ATENCION DE PARTO EUTOCICO. EPISIOTOMIA.

Al ingreso de toda mujer para la atención obstétrica, se deberá abrir el expediente clínico.
En caso de necesitar traslado a un establecimiento para la atención médica con mayor
capacidad resolutiva, se deberá valorar el traslado oportuno y seguro. En la valoración de
inicio del trabajo de parto verdadero, se debe interrogar sobre la percepción de
contracciones uterinas dolorosas, su intensidad y frecuencia, así como sobre la expulsión de
mucosidad, liquido o sangre a través de los genitales, se deben tomar signos vitales, presión
arterial, temperatura, efectuar palpación abdominal, medición de la altura uterina,
presentación fetal, así como tacto vaginal para evaluar: presentación, variedad de posición,
grado de encajamiento y proporción céfalo-pélvica, dilatación, borramiento y posición del
cuello uterino, además de evaluar características de membranas amnióticas. Las
contracciones uterinas se deben monitorear cada 30 a 60 minutos por periodos de 10
minutos con la mano extendida sobre el abdomen materno, sin presionar. La frecuencia
cardiaca fetal debe auscultarse antes, durante y después de las contracciones y se sugiere un
control cada 30 a 45 minutos. La basal se tomará entre contracciones, son valores normales
120 a 160 latidos por minuto. El registro e interpretación del progreso de las
modificaciones cervicales, variedad y descenso de la presentación, se debe realizar
mediante tacto vaginal por lo menos cada hora para identificar oportunamente eutocias o
distocias. La mujer debe ser informada antes y después de la exploración.

Para el manejo activo del periodo del parto se recomienda la aplicación de 10 UI de

oxitocina por vía IM o IV, posterior al nacimiento del hombro anterior. Realizar
pinzamiento del cordón umbilical, tracción suave y sostenida del mismo y finalmente
masaje uterino a través de la pared abdominal. Revisar que la placenta y sus membranas
estén completas, verificar la integridad del canal del parto. Asimismo, comprobar que el
útero esté contraído, el sangrado transvaginal sea escaso y los signos vitales sean normales.
La aplicación de otros uterotónicos será de acuerdo con el criterio médico basado en
evidencia con atención personalizada y bajo vigilancia.

Exámenes de avaluación: Maniobras de Lepold. La primera maniobra evalúa el fondo

uterino. Permite la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal, es
decir, cefálico o pelviano ocupa el fondo. La parte de las nalgas da la sensación de una gran
masa nodular, mientras que la cabeza se siente dura y redonda y es más móvil. La segunda
maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se
ejerce una presión suave pero profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y
resistente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e
irregulares, las extremidades fetales. Cuando se comprueba si la espalda está en dirección
anterior, transversal o posterior, se puede determinar la orientación fetal. La tercera
maniobra ayuda en la confirmación de la presentación fetal. El pulgar y los dedos de una
mano agarran la parte inferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del
pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo
general la cabeza. La diferenciación entre cabeza y nalgas se realiza como en la primera
maniobra. La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso. El examinador se
coloca frente a los pies de la madre y los dedos de ambas manos se colocan en los lados de
la parte de presentación. Ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la entrada
pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o
el espacio creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.

Examen vaginal: Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación cervical, las
presentaciones de vértice y sus posiciones se reconocen por la palpación de las diversas
suturas y fontanelas fetales. Las presentaciones faciales y de nalgas se identifican mediante
la palpación de los rasgos faciales o el sacro y el perineo fetales, respectivamente.

Evolución del trabajo de parto: Se realizará el control de las contracciones uterinas por
palpación abdominal registrando tono, intensidad, duración y tiempo entre contracciones.
El tono normal permite la depresión con facilidad del útero y el reconocimiento de las
partes fetales. La frecuencia de las contracciones es de 2 a 5 desde el inicio hacia el final
del trabajo de parto en 10 minutos, con una duración palpatoria que varía entre 20 y 50
segundos. Se registrará cada hora en el partograma hasta el período expulsivo. El examen
vaginal en la fase latente del trabajo de parto no proporciona mayores datos e incrementa el
riesgo de morbilidad infecciosa. Por lo tanto, cuando la mujer entra en la fase activa del
trabajo de parto, se realizará tacto vaginal cada 2 horas bajo estrictas condiciones de asepsia
(lavado de manos, asepsia vulvoperineal) para identificar el progreso del mismo. Si el
progreso del trabajo de parto no evoluciona normalmente (modificaciones cervicales en 2
horas), está indicado el manejo activo del mismo con ocitócicos. En el partograma se
registrará la evolución del trabajo de parto (contracciones, frecuencia cardíaca fetal,
dilatación y altura de la presentación fetal, en la forma y tiempo que corresponda según la
presente guía consignando el horario de los controles y las eventuales indicaciones.
Dilatación completa Inicio del 2º estadío del trabajo de parto. Si el trabajo de parto se ha
desarrollado normalmente, llegada a la dilatación cervical completa, la paciente será
trasladada a la Sala de Partos. En ese momento se colocará un catéter endovenoso a fin de
tener una vía que permita actuar rápidamente en caso de necesidad de drogas, fluidos, etc.
Episitomía restrictiva No se debe realizar episiotomía de rutina. Se realizará episiotomía
previa evaluación de cada caso en particular, en caso de realizar se deberá hacer protección
manual del periné Se pondrá especial énfasis en la protección manual del periné durante la
expulsión fetal. En Manejo del 3er estadio del trabajo de parto Previa a la expulsión
placentaria se debe administrar ocitócicos. Se realizará tracción controlada del cordón
umbilical.

Existen dos tipos de episiotomía principales; media y lateromedia. Se prefiere la media ya

que es más fácil de reparar, provoca menos dolor, menor cantidad de hemorragia, aunque
existe el riesgo afectación del esfínter anal y reactal.

Indicaciones para episiotomía: Indicaciones absolutas: abreviar el periodo expulsivo y

disminuir la mortalidad fetal por hipoxia, macrosomía fetal, uso de forceps. Preventivas:
evitar distención de tejidos y desgarros perineales, prevenir prolapso genital e incontinencia
urinaria a mediano y largo plazo.

Bibliografía

NOM-007-SSA2-2016, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del

recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 23rd edition. Mc Graw
Hills. 375-406.