Artritis séptica bacteriana periferica

J Clin Rheumatol. 2017 Dec;23(8):435-442.

Epidemiologia
2-6 casos por cada 100,000 personas/año
Pacientes con AR la incidencia aumenta hasta 70 por cada 100,000 personas/año
S. Aureus 37-56% de los casos. cada vez mas común MRSA.
Seguido por los estreptococos frecuentes igual en los ancianos y pacientes con enfermedades
crónicas como DM o cirrosis.
GRam negativos mas frecuentes: N. Gonorrhoeae y N. Meningitidis.
Gram negativos entericos: E. Coli, Proteus mirabilis. Klebsiella.

Mecanismo
La membrana basal de la membrana esta altamente vascularizada y carece de membrana protectora
por lo que la ruta mas comun de entrada es la diseminacion hematógena.
Los microorganismos al entrar precipitan una reacción inflamatoria aguda. La destrucción se debe a
citocinas y proteasas inflamatorias.

Clinica
Inflamación, calor, dolor y rango de movimiento limitado, la fiebre suele estar presente solo del 40-
60 % de los pacientes
En los adultos mayores generalmente no presentan fiebre.
50% de la veces es afección de rodilla. Seguido de hombros, muñecas, caderas y tobillos.
La articulación sacroiliaca son menos frecuente pero si se presenta tiene dolor en glúteos, cambios
en la marcha y fiebre.

Agentes biológicos y riesgo de AS

El uso e FNT y IL-1 se han asociado hasta 2 veces mas riesgo de AS

Diagnostico
Leucocitos sinoviales > 50, 000, mas clinica sugestiva de AS, mas PCR, VSG y leucocitos
aumentan la sensibilidad casi al 100% del diagnostico
Rx: articulación inflamada —> ensanchamiento del espacio articular, desplazamiento de la
almohadilla de grasa periarticular, perdida de la linea cortical blanca sobre segmentos extendidos o
continuos, cambios erosivos.

Diagnostico diferencial de AS

Artritis por cristales • Puede presentarse de manera muy similar

y puede coexistir con artritis bacteriana. •
El diagnóstico se realiza mediante
visualización microscópica de cristales de
urato monosódico o pirofosfato de calcio
en gota y pseudogota, respectivamente. •
Otras pistas: afectación de la articulación
del tofo y la primera articulación
metatarsofalángica en la artritis gotosa y
radiografías que muestran condrocalcinosis
en la seudogota • La presencia de
cristales en el líquido sinovial no
excluye definitivamente la artritis
bacteriana.

Artritis reactiva • Puede informar una infección reciente del

tracto gastrointestinal o genitourinario y
puede informar otros síntomas como
lesiones cutáneas, entesitis, dactilitis o
inflamación ocular.

Artritis reumatoide • Típicamente presente con poliartritis

simétrica crónica; sin embargo, todavía
pueden presentarse con una monoartritis
aguda con recuentos elevados de leucocitos
en el líquido sinovial. • Si un paciente
con AR con buen control de la
enfermedad presenta una articulación
inflamada de manera aguda, entonces
se debe considerar la artritis séptica

Enfermedad de Lyme • Las infecciones con B. burgdorferi que

causan la enfermedad de Lyme
generalmente se desarrollan muchas
semanas después de una visita a un área
endémica y después de la imagen aguda de
fiebre con una erupción característica
• La medición de los niveles séricos de
inmunoglobulina G de Borrelia y el análisis
del líquido sinovial con PCR pueden ser
útiles para distinguir las 2 condiciones
Tratamiento antibiotico
Vancomicina es el tratamiento inicial mas usado , si esta inmunocomprometido o uso de drogas IV
se agrega cefalosporina 3G (ceftria,cefota,ceftazidima).
Gonococo o meningococo: Ceftriaxona
P. Aeruginosa: cefalosporina 3G + gentamicina

La duración de la terapia dependerá del microorganismo con el que estemos tratando.

Drenaje de liquido sinovial

Se necesita drenaje + antibiotico.

Artrocentesis con aguja diaria

aguja de calibre 18.
Ventajas:
⁃ Mas seguro a lado de la cama del paciente
⁃ Pacientes que no son candidatos a cirugia
⁃ Permite medición diaria de la respuesta clínica
⁃ Mejora el dolor y la inflamación
⁃ Resolución de la fiebre y leucocitos sistema
Desventajas: no alcanza cadera, derrames licuados, incapacidad de descuidar.

Drenaje artroscópico
Beneficios:
⁃ Extracción de tejido no viable
⁃ Biopsia después del desbridamiento

Tratamiento retardado
⁃ Destrucción articular, hueso
⁃ Osteonecrosis
⁃ Artritris secundaria
⁃ Anquilosis
⁃ Aumenta el riesgo de múltiples intervenciones quirúrgicas

Manejo de la artritis séptica

Curr Rheumatol Rep (2013) 15:332

Factores de riesgo de AS
La arquitectura anormal articular es el factor de riesgo mas importante como en las
observadas en la AR, artropatia por cristales y artropatia de Charcot
AR el riesgo aumenta 4-15 veces mas. Puede ser por una actividad bactericida reducida
del liquido sinovial y una fagocitosis defectuosa por las PMN

El uso de anti-TNF y FARME no biológicos se asocia a mayor riesgo de AS. Siendo mas
en los pacientes con anti-TNF
Diagnostico
Siempre obtener hemocultivos ya que la mayoría de las AS ocurren por diseminación
hematogena, tomar al menos dos conjuntos previa terapia antibiótica

Tratamiento
La elección del tratamiento empírico depende de la presentación clínica, factores de
riesgo y conocimiento de la prevalencia local de patógenos resistentes a los
medicamentos.

Ancianos, inmunocomprometidos y pacientes con exposición previa a atención medica se

debe dar vancomicina + cefalosporina 4G (cefepime) para una actividad gram negativa de
amplio espectro.
Si tiene antecedente de BLEE previa o sospecha de este microorganismo. Debemos
incluir un carbapenemico, quinolona o cefepima
Usuarios de drogas IV: vancomicina + betalactamico antipseudomona activo contra MRSA
y bacilos gramnegativos
Asociados a mordeduras de humanos o animales: betalactamicos / inhibidores de
betalactamasa (ampi-sulbactam)
Consideraciones especiales
MRSA - resistente a quinolonas y clindamicina
Los glucopeptidos han sido la terapia estándar pero debido al aumento de las
concentraciones inhibitorias mínimas y la intolerancia a vancomicina, el Linezolid,
daptomicina, la quinupristina-dalfopristina y la ceftarolina tienen actividad contra MRSA
pero aun se encuentran en estudio.

Linezolid
antibiótico de oxazolidinona con actividad bacteriostática contra organismos gram
positivos. Se ha visto que tiene éxito en tratamiento contra bacterias gram positivas. Sin
embargo produce supresión de medula ósea, neuropatia periférica y casos raros de
neuropatia óptica 2 semanas después de su administración. NO SE RECOMIENDA

Daptomicina
Antibiótico lipopéptido con actividad bactericida contra organismos grampositivos,
incluidos MRSA y enterococo resistente a la vancomicina (ERV)
Tiene penetracion ósea adecuada. Se ha visto buenos resultados en pacientes con S.
Aureus hasta un 60% de éxito. EA: toxicidad muscular que requiere un monitoreo
semanal de los niveles de CPK, neumonía eosinofílica inducida por fármacos e
insuficiencia renal aguda.

Quinupristina-Dalfopristina
Antibiótico de estreptogramina que inhibe la síntesis de proteínas ribosómicas en
bacterias susceptibles que incluyen Enterococcus faecium, MSSA, MRSA y Strep-
tococcus pyogenes. Se ha usado en pacientes intolerantes a tratamientos previos. La tasa
de respuesta fue de 66% pero con menor respuesta en pacientes con bacteriemia,
infección respiratoria y endocarditis. Sin embargo es altamente tóxico, artralgias dolorosa
y flebitis local.

Ceftarolina
Cefalosporina de 5a generación. Aprobado por la FDA para infección en piel, tejidos
blando y NAC. se tolera bien pero se necesitan ensayos para establecerlo como manejo
de AS.
Telavancina
Antibiótico lipoglucopéptido parenteral con actividad contra el MRSA, aprobado por FDA
para infección complicada de la piel y estructura de la piel. Se han visto que tiene éxito
contra AS y osteomielitis MRSA y S. Epidermidis resistente a meticilina. EA: alteraciones
del gusto, prolongación del QTC, nauseas, vomito, creatinina elevada y teratogenicidad en
mujeres en edad fértil.

Artritis séptica de articulaciones nativas (no protésicas)

Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 203–218

Patogenesis
Articulaciones pequeñas — es mas por trauma, mordeduras, drogas IV
El S. Aureus produce adhesinas de superficie que se unen a las proteínas de la matriz
extracelular.
El daño resulta de la invasión bacteriana, inflamación del huésped y la isquemia tisular.
Las enzimas y toxinas bacterianas son perjudiciales para el cartílago.
El cartucho puede sufrir daños por "espectadores inocentes", ya que los neutrófilos del
huésped liberan especies reactivas de oxígeno y proteasas lisosómicas. Las citocinas
activan las metaloproteinasas de la matriz del huésped, lo que lleva a la autodigestión del
cartílago. La lesión isquémica también juega un papel. El cartílago es avascular y
depende en gran medida de la difusión de oxígeno y nutrientes desde la membrana
sinovial. A medida que se acumula el exudado purulento, aumenta la presión articular y se
tapona el flujo sanguíneo sinovial, lo que produce anoxia del cartílago.

Factores de riesgo
⁃ Enfermedad articular preexistente: gota, AR, osteoarthritis, traumatismo, lupus,
cirugia reciente
⁃ Diabetes
⁃ Uso de drogas IV
⁃ Cirrosis
⁃ ERC
⁃ Uso de prednisona y otros inmunosupresores
⁃ Enfermedades de la piel: psoriasis, ulceras en piel.
⁃ Mordidas

Los bloqueadores del factor de necrosis tumoral duplican el riesgo de artritis séptica en la
AR y están asociados con la artritis séptica con patógenos intracelulares, como Listeria y
Salmonela

Clinica - Distribución
Rodilla 45%
Cadera 15%
Tobillo 9%
Codo 8%
Muñeca 6%
Hombro 5%
Poliarticular 10-20%, comumente afectada mas por gonococo, neumococo, estreptococo
del grupo B, y gram negativos. Suele ser asimétrica con un promedio de 4 articulaciones,
en el 72% afección de rodilla. Con FR mayor en AR, LES, diabetes.
Afección de sinfisis del pubis, articulación esternoclavicular y sacroiliaca: se presentan
mas en usuarios de drogas IV

Bacteriología
S. Aureus 52% de los casos. Mortalidad de 7-18% y osteomielitis o perdida de la funcion
articular ocurre en 27-46%, el MRSA esta aumentando en incidencia siendo mas en
pacientes comorbidos, edad avanzada y exposicion a atencion medica.
S. Agalactiae (grupo B) se ha visto mas en ancianos, especialmente en los que tienen
diabetes, cirrosis y enfermedad neurológica
Neumococo: 50% tiene foco pulmonar subyacente. Moralidad del 19%.
N. Gonorrhoeae, mas en jóvenes. Actualmente solo el 1%
Gram negativas: 10-15% de AS. Mas en adultos mayores con comorbidos y jóvenes
consumidores de drogas IV.

Diagnostico
Se deben obtener hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de artritis séptica. Al menos un
tercio de los pacientes con artritis séptica tienen bacteriemia asociada.

Tratamiento antibiotico
Los antibióticos deben incluir régimen contra MRSA como la vancomicina,.
La cefazolina es una alternativa razonable en áreas con prevalencia baja de MRSA
Se debe agregar un fármaco vs gram negativo como la cefepima o un betalactamico
antipseudomona en pacientes inmunocomprometidos, ancianos.
Ante mordeduras: ampicilina-sulbactam
Sexualmente activos: Ceftriaxona x 2 sem

Para artritis bacteriana no complicada terapia de 3-4 semanas

Para artritis bacteriana acompañada de osteomielitis terapia de 6 semanas

Terapia antibiótica empírica para la sospecha de artritis séptica de articulaciones

nativas

Cocos grampositivos en
tinción de Gram de líquido
sinovial
Área de alta prevalencia para Vancomicina 1 g intravenoso (IV) cada
12 horas
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
(MRSA):
Área de baja prevalencia para Cefazolina 2 g IV cada 8 horas
MRSA:
Cocos gramnegativos en la Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas MÁS
tinción de Gram del líquido
sinovial, o síndrome clínico
sugestivo de infección
gonocócica diseminada
Gramnegativos en tinción de
Gram de líquido sinovial:
Azitromicina 1 g por vía oral (dosis
única)
Cefepima 2 g IV cada 8 horas o
piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada
6 horas

No se observan organismos Vancomicina 1 g IV cada 12 horas (se

puede usar cefazolina en áreas de
en la tinción de Gram: baja prevalencia de MRSA) En los
pacientes de edad avanzada,
inmunocomprometidos, enfermos
críticos o por vía intravenosa, agregue
un betalactámico antipseudomonal,
como cefepima o piperacilina-
tazobactam

Drenaje conjunto
La artritis séptica se maneja con antibióticos combinados con drenaje articular mediante
artroscopia, artrocentesis o artrotomía
El drenaje descomprime la articulación, mejora el flujo sanguíneo y elimina bacterias,
toxinas y proteasas.
Debe repetirse diariamente hasta que se resuelva el derrame y el cultivo salga negativo.
El drenaje quirúrgico esta indicado cuando a los 5-7 dias de ab exista falta de respuesta y
artrocentesis, extension a tejidos blandos, artritis séptica de cadera.