UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 10/11/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 CULQUE MENDOZA ALFONSO

 LEON SAMAME KARLA
 PESANTES JAVES IVAN

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 68 años Masculino: X

Femenino:

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente masculino de 68 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con
tratamiento regular con glibenclamida y metformina, quien acude a servicio de emergencias,
con cuadro de dolor abdominal de cuatro días de evolución, a predominio en hemiabdomen
izquierdo, acompañado de náuseas y fiebre no cuantificada, manejada previamente con
antibióticos (ciprofloxacino 500mg vo c/12h) y tratamiento sintomático (ketotolaco 10mg vo
c/8h + dimenhidrinato 50mg 1 amp IM PRN a nauseas/vómitos). El día del ingreso se agrega,
astenia, hiporexia, intolerancia a la vía oral, dolor abdominal intenso e incapacitante,
constipación y distensión abdominal.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable

1. Filiación

● Nombres: No refiere
● Edad: 68 años
● Sexo: Masculino
● Estado Civil: no refiere
● Ocupación: no refiere

2. Perfil del paciente

● Datos biográficos: No refiere

● Estilo de vida: No refiere

3. Molestia principal: Dolor abdominal difuso e intenso

4. Enfermedad actual

T.E: 4 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Cuadro de dolor abdominal de cuatro días de evolución, a predominio en hemiabdomen izquierdo,

acompañado de náuseas y fiebre no cuantificada, manejada previamente con antibióticos

5. Funciones biológicas:

● Apetito: No refiere
● Sed: No refiere
● Orina: No refiere
● Deposiciones: No refiere
● Sueño: No refiere
● Peso: No refiere

6. Antecedentes

● Personales patológicos: obesidad

● Familiares: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere
Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Examen físico: PA: 80/60 mmHg FC: 110 lat/min FR: 22 resp/min. Tº: 38.9
ºC

Abdomen: distendido y globoso por panículo adiposo, sin lesiones aparentes, a la

auscultación peristalsis abolida y a la palpación encontramos resistencia muscular
en los 4 cuadrantes con dolor superficial a predominio hemiabdomen izquierdo.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos tras

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

EXÁMENES DE LABORATORIO:

EXAMENES Y RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

Hemograma: ✔ Leucocitos: 4500 – 1100
✔ Leucocitos: 21.500 mm3 ✔ Neutrófilos: 40 – 60%
✔ Neutrófilos: 85,8% ✔ Abastonados: 0-3%
✔ Abastonados: 12% ✔ Creatinina: 0.7 – 1.3 %
✔ Creatinina: 2.1mg/dl ✔ Glucosa: 70 – 110 mg /dl
✔ Glucosa: 287 mg/dl

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN:

Signo de alas de gaviota 

Neumoperitoneo (aire en cavidad
abdominal)
También se puede observar una
Atelectasia obstruida en el lado
derecho.
Paciente en intervenida quirúrgicamente. Se realiza incisión media supra e
infraumbilical, encontrando abundante cantidad de material fecal y purulenta de
aproximadamente 1500 ml dispersa en cavidad y perforación de aproximadamente 2
cm de diámetro con necrosis de bordes en cara antimesentérica de colon sigmoides
con edema en todo el sigmoides, así como de asas de intestino delgado que
presentaban múltiples acodaduras por adherencias y natas de fibrina, además de
múltiples divertículos en colon sigmoides. Se realiza resección de colon sigmoides,
colostomía tipo Hartmann y lavado de cavidad.

EVOLUCIÓN: Al quinto día postoperatorio comienza a presentar picos febriles,

malestar general, dolor abdominal en hipogastrio y episodios de deposiciones líquidas
de bajo volumen. Al examen: abdomen ligeramente distendido, escasos ruidos
hidroaéreos, herida operatoria con signos de flogosis en su extremo distal, fluctuante a
la palpación.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

Datos Básicos Problemas de Salud Hipótesis Diagnóstica

1. Masculino 68 años
P1: abdomen agudo H1: Absceso intraabdominal,
2. Obesidad
secundario a la colostomía
3. Dolor abdominal P2: sepsis a foco abdominal
tipo Hartman (ISO órgano
difuso
espacio)
4. Vómitos P3: Perforación del colon
5. PA: 80/60 sigmoides acompañada de H2: Diverticulitis Perforada
6. FC: 110 divertículos
7. FR: 22 H3: íleo posquirúrgico
8. Tº: 38.9 P4: ISO órgano - espacio
9. Abdomen distendido
globuloso P5: Obesidad grado 1
10. Peritaltismo abolido
P6: diabetes mellitus tipo 2 no
11. Leucocitosis
controlada
12. Creatinina 2.1 mg/dl
13. Glucosa 287 mg/dl
14. IMC: 34.07
Cx:
15. Se encontró
encontrando
abundante cantidad
de material fecal y
purulenta de
aproximadamente
1500 ml dispersa en
cavidad y
 perforación de
aproximadamente 2
cm de diámetro con
necrosis de bordes en
cara antimesentérica
de colon sigmoides.
16. Al quinto día
postoperatorio
comienza a presentar
picos febriles,
malestar general,
dolor abdominal en
hipogastrio y
episodios de
deposiciones líquidas
de bajo volumen. Al
examen: abdomen
ligeramente
distendido, escasos
ruidos hidroaéreos,
herida operatoria con
signos de flogosis en
su extremo distal,
fluctuante a la
palpación.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ABSCESO INTRAABDOMINAL, SECUNDARIO A COLOSTOIMIA TIPO HARTMAN

(ISO ORGANO ESPACIO)

Los abscesos intraabdominales (AIA) son colecciones de pus, en general bien

definidas y localizadas, que se originan por la introducción de flora entérica en sitios
habitualmente estériles.
La localización de estos abscesos vendrá determinada por el foco de origen, divisiones
mesentéricas y recesos peritoneales, la dirección del drenaje peritoneal por gravedad
y los gradientes de presión dentro de la cavidad peritoneal.
La falta de un correcto drenaje perpetúa el proceso inflamatorio, debilita al huésped,
empeora el estado nutricional y facilita que la infección se propague, favoreciendo la
sepsis grave y el shock séptico.
Los abscesos se pueden desarrollar de forma secundaria después del tratamiento de
una peritonitis difusa, por perforación de una víscera hueca o debido a la
dehiscencia de una anastomosis. Por orden de frecuencia, las entidades más
frecuentes que originan un AIA son: apendicitis, diverticulitis, patología de vía biliar,
úlceras pépticas perforadas, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal e
infección intraabdominal postoperatoria
La mayoría de los AIA son constituidos por flora mixta (organismos aeróbicos y
anaeróbicos). El aerobio más frecuentemente aislado es Escherichia coli y el
anaerobio Bacteroides fragilis, que actúan de forma sinérgica

En un paciente en posición supina, el líquido peritoneal tiende a coleccionarse

debajo del diafragma, el hígado y la pelvis. Algunos abscesos se localizan
anatómicamente contiguos en relación con la víscera afectada
La presentación de los AIA es variable e inespecífica, pero los hallazgos más
frecuentes en pacientes con factores de riesgo y/o cirugía abdominal previa son:
- Dolor abdominal persistente con irritación peritoneal localizada.
- Íleo postoperatorio prolongado.
- Signos de inflamación sistémica: fiebre en agujas, taquicardia,
leucocitosis.
- Elevación de la Proteína C-reactiva (PCR).
- Hipoalbuminemia.
- Bacteriemia persistente polimicrobiana.
Según la localización, la clínica podrá variar (los de localización profunda pueden
cursar sin los síntomas típicos, un absceso subfrénico puede producir atelectasia
pulmonar). Además, la analgesia, los antibióticos y el dolor por la incisión quirúrgica
pueden enmascarar algunos de los síntomas.
El AIA es considerado una infección de sitio operatorio (ISO), en este sentido podemos
clasificarlo como una ISO órgano espacio:
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

H1: DIVERTICULITIS PERFORADA

La enfermedad diverticular (ED) puede ser asintomática o sintomática. Esta última,
puede dividirse en complicada o no complicada. Nos referimos a ED complicada
cuando hay presencia de diverticulitis aguda, abscesos, obstrucción, estenosis,
fistulas, hemorragia o perforación. Tradicionalmente, la clasificación más usada ha
sido la de Hinchey, que divide la diverticulitis aguda complicada en subgrupos,
basado en el grado y extensión del proceso inflamatorio-infeccioso

Para nuestro caso la clasificación correspondería a un Hinchey IV sin lugar a dudas,

ya que se confirma con la intervención quirúrgica realizada.

H2: ILEO POSTOPERATORIO

El íleo paralítico posoperatorio se refiere al estreñimiento y la intolerancia a la

ingesta oral debido a factores no mecánicos que interrumpen la actividad motora
propulsora coordinada normal del tracto gastrointestinal después de una cirugía
abdominal o no abdominal.

La dismotilidad gastrointestinal posoperatoria generalmente está relacionada con

uno o más de los mecanismos (inflamación, reflejos neurales, péptidos
neurohumorales) que se describen a continuación. Las vías inflamatoria y
neurohumoral parecen estar interrelacionadas, ya que las células inflamatorias
activadas liberan una variedad de sustancias (p. ej., citocinas, ciclooxigenasa-2
 [COX-2] y óxido nítrico sintasa inducible derivado de leucocitos) que aumentan aún
más el reclutamiento de células inflamatorias e inhiben motilidad gastrointestinal.

La sintomatología característica se basa en:

 Náuseas o vómitos
 Incapacidad para tolerar una dieta oral durante las 24 horas
anteriores
 Ausencia de flatos en las últimas 24 horas
 Distensión abdominal
Y en el paciente se puede observar la presencia de estos.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.

A. Bioquímica:

● hemograma completo
● Urea y Creatinina
● AGA y electrolitos
● perfil hepático
● Perfil renal
● Perfil de coagulación
● PCR.

B. Estudios de imagen:

● Ecografía abdominal
● Tomografía de tórax con contraste
● Tomografía Abdomino pélvica con contraste

C. Pre-antibiótico-terapia

● Hemocultivo
● Tinción GRAM más cultivo del material purulento

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

INDICACIONES:
 1. Reposo absoluto x 6 hrs, deambulación asistida
2. NPO X 6 Hrs, tolerancia oral.
3. CFV c/4 h
4. Antipirético/analgésico: paracetamol 1 g EV c/6h
5. ATB empírico: Ampicilina sulbactam 50 mg/kg/dosis – alternativo Metronidazol
7,5 mg/kg/dosis más Gentamicina 1,5 mg/kg.
Ceftriaxona de 2 g ev /12 hrs// ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs.
6. Balance hidroelectrolítico + fluidoterapia con ssf o dextrosa al 5 % o Nacl 9 %
7. Controles de glucosa.
8. Insulina R O C.- en escala móvil.
9. Indicar reevaluación quirúrgica: laparotomía exploratoria

MANEJO INICIAL de la ISO:

 Bajo técnica aséptica: uso de guantes estériles, se hace la antisepsia de la
herida con yodopovidona.
 Retiro de puntos.
 Drenaje: previa toma de muestra de secreción para cultivo de antibiograma.
 Abrir herida.
 Irrigación de la herida con cloruro de sodio al 9%.
 Si hay tejido necrótico: retirarlo (debridación).
 Secar y cubrir herida con gasas estériles.
 Fijar con esparadrapos.
 Drenaje percutáneo

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,

biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
 ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos centramos en los datos básicos del paciente, destacando el cuadro clínico y
examen físico durante la evolución, factores de riesgo, para con ello plantear
problemas de salud llegando a un diagnóstico y tratamiento certero.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PRIMARIA
- Mantener un estado nutricional
adecuado
- Suplementar a los pacientes
desnutridos.
- Proporcionar una solución
antiséptica: yodopovidona y
clorhexidina.
- Colocación drenaje Penross
- Uso de barreras de protección:
lavado de manos quirúrgico
por 5 minutos.
- Uso de antibiótico terapia: que
cubran gérmenes anaerobios
Gram + y Gram - durante 3 a 5
días como parte del manejo de
apendicitis aguda complicada
con peritonitis.
SECUNDARIA TERCIARIA
- Diagnóstico oportuno y -Programa de vigilancia con
tratamiento de absceso seguimiento ambulatorio.
subcutáneo: apertura de la - Monitorizar al paciente.
herida, debridación y cubrir - Drenaje y curaciones de
con apósitos activos: heridas.
hidrogel, hidrocoloide o - Prevenir complicaciones
alginatos. en la estancia hospitalaria.
- Valoración preoperatoria
para identificar factor de
riesgo.
- Antisepsia y Asepsia
quirúrgica.
- Seguimiento postoperatorio
estrecho
- Solicitar imágenes en caso
de sospecha de
colecciones

- En caso de dolor abdominal,
acudir inmediatamente a
establecimientos de salud y
evitar automedicación
- Hidratación adecuada del
paciente para corregir la
deshidratación y la
insuficiencia renal aguda
intraabdominales
- Deambulación Precoz
- Ejercicios respiratorios cada
hora o 2 horas durante 5
minutos
- Analgesia adecuada
- Uso de medias
compresivas
- Retiro de sonda Foley al
normalizar la función renal
- Retiro de sonda
nasogástrica a la solución
del íleo adinámico

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Townsend, Courtney M., MD. Sabiston. Tratado de Cirugía, 20° Edición. Editorial.
Elseiver. España. 2018.

2. Badia Pérez, Josep. Infecciones Quirúrgicas. Guías Clínicas de la Asociación

Española de Cirujanos. 2° Edición. Editorial. Aran. España. 2016. Pág. 276 – 303
Disponible en: https://www.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/guia-
infecciones-quirugicas-2-edic(1).pdf
3. María Fernanda Jiménez, John Henry Moore, Gustavo Quintero, Carlos Lerma,
Julio Alberto Nieto, Roosevelt Fajardo. Guía Para Prevención De La Infección Del
Sitio Operatorio (ISO). Guías de manejo en cirugía.
Disponible en:
https://www.ascolcirugia.org/images/resources/PDF/guiasCirugia/
prevencionDeLaISO.pdf
4. Mizzel J. UpToDate: Complicaciones de las Incisiones Quirúrgicas Abdominales.
Editorial Walter Kluwer. Jun 2022.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-abdominal-
surgical-incisions/print?sectionName=Cierre