SEXO N° N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS

(M-F) HOJA CLÍNICA
HSVP CARLOS OLMEDO PINEDA AGUIRRE M 01 1000501542
1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
PACIENTE MASCULINO DE 88 AÑOS NACIDO Y RESIDENTE EN IBARRA, INSTRUCCIÓN SECUNDARIA, MESTIZO, CASADO,
APP: NO REFIERE
APF: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
AQX: NO REFIERE
VACUNA SINOVAC 2 DOSIS
MC: DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA
FAMILIARES REFIEREN QUE MAS O MENOS 2 PM DEL DIA DE AYER PACIENTE PRESENTA DETERIORO SUBITO DEL ESTADO DE
CONCIENCIA CARACTERIZADO POR SOMNOLENCIA, PALABRAS INCOHERENTES, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA ACOMPAÑANTE POR
LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD, NIEGA CAIDAS.
AL EXAMEN FISICO: PACIENTE CON DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CABEZANORMOCEFALICA, CUELLO SIN
ADENOPATIAS, CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PYLMONES BUENA ENTRADA DE
AIRE NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION, NO MASAS. EXTREMIDADES SIMETRICAS CON PULSOS DISTALES PRESENTES NO EDEMAS.
2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
23/07/2021: PACIENTE QUE LLEGA AL SERVICIO DE EMERGENCIA CON SIGNOS VITALES TA 95/54 FC 61 FR 18 T 36.1 SAT O2 92,
PACIENTE CON DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA SOMNOLIENTA NO RESPONDE, MUCOSAS ORALES SECAS, CORAZÓN
RÍTMICO NO SOPLOS PULMONAR MV CONSERVADO, NO RUIDOS SOBRE CAVIDADES, ABDOMEN SIN PATOLOGÍA, MIEMBROS NO
EDEMAS. PACIENTE VALORADO POR NEFROLOGÍA CON ORDEN DE INGRESO, Y SEGUIMIENTO POR NEFROLOGÍA SE SOLICITA
MUESTRAS DE EXÁMENES ESTE MOMENTO MÁS TAC DE TÓRAX PARA VALORACIÓN, SE SOLICITA EMO SIN EMBARGO PACIENTE
NO SE LOGRA OBTENER EMO PESE A COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL
24/07/2021: PACIENTE CON SIGNOS VITALES DE TA 110/80 FC70 FR 22 T 39 SAT O2 91 AA, PACIENTE ADULTO MAYOR CURSANDO
CON FALLA RENAL AGUDA VS ERC REAGUDIZADA, DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO HOY NA 151 SE CALCULA DÉFICIT DE AGUA DE
4.15 LITROS CONTINUAMOS CON INFUSIONES DE DEXTROSA Y AGUA LIBRE ELECTROLITOS DE CONTROL 20 HORAS.
25/07/2021: PACIENTE CON SIGNOS VITALES DE TA 101/58 FC 70 FR 20 SAT O2 88 AA, PACIENTE ADULTO MAYOR CURSANDO
CON FALLA RENAL AGUDA VS ERC REAGUDIZADA, DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO SUPERADO, EN ESPERA DE RESULTADOS DE
EXÁMENES DE CONTROL, EL DÍA DE AYER MÉDICO TRATANTE CONVERSA CON FAMILIARES INDICANDO RIESGO BENEFICIO DE TSR
EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE FAMILIARES, PACIENTE NO TRIBUTARIO DE TSR
26/07/2021: PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CON ECOGRAFÍA RENAL CON RELACIÓN CORTICO MEDULAR
ALTERADA MANTIENE AZOADOS ELEVADOS QUE SE MANTIENEN ESTACIONARIOS DESDE SU INGRESO DIURESIS ADECUADA,
HIPERNATREMIA SUPERADA, NO TRIBUTARIO DE TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL. FAMILIAR DEL PACIENTE REFIERE QUE LA NOCHE
PASO INQUIETO CON SIGNOS VITALES DE TA 103/77 FC 70 FR 18 SAT O2 89% AA.
27/07/2021: PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ALZHEIMER, SIGNOS VITALES DE TA 136/66 FC 80 FR 20 SAT O2 91 AA A LA
AUSCULTACIÓN ENCONTRAMOS MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASES DE AMBOS PULMONES. QUIEN PRESENTA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA GRADO 5 NO TRIBUTARIO DE DIÁLISIS QUIEN SE INFORMA A FAMILIAR FIRME LA NEGATIVA DE LA
MISMA, SE MANEJARA POR CONSULTA EXTERNA, ALTA POR NEFROLOGÍA. PACIENTE EN TERCER DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, POCO
COLABORADOR EL DÍA DE AYER SE SACA LA VÍA Y SE GOLPEA A SI MISMO.
28/07/2021: PACIENTE CON SIGNOS VITALES PA 100/60 FC 90 FR 17 SAO2 89 AIRE AMBIENTE, DESPIERTO DESORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO MUCOSAS ORALES SECAS A LA AUSCULTACIÓN PULMONES MURMULLO VESICULAR ABOLIDO, RESTO DE
EXAMEN FÍSICO EN SU ESTÁNDARES NORMALES SE ENCUENTRA EN SU 6 TO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN AL MOMENTO
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE SE AUSCULTAN ESTERTORES EN CAMPO PULMONAR DERECHO, DICE PALABRAS SIN SENTIDO.
29/07/2021: FAMILIAR INDICA QUE PASA INQUIETO DURANTE LA NOCHE, AL MOMENTO CON SIGNOS VITALES TA 131/95 FC 91
FR 21 SATO2 92 % DESPIERTO, DESORIENTADO, A FEBRIL, A LA AUSCULTACIÓN CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE ENCUENTRA EN SU 7MO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE CON
BUEN TRATAMIENTO PARA EL DOLOR.
30/07/2021: PACIENTE AL MOMENTO CON SIGNOS VITALES TA 140/90 FC 95 FR 20 T 36.4 SAT O2 88 AIRE AMBIENTE,
DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO MUCOSAS ORALES SEMIHÚMEDAS, A LA AUSCULTACIÓN SE EVIDENCIA CREPITANTES EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, EN MEJORES CONDICIONES CLÍNICA EN CONDICIONES DE
ALTA.
3.HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
23/07/2021: HTO 45.3 HB 13.9 PQT 192 LEUCOCITOS 19.94 SEG 86 LINF 10.3 GLUCOSA 136.9 UREA 156 CREA 6.40 BT 0.36 BD
0.03 NA 157 K 5.34 CL 123 TP 12.3 TTP 28 INR 1.12
GSA: PH 7.35 PO2 56.70 PCO2 27.80 SO2 91.20 HCO3 17.50 LACTATO 2.06 ANTI SARS COV2 201.000 PCR 24 PCT 12.20
24/07/2021: HTO 43.4 HB 13.2 PQT 193 LEUCOCITOS 20.71 SEG 90 LIN 6 MON 31 UREA 178.5 CREA 6.89 NA 151 K 4.85 CL 117 PCR
24
25/07/2021: GLUCOSA 104 UREA 171.9 CREA 6.66 BT 0,32 BD 0,16 ALT 14 AST 54 FOSFATASA 150 NA 142 K 4.64 CL 112
26/07/2021: UREA 163.1 CREA 6.29 NA 144 K 4.05 CL 116
27/07/2021: HTO 34.8 HB 11.2 PQT 208 LEUCOCITOS 10.36 SEG 81.6 LINF 10.6 NA 143 K 3.88 CL 112 AGLUTINACIONES 24
28/07/2021: HTO 36.4 HB 11.7 PQT 231 LEUCOCITOS 7.80 SEG 78.5 EOS 1.7 BAS 0.3 GLUCOSA 89 UREA 114.2 CREA 4.49 NA 146 K
3.97 CL 114
29/07/2021: HTO 36.6 HB 11.5 PQT 253 LEUCOCITOS 6.93 SEG 27 EOS 1.7 BAS 0.4 MON 9 LINF 11.3 UREA 98 CREA 3.9
4. TRATAMIENTO RECIBIDO
TRATAMIENTO HOSPITALIZACIÓN:
1. SOLUCION SALINA 0.9% 1000ML PASAR A 80 ML POR HORA (3)
2. OMEPRAZOL SOLUCION INYECTABLE 40 MG INTRAVENOSO CADA DÍA (3)
3. PREDNISONA 60 MG VO
4. ENOXAPARINA 40 MG SC CADA DIA
5. PARACETAMOL 1 G IV CADA 8 HORAS
6. COMPLEJO B 10 ML DILUIDOS EN 100 CC DE SOLUCION SALINA PASAR CADA HORA
7. METILPREDNISOLONA 1 GRAMO DILUIDO EN 500CC DE SOLUCION SALINA PASAR CADA 3 HORAS
8. VANCOMICINA 1 GRAMO IV AHORA LUEGO 500 MG CADA 12H
5 DIAGNÓSTICOS INGRESO CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO CIE PRE DEF

1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA N18 X 1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA N18 X

2 ALZHEIMER X 2 ALZHEIMER X

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON TURNO PARA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA.

8 MÉDICOS TRATANTES
PERIODO DE
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO
RESPONSABILIDAD
1 DRA. MIRNA MARRERO NEUROLOGA CLINICA 17-7-21 / 26-7-2021
9 EGRESO
DEFUNCIÓN
ASINTOMÁTIC DISCAPACIDAD RETIRO DÍAS DE
ALTA DEFINITIVA
AUTORIZADO
X MENOS DE 48 10
O MODERADA ESTADA
HORAS
ALTA DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCIÓN MAS DÍAS DE
TRANSITORIA LEVE GRAVE AUTORIZADO DE 48 HORAS INCAPACIDAD

CÓDIGO
12:0 NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 30/07/2021 HORA FIRMA 2
0 PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2012 EPICRISIS (2)