Juan Aller – Obstetricia Moderna – 3era edición – 1999 –

Venezuela – Mc Graw Hill

Aspectos Generales
Trabajo de Parto
Es un proceso mediante el cual el útero expulsa o trata de expulsar el feto y la placenta,
cuando el producto de la gestación es mayor de 20 semanas y su peso superior a 500g. Se
divide en tres períodos
 Primer Período: Va desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatación
completa. Dura 6 horas en multípara y 8h en primípara aprox
 Segundo Período: Desde dilatación completa hasta la expulsión del feto. Dura
como promedio de 15 a 30 minutos en la multípara y 30-45 minutos en primípara
 Tercera Período: Desde el nacimiento del feto hasta la expulsión completa de la
placenta. Promedio 5-10 minutos
Contracciones de Braxton Hicks pueden ser confundidas con trabajo de parto, su función es
descender al feto, modificaciones cervicales (pasa a ser central, corto y cerrado o permeable
a dos dedos) y formación del segmento uterino inferior.
Trabajo de Parto Falso Trabajo de Parto
Intervalos regulares de contracciones Intervalos irregulares de contracciones
Acortamiento entre intervalos Intervalos permanecen largos
Intensidad aumenta gradualmente Intensidad se Mantiene
Dilatación del cuello uterino Cérvix sin modificaciones
Descenso progresivo de la presentación No desciende la presentación
El dolor no cede con analgesia El dolor cede con analgesia

Parto
Es el acto por el cual producto de la concepción es separado del organismo materno.
Admisión
Se debe evaluar si fue controlado el embarazo. Signos vitales, administrar enema,
antisepsia del área perineal y realizar tacto con guantes. Escala de Bishop.
Planos de Hodge
 Primer Plano: Cuando el diámetro biparietal está a nivel del estrecho superior y la
parte más saliente del ovoide fetal escasamente llega al plano de las espinas ciáticas.
En este plano se considera encajado, por encima puede estar encajándose o móvil,
en este último caso si la presentación se empuja, el polo fetal sesepara para luego
 regresar al dedo con el que se hace el tacto, mientras que el encajado se puede
movilizar, pero sin realizar este efecto
 Segundo Plano: Cuando diámetro biparietal o bitroncanterio está a nivel de la línea
que une la segunda y tercera vértebra sacra y la parte más saliente del ovoide se
encuentra un poco por debajo del plano de las espinas ciáticas
 Tercer Plano: Cuando diámetro biparietal o bitroncanterio está a nivel de las
espinas ciáticas y la parte más prominente del ovoide sobresale de la vulva sólo
entre contracciones
 Cuarto Plano: Por debajo de las espinas ciáticas y la parte más prominente del feto
sobresale de la vulva entre contracciones
Ruptura de las Membranas
25-50% vienen con ruptura de membranas, en el resto se debe decidir entre esperar su
ruptura espontánea o proceder con una amniotomía. En términos generales la amniotomía
temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duración del trabajo de parto, particularmente
cuando se realiza antes de los 3cm de dilatación.
Una vez identificada la presentación, se coloca el amniotomo entre los dedos índice y
medio para prevenir lesión de las paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se
realizan movimientos laterales hasta observar la salida de líquido a través de los genitales.
Se recomienda no retirar los dedos hasta que haya salido abundante líquido y la
presentación esté bien apoyada sobre el cuello.
Indicaciones Contraindicaciones
Trabajo de parto activo, cefálico, cuello Presentaciones viciosas
borrado y dilatación de 2 o más
centímetros
Anomalías de contracción uterina Parto Pretérmino
Desproporción céfalo-pélvica Procúbito de cordón o de miembro con
dilatación incompleta
DPP Vasa previa
Placenta Previa sangrante, marginal o Infección vaginal activa (sobre todo herpes
parcial genital)
Inducción del parto

Períodos del Parto

Primero (dilatación)
 Fase latente: Inicio de contracciones irregulares e infrecuentes. Se considera
prolongado si excede 20 horas en la nulípara y 14 en la multípara y es sensible a
cambios como la sedación y analgesia que lo alargan y oxitócicos que la alargan.
 Fase activa: La fase de aceleración, fase de máxima pendiente y otra de
desaceleración. Durante esta última, la dilatación cervical ocurre más rápidamente
que en la fase latente y no se afecta por la sedación
Durante éste período la mujer puede adoptar la posición que desee durante el trabajo de
parto normal, preferiblemente en bipedestación o decúbito lateral izquierdo. (Mejora
tolerancia del dolor y acorta la duración del primer período). Si se utiliza anestesia
peridural la paciente debe permanecer en decúbito lateral izquierdo.
La paciente debe ser examinada cada 1 a 3 horas. Se debe evaluar: Actividad uterina,
descenso de la presentación, dilatación, frecuencia cardíaca y su relación con las
contracciones. Estetoscopio Pinard: ayuda a controlar frecuencia cardíaca, también se
puede usar Doppler fetal o monitoreo fetal electrónico.
El tacto vaginal no debe hacerse más de 3 o 4 veces en un parto normal de 8 horas, debido
a que aumenta la incidencia de corioamnionitis, adema vulvar e infección puerperal.
Segundo (Expulsión)
Inicia con la ruptura espontánea de las membranas, si estaban intactas y por deseo
inevitable de pujar con cada contracción. A continuación, se describen los pasos a seguir en
el parto convencional en decúbito dorsal; Se traslada a la sala de parto donde se le
administra la anestesia si la paciente lo desea. Se coloca en una mesa especial en posición
de litotomía y se procede a la preparación quirúrgica de la zona. El tocólogo y el personal
que va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que
las de un caso de cirugía mayor.
Se debe contar con lámpara de calor radiante, equipo de reanimación, atención pediátrica e
incubadora de transporte disponible.
Se debe usar el equipo de monitoreo fetal de forma continua. En caso de no contar con el
mismo se debe auscultar la FC fetal cada 15 minutos mientras que en los de alto riesgo para
asfixia perinatal se recomiendo evaluarla cada 5 minutos. Las alteraciones del patrón
normal en la frecuencia cardíaca fetal pueden ser indicativas de sufrimiento fetal.
Se procede a practicar la episiotomía para permitir un parto espontáneo o bien a la
aplicación de un fórceps, espátulas o ventosa con el fin de acelerar el período expulsivo.
Parto espontáneo: Cuando la cabeza esté coronando se practica la episiotomía y se protege
el periné durante la expulsión mediante la maniobra de Ritgen; Se coloca una compresa
entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presión con los dedos hacia arriba y adentro
en el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se
empuja el occipucio hacia abajo y afuera. Favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida
y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal
intracraneal por la descompresión brusca.
Una vez sale la cabeza, rota espontáneamente, aunque en algunos casos puede ser necesaria
la rotación manual. Se procede a limpiar la cara y aspirar las gleras en ese momento. El feto
se deja en esa posición unos 30 segundos.
La extracción se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos
índice y medio en forma de tijera, haciendo tracción hacia abajo y afuera para la extracción
del hombro anterior, seguido de tracción hacia arriba y afuera para el hombro posterior y el
resto del cuerpo.
Luego de la expulsión se agarra por los tobillos y se suspende en posición invertida para
favorecer la salida de las gleras y a un nivel por debajo del plano de la vulva. Si se
suspende a un superior o se acuesta sobre el abdomen materno antes de ligar el cordón, la
presión hidrostática ocasiona paso de sangre del niño a la placenta, en forma tal, que se
calcula que en esa posición es capaz de perder una cantidad importante de su volemia en un
minuto. En casos de incompatibilidad Rh, la ligadura debe hacerse rápidamente después de
la salida del feto.
Se liga el cordón y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recién nacido a menos de que haya depresión neonatal. Luego se puede
administrar oxitocina por vía intravenosa que favorece la salida del feto, acorta el tercer
período y disminuye el sangrado postparto.
Tercero (Alumbramiento)
Unos 5 a 10 luego del nacimiento se produce la expulsión de la placenta llamada también
alumbramiento, el cual puede seguir dos mecanismos diferentes.
1. Mecanismo de Schultze: La placenta se despega en su parte central y aparece en la
vulva con la cara fetal mirando al médico con sangrado abundante luego de su
salida. 75% de los casos
2. Mecanismo de Duncan: Desprendimiento lateral con sangrado antes de la salida de
la placenta y aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico. 25% de los
casos
Se debe evitar la tracción violenta del cordón. Maniobra de Credé; Expresión enérgica del
fondo uterino con el fin de acelerar el desprendimiento placentario
Signos de desprendimiento placentario
1. El útero se torna más globoso, firme y asciende por encima del ombligo hacia el
flanco derecho
2. Si se coloca una pinza en el cordón a nivel de la vulva, este desciende a medida que
se desprende la placenta
3. Cuando se imprime un movimiento al fondo uterino no repercute sobre la pinza
4. Si se eleva el fondo uterina y la placenta no se introduc en la vagina se considera
que la placenta está desprendida
5. Cuando se hace tracción del cordón no se mueve el útero
Cuando la placenta pasa a la vulva se sostiene con las manos y se puede realizar la
maniobra de Dublin; Consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje
de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su despegamiento.
Luego de la expulsión de la placenta y sus membranas; Si no se administraron oxitócicos se
inyecta maleato de metilergobasina o tartrato de ergotamina a la dosis de 1 a 2cc IM o 1cc
EV
Si tiene la anestesia adecuada se procede a la revisión uterina, buscando restos placentarios
retenidos, ruptura uterina, etc. El cuello se debe revisar buscando desgarros; así como
también de la vagina y periné.

Usandizaga de la fuente. Obstetricia y Ginecología. 2011

Parto: Proceso fisiológico que pone fin al embarazo haciendo que el feto y sus anexos
abandonen el útero y salgan al exterior.
Variedades de Parto:
1. Según edad gestacional: Pretérmino, atérmino (37 a 42 semanas) y postérmino.
2. Según su inicio: Espontáneo o inducido
3. Según presentación: Cefálico o podálico
4. Según su evolución: Vaginal o abdominal
5. Según el número de fetos: Simple o Múltiple
6. Según su duración: Normal (3-18 horas), precipitado o prolongado
7. Eutócico o Distócico
Conducto del Parto: Cuello uterino, vagina y desembocadura de la vagina en la vúlva

Estrecho Superior: Espacio que se extiende del promontorio al borde superior del pubis y
otro inferior que pasa por las líneas innominadas.
Excavación: Tiene una forma casi redondeada y se puede distinguir un plano subpúbico y
los del estrecho superior en que todos los diámetros (anteposterior, tansversos y oblicuos)
miden de 12 a 12,5cm.
Planos de Hodge
1. Borde superior del pubis y el promontorio
2. (plano principal de Veit) paralelo al anterior y pasa por el borde inferior del pubis y
por su parte posterior por la vértebra sacra
 3. Paralelo a los anteriores pasa por las espinas ciáticas
4. Vértice del coxis
Cambios de Actitud
En presentación cefálica para que ésta se introduzca en la pelvis suelen predominar los
movimientos de flexión. Así al principio con una actitud más o menos indiferente de la
cabeza, el vértice coincide con el centro del estrecho superior. Pero más adelante se
flexiona la cabeza en el centro de la pelvis se sitúa la fontanela menor
*Aquí viene fisiología*
Características fisiológicas y clínicas de las contracciones durante el parto
A. Intensidad: Al principio son de 30 mmHg y al final supera los 50 mmHg
B. Duración Clínica: Al principio de 30 a 35 segundos, al final de 60 segundas
C. Frecuencia: Si al comienzo del parto se produce más o menos una cntracción cada
diez minutos, al final del parto las contracciones son de una frecuencia de tres o más
cada diez minutos
Duración total: 200 segundos
Vigilancia de la contracción uterina
A. Tocografía externa: Mediante un dinamómetro aplicado sobre la pared abdominal
cerca del fondo uterino
B. Tocografía interna: A través de un catéter en la cavidad uterina
Prensa abdominal
Las contracciones uterinas se refuerzan al final del parto por la contracción voluntaria de la
prensa abdominal, formada por el diafragma y la musculatura del abdomen. Ayuda a la
expulsión del feto al exterior cuando el cuello uterino se ha dilatado completamente.
*Aquí falta la etiología del parto*
Pródromos del Parto (manifestaciones)
A. Aumento progresivo de las contracciones uterinas (diferenciar de Braxton-Hicks)
B. Reblandecimiento o maduración del cuello del útero
C. Síntomas Subjetivos: Percepción de las contracciones. Descenso uterino,
nerviosismo, expulsión del tapón mucoso con estrías de sangre.
D. Síntomas Objetivos: Contracciones al hacer las maniobras de Leopold, descenso del
fondo uterino, abombamiento del segmento inferior y la presencia frecuente de una
cabeza fija en la pelvis. Cuello reblandecido y acortado, centrado y permeable a un
dedo. Palpación de la presentación vaginal.
*Test de Bishop*
Inicio del Parto
Cuando el útero tiene contracciones regulares capaces de actuar sobre el cuello uterino
acortándolo y dilatándolo. Falso trabajo de parto: Contracciones sin dilatación cervical.
 Fase de Latencia: Contracciones escasas y modificaciones cervicales lentas. De 6 a
18 horas en la nulípara y de 2 a 10 en la multípara
Curso del Parto
Período de Dilatación
Transcurre desde su comienzo hasta que se produce la dilatación completa del cuello, es el
período más largo. La dilatación es completa cuando el cuello llega a dilatarse tanto como
para permitir el paso del feto a su través, en partos normales cuando el diámetro del cuello
es de unos 10cm.
Contracciones: Al principio son poco intensas y dolorosas, progresivamente van
aumentando la intensidad
Borramiento: Desaparición progresiva del cuello uterino cuyos tramos van incorporándose
sucesivamente al segmento inferior del útero
Dilatación: 1cm por hora en las primíparas. 1,2cm por hora en las multíparas.
Bolsa de las Aguas
Se denomina así a la porción de líquido amniótico que se individualiza entre las membranas
despegadas en las proximidades del cuello uterino y la presentación fetal. Rotura
Tempestiva: a la dilatación completa. Intempestiva: Precoz (antes de que se complete la
dilatación) o tardía (en período expulsivo)
Amniorrexis: Rotura de las membranas. Puede ser artificial (amniotomía, necesaria si llega
a la dilatación completa con la bolsa íntegra) o espontánea.
Curso Clínico de la dilatación
Primíparas: 6-10 horas. Multíparas (3-5 horas)
Período Expulsivo
Período que transcurre entre el final de la dilatación del cuello uterino y la salida total del
feto al exterior.
Contracciones: 60-70 mmHg y 60 segundos.
Curso Clínico
Multípara: 20 minutos. Primípara: 45 minutos. (Expulsivo no dura más de 2 horas). Si la
vejiga y el recto no han sido vaciados previamente, la compresión de estos órganos por el
feto que avanza determina la expulsión incontrolada de orina y heces.
 Mecanismo del Parto
Tiempos del parto:
1.- (Entrada en el conducto)
2.- Recorrido del conducto (descenso y encaje)
3.- Salida del conducto (desprendimiento)
Descenso y Encaje
La cabeza avanza hacia el suelo de la pelvis sin modificar su posición. Cuando el mayor
diámetro de la cabeza ha franqueado el estrecho superior se dice que está encajada. Para
seguir su camino se debe curvar hacia adelante
Desprendimiento
Una vez rotada la cabeza y situado el suboccipucio bajo el pubis, se encuentra las
resistencias del ángulo subpúbico, por lo que se distiende el periné, lo cual acaba asomando
el occipucio por la vulva. Poco a poco se desprende a través de la vulva toda la
circunferencia occipitofrontal, después la frente y la cara, por último el mentón
 Alumbramiento
Separación y expulsión de anexos (placenta, cordón umbilical, membranas; amnios, corión
y parte de la decidua)
Signos Uterinos
  Fondo uterino asciende hasta 5 o 6cm por encima del ombligo.
 Desviación del Globo uterino hacia la derech.
 Abombamiento convexo suprapúbico
Signos del Cordón
 Signo de Ahlfeld: Aparece en la vulva un segmento mayor de cordón. (se pinza el
cordón a nivel de la vulva para comprobar que haya salido un segmento mas allá de
la pinza)
 Signo de Küstner: Se comprime el vientre encima del pubis con el borde cubital de
una mano, si está adherida el cordón asciende hacia la vagina, al contrario, el
cordón queda igual o desciende
 Signo de Klein: La paciente aprieta el abdomen para descender algo el cordón, si
está adherida asciende de nuevo al cesar el pujo
Una vez comprobado que está desprendida se puede facilitar su expulsión mediante una
expresión con la mano plana sobre la cara anterior del útero
Asistencia del Parto
Período de Dilatación
 Postura de pie. O decúbito lateral.
 Asistencia psicológica
 Monitorear (altura que tiene la presentación y encajamiento. Calidad de las
contracciones, ausculación de latidos fetales
 Tacto vaginal; Escala de Bishop, planos de Hodge.
Período Expulsivo
 Posición de litotomía
 Enseñar a la mujer a aprovechar la contracción para pujar (pasada la contracción,
deberá tomar fuerzas para la próxima contracción)
 Cuando la abertura de la hendidura vulvar deja ver la presentación, se debe
desinfectar con solución antiséptica y delimitar un campo aséptico mediante la
colocación de paños estériles
 Maniobra de protección del periné: Facilita salida de la cabeza. Se coloca la palma
de su mano derecha sobre la horquilla vulvar, con todos los dedos de la mano sobre
el lado izquierdo de la vulva, excepto el pulgar.
  Se corrobora que no haya ninguna vuelta de cordón alrededor del cuello
 Se ayuda a extraer los hombros: Se coge la cabeza con ambas manos sobre los
parietales y se la hace girar 90° dirigiendo el oxxipucio hacia el lado en que estaba
anteriormente en el interior de la pelvis. Luego se tira ligeramente hacia abajo
consiguiendo que el hombro anterior aparezca bajo el pubis. Con un movimiento en
dirección contrario se extrae el hombro posterior y luego con facilidad el resto del
feto.
Primeros Cuidados
 Se le limpia la boca de secreciones, y manteniéndolo a la altura del abdomen de la
madre
 luego de aproximadamente un minuto se pinza el cordón umbilical y seccionarlo
con tijeras.
 A continuación, se recomienda dejarlo en brazos de su madre
 Pesar y Medir
 Identificar con huellas plantares del niño, y pulsera de identificación
 Iniciar lactancia lo antes posible
Alumbramiento
Al principio será expectante. Hay que esperar que la placenta se desprenda. Se puede
ayudar mediante una simple expresión uterina colocando la mano sobre el fondo. No debe
salir violentamente debido a que se pueden romper las membranas y quedar retenidas.
Se debe corroborar que no tenga espacios que sugiera la posibilidad de cotiledones
retenidos.
Se procederá a suturar los posibles desgarros perineales o episiotomía. Y se comprobará
que no hay hemorragia y el útero se halla bien contraído.
Oxitócicos: Oxitocina, prostaglandinas y ergóticos (ergonovina y metilergonovina).
Oxitocina se libera gracias al reflejo de Ferguson. Prostaglandinas: E2 y F2 (no son usados,
excepto en crema vaginal para dilatar el cuello)

Williams Obstetricia

Estática: Longitudinal y Transversal

Presentación: Cefálico (de vértice, sincipital, de frente y de cara) y Podálico (3%)
Actitud Fetal: Piernas dobladas encima del pecho, cabeza flexionada
Posición Fetal: Izquierda o derecha
Maniobras de Leopold
Tiempos del Parto: Pag 28
 Encajamiento
 Flexión
 Rotación Interna
 Extensión
 Rotación Externa
 Expulsión
Ingesta Oral: Dieta absoluta debido a que el tiempo de vaciado gástrico se prolonga en el
parto y produce que no se absorban los alimentos y medicamentos, y pueden ser vomitados
o aspirados. Se permiten líquidos claros.
Posición: La que le resulta más cómoda. A menudo es la reclinación lateral. Se evita la
posición supina para impedir la compresión aortocava y su potencial para disminuir la
perfusión uterina.
Amniotomía: Debe estar la cabeza bien encajada para evitar el prolapso del cordón
umbilical.
Estática transversal: (de hombros) Cesárea.
Salida de Hombros: Se pasa un dedo a través del cuello del feto para determinar si está
rodeado de cordón umbilical. Si es así se desliza sobre la cabeza si está suficientemente
suelto. Una vez salida la cabeza, éste desciende hacia el ano de la madre. El occipital gira
rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza asume una posición transversal.
Muy a menudo los hombros aparecen en la vulva después de esta rotación, en caso de
retraso, la extracción ayuda a la salida controlada. Los lados de la cabeza se sujetan con las
dos manos y se aplica tracción suave hacia abajo hasta que el hombro aparece debajo del
arco púbico.
Sujeción del Cordón: Se corta entre dos pinzas colocadas 6 a 8cm del abdomen fetal.
Luego se aplica una pinza al cordón umbilical a una distancia de 2 a 3cm en el abdomen
fetal.
Alumbramiento: No se tracciona la placenta para evitar la inversión uterina.
Oxitocina: 20 unidades por cada litro de infusión.
Episiotomía: Distocia de hombros, parto podálico, parto vaginal operatorio, longitud
perineal marcadamente corta, etc.
Parto Podálico