“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO : Medicina Interna I

ESTUDIANTES :

Mateu Núñez Angel Ciro

DOCENTE : Dr. Edilberto Núñez Campos

CICLO : VII

AÑO : 2021
 HISTORIA CLINICA

I. Anamnesis

1.1. Ectoscopía

-Estado de gravedad aparentemente mal estado de gravedad

-Estado aparente: 24 años

-Facies o signos destacados:

1.2. Filiación

- Nombres y apellidos: ----------------- - Edad: 3 años

- Fecha de Nacimiento: 2017/ 8 de Noviembre - Sexo: Masculino

- Raza: Mestiza

- Ocupación: ------------– Estado civil: soltero

- Grado de instrucción:------------ -Religión: ---------- - Idioma: ----------

-Lugar de nacimiento: Huancayo

- Lugar de procedencia: Huancayo

- Domicilio: Jr. Tarapacá #677

- Persona responsable: sus padres

- Fecha de ingreso: 2019 / 28 de Setiembre -Hora de ingreso: 9:00am

- Fecha de historia clínica: 2019 / 28 de Setiembre Hora de historia clínica : 9:00 am

- Historia Clínica hecho por: estudiante de medicina

1.3. Enfermedad actual

a) Síntomas principales: Nomal

b) Tiempo de enfermedad: 2 horas

c) Forma de inicio: Insidioso

d) Curso de enfermedad: progresivo

e) Relato cronológico (Func. vital. de ingreso, anteced. pertinent. , Dx. de ingreso)

El niño estaba temblando y sacudiendo ambos brazos y piernas cuando lo hallaron,la madre
comenta que echaba espuma por la boca y no podía despertarlo , cuando llegan los paramédicos
es niño estaba post convulsivo e inconsciente.

Hermano comenta que el paciente metió a su boca varias piedras

1.4. Funciones Biológicas

– Apetito: ---------actual: -------------

–Sed: de entrada:----------- -actual: -----------

- Orina: de entrada: ----------- -actual: -----------

- Deposiciones: ----------------------: conservado -actual: --------------

- Sueño: ------------------- -actual: ------------------------

1.5 Antecedentes

a) Ant.Personales

- Vivienda (N° de dormit.) : De material noble con 3 cuartos

- N° de personas: 4

- Crianza de animales: niega

- Luz: eléctrica

-Agua: potable

- Desague: tuberia

- Alimentación: normal

- Vestimenta: normal

- Hábitos nocivo: ---------

- Situación económico social: nivel medio

- Psicosociales: --------

b) Antecedentes personales patológicos

- Enfermedades de la infancia: -----------

- Enf. de la adolescencia: -------------

- Enf. de la juventud:----------------

- Enf. de la adultez:  -------------------------

- Hospitalizacione: ---------------

- Operaciones anteriores: --------------

- Inmunizaciones: ------------------

- Alergias: ---------------------

- Transfusiones sanguínea: ------------------

c) Antecedentes familiares

– Padre: niega

- Madre: (viva)niega.

- Hermanos: antecedentes de consumo de Crack.

- Abuelos: niega

- Cónyuge: niega

- Hijos: niega

II. Examen Físico

2.1 Control de funciones vitales

- Temperatura: 36.5 c° -Frecuencia respiratoria: 24respiraciones/min

- Frecuencia cardíaca:110 lat/min - Frecuencia de pulso: 110/min

- Presión arterial: 90/50 mmHg -Peso: 14kg

- Talla: 95 cm -Saturación de 02 : 97%

2.2 Aspecto General

- Facies: Pálido

- Tipo constitucional: delgado

- Actitud: buena

- Estado de gravedad: aparente buen estado

- Estado de nutrición: aparentemente buen estado

- Estado de hidratación: aparentemente buen estado

- Estado mental y grado de colaboración: aparentemente buen estado

2.3 Revisión por aparatos y sistemas

- Estado de la piel:

Color: normal

Humedad: buena humedad cutánea

Turgencia: buena turgencia

- T.C.S.C.: no presenta adenopatías ni cicatrices

- Vasos linfáticos: no se palpan adenopatías ni cicatrices

- Ojos: Ictéricas

- Boca: labios y mucosas hidratadas, sin lesiones en piel ni mucosa

- Nariz: fosa nasales semipermiables, escaso moco, sin lesiones

- Oídos: pabellón auricular simétricos , escaso serumen, sin lesiones visibles

- Gusto: conservado

- Garganta: sin presencia de eritema ni lesiones visibles

- Cuello: simétrico , cilíndrico , sin adenopatías , no se observan edemas ni ingurgitación yugular

- Mamas: simétricas , sin tumoraciones a la palpación

- Tórax –Ap. Respiratorio: en la auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares.

- Cardiovascular: Latidos con buen sonido, sin soplos

- Abdomen: abdomen blando depresible no doloroso

- Genitourinario: puntos renoureterales negativo, orina conservada , color amarillo claro

- Endocrino: aparentemente en buen estado

- Neurología: normal

- Muscular: MMII y MMSS presentan buena movilidad , fuerza conservada , no se aprecia cicatrices
ni adenopatías

- Osteoarticular: reflejos presentes y sin alteraciones

- Extremidades: simétricos sin cicatrices

III. Diagnóstico Presuntivo

a) Diagnóstico Sindrómico:
1. Síndrome anémico
2. Síndrome convulsivo

b) Impresión diagnóstica clínica

1. Intoxicación

IV. Plan de trabajo

a) Tratamiento inicial :
 b) Exámenes auxiliares
Prueba rápida de cocaína
V. Resultado de Exámenes Complementarios

Positivo a metabolitos de cocaína

VI. Diagnóstico definitivo

1. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

VII. Tratamiento Definitivo

VIII. Evolución (indicar las características de favorable o desfavorable)

El paciente recuperó la conciencia, no presenta edemas ni convulsiones .

IX. Pronóstico

favorable