UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE

CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

CASO CLINICO 6
DR CESAR HIRAKATA NAKAYAMA

Paciente ATM
Edad 74 años.
Estado civil: casado
Ocupación: jubilado
Natural de: Chimbote -Ancash
Procedente de: Lambayeque
Religión: católica

Tiempo de enfermedad: 3 días

Paciente que ingresa a la emergencia por dolor abdominal de inicio periumbilical y que después se hace
generalizado, de inicio brusco, de curso progresivo. Se acompaña de nauseas y vómitos alimentarios al inicio,
y después solo líquidos; niega diarrea; acude ayer al policlínico en dónde se hidrata y se administra suero
fisiológico, metamizol, hioscina, dimenhidrinato, con lo cuál calma en forma parcial. Es dado de alta con
diagnóstico de gastroenterocolitis.
El paciente regresa a las 6 horas, con recurrencia del dolor, siendo referido a esta emergencia.
Paciente varón de 74 años en AMEG, MEH, ingresa acompañado de familiar. Paciente manifiesta dolor
abdominal (EVA 8/10), diseminado en todo el abdomen, alivia en decúbito dorsal además de distensión
abdominal, nauseas y vómitos, ausencia de gases y deposiciones desde hace 4 días; escalofríos y sensación de
alza térmica. Anorexia. Sed aumentada, sueño alterado por el dolor, Pérdida de peso de 4 a 5 kilos en dos
meses.
Antecedentes: HTA con tratamiento irregular; DBM tto. Metformina 850 mg BID; hipercolesterolemia. Alcohol
(++) hasta hace 20 años, tabaco (++) hasta hace 20 año. Enfermedad diverticular desde hace 16 años; litiasis
vesicular desde hace 8 años; apendicectomía hace 25 años, Hernioplastía umbilical hace 14 años. Alergia al
Tramadol.

Examen: PA: 145/100 mmHg; FC: 110 pxm; FR: 22 rxm; T° 38.1°C; SatO2: 92% , peso 92 kg; talla: 168 cm
Paciente en decúbito dorsal obligado, quejumbroso, refiere dolor abdominal (EVA 8/10), ojos hundidos, fascies
afilada, mucosas orales secas.
Tórax: MV presente en ACP, disminuidos en ambas bases, no estertores ni rales, respiración rápida.
Ruidos cardíacos: Taquicardia, no soplos, choque de punta por fuera de la línea media en el 5to eici.
Abdomen distendido, globuloso, RHA ausentes, doloroso a la palpación superficial y profunda, reacción
peritoneal presente en forma difusa, timpanismo generalizado. Edema en flancos abdominales.
No se palpa masas, no globo vesical.
Genitourinario: edema de pene y escroto.
Locomotor: postrado en cama
No déficit motor ni sensitivo.
T.R. ano sin alteraciones, ampolla vacua, dedo de guante limpio.

Hemograma: Leucocitos 24,440 – segmentados 87% - abastonados 5% - monocitos 3% - eosinófilos 1% -

linfocitos 4%
Plaquetas. 110 x 109/L
Hemoglobina: 9.3 gr/dL
Hematocrito: 27%
Grupo sanguíneo y Rh: O Rh positivo
T’ coagulación y sangría: 6 minutos (vn: 2 a 5)
TP: 16.2 e INR: 1.20
Glicemia: 270 mg/dL
Urea 28 mg/dL y creatinina: 1,6 mg/dL
Amilasa: 180 U/L
Lipasa: 170 U/L
Proteínas totales: 5.2 g/L
Albumina: 2.8 g/Dl
Globulina: 2.4 g/dL
Bilirrubinas total: 1.6 mg/dL BD: 0.9 mg/dL – BI: 0.7 mg/dL
Fosfatasa alcalina: 180 UI/L
GGTP: 53 UI/L
AGA y electrolitos:
Na: 140 mEq/L
K: 5.2 mEq/L
Cl: 104 mEq/L
HCO3: 20 mEq/L
pH: 7,33
pO2: 82 mmHg
pCO2: 45 mmHg

Examen de orina: densidad urinaria 1.036

Células descamativas: escasas
Hematíes: 4 a 5 xc
Leucocitos: 10 a 12 xc
Cilindros hialinos presentes y algunos cilindros granulosos.
Bacterias: en escasa cantidad.

Rx tórax: trama hiliar n ACP, con derrame pleural bilateral en moderada cantidad, no condensaciones
parenquimales, cardiomegalia en relación con el antecedente de hipertensión.

TEM ABDOMINAL SIN CONTRASTE: liquido libre en los cuatro cuadrantes, Hígado con altura de 160 mm sin
lesiones focales, vesícula biliar distendida no se definen litos, bazo con aumento de volumen, estomago con
paredes engrosadas, páncreas con aumento difuso de tamaño: cabeza 30 mm; no colecciones
peripancreáticas; distensión moderada de asas delgadas, ciego, colon ascendente y transverso con moderada
distensión con presencia de divertículos, colon descendente y sigmoides con paredes engrosadas,
engrosamiento de la grasa mesentérica, sin poder definir presencia de colecciones inflamatorias, por lo cuál
se sugiere estudio con contraste oral y endovenoso según criterio clínico. Pequeña hernia umbilical con
contenido graso. Conclusión: estudio no concluyente.
Se solicita TEM con contraste oral y EV, pero el mismo no se puede realizar por las condiciones del paciente y
los controles de urea y creatinina. No hay ecografía disponible.
Se inicia hidratación, antibiótico terapia para sepsis abdominal, evaluaciones por medicina interna y medicina
intensiva, y otras medidas (comentar en los informes), se solicita RQ y se prepara para sala de operaciones a
las 22 horas de su admisión a la emergencia.
Se conversa e informa de las condiciones del paciente con familiares.