Diabetes gestacional En la primera parte del embarazo aumentan ciertas
hormonas, estrógenos y progesteronas que actúan
Es toda aquella alteración en el metabolismo de los
hidratos de carbono que se detecta por primera vez
durante el presente embarazo.
La diabetes gestacional traduce una insuficiente
adaptación a la insulino-resistencia que se produce en la
gestante.
El embarazo predispone a que una paciente tenga o
sufra diabetes.
Incluye a la DM no diagnosticada previamente.
La insulina resistencia comienza sobre todo cuando se
sobre pasa el primer trimestre
Embarazo es diabetogeno por:
Aumento de hormonas contrareguladoras
(cortisol y gonadotrofina coriónica humana)
Aumento de la resistencia a la insulina
Acción de insulinasas.
Epidemiología
Es una complicación frecuente del embarazo, la
frecuencia es variable según los distintos estudios,
poblaciones y criterios utilizados.
Afecta al 1 a 14% de los embarazos.
Clasificación
Diabetes pregestacional
 Tipo I
 Tipo II
 Diabetes gestacional en embarazo
previo
Diabetes gestacional
 Diabetes gestacional propiamente dicha
 Diabetes mellitus no
insulinodependiente que no ha sido
diagnosticada previamente.
 Diabetes mellitus insulinodependiente
que se inicia en el embarazo.
Cuadros de hipoglicemia por una mayor sensibilización
a la insulina, que se da sobre todo en el primer
trimestre de gestación, la Pcte que tenia una alta
sensibilidad a la insulina en el primer trimestre es la que
quiere hacer alta resistencia a la insulina pasadas las 20
semanas.
En las primeras etapas del embarazo es muy frecuente
encontrar cuadros de hipoglicemia.
sobre los islotes de Langerhans y hay una mayor
sensibilidad periférica a la acción de la insulina que nos
lleva a un descenso de la glicemia favoreciendo el
anabolismo y uso de glucosa.
¿La glucosa atraviesa o no la barrera placentaria?
Si, atraviesa, por difusión facilitada.
El feto se encuentra con altos niveles de glucosa que no
son propias, sino de la madre y responde liberando
mayor cantidad de insulina, lo que llamamos
hiperinsulinismo fetal.
El problema es que la insulina no viene sola, esta
acompañada por factores de crecimiento y eso es lo que
ocasiona la macrosomía fetal.
¿Cómo explicar hipoglicemia de la gestante?
Mayor sensibilidad a la insulina preferentemente en el
primer trimestre.
Complicaciones
Maternas
 Partos distócicos
 Aumenta la incidencia de cesáreas
 Alta asociación con toxemias
 Aumenta la incidencia de infecciones.
(urinarias y cervicovaginales)
Fetales
 Macrosomía
 Prematurez
 Sufrimiento fetal agudo
 Óbito fetal
 RCIU (en caso de vasculopatías)
 Alteraciones metabólicas (hipoglicemia
severa a causa de que sigue secretando
insulina después de haber dejado de
recibir glucosa de la madre)
Factores de riesgo
Aborto
Sufrimiento fetal
 Macrosomía
Muerte intrauterina
Problemas neonatales
Malformaciones congénitas
SOP
Obesidad
Glucosuria
Antecedentes de DBT gestacional o familiares
de primera línea
Mujeres con riesgo bajo
Gestantes sin factor de riesgo clínico
Mujeres con riesgo intermedio
Gestantes que presentan 1 factor de riesgo clínico
Mujeres con riesgo alto
Gestantes que presentan 2 o mas factores de riesgo
clínico
Test de O’ Sullivan
Ya no se realiza hoy en día, era un screening para
valorar que paciente tenia mayor riesgo de desarrollar
una diabetes gestacional, pero no era diagnóstico,
cuando era + debía irse a una PTGO para el diagnóstico.
Glucosa plasmática venosa una hora después de la
ingesta oral de 50 gr de glucosa, en cualquier hora del
día e independientemente de la ingesta o no de
alimentos previa.
No es necesario hacer una dieta especial en los días
previos a la prueba.
Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores
a 140 mg/dl se considera positivo y se debería realizar
una sobrecarga oral a la glucosa (PTGO) para confirmar
el dx de diabetes gestacional.
La sensibilidad de esta prueba es del 80%.
Actualmente se hace directamente la PTGO.
Diagnostico
Se tienen en cuenta 3 parámetros, glicemia basal, PTGO
y hemoglobina glicada.
Glicemia basal
GB mayor de 92 mg/dl en una oportunidad en
pacientes con riesgo alto
GB mayor de 92 mg/dl en dos oportunidades en
pacientes con 0 o 1 FR clínico (la toma de
muestra se hace con una separación de 15 días
por recomendación de diabetólogos)
Si la glicemia basal es + 126 mg/dl en una
oportunidad independiente de los factores de
riesgo.
Sobre carga oral de glucosa (PTGO)
Gold estándar, problema: baja tasa de reproducibilidad,
por lo que no se repite.
Primera hora de la mañana, ayuno previo entre 8 a 12
horas, debe tener dieta previa, donde por lo menos los 3
días previos a la prueba tenga una ingesta de 150
gramos/día de carbohidratos.
Durante la prueba es necesario mantenerse en reposo,
sentado y abstenerse de fumar.
Consiste en la administración de 75 o 100 gr de glucosa
a una embarazada (dependiendo de los criterios a
utilizar) midiendo los niveles de glucosa en sangre al
inicio o posteriormente cada hora.
Historia
Sobrecarga con 100 gr de glucosa y determinación de
glucemia al inicio, 1 hora, 2 horas y 3 horas.
Se considera diagnostica de DG 2 o mas valores
son iguales o superiores a lo normal. Si
solamente un valor excede los limites seria
diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el
embarazo y se repetiría la prueba en 3 a 4
semanas.
Es la recomendada por la ADA desde 1997, es la
mas utilizada y validada en la actualidad.
Actualidad
Sangre en ayunas, cuyo valor + es 92, se le da de tomar
75 gr de glucosa y se extrae a las 1 y 2 horas.
Valor positivo para 1 hora: 180
Valor positivo para 2 horas: 153
Uno solo de estos valores alterados es diagnóstico de
diabetes gestacional.
¿Cuáles son las indicaciones de una PTGO en una
paciente embarazada?
Estamos obligados a buscar diabetes en todas las
pacientes embarazadas sin importar los factores de
riesgo.
Pacientes sin factores de riesgo con glicemias
basales menores de 92 mg/dl, entre las 24 y 28
semanas. Si es negativo, repetir entre las 30 y
33 semanas.
Paciente con riesgo intermedio o riesgo bajo,
con una sola alteración en glicemia basal, para
definir dx pedir PTGO
Hemoglobina glicosilada
Es criterio diagnóstico, pero NO de primera elección.
Valores de H. glicada igual o mayor de 6,5% en dos
oportunidades, separadas por 30 días es diagnóstico de
diabetes gestacional.
Valor normal según endocrinólogos: menor de 5,7%
Diabetes pregestacional
La mujer diabética que desea una gestación debe ser
controlada de forma intensiva para obtener un control
metabólico optimo desde al menos 6 meses antes de la
concepción.
Circunstancias que contraindican la gestación son:
Mal control metabólico
Retinopatía proliferativa (puede llegar a la
ceguera)
Cardiopatía isquémica
Nefropatía con deterioro de la función renal
El desarrollo evolutivo de una diabetes es de 10 años en
10 meses, es decir, lo que hubiera avanzado en 10 años
sin embarazo, avanza en un solo embarazo.
Efectos de la diabetes pregestacional durante la
gestación.
Efectos sobre el feto
La hiperglicemia materna produce hiperglicemia
fetal, que provoca hiperinsulinismo en el feto,
pudiendo producir:
 Macrosomía fetal
 Muerte fetal intrauterina
 Retraso de maduración pulmonar
 Hipoglucemia neonatal
Incidencia de malformaciones congénitas
aumentada 4 veces entre los niños de madre
con diabetes pregestacional.
Mayor posibilidad de diabetes mellitus y
obesidad entre los RN de madre diabética
descompensada.
Hay referencias que dicen que una diabetes gestacional
puede cursar con algún tipo de malformación, pero lo
más típico seria que la pregestacional con mal control
metabólico sea la que produzcan malformaciones a
nivel fetal denominada “embriopatía diabética” que se
caracteriza principalmente por malformaciones del SNC
(espina bífida es lo mas frecuente)
Efectos sobre la madre
Empeoramiento de la retinopatía diabética,
sobre todo la proliferativa no conocida o no
tratada.
Las mujeres con nefropatía e hipertensión
tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso
del crecimiento fetal intrauterino
Mayor mortalidad entre las mujeres
embarazadas diabéticas con cardiopatía
isquémica
Cuidados en diabetes gestacional
Dieta: pilar fundamental, dieta equilibrada con 6
ingestas al día y relativamente hipocalórica si el IMC es
+ de 27.
Una embarazada con diabetes puede pasar máximo 6
horas sin comer, para evitar la cetosis.
Ejercicio regular: al menos caminar durante 1 hora al
día.
Autoanálisis de glucemia capilar: a diario pre (1) y
postprandial (3) en caso de insulinoterapia, en caso de
tratamiento con dieta controles de glicemia basal
quincenal. (en ayunas debajo de 95 mg/dl y
postprandial por debajo de 140 mg/dl = compensada,
cambiar tratamiento si es que se hizo bien la dieta e
igual la paciente mantiene cifras más altas)
Autoanálisis de cetonuria: antes de desayunar, sobre
todo si la dieta es hipocalórica.
Antidiabéticos orales: contraindicados los del grupo de
sulfonilureas (glibenclamida), metformina (discutido),
en la actualidad no esta indicado como primera línea
con fracaso de dieta, se asocia su uso a aumento del
IMC en la vida postnatal.
Metformina: dosis de 500 a 1700 mg/día, en
promedio 850, evaluar 15 días
Insulina: preferentemente humana, NPH (acción
intermedia) está indicada si en una semana presenta en
2 o mas ocasiones:
Glucemias basales iguales o mayores de 95
mg/dl y/o postprandiales iguales o mayores a
140 mg/dl, medidas en sangre capilar.
Se recomienda comenzar con 0,2 – 0,3 UI/kg/día de
insulina intermedia (NPH) repartida en 2 dosis; 75%
antes del desayuno y 25% antes de la cena.
Se inicia medicación, se controla cada 48 hs, pre y
postprandial, si no está por debajo de los valores
normales, vamos aumentando dosis.
El lapso para evaluar si hay o no compensación: 15 días
Si no compensa con dosis más elevadas de NPH, se
debe considerar agregar otro tipo de insulina.
Esquema más habitual
NPH a la mañana
Insulina corriente al medio día
NPH a la noche
Si con eso no resulta
NPH y corriente a la mañana
Corriente al medio día
NPH y corriente a la noche
Si con eso aun no se compensa, tenemos diagnóstico de
diabetes descompensada, interrupción del embarazo
independientemente de la edad gestacional.
Para llegar al diagnostico de una diabetes
descompensada, debemos tener un tratamiento
insulínico sin resultados en un periodo de 15 días.
No se puede iniciar con insulina, siempre dieta +
insulina, o dieta + metformina y luego insulina.
Control prenatal
Se considera embarazo de alto riesgo
Controles cada 15 días
Multidisciplinario (nutricionista, obstetra,
diabetólogo)
Protocolo de estudios
Análisis
 Rutina de control prenatal
 HbA1c mensual
 Urocultivo cada 2 meses
 Perfil lipídico cada trimestre
 Fondo de ojo cada trimestre
 Proteinuria 24 hs en caso de dbt
pregestacional o en diabetes
gestacional acompañada de
preeclampsia
 Ecografía; peso fetal y líquido amniótico
polihidramnios (indicativos de
descompensación metabólica fetal)
 Ecodoppler cuando hay vasculopatía
 Perfil biofísico
 Monitoreo fetal desde semana 32
Finalización del embarazo
Diabetes compensada con dieta hasta la
semana 40.
Diabetes compensada con insulina hasta las 38
a 39 semanas (si no aumenta la macrosomía)
La vía de parto depende de condiciones obstétricas,
salvo diagnóstico de retinopatía proliferativa, que
es indicación de cesárea.
4,5 kg indicación para cesárea, menor a 4,5 kg se
prueba trabajo de parto.
Diabetes de por si NO es indicación de cesárea.
Diabetes descompensada (no responde a
insulinoterapia, punto de quiebre: 15 días)
interrumpir la gestación independientemente a
la edad gestacional.
Puerperio
En caso de diabetes gestacional, bajan los
requerimientos de insulina, la dieta debe ser
normal sin control de glicemia.
En caso de diabetes pregestacional, continuar
con dieta hipocalórica, control glicémico cada 6
horas, con correcciones según necesidad con
insulina de acción rápida y tratamiento.
¿Es preciso hacer algún control en el postparto?
A las 6 semanas tras el parto se practicará PTGO con 75
gr, midiéndose la glucemia basal y a los 120 minutos,
para reclasificar a la paciente, en caso de que sea
anormal queda con el dx de diabetes mellitus.
Si la sobrecarga es normal, se realizarán glucemias
basales cada año y se recomendara evitar sobrepeso,
realizar ejercicio y dieta equilibrada. No hay que olvidar
que al cabo de 10 años entre un 30 y 50% presentan
una diabetes tipo II establecida.