UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 02/08/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● CARRIÓN GARCÍA, CHRISTIAN.

● CÓRDOVA CALLE, ELMER.

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 60 años Masculino: Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

● Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento irregular con Metformina.

Recopilación e interpretación de información clínica.

T.E: 36 horas F.I: Brusco CURSO: Progresivo

● Desde hace 36 horas: dolor abdominal que empieza 1 hora postprandial. Inicia
como dolor tipo cólico de moderada intensidad el cual aumenta en intensidad
con las horas, asociado a náuseas y vómitos, motivo por el cual acude a
emergencia.
● En emergencia, tras la administración de analgesia parenteral mejoran sus
síntomas.
● Agrega haber presentado episodios de dolor similares en meses pasados,
citando que el actual es el peor de todos.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No se realizaron pruebas de screening en este caso.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos
antes de la admisión de la paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

● No se mencionaron

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Examen General:

● Signos vitales: Temperatura: 38.2° C (Fiebre)

Examen Regional:

● Abdomen: Inspección: ligeramente distendido. Palpación: Dolor a la palpación

superficial en hipocondrio derecho con masa palpable

Exámenes auxiliares:

● Análisis de laboratorio:
○ Leucocitos 15000/ mm3 VN: 45000 - 11000
○ Glucosa sérica: 282 mg/ dl VN: 70-100 mg/dl en ayunas
○ Bioquímica: función hepática, examen de orina y amilasa dentro de los
valores normales

● Ecografía: en el cuadrante superior derecho del abdomen se muestran

múltiples cálculos en el interior de la vesícula biliar, pared engrosada y fluido
perivesicular. Conducto colédoco 4.5 mm

DATOS BÁSICOS:
1. Mujer de 60 años
2. Antecedentes de: Diabetes mellitus mal controlada
3. Dolor abdominal postprandial tipo cólico desde hace 36 horas, aumenta de
intensidad con las horas
4. Náuseas y vómitos
5. En emergencia, síntomas mejoran con analgesia parenteral
6. Antecedentes similares en pasados meses
7. Fiebre (38.2° C)
8. EF: Abdomen ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial en
hipocondrio derecho con masa palpable
9. Leucocitosis (15 000/ mm3)
10. Glucosa sérica: 282 mg/dl
11. Bioquímica: función hepática, examen de orina y amilasa dentro de los valores
normales
12. Ecografía: del cuadrante superior derecho del abdomen muestra múltiples
cálculos en el interior de la vesícula biliar, pared engrosada y fluido
perivesicular.
13. Conducto colédoco: 4.5 mm
PROBLEMAS DE SALUD:

1. Dolor abdominal
2. leucocitosis
3. Fiebre
4. Diabetes mal controlada
5. Colelitiasis
6. Ecog: engrosamiento de pared vesicular, múltiples cálculos y líquido perivesicular.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Colecistitis crónica litiásica agudizada grado II

Llegamos a este diagnóstico ya que el dolor abdominal postprandial en el HCD nos
sugiere una patología de origen hepático y/o vesicular.

El principal síntoma relacionado con cálculos biliares es el dolor episódico, que

aumenta de intensidad desde los primeros 30 min y de manera característica dura de
1-5 h. Se localiza en el epigastrio o el cuadrante superior derecho y a menudo se
irradia a la parte superior derecha de la espalda o entre las escápulas. El dolor es muy
intenso, por lo común durante la noche o después de una comida grasosa, aparece
cuando un cálculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un incremento
progresivo de la tensión en la pared de la vesícula biliar. Muchas veces se acompaña
de náuseas y vómitos.

Cuando el dolor dura más de 24h, debe sospecharse de colecistitis aguda secundaria a
cálculos biliares (90-95%), en este caso la obstrucción no se resuelve, y se produce
inflamación, con edema y hemorragia subserosa.

En la exploración física hay hipersensibilidad y resistencia focales en el cuadrante

superior derecho. En ocasiones se palpa una masa, la vesícula biliar y el epiplón
adherido; es característico la presencia del signo de Murphy. La sensibilidad dolorosa y
la presencia del signo de Murphy ayudan a distinguir la colecistitis aguda del cólico
biliar, en el que no existe proceso inflamatorio.

En los exámenes auxiliares, se encuentra leucocitosis leve a moderada (12 000 - 15

000 células/mm3); no obstante, en algunos individuos la cuenta de leucocitos es
normal, y las pruebas de función hepática, suelen ser normales en personas con
cálculos biliares sin complicaciones.

En pacientes diabéticos, la colecistitis aguda puede presentarse en forma sutil, tienen

una alta tasa de incidencia de complicaciones y mortalidad casi 10 veces mayor en
comparación con los enfermos más jóvenes no diabéticos.

● Principales factores de riesgo para colecistitis litiásica:

● Cuadro resumen de los datos semiológicos de colecistitis litiásica:

● Criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda

según las directrices de Tokio 2018:
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastornos graves no se deben omitir?

● Pancreatitis aguda: Estos pacientes también comienzan con dolor abdominal,

es mayor después de comer, desde un dolor leve a uno muy intenso. El dolor
también comienza en el epigastrio, al igual que en la colecistitis y se puede
irradiar a los flancos. También cursa con náuseas y vómitos. Es común la
distensión abdominal. En el examen físico es común encontrar fiebre,
taquicardia e hipotensión. Se diferencia de la colecistitis en que el dolor se
irradia al dorso. La leucocitosis es mayor a la presentada en colecistitis (>15 000
células/uL) y aumento de 3 o más veces de las concentraciones de lipasa y
amilasa.
● Colecistitis alitiásica: Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de
la colecistitis litiásica, sin embargo, la diferencia es que suele estar acompañada
de una enfermedad subyacente como sarcoidosis, vasculitis, enfermedades
cardiovasculares, tuberculosis, sífilis, actinomicosis, adenocarcinoma
obstructivo, diabetes mellitus, torsión vesicular, infecciones bacterianas
(leptospira, streptococcus, salmonella o Vibrio cholerae) o parasitarias. Existe un
riesgo muy alto después de cirugías grandes, puerperio de parto prolongado,
traumatismos y quemaduras graves. La ecografía, TC y estudios con Tecnesio
muestran una vesícula agrandada, tensa y estática, sin ningún cálculo y con
vaciamiento deficiente por periodos largos.

● Neoplasia de vesícula: Es una enfermedad que, lamentablemente sólo

presenta síntomas generalmente cuando ya se encuentra en etapas avanzadas.
Siendo, la principal causa de muerte por cáncer en la población femenina. Entre
los factores de riesgo asociados están la obesidad, la edad, la colelitiasis,
infecciones bacterianas y algunos agentes genéticos que ocupan una posición
 importante en su etiopatogenia. Este tumor se ha vinculado a factores como la
existencia de litiasis vesicular (80-90% de los pacientes con cáncer presentan
colelitiasis), el hecho de que los conductos pancreático y la vesícula en
porcelana y biliar presenten una desembocadura común. Por lo general, el
cáncer de vesícula biliar no causa signos ni síntomas sino hasta más tarde en el
curso de la enfermedad, cuando el tumor es grande o se ha propagado. Entre
los principales signos y síntomas tenemos el dolor abdominal tipo cólico,
náuseas, vómitos, ictericia, protuberancia en el abdomen principalmente en
hipocondrio derecho, además que perdida de peso, fiebre, orina oscura, etc.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

● No haber realizado una adecuada anamnesis, y un examen físico completo

○ No preguntar sobre cirugías previas
○ No incluir signos vitales en el paciente: P.A, F.C, F.R, SatO2
○ No se ha mencionado el estado de consciencia
○ Pasar por alto los antecedentes y comorbilidades del paciente
○ No indica la presencia de signo de Murphy
○ Semiología del dolor, descripción de náuseas y vómitos, fiebre, horas
y. .características de la masa

● Realizar una mala interpretación de los resultados de laboratorio y de imagen

● Pasar por alto trastornos hidroelectrolíticos.

¿Podría ser esta una de las condiciones “enmascaradas”? De ser así, ¿cuáles?

● Inestabilidad hemodinámica: No fueron consignados todos los signos vitales,

al no tener valores de presión arterial y frecuencia cardiaca no sabemos si se
encuentra estable hemodinámicamente.
● Colangitis o sepsis biliar: Se puede dar por obstrucción del conducto
colédoco. La presentación clínica es cólico biliar, ictericia y fiebre (Triada de
Charcot). Cuando a la tríada mencionada se suman hipotensión y alteración del
estado mental, se habla de la péntada de Reynolds. No tenemos todos los
signos vitales y no se realizó un examen físico minucioso para descartar una
sepsis.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencia:

● Ecografía abdominal: Es la técnica de elección para la valoración de vesícula

biliar, es una técnica rápida, identifica cálculos biliares en más del 95% de los
casos. Permite la visualización simultánea de la vesícula, hígado, conductos
biliares y páncreas. Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm), agrandamiento
de vesícula biliar (> 8 cm largo y >4 cm ancho), cálculos biliares retenidos y
líquido perivesicular
● Radiografía abdominal simple con uso de Tecnesio 99: Permite identificar el
punto exacto de obstrucción, permite valoración simultánea de las vías biliares.
Se indica ante sospecha de colecistitis aguda y tiene utilidad en el diagnóstico
 de colecistitis alitiásica. Está contraindicada en embarazo, si la bilirrubina sérica
es mayor a 12 mg/dL. Es menos sensible y menos específica en la colecistitis
crónica
● Hematología completa: Hemoglobina y hematocrito, reencuentro
leucocitario, reencuentro plaquetario. En pacientes con colecistitis esperamos
encontrar una leucocitosis con valores entre 10000 a 15000 células/uL
● Bilirrubina sérica a predominio directo: Se esperan encontrar valores
elevados, no mayores a 5 mg/dL.
● Lactato sérico: Corroborar si los niveles de lactato sérico se encuentran
aumentados (mayor a 2 mmol/l). Ayuda a descartar sospecha de sepsis
● AGA y electrolitos: Descartar complicaciones ácido-básicas, y si se requiere
corregir alguna alteración electrolítica subyacente
● Perfil hepático: Enzimas hepáticas: Gamma glutamiltranspeptidasa, Fosfatasa
alcalina Bilirrubinas.
● Proteínas totales y fraccionadas
● PCR
● Amilasa , Lipasa
● Perfil renal: Urea, creatinina
● Tipo sanguíneo y factor Rh.
● Pruebas de coagulación PTT y PT.
● EKG Y RX TÓRAX.

DIABETES MELLITUS:

● Control de glucosa seriado.

● Hemoglobina glicosilada (HbA1C).

Manejo clínico y razonamiento terapéutico

EVALUACIÓN INICIAL:
Se considera un CHARLSON 3 puntos (Diabetes mellitus + edad) y
ASA III por la Diabetes mellitus mal controlada
MANEJO INICIAL:

1. Reposo absoluto

2. NPO

3. Control de funciones vitales cada 5 minutos

4. Fluidoterapia NaCl 0.9% 1000 cc: 30 gotas x min y corrección hidroelectrolítica

5.Colocación de Sonda Foley para control de diuresis: Mantener flujo urinario > 0.5
ml/kg/h.

6.Control de glucemia: pauta móvil de dosificación de insulina en el medio hospitalario glucemia objetivo:

7. Tratamiento antibiótico : Ceftriaxona 2g EV c/24h + Metronidazol 500mg EV c/8h

8. Analgésico y antipirético: Metamizol 1g EV

9. Interconsulta a gastroenterología, endocrinología, cardiología

MANEJO QUIRÚRGICO:

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:

Paciente en decúbito dorsal en la mesa de operaciones con el cirujano de pie

en su lado izquierdo o entre las piernas.

Se inserta un trocar de 10mm a través de la incisión supraumbilical: técnica

abierta o mediante la técnica cerrada con aguja.
Se crea el neumoperitoneo: dióxido de carbono

Se pasa a través del trocar umbilical el laparoscopio con la cámara de video

unida y se inspecciona el abdomen.
Se colocan tres trócares adicionales bajo visión directa:

● Un trócar de 10 mm en el epigastrio

● Un trócar de 5 mm en la línea clavicular media

 ● Uno de 5 mm en el flanco derecho, alineado con el fondo de la vesícula.

Se utiliza un prensor a través del trocar más lateral para tomar el fondo de la
vesícula biliar

A través del trocar en la línea medioclavicular se usa un segundo prensor para

tomar el infundíbulo de la vesícula biliar y exponer el triángulo de Calot.

El trocar epigástrico es útil para las disecciones: disector, gancho o tijera.

La disección se inicia en la unión del conducto cístico y de la vesícula biliar.

Se disecan hacia el conducto biliar, el peritoneo, la grasa y el tejido areolar laxo
que rodea a la vesícula biliar y a la unión del conducto cístico con la vesícula.
Se disecciona hasta identificar el cuello de la vesícula biliar y el conducto cístico
proximal.
Identificar la arteria cística.
 Se coloca una pinza hemostática en el conducto cístico proximal y se corta.
Luego se pinza y corta la arteria cística.

Se diseca la vesícula biliar fuera de su fosa con un gancho o tijera con

electrocauterio.

Se extrae la vesícula biliar mediante una bolsa a través de la incisión umbilical.

Se aspira cualquier bilis o sangre acumulada durante el procedimiento y se

cierra.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

● El manejo se aseguró según la gravedad, riesgo quirúrgico y la evaluación del

estado del paciente, en nuestro caso consideramos un CHARLSON 3 puntos
(Diabetes mellitus + edad) y ASA III por Diabetes mellitus mal controlada. El
manejo de la colecistitis precisa de ingreso hospitalario, reposo en cama, dieta
absoluta, fluidoterapia, antibioticoterapia y analgesia, evaluando la
colecistectomía laparoscópica dentro de las primeras 72 horas o si el paciente
presenta alguna complicación la colecistectomía de emergencia.

Razonamiento terapéutico

¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Que necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Los recursos utilizados para poder indicar el tratamiento oportuno se basaron en la

historia la historia de la enfermedad, la clínica y los resultados de laboratorio. Además
se utilizó la guía de Tokio 2018 para el diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico.

Ciencias clínicas:
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PRIMARIA

● Un estilo de vida y una alimentación saludables

● Actividad física regular
● Mantenimiento del peso corporal ideal podrían prevenir la formación de cálculos biliares
de colesterol y la litiasis biliar sintomática
● La obesidad influirá en la mayor parte de los mecanismos patogénicos de formación de
cálculos biliares, sin embargo, el riesgo de litiasis biliar aumenta también de forma
significativa durante una reducción de peso rápida (> 1,5 kg/semana) producida por un
programa de reducción de peso, la variación de peso cíclica es también un factor de
riesgo independiente modesto para la formación de cálculos biliares

SECUNDARIA

● Diagnóstico y Tratamiento oportuno

● Los antibióticos no se recomiendan en todos los casos para la colecistitis aguda leve,
es decir, sin colangitis, bacteriemia/ sepsis, absceso o perforación
● La colecistectomía es la opción de tratamiento preferida para los cálculos de la vesícula
biliar sintomáticos
● No se recomienda el tratamiento de forma sistemática para los pacientes con cálculos
de la vesícula biliar asintomáticos

TERCIARIA

● Cuidados postoperatorios inmediatos para evitar complicaciones

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente?
Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

● Se respetó la confidencialidad de la paciente. No se revelaron sus nombres y

datos personales, en necesidad de proteger el derecho a la intimidad del
individuo sobre una información que únicamente le concierne a ella y que, por
tanto, debe ser excluida del ámbito de conocimiento público.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● El Consentimiento Informado es la declaración de voluntad efectuada para el

paciente o sus representantes legales, emitida luego de recibir información
clara, precisa y adecuada respecto a su internación y a procedimientos
diagnósticos o terapéuticos propuestos, recalcando objetivos, beneficios y
riesgos. En el caso clínico no nos mencionan que le hayan brindado el
consentimiento informado a la paciente, el cual debió ser firmado de forma
consciente y voluntaria, y asegurar la comprensión del procedimiento que se le
realizará, los beneficios, riesgos y complicaciones propios de la cirugía, tales
como: fugas biliares, sangrado, infecciones, lesiones estructuras cercanas,
como las vías biliares, el hígado y el intestino delgado.
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No hubo problemas médico-legales en este caso.

● Se cumplieron los principios de la ética médica:
○ No maleficencia: Primero no hacer daño; con el procedimiento realizado
se busca siempre el beneficio del paciente, minimizando los riesgos
potenciales del mismo.
○ Principio de beneficencia: Dirigir las acciones de la práctica médica a
buscar el beneficio del paciente y de la sociedad, mediante la prestación
de la atención médica.
○ Principio de autonomía: Capacidad del paciente para elegir consciente y
voluntariamente, después de haber sido correctamente informado acerca
del procedimiento.

Resultado

¿Cuál fue el resultado de este caso?

● Paciente mujer de 60 años, diabética mal controlada, se presenta en

emergencia por dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho que
aumentaba con las horas (36 horas de evolución), aunado a náuseas y vómitos.
Se le diagnostica colecistitis crónica litiásica agudizada grado II; tras las
medidas de soporte general (Hidratación, reposo gástrico, antibioticoterapia) se
realiza colecistectomía laparoscópica. sin complicaciones.
REFLEXIONES

Christian Alonso Carrión García

● En el caso clínico del día de hoy hemos aprendido, sobre la colecistitis aguda
que es la complicación más común de la colelitiasis, que es una de las
principales causas de los cuadros de abdomen agudo en adultos, es la
inflamación de la vesícula biliar, generalmente debida a una obstrucción del
conducto por un cálculo biliar, esta inflamación casi siempre comienza sin
infección, aunque esta puede aparecer después.
● Entre las manifestaciones mas importantes que tiene la colecistitis tenemos el
dolor abdominal principalmente en el hipocondrio derecho y epigastrio, nauseas
y vomitos, ademas que tienen mayor probabilidad de padecer esta patologia,
pacientes con antecedentes familiares, así como el sexo femenino son factores
de riesgo importantes para desarrollar esta enfermedad. La relación mujer:
varón es aproximadamente 3: 1; Además las personas de raza blanca son más
frecuentes a padecerla, en comparación de la raza asiática y negra.
● Para hacer el diagnóstico de colecistitis tenemos los criterios de tokio, los cuales
tienen 3 ítem, donde se encuentran divididos por signos de inflamación local,
signos de inflamación sistémica y hallazgos de imagen tipos de colecistitis,
cuando el paciente tiene los 3 ítems podemos hablar de un diagnóstico definitivo
de colecistitis aguda.

ELMER CORDOVA CALLE

● La colecistitis aguda ocurre predominantemente como una complicación de la

enfermedad de cálculos biliares, en este caso se corrobora esta tendencia
epidemiológica.
● Debe sospecharse colecistitis aguda en un paciente que presenta dolor en el
cuadrante superior derecho o epigástrico, fiebre y leucocitosis. Un signo de
Murphy positivo en el examen físico respalda el diagnóstico; sin embargo en la
presentación de este caso no se describe a detalle la semiología del dolor.
● Esta paciente refiere cuadros de cólicos biliares a repetición, dado que si no se
trata, los síntomas de la colecistitis pueden desaparecer en un plazo de 7 a 10
días. Sin embargo, como las complicaciones son frecuentes y pueden llegar a
ser graves, los pacientes con sospecha de colecistitis aguda requieren
tratamiento definitivo.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Sabiston, Townsend CM. Tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la
práctica quirúrgica moderna. 20va Ed. Amsterdam: Elsevier; 2018.

2. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz’s principles of surgery.
Tenth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2014.

3. Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and
severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-
Pancreatic Sciences. 2018;25(1):41-54.

4. Padrón G, Atocha M. Colecistitis litiásica crónica agudizada y apendicitis aguda

perforada sincrónicas. Reporte de caso. Cirugía y Cirujanos. 1 de enero de
2016;84(1):50-3.

5. Pérez MA, Ocaña JL, Pérez MA. Colecistitis crónica litiásica agudizada: una
consulta frecuente en la guardia médica. Revista de la Facultad de Medicina
(México). agosto de 2018;61(4):35-7.