a hacer una glicemia en
plasma venoso una hora después de la administración de 50 gramos de glucosa patológico mayor de 140 para este
test no es necesario hacer ningún tipo de dieta o preparar a la paciente

Otra prueba es la confirmatoria se hace la tolerancia a la glucosa se hará a las 24 o 28 semanas y tiene que tener por
los menos 2 resultados anormales se pueden utilizar para las pruebas confirmatorias 100 gr de glucosa y en algunas
otras instituciones se cambia a 75 gramos para temas de Perú la que mas se utiliza es 100 gramos de glucosa, al ayuno
95, a la hora 180-155 y a las 3 horas 140.
Entonces como se tiene que entender esto:
• Si en el primer trimestre se tiene a una paciente con factores de riesgo podemos pedirle de frente test
de O Sullivan si sale positivo se hace la prueba confirmatoria con la sobrecarga oral y si sale positivo es
una diabetes.
• En el segundo trimestre se vuelve a pedir un cribaje y si sale positivo, confirmatorio – diabetes
• Tercer trimestre acá va a ver un acápite, cuando tenemos paciente que nunca han sido evaluadas ya
estamos entrando al tercer trimestre pero que tiene macrosomía o polihidramnios si tienen de repente ya
tienen diagnóstico de diabetes.

O sea, ya tiene algún efecto en el feto porque estamos viendo que está grande y hay un efecto en el líquido amniótico.
Ya no hacemos la prueba de cribaje universal, de frente nos pasamos a la sobrecarga oral de la glucosa, si sale positivo,
tenemos el diagnóstico.
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N
Entonces, en el primer control prenatal, hacemos la glicemia; si sale más alterada de 2 glicemias >226 o >200 hacemos
de frente el diagnóstico, no se hace la sobrecarga.
CRIBADO EN EL PRIMER TRIMESTRE:
● Si sale <92mg/dl solo pasaríamos a cribaje en el segundo trimestre o sea entre las 24 y 28 semanas; si sale
alterado entre 92 y 125mg/dl (normal) va a necesitar la prueba de confirmación con la sobrecarga, si es >126
es diabetes franca.
● <92 mg/dl o 5.1 mmol/l se considerará normal. Se realizará cribaje universal (O’Sullivan) en el segundo
trimestre.
● 92 – 125 mg/dl o 5.1 - 9.6 mmol/l se considerará anormal y requerirá prueba de confirmación con SOG.
● >126 mg/dl o 7.0 mmol/l se considerará Diabetes mellitus franca y no requerirá prueba de confirmación.
CRIBAJE UNIVERSAL: 24 – 28 semanas TEST DE O’SULLIVAN
● 50g de glucosa. No requiere ayuno previo
● Patológico >140mg/dl (7.8mmol/L)
Si tienen algún tipo de complicaciones, macrosomía, polihidramnios, algo que me esté haciendo pensar que esta
paciente está con alteración de la glucosa, de frente pasaremos a la sobrecarga
● Desarrollan complicaciones, se realizará directamente una sobrecarga oral de glucosa (SOG)
● Test de O’Sullivan positivo con SOG normal en el primer trimestre, a las 24 – 28 semanas se realizará
directamente la SOG.
● Cuando el test de O’Sullivan sea positivo, se pasará a prueba de confirmación SOG
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA (SOG):
● Glucemia en ayuno (por lo menos 8 hrs) y después de la administración de 100g de glucosa, a los 60, 120 y 180
minutos.
● Precisa dieta preparatoria 3 días previos que no sea restrictiva en carbohidratos (HC) o un aporte diario de HC
> a 150g
● Dos o más valores alterados:
o Basal: >95mg/dl (5.8mmol/l)
o 1h: >180 mg/dl (10.6 mmol/l)
o 2h: >155 mg/dl (9.2 mmol/l)
o 3h: >140 mg/dl (8.1mmoll)
● Si sale un valor alterado, se tiene que repetir la sobrecarga entre 3 a 4 semanas

Entonces, vamos a hacer nuestra valoración de

riesgo en la primera visita:
● ALTO RIESGO pedimos la glicemia basal
en el primer trimestre >125mg/dl es
diabetes franca, entre 92 y 125mg/dl,
pasamos a la SOBRECARGA si tiene <92
está normal, entonces hacemos
nuestro CRIBAJE UNIVERSAL a las 24 –
28 semanas.
● NO TIENE RIESGO, nos pasamos al
screening universal (24 – 28), si sale
>noalterado, se hace el diagnóstico.
Pasamos a la SOBRECARGA, hacemos
nuestra prueba confirmatoria si es >100
de glucosa.
● Normal → no hay problema, se queda
así.
● Valores anormales → si es uno → se
repite a las 3 - 4 semanas.
● Valores anormales → si son 2 → Diagnóstico.

EFECTO SOBRE LA MADRE Y EL FETO

CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N
● Macrosomía fetal
● Hipoglicemia neonatal
● Obesidad materna

TRATAMIENTO (diapo)

● En cambio, el axioma en la paciente con diabetes gestacional es el diagnóstico temprano y no subestimar esta
patología.
● Control metabólico óptimo.

TRATAMIENTO

● Modificaciones en la alimentación
● Fármacos: no logran la glucemia en ayuno <95 mg/ml – 2h <120mg/100ml
● Se cambia el tratamiento, de preferencia, la metformina por la insulina
- METFORMINA
● Atraviesa la placenta
● Está asociado a insulina
● Utiliza dosis de 850 mg por la noche durante una semana y se aumenta a dos veces al día.
● Efectos secundarios: Diarrea y dolor abdominal
● Dosis máxima: 2500-3000 mg/día en 2-3 tomas.
- INSULINA --> TTO DE ELECCIÓN
● No atraviesa la placenta
● Regula con precisión
● Se puede utilizar dependiendo de la acción: lenta o acción rápida.
● Se utiliza dependiendo del momento que hace la hiperglicemia.
● Ayuno >95 mg/100ml
● 1h postprandial >140 mg/100ml
● 2h >120mg/100ml
● Dosis de 0.7 a 1 U/kg/día dividido en varias dosis

IMAGEN: CUADRO DE DOSIS DE INSULINA

- DIETA (DIAPO)
● 30-35 Kcal/kg
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● 40% carbohidratos
- EJERCICIO(DIAPO)
- VIGILANCIA DE LA GLUCOSA
● 4 veces al día en ayuno
● 1-2 h después de cada comida
- MONITOREO GLUCÉMICO Y CETONURICO NORMAL
● Glicemia: en cada control prenatal (ayunas, 2h luego comida, madrugada)
● No hay cetonuria: ayunas y cuando glicemia >200 mg/dl
● No debe haber fructosamina
● Hemoglobina glicosilada normal

POSTPARTO

● Riesgo de DM en los siguientes próximos 20 años, se tiene que hacer la consulta con un endocrinólogo para
ver si la paciente se quedará diabética.
● Se realiza examen de tolerancia a la glucosa con 75g (o 100 mg) a las 6-12 semanas postparto.
● Mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares: dislipidemia, hipertensión, obesidad, sd metabólico
● Riesgo de desarrollar diabetes (DM2). Se estima que hasta el 70% de las mujeres con DMG (diabetes
gestacional) desarrollan diabetes dentro de los 22 a 28 años posteriores al embarazo, casi todas se quedan
diabéticas.

DIABETES GESTACIONAL RECURRENTE

● 40% recurrencia en los siguientes embarazos o sea casi la mitad.

● Se realizan los cambios en el estilo de vida para perder peso y hacer ejercicio

Se desaconseja gestación en los siguientes casos:

● Nefropatía grave: creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control.
● Cardiopatía isquémica
● Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual. Esta es la que está contraindicada en la gestación.
● Neuropatía autonómica grave
● Niveles de HbA1c >7%

CRITERIOS

INTERNAMIENTO
● Complicaciones intercurrentes (CETONURIA (cetoacidosis), GLUCEMIA >160, INFECCIONES, ACIDEMIA,
HIPERTENSIÓN, TDP)
● DG internar a las 34 semanas si requirieron usar insulina y a las 36 si solo requirieron dieta.
● 80% de las muertes ocurren a partir de la semana 34-35.
● En DPG internar desde las 32 semanas.
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
● Esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y los controles de salud
fetal son normales. No pasar de las 40 semanas confirmadas.
● Las guías dicen a partir de las 38 semanas el término de la gestación por el riesgo de óbito.
● En sospecha de macrosomía, optar por cesárea.
IMAGEN. FLUJOGRAMA
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● Si tenemos una DPG, tiene que ser evaluada mensualmente

por el endocrinólogo, ser vista por nutrición, oftalmo (control
de fondo de ojo), también, si es que necesitan algún tipo de
rinopatía, tratamiento con láser.
● Mandar la medicina fetal para que hagan ecocardio y cambiar
el régimen de dieta.
● El control metabólico óptimo continúa con el control prenatal
normal y sus monitoreos de bienestar fetal.
● Puede darse un parto vaginal si reúne las condiciones pero
que no pasen las 40 semanas.

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
● Hipertiroidismo E05.9
● Hipotiroidismo EO3.9
● Común en mujeres jóvenes
● Relación con autoanticuerpos tiroideos, más riesgo de abortos por esta relación
● Tirotoxicosis e hipotiroidismo: efectos en el feto
● Enfermedades autoinmunitarias tiroideas: disminuyen en el embarazo y aumentan en el puerperio
FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EMBARAZO
Cambios:
● Aumento de la concentración sérica de globulina fijadora de tiroxina
● Aumento de la concentración de hormona tiroidea total o unida.
● TSH disminuye al inicio del embarazo

IMAGEN. Acciones de las hormonas tiroideas en el embarazo.

● La tiroxina materna es importante para el desarrollo embrionario normal del cerebro fetal, en especial antes
del desarrollo de la función tiroidea fetal.
● La glándula fetal empieza a concentrar yodo y a sintetizar hormona tiroidea después de la semana 12 del
embarazo, pero la contribución materna de tiroxina sigue siendo importante.
● Fuente materna aporta 30% de la tiroxina del suero fetal al término de la gestación

La tiroides durante el embarazo crece y se vasculariza, pero no debe llegar al Bocio (PATOLÓGICO)
IMAGEN: AUTOINMUNIDAD (diapo)
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FRECUENCIA
● La prevalencia de Tirotoxicosis es aproximadamente del 1.9%
● Hipotiroidismo franco varía entre 0,2 – 2%
● Hipotiroidismo Subclínico varía entre 4 – 10%
TAMIZAJE
● Cribado selectivo de pacientes de riesgo en la visita antenatal o al diagnóstico del embarazo

Factores de Riesgo:
● Historia de lobectomía de tiroides
● Historia familiar de enfermedad tiroidea
– Bocio
– Anticuerpos antitiroideos positivos
● Síntomas sugestivos de hipo o hiperfunción tiroidea, anemia, aumento del colesterol, hiponatremia
● Diabetes mellitus
● Otros trastornos autoinmunes
● Historia de Infertilidad
● Irradiación terapéutica a la cabeza o cuello
● Abortos (muy relacionado con hipertiroidismo)
● Parto pretérmino.
IMAGEN:RANGOS

HIPERTIROIDISMO:
● EMBARAZO NORMAL PROVOCA UNA CLINICA PARECIDA A TIROTOXICOSIS
● SOSPECHA: TAQUICARDIA, TIROMEGALIA, EXOFTALMOS O DIFICULTAD PARA GANAR PESO, NERVIOSISMO,
INSOMNIO, TEMBLOR, HTA, PERDIDA DE PESO, ONICOLISIS, MIOPATIA PROXIMAL
● Encontramos:
- TSH Combinada Disminuida < 0.05 μU/ml
- T4 LIBRE: ALTA
- Infrecuente el trastorno por T3

ETIOLOGÍA
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● La prevalencia de hipertiroidismo en la gestación es baja, oscilando entre 0.1% y 4%.
● Sus causas más frecuentes en la gestación son el hipertiroidismo gestacional y el hipertiroidismo autoinmune
o enfermedad de Graves.
● Existen otras causas no autoinmunes y muy poco frecuentes como el bocio multinodular tóxico, el cáncer de
tiroides y el hipertiroidismo iatrogénico (litio, yodo, amiodarona).

ENFERMEDAD DE GRAVES

● Autoinmune
● 80% de los hipertiroidismos no gestacionales
● Ac antitiroideos estimulantes frente al receptor de TSH (TSI) positivos
● Síntomas empeoran al inicio del embarazo
● Aumento TSH y T4, aumento de T3 total
● Clínica: Bocio, exoftalmos

HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL

● Hipertiroidismo transitorio secundario a la elevación de HCG

● 1ra parte del embarazo, causa más frecuente
● Ausencia de ac antitiroideos
● Asociado a hiperémesis gravídica
● Pérdida de peso, deshidratación, cetonuria
● Otras situaciones: coriocarcinoma, mola, gest. Múltiple porque comparten su cadena

IMAGEN: Protocolo y embarazo

Es la forma de cuadro clínico que podemos diferenciar en cuanto a la tirotoxicosis gestacional con la enfermedad de
Graves (dijo que no preguntara de acá, solo para que lo sepan)
TRATAMIENTO
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N

● El PROPILTIOURACILO se va a intentar de que sea el tratamiento de elección del primer trimestre y el

METIMAZOL para el segundo trimestre.
● Hasta un 10% puede presentar una leucopenia transitoria
● Un 4% una granulocitosis
● Se cambia el PTU por el METIMAZOL si es que la paciente hace algún tipo de efecto adverso
● La dosis del METIMAZOL es de 10 – 20 mg por vía oral y de sostén hasta 10 mg
● PTU hasta 150 cada 8 horas, se va a hacer un control de seriado cada 4 – 6 semanas de T4 libre
● Si es que el tratamiento no funciona se pasa a tiroidectomía subtotal en casos contados
● No recomendable hacer ablación tiroidea con yodo reactivo
● Si está viniendo una paciente a control prenatal, a consejería preconcepcional; si es que ha recibido ampliación
con yodo, se le recomienda no embarazarse los siguientes 6 meses posteriores

RESULTADO DEL EMBARAZO

Pacientes hipotiroideas: hasta un 17% pueden estar relacionadas a preeclampsia,

insuficiencia cardiaca, resultados perinatales adversos

EFECTOS FETALES Y NEONATALES

● Mayoría eutiroideo
● Hipo o hipertiroidismo (1%)
● Control ecográfico
En el bebé podemos evaluar si está haciendo bocio
Es importante que vayan a medicina fetal, se le evalúa el bocio que es el primer signo de una tiroiditis mal controlada,
no hay buena osificación de los huesos, pueden hacer RCIU, taquicardia fetal
1. Tirotoxicosis + bocio: transferencia placentaria de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides
2. Hipotiroidismo + bocio
3. Hipotiroidismo sin bocio: traspaso de ac antagonistas de los receptores de TSH maternos
CONTROL FETAL
● Incremento de patologías
● Paso de los TSI (hipertiroidismo fetal)
● Paso de fármacos antitiroideos (bocio hipotiroideo fetal)
DIAGNOSTICO FETAL:
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N
- Ecografía fetal
- Tomar muestra de sangre de cordón umbilical y hacer prueba de ácidos fetales.
- Hidropesía, retardo de crecimiento, bocio, taquicardia

TORMENTA TIROIDEA E INSUFICIENCIA CARDIACA

Un acápite para las tormentas tiroideas que es una emergencia obstétrica, es un estado hipermetabólico raros son
agudas y peligrosas, solo se tiene que atender en un hospital de tercer nivel, puede ser por:

•Hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca por miocardiopatía.

Tratamiento: - conjunto con UCI, regulación de la frecuencia

cardiaca, después de las dos horas de tratamiento con tionamidas,
yoduro, solución saturada de yoduro o en caso de antecedente de
alergias al yodo se le da carbonato, también se le puede dar
tratamiento con la dexametasona o corticoides

HIPOTIROIDISMO
•10 embarazados de cada 1000 van a desarrollar esta enfermedad
•Datos clínico-inespecíficos: fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres y aumento de peso, edema, piel
seca, caída de cabello, que se puede confundir con una gestante normal, relajación prolongada de los reflejos
tendinosos.
•BOCIO: RARO, Tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de yodo
•Hipotiroidismo grave es infrecuente: sospechar en pacientes con infecundidad, abortos espontáneos
•Mayor riesgo de preeclampsia, aborto, dppni, RCIU, prematurez
•EL TRATAMIENTO MÉDICO SIEMPRE ESTA INDICADO
•TSH >2,5
•T4 disminuida
•TSH >10 independiente del resultado de T4L
FACTORES DE RIESGO
•Clínica de hipotiroidismo o hipertiroidismo
•Antecedentes de disfunción tiroidea, bocio, cirugía o ablación del tiroides
•Portadoras de anticuerpos antitiroideos u otras enfermedades autoinmunes
•Diabetes tipo I
•Radioterapia previa sobre cabeza o cuello
•Mujeres en tratamiento con amiodarona, litio o expuestas a contrastes yodados
•Gestantes en zonas con yodo-deficiencia en la dieta
•Infertilidad, antecedente de aborto o parto pretérmino
•IMC > 40
•Historia familiar de disfunción tiroidea
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N
Edad materna > 36 años
ETIOLOGÍA
•TIROIDITIS DE HASHIMOTO

- Ac Antiperoxidasa y Ac Antitiroglobulina
- 80% eutiroidea

•POSTRATAMIENTO ABLATIVO

- 2da causa
- QX O FARMACOLÓGICO

•FÁRMACOS

- Antitiroideos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, amiodarona, hidróxido de aluminio, sulfato ferroso,

sucralfato, interleukina 2

•DÉFICIT DE YODO

- Yodurias en 24 horas en orina

•OTROS

- Tiroiditis aguda (supurativa, piógena), aguda dolorosa , silente indolora o linfocitaria transitoria (postparto)

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
“Se tiene que hacer controles cada 4 semanas de TSH (sem 16-20) y controles semanales (sem 26-32)
● TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA
● AUTOANTICUERPOS: AC ANTIPEROXIDASA TIROIDEA, AC ANTITIROGLOBULINA
● Realizar análisis sintomáticos o con antecedentes.
● HIPOTIROIDISMO + BOCIO INDOLORO
● CONTROL CADA 4 SEMANAS DE TSH HASTA SEMANAS 16-20
● 1 CONTROL SEMANA 26-32
● 1 CONTROL POSTPARTO

DIAGNOSTICO

“La TSH se va a encontrar elevada, mientras que la T4 libre estará disminuida. Los controles son distintos a una
paciente pre gestacional”

TRIMESTRE TSH T4 total T4 L

Primero 0,1-2,5 mUI/l 5-12 mcg/dl Valor pregestacional
Segundo 0,2-3 mUI/l 7.5-18 mcg/dl Valor pregestacional
Tercero 0,3-3 mUI/l 7.5-18 mcg/dl Valor pregestacional

TRATAMIENTO
● Debe evitarse hipotiroidismo en la gestación
● Descarte en la 1ra CPN
● Pregestacional TSH ≤2.5 uU/ml
● Aumentar la dosis de levotiroxina hacia las 4-6 semanas en un 30-50%
● Tras el parto se debe disminuir la dosis de levotiroxina

IMAGE: TRATAMIENTO
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N

Levotiroxina

1-2 ug/kg/dia
Mayor necesidad
100mg diarios
desde las 5 semanas
Mayores: tiroidectomía

Iniciar tratamiento con levo tiroxina

Control: 4 a 6 semanas (2-2,4 μg/kg/día, aproximadamente
TSH 25-50mg 150 μg/día) a dosis altas durante la
primera semana

“Todas las gestantes con hipotiroidismo clínico o subclínico van a recibir Levotiroxina, se da a dosis mayores si es que
tiene antecedente de tiroidectomía ,Se empezará con 150 ud al día durante la primera semana (cuando más se
necesita), controles de 4 a 6 semanas y desde las 5 semanas existirá una mayor necesidad. Posterior al parto se
regulariza la dosis. Evitar hipotiroidismo en embarazadas”

EFECTOS SOBRE LA MADRE Y EL FETO

Cerca del 70% de mujeres con hipotiroidismo no tratado presentan ciclos anovulatorios y reducción de la fertilidad.

El hipotiroidismo manifiesto :

● pérdida fetal (20%)

● alteraciones estructurales (20%)
● anemia (33%)
● hemorragia postparto (20%)

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

“T4 libre será normal, igual se da tratamiento. También tiene relación con problemas de hipertensión gestacional”

● TSH >2.5 – < 10 mUI/l asociado a T4L normal

● 2-5% Embarazo
● Hipofunción tiroidea materna no diagnosticada alteraba el desarrollo neuropsicologico fetal (bajo
coeficiente intelectual)
● Riesgo de Preeclampsia grave, diabetes gestacional, ddpni, hemorragia postparto
● Tratamiento:
o 1 μg/kg/día ,control , cada 4-6 semanas (20sem), 26-32 semanas ( 1 vez)

Resultado Eutiroidea Hipotiroidismo subclinico

Hipertension% 9 9
Desprendimiento prematuro de 0.3 1.0
placenta
Edad gestacional al nacimeinto %
● ≤ 36 sem 6.0 7.0
● ≤ 34 sem 2.5 4.3
● ≤ 32 sem 1.0 2.2

RDS/respirador % 1.5 2.5

UCI neonatales 2.2 4.0
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N

ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNITARIA EUTIROIDEA (está en sus diapositivas, no lo menciono en clase)

● 6-20% Mujeres en edad reproductiva

● AC CONTRA TPO Y TG
● Riesgos de abortos en el primer trimestre
● Relacionado a parto pretérmino

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

● Detección sistemática
● 1 DE CADA 3000 RN
● Forma de prevenir el RM
● TTO con tiroxina

TIROIDITIS PUERPERAL

● Tiroiditis autoinmunitaria transitoria

● 5-10% En el 1er año postparto
● Relación a los autoanticuerpos antitiroideos
● 50% de pacientes con autoac positivos
● Síntomas vagos e inespecíficos
● Fatiga, palpitaciones, bocio indoloro
● Hipotiroidismo

Relación de los anticuerpos antitiroideos, hasta un 50% de los pacientes con autoac positivos. Va a tener síntomas
vagos e inespecíficos y la principal prueba va a ser fatiga, palpitaciones, bocio indoloro y auto relación con
hipertiroidismo.

IMAGEN: ATENCIÓN REALIZADA EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN

● Pedimos a todas su TSH para el diagnóstico de

hipertiroidismo
● Si es menos de 0.1 nosotras vamos a pensar en
un hiper entonces la mandamos al control de
hipertiroidismo y veremos si hay que darle
tratamiento que es el propiltiouracilo (PTU) Y el
metimazol, depende de la situación en la que
este.
● Si la TSH está entre 0.1 y menos de 2.5 es
normal y no precisa mayor control
● Si tiene una TSH de 2.5 y menos de 10 pedimos
la T4L
● Si esta normal estamos diciendo que es un
hipotiroidismo subclínico
● Vamos a pedir anticuerpos y si son negativos no
van a requerir tratamiento, podemos pedir una
TSH una T4L a las 4-8 semanas y si son negativos
iniciamos con Levotiroxina.
● Si la TSH es mayor de 10 es un hipotiroidismo clínico, tenemos que iniciar con levotiroxina
independientemente del resultado de la T4L y vamos a hacer los controles cada 4 semanas hasta la semana
20 y tenemos que ajustar la dosis para mantener una TSH menor 2.5 en el 1er trimestre y menos de 3 en el
2do y 3er trimestre, tenemos que hacer los controles.
CLASE 7 – F2 – OBSTETRICIA Gómez, D; Hañari, N
● La TSH y la T4L entre la semana 26 y 32 tenemos que ajustar la dosis de Levotiroxina y se tiene que pedir
también un control de TSH y T4 a las 26 semanas posparto porque se necesita más dosis de Levotiroxina en la
gestación, pero luego pueden ir a sus valores normales, pero si ya tenemos una paciente con hipertiroidismo
ya en tratamiento solo aumentan la mitad.

PREGUNTAS:

Dra: En el examen vendrá diagnóstico de diabetes, valores de la sobrecarga, …….. universal, los cuadros, cuadro clínico
de hipertiroidismo.