TEMA 2

MEDICINA NUCLEAR EN APARATO CARDIOVASCULAR I

Ventriculografía isotópica. Imagen Radioisotópica de perfusión miocárdica

Dra ESTHER MARTÍN GÓMEZ

H. U. DE SALAMANCA
S. MEDICINA NUCLEAR
esthermar@usal.es

• ESTUDIO DE LA FUNCIÓN CARDIACA:

• VENTRICULOGRAFÍA ISOTOPICA DE PRIMER PASO

• VENTRICULOGRAFÍA EN EQUILIBRIO

• PERFUSIÓN MIOCÁRDICA:

• 201Tl
• SPECT CON MIBI-99mTc / TETROFOSMIN-99mTc
• GATED-SPECT
• PET DE PM

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 BASES ANATOMOFISIOLOGICAS:
ANATOMÍA

BASES ANATOMOFISIOLOGICAS:
FUNCIÓN CARDIACA

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 ESTUDIO DE LA FUNCIÓN CARDIACA: VENTRICULOGRAFIA ISOTÓPICA

• 1-Ventriculografía isotópica de primer paso.

• 2-Ventriculografía isotópica en equilibrio.

VENTRICULOGRAFIA ISOTÓPICA DE PRIMER PASO:

Principio:

Detección en gammacámara de la primera circulación de un trazador radiactivo a través de

la circulación central, cavidades cardiacas y pulmones tras su inyección i.v. en bolo:

Valora al paciente en un corto periodo de tiempo

Valoración: Depende de que el radiofármaco pase de forma homogénea
Las cavidades cardiacas se nos presntan separadas en el dominio del tiempo

Indicaciones:

• Valorar la función aislada del ventrículo derecho

• Detectar y cuantificar los cortocircuitos izquierda-derecha

Inconvenientes:

Su validez depende de la calidad técnica de su ejecución, de la robustez del software

de procesado y de la experiencia del especialista
• Actualmente: Técnica de segunda línea. Desplazada por ecocardiografía y RM

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 VENTRICULOGRAFIA DE PRIMER PASO

• Radiofármacos:
• Tecneciados:
• 99mTcO4
• 99mTc-DTPA

VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN EQUILIBRIO:

Hasta la llegada de la RM: Se consideró el gold estándar para el cálculo de la función cardiaca, especialmente para
el cálculo de fracción de eyección del VI (FEVI).

Junto con ecardiograma: Técnicas más empleadas para monitorización de pacientes tratados con antineoplásicos.

Características:

• Mayor reproductibilidad y menor variabilidad interobservador respecto a otras técnicas que valoran la FEVI
• Guias de práctica clínica: Recomiendan su uso. Sobre todo cuando hay que lleva control periódico
• Única técnica que permite calcular la fracción de eyección a partir de los cambios de volumen cardiaco

Rafiofármaco:
Hematíes marcados con Tc99m:

Marcaje: “In vivo”, “In vitro”, “In vivitro”.

• Marcaje in vivo:
1- Admon por vía i.v. pirofosfato de estaño.
2- A los 30 min:20-30 mCi de pertenectato 99mTc.
Inconveniente: Reducida eficiencia del marcaje sobre todo en pacientes polimedicados.

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 VENTRICULOGRAFIA DE EQUILIBRIO: FE GLOBAL

VENTRICULOGRAFIA DE EQUILIBRIO: IMÁGENES PARAMÉTRICAS

-FE SEGMENTARIA.

-IMÁGENES DE AMPLITUD:
Variación de volumen en cada
punto durante el ciclo cardiaco
(motilidad)

-IMÁGENES DE FASE:
Duración de la sístole
(“sincronismo de contracción)

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ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
(SPECT/gatedSPECT )

CASCADA ISQUÉMICA

Dolor torácico

Cambios en la onda ST-T ECG

Gated SPECT
Disfunción sistólica ECO Estenosis
severa

Disfunción diastólica ECO

Cambios metabólicos PET, SPECT

Estenosis
PET, SPECT, moderada
Disminución de la perfusión
D RMC
Calcificación placa
Disf. Endotelial
CT SCAN Ca- Enf. Microvascular
Placa calcificada score

Adapted from O`Rourke et al. Hurst䇻s the Heart. 12th edition. 2008. McGraw Hill New
York

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 ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA (PM) MEDIANTE SPECT

TÉCNICA DIAGNÓSTICA DE M. NUCLEAR MÁS UTILIZADA EN CARDIOLOGÍA

PROCEDIMIENTO DE IMAGEN CARDIACA NO INVASIVO MEJOR VALIDADO

VALORACIÓN DE ISQUÉMIA MIOCÁRDICA MEDIANTE SPECT:

Realización de pruebas de provocación mediante

ejercicio y/o stress farmacológico.

SPECT DE ESTRES

ESTUDIO COMPARATIVO

SPECT DE REPOSO

Alta sensibilidad y especificidad para valoración de perfusión miocárdica

Procedimiento de imagen cardiaca no invasivo mejor validado
Permite la estadificación pronóstica a corto plazo

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VALOR DEL SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

Diagnóstico

Pronóstico:

Estratificación del riesgo de eventos cardiacos mayores o de

muerte (tamaño, severidad y reversibilidad de los defectos).

Localización de los defectos en el territorio coronario

Estrés con ejercicio o farmacológico

LIMITACIONES DEL SPECT CARDIACO

• Falta de cooperación del paciente (artefactos de movimiento)

• Artefactos de atenuación
• Difícil de interpretar en ocasiones.
• Resultados falsamente negativos en ocasiones ( enfermedad
multivaso, insuficiente vasodilatación coronaria, incapacidad
para alcanzar el 85% de FC máxima)
• Fármacos. Anti-isquémicos → artefactos
• Contraindicado en Sospecha embarazo.

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INDICACIONES

Pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica (CI) o CI conocida en las siguientes situaciones:

• Angina/equivalente isquémico con probabilidad pretest intermedia o intermedia-alta de CI

• Probabilidad pretest baja con ECG no interpretable o que no pueden realizar ejercicio
• Dolor torácico agudo/posible síndrome coronario agudo (SCA) sin cambios ECG isquémicos con
troponinas normales o levemente elevadas.
• Excluir isquemia en pacientes con arritmias.
• Sintomas persistentes tras revascularización
• Preoperatorio de cirugía (no cardiaca) de alto riesgo.
• Score del calcio por encima de 400
• Valorar viabilidad miocardio disfuncional

PROBABILIDAD PRETEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

EDAD SEXO ANGINA ANGINA DOLOR NO ASINTOMATICO

TIPICA ATIPICA ANGINOSO

30-
30
0-39 V Intermedio Intermedio Bajo
j Muyy bajo
j
M Intermedio Muy bajo Muy bajo Muy bajo

40-
40
0-49 V Alto Intermedio Intermedio Bajo
j
M Intermedio Bajo Muy bajo Muy bajo

50-
50
0-59 V Alto Intermedio Intermedio Bajo
j
M Intermedio Intermedio Bajo Muy bajo

60-
60
0-69 V Alto Intermedio Intermedio Bajo
M Alto Intermedio Intermedio Bajo

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 PROBABILIDAD PRETEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

EDAD SEXO ANGINA ANGINA DOLOR NO ASINTOMATICO

TIPICA ATIPICA ANGINOSO

30-
30
0-39 V Intermedio Intermedio Bajo
j Muyy bajo
j
M Intermedio Muy bajo Muy bajo Muy bajo

40-
40
0-49 V Alto Intermedio Intermedio Bajo
j
M Intermedio Bajo Muy bajo Muy bajo

50-
50
0-59 V Alto Intermedio Intermedio Bajo
j
M Intermedio Intermedio Bajo Muy bajo

60-
60
0-69 V Alto Intermedio Intermedio Bajo
M Alto Intermedio Intermedio Bajo

SPECT CARDIOCO DE PM

RADIOFÁRMACOS:

Tecneciados (99mTcO- ):
(Vida media de 6h .Buena calidad de imagen)

Sestamibi-99mTc y tetrofosmina-99mTc.
Cationes lipofílicos captados por miocitos mediante
difusión simple
No presentan redistribución tisular significativa
Eliminación hepatobiliar

Cloruro de Tl201:

Vida media de 73,1 horas

Trasporte al interior de los miocitos por intercambio iónico (bomba ATPas-Na/K)
Presenta redistribución tisular
Baja calidad de las imágenes

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 99mTc-MIBI 99mTc-Tetrofosmin

• Retenido a nivel mitocondrial

• Preparación más laboriosa • Se asocia a proteinas citosólicas

• Actividad proporcional a actividad • Rápida extracción sanguínea

metabólica • Visualización de imágenes:
• Visualización imágenes: • 10- 15 min.Æ 4 horas p.i.
• 45-60 min p.i. • Más recomendable en protocolos cortos
• Importante excreción biliar

METODOLOGIA

• Prueba de estrés
• Inyección 99mTc-Tetrofosmin en máximo esfuerzo (>85% de la FCMxT)
(dosis 8-12 mCi).
• Realización de imágenes Spect a los 10-15 min p.i. y valoración de las
mismas.
• Si es necesario realizar Spect de reposo:
• Dosis ± 24-36 mCi en reposo
• Imágenes de reposo a partir de 30 minutos.

PROTOCOLOS:
• Protocolo corto (1 día)
• Protocolo largo (2 días)

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 PROCEDIMIENTOS DE ESTRÉS CARDIACO :

Contraindicados en pacientes inestables con:

• IC descompensada
• Síndrome coronario agudo
• Angor inestable
• Tromboembolismo pulmonar agudo
• Hipertensión no controlada
• Hipertensión pulmonar severa
• Miocarditis o pericarditis aguda
• Arritmias no controladas
• Estenosis aórtica severa
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Contraindicaciones concretas para:

• El ejercicio físico: Aneurisma y Disección aórtica aguda
• El estrés Farmacológico: Enfermedad broncoespástica pulmonar (EPOC y asma), bloqueo
auriculoventricular de 2º y3º grado, bradicardia sinusal, hipotensión.

PRUEBA DE ESTRES:

1- Ejercicio Físico:

• Modalidad preferida en pacientes que alcanzan el 85% de su Fc max prevista

• Ayuno previo de 2-3 horas
• Situación clínica y hemodinámica estable
• Salvo contraindicación: retirada de fármacos que puedan interferir (B-bloqueantes, antagonistas del calcio)
• Ejercicio: Cinta ergométrica o bicicleta con monitorización clínica y electrocardiográfica continua.
• Inyección de 8-12 mCi 99mTc-Tetrofosmin en máximo esfuerzo (>85% de la FCMxT) . Permanecerá dos
minutos más realizando esfuerzo.
• Se adquieren Imágenes de esfuerzo a los 10- 15 minutos p.i.

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PRUEBA DE ESTRES:

Con agentes vasodilatadores coronarios:

• Adenosina
• Trifosfato de
adenosina
• Dipiridamol
2.Stress Farmacológico: • Regadenosón*

Agentes Crono-inotropos:

• Dobutamina

Preparación:
Ayunas de al menos tres horas
Restricción de xantinas (12-24h) y dipiridamol (48h)

Efectos secundarios:
Leves, de corta duración, no requieren medidas epeciales
Alguna ocasión: Persistentes: Reversión con Teofilina

*Regadenosón: Dosis fija. Validez en pacientes obesos. Puede ser administrado a pacientes con EPOC y asma leve o moderado

PRUEBA DE ESTRES:

3- Estrés Farmacológico con vasodilatadores+ ejercicio de baja intensidad:

• Método seguro y efectivo

• Disminuye la frecuencia de factores adversos
• Mejor calidad de imagen
• Mejor sensibilidad

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 ADQUISICIÓN DEL ESTUDIO:

• 10-15 min p.i. esfuerzo

• 30-60 min p.i. en reposo
• Decúbito supino
• Adquisición de Spect/gSpect

CALIDAD DE LA IMAGEN:

• Equipo técnico
• Del propio paciente

EJES DEL CORAZÓN:

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PATRONES DE COMPORTAMIENTO:

• Defecto reversible total. ISQUEMIA

• Defecto parcialmente reversible.

• Defecto persistente NECROSIS

• Defecto paradójico ( fisiológico versus patológico).

Defecto persistente

Defecto reversible

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 SEGMENTOS DEL VI

SEVERIDAD Y EXTENSIÓN DE LOS DEFECTOS:

AMBOS PARÁMETROS : VALOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE
VALORACIÓN CUALITATIVA:
SEVERIDAD: EXTENSIÓN:
• Leve .Pequeño
• Moderado .Mediano
• Severo .Grande

VALORACIÓN SEMICUANTITATIVA:
SEVERIDAD: EXTENSIÓN:
O-Normal .Pequeño (1-2 segmentos)(<10%VI)
1- Leve (Reducción 10-25%) .Medio (3-4 segmentos)(10-20%VI)
2- Moderado (R. 25-50%) .Grande (>5 segmentos)(>20%VI)
3- Severo (R. 50-75%)
4- Ausencia perfusión

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 Escala de graduación de los defectos:
0-Normal
1-Leve
2-Moderado
3-Severo
4-Ausencia de captación

CUANTIFICACIÓN

MAPA POLAR

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 CUANTIFICACIÓN

MAPA POLAR DE ESTRÉS

MAPA POLAR DIFERENCIA

MAPA POLAR DE REPOSO

(se cuantifica la captación de cada segmento (0-4) y se obtienen scores sumados)

SCORES SUMADOS DE PERFUSIÓN POSTESTRÉS SSS EXTENSIÓN Y SEVERIDAD EN ESTRÉS

REFLEJA MIOCARDIO NECRÓTICO

SCORES SUMADOS DE PERFUSIÓN DE REPOSO SRS O HIBERNADO

SCORES SUMADOS DE PERFUSIÓN DIFERENCIA EXTENSIÓN Y SEVERIDAD DE ISQUEMIA

SDS INDUCIDA POR EL ESTRES

(Los scores sumados incorporan la extensión y severidad global de los defectos de perfusión)

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Gated SPECT (SPECT sincronizado con electrocardiograma)

Sincronización de las imágenes con la onda R de ECG utilizando 8-16 imágenes/ciclo.

Datos que nos proporciona:

• Volúmenes ventriculares telediastólico y telesistólico,

• Fracción eyección de VI
• datos de contractilidad,
• engrosamiento sistólico
• análisis de fase (sincronismo de la contracción del VI)

Gated SPECT
ESFUERZO REPOSO

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EL PET EN ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

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 VENTAJAS
• Mayor resolución espacial y temporal
• Mejor calidad de imagen y exactitud diagnóstica (90%)
• Menor dosis de Radiación
• Protocolos de adquisición más cortos
• Cuantificación del flujo miocárdico
• Alto valor pronóstico.
• Siempre: Corrección de atenuación (TAC)
• Estrés farmacológico: Adquisición en fase de máxima vasodilatación
• TAC asociado: es posible determinar el score del calcio y realizar TC
de arterias coronarias

RECOMENDACIONES DE USO

• Se recomienda su uso en pacientes con estudios previos no concluyentes

• Pacientes obesos o habito corporal difícil para la imagen
• Pacientes con alto riesgo
• Pacientes con estrés farmacológico

IMPORTANTE APORTACIÓN DEL PET

Cuantificación absoluta del flujo miocárdico en ml/g/min

GOLD ESTÁNDAR:
Reserva Absoluta de Flujo Miocárdico
(RFM) (flujo estrés/flujo de reposo)

(valor predictivo en el riesgo de eventos cardiacos)

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RADIOFÁRMACOS PET DE PM:
Cloruro de 82Rb:
• Generador comercial (82Sr/82Rb).
• Periodo de semidesintegración de 75 segundos: Estudios de reposo y stres en minutos.
• No es posible hacer ejercicio.
• Menor resolución espacial.

N13-amonio:

• producto de ciclotrón.
• Alta extracción por primer paso y alta retención en miocardio: Imágenes de gran calidad.
• Semivida de 10 min: puede realizarse ejercicio

15Oagua:

• Producto de ciclotrón.
• RF ideal: Relación lineal entre captación y flujo miocárdico.
• Extración del 100%
• Baja resolución de contraste por difusión entre miocardio y pool vascular ( imágenes menor calidad).
• Vida media 2 min. Requiere ciclotrón in situ

18F-flurdiripaz:
• extracción miocárdica y retención tisular altas.
• Ventajas de trazadores marcados con 18F de calidad de imagen, vida media..
• posibilidad de ejercicio

FIN

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