“Año del bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

Universidad Nacional de Ucayali

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFECIONAL DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLINICA

Docente : DR. Angel Terrones Marreros

Tema : HC Leucemia Linfoblástica Aguda

Alumna : Herrera Sharff, Jessica Alma

Ciclo : VII

UCAYALI – 2021
 HISTORIA CLINICA
HOSPITAL: HRP
SERVICIO: Medicina

I. ECTOSCOPIA

Paciente varón de aparente estado gravedad, con 32 años de edad, presenta como
signos destacados: Fiebre, cefalea, diarrea, astenia y adinamia.

II. ANAMNESIS: Directa

A. Filiación:

Nombre : A.Q.G.

Edad : 32 años

Fecha de nacimiento : 20 de agosto de 1989

Sexo : Masculino

Raza : Mestizo

Lugar de nacimiento : Pucallpa

Lugar de procedencia: Pucallpa

Estado civil : Conviviente

Grado de instrucción : superior técnico incompleto

Ocupación : Trabaja en invernadero

Idioma : Castellano

Religión : católica

Persona responsable : Esposa cel. (966654403)

Modo de ingreso : Consulta externa

B. Enfermedad Actual:

Tiempo de enfermedad : 3 meses

Forma de inicio : Insidioso

Curso : Progresivo

Signos y síntomas principales: Fiebre, cefalea, diarrea, astenia y adinamia,

refiere que ha perdido peso, pero ignora cuánto

Relato:

El paciente refiere que hace 3 meses inicio con Fiebre, cuantificada de 38 a 40º
fluctuante, con predominio vespertino que disminuye con medicamentos (metamizol
sódico) y no se exacerba con nada, la presenta dos o tres veces por semana. La fiebre
inicialmente se acompañaba de odinofagia por lo que acudió a Medico quien le comentó
que se trataba de una faringitis e inició tratamiento con amoxicilina mejorando por 10 días
y posteriormente vuelve a empezar. En esta segunda ocasión se toma paraclínicos donde
le detectan IVU y se inicia tratamiento con ciprofloxacina por 7 días. Refiere que posterior
a este evento el paciente estuvo estable sin fiebre por 3 semanas y luego de nueva
cuenta inicia con fiebre. En esta ocasión la fiebre también se acompaña de diarrea con 3
evacuaciones al día de consistencia líquida, de color característico normal. No ha
observado moco o sangre, también se acompaña de dolor abdominal tipo cólico que
mejora con la evacuación. La cefalea la referida en la región occipital izquierda con
irradiación a la región temporal izquierda e iniciaba después de un episodio febril,
disminuye con medicamentos y no aumentaba con nada. Astenia y adinamia de inicio
progresivo, continuo que aumentaba con la fiebre y disminuye cuando desaparece la
fiebre.

Funciones biológicas:

Apetito : Hiporexia
Sed : Disminuida
Orina : Aprox. 1000cc/día. Color amarillo
claro.2-3/día. Sin espuma
Heces : acuosas
Sueño : Disminuido
Variación de peso : Disminución

D. Antecedentes

1. Personales

a) Generales:
Vivienda:
 Tipo de construcción : Material noble
Servicios básicos : Luz agua y desagüe
N° de personas :3
N° de dormitorios :2
Índice de hacinamiento : 2/3
Crianza de animales : 1 perros
Vestimenta : Adecuada para la estación

Alimentación

N° de comidas : 2 veces/día
Alto consumo de carbohidratos
Consumo proteínico : pollo a diario, carne una vez cada 2 semanas,
menestras una vez por semana, huevo y leche rara vez.

Escaso consumo de frutas y vegetales

Hábitos nocivos
Alcohol : si, durante 5 años
Tabaco : No
Drogas : No
Café : si 1 taza al día
Ocupaciones anteriores : solo en el invernadero

Patológicos

Enfermedades de infancia : Eruptivas (no especifica)

Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez:
Enfermedades respiratorias : Pulmonía en la infancia
Cardiopatías : Niega
Enfermedades sistémicas : Niega HTA, DM, LES, AR
Traumatismo : Niega
Tratamiento Quirúrgico : Niega
Hospitalizaciones previas : Niega

Especiales

Inmunizaciones : Completas
Alergia medicamentosa : Niega
Intolerancia medicamentosa : Niega
Transfusiones : Niega
Grupo sanguíneo : O+

2. Antecedentes familiares

Ascendentes
 Padre : No refiere
Madre : No refiere
Consanguíneos
Hermanos : 8 hermanos, desconoce su estado
actual
Descendientes
Hijo : Ninguno
Pareja : Ninguno

III. EXAMEN FISICO

CONTROLES VITALES Y ANTROPOMETRÌA

Presión arterial : 110/80 mmhg

Frecuencia cardiaca : 100 latidos/min
Frecuencia respiratoria : 17 resp/min
Temperatura 37 °C (oral)
SATO2 : 96%

IV. EXAMEN GENERAL

Aspecto general:

Paciente masculino; edad aparente o congruente con edad cronológica; nivel sociocultural
medio bajo; hábito externo íntegro, conformación armónica, constitución ectomórfica;
posición en decúbito dorsal, libremente escogida.

Revisión por aparatos y sistema:

Piel y faneras

-Piel: Trigueña con palidez leve, frialdad distal, elasticidad normal, humedad regular,
textura lisa. No cianosis.
-Lesiones: Cicatriz operatoria medio esternal suturada.
-Uñas: Brillo conservado, color rosado, forma y grosor conservadas, sin estriaciones. No
cianosis. Llenado capilar menor a 2”, buen estado de higiene.
-Sistema piloso:
-Cabello: marrón, litotricia, grueso, regular cantidad, bien implantado, buena distribución,
en regular estado de higiene.
-Cejas pobladas.
-Pestañas sin alteraciones y en cantidad normal.
-Vello axilar: normal.
-Vello pubiano: distribución ginecoide.
-TCSC: Regular cantidad, distribución simétrica, ausencia de tumoraciones, sin edemas.

Sistema Linfático

-No adenomegalias.
Sistema Osteomioarticular

-Superiores: simétricas, sin limitación de la movilidad en ninguna articulación.

-Inferiores: simétricas, motricidad sin alteración.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA

-Cráneo: sin datos positivos.

-Cara: sin datos positivos.
-Ojos: sin datos positivos.
-Oídos: presencia de abundante cerumen en ambos oídos, membrana timpánica
permeable.
-Nariz: sin datos positivos.
-Boca: sin datos positivos.
-Neurológico: Sin datos positivos
-Cuello:
Se detecta ganglios submaxilares 2 del lado derecho de aproximadamente 1.5cm,
móviles,
dolorosos a la palpación de los mismos.

APARATO RESPIRATORIO

Inspección:

-Estática
No datos relevantes.
-Dinámica
No datos relevantes.

Palpación:
Amplexación bilateral normal.

Percusión:
No datos relevantes.

Auscultación:
Murmullo vesicular normal

V. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR

Diagnostico sindrómico

Sx febril
Sx de diarreico aguda
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Considero que para el diagnóstico B-ALL / LBL generalmente se sospecha en un niño o

adulto con linfoblastos circulantes y / o linfadenopatía indolora, y puede sospecharse en el
contexto de citopenias inexplicables; fatiga, infecciones, hematomas / sangrado fáciles o
espontáneos; síntomas constitucionales; dolor de huesos; y / o hepatomegalia o
esplenomegalia.
La evaluación debe incluir un hemograma completo con diferencial, examen del frotis
periférico, inmunofenotipo de sangre periférica o médula ósea y examen de la médula
ósea; en algunos casos, la evaluación puede incluir una escisión o una biopsia con aguja
gruesa de un ganglio linfático.
Este material también debe analizarse mediante técnicas citogenéticas y moleculares
para
permitir la categorización de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) El diagnóstico de LLA-B / LBL requiere la detección de linfoblastos con el
inmunofenotipo característico en sangre periférica, médula ósea u otro tejido afectado;
aunque no hay consenso con respecto a una proporción mínima de linfoblastos en la
médula ósea, el diagnóstico de LLA-B / LBL debe evitarse cuando hay <20 por ciento de
linfoblastos.

PLAN DE TRABAJO

Exámenes de laboratorio

EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Eritrocitos 2.8 Millón/μl 4.18 – 5.62

Hemoglobina 9.5 g/dl 12.6 – 18
Hematocrito 28.2 % 32 – 47
VCM 100.6 Fl 74 – 87
HCM 30.2 pg/cel 28 – 34
CHCM 30.1 % 35.6 – 42
Plaquetas 68 Miles/ul 183 – 400
Leucocitos 2.1 % 6 – 11
Linfocitos 93.1 % 27 – 38
Monocitos 1.6 % 3 – 6
Eosinófilos 0.0 % 0 – 5
Basófilos 0.0 % 0 – 1
Neutrófilos 5.3 % 44 – 66

COAGULACIÓN

Tiempo de Protrombina 14.2 segundos 12 – 15

INR 0.89
Fibrinógeno 320 mg/dl 230 – 580

QUÍMICA CLÍNICA

Glucosa sanguínea 111 mg/dl 65 – 100

Creatinina sérica 0.75 mg/dl 0.70 – 1.20
Potasio 3.2 mmol/L 3.60 – 5.0
Sodio 132 mmol/L 137 – 145

DIAGNOSTICO

Leucemia linfoblástica aguda

TRATAMIENTO

El tratamiento exitoso de niños con ALL / LBL implica la administración de un régimen de

múltiples fármacos que se divide en varias fases (es decir, inducción, consolidación y
mantenimiento) e incluye terapia dirigida al sistema nervioso central (SNC). La mayoría de
los protocolos de tratamiento tardan de dos a tres años en completarse, aunque el
régimen específico varía según el inmunofenotipo y la categoría de riesgo.

En el momento del diagnóstico, los pacientes con LLA / LBL suelen requerir apoyo
transfusional, tratamiento de infecciones sospechadas o comprobadas con antibióticos de
amplio espectro y, para pacientes con una carga tumoral alta, corrección de cualquier
desequilibrio metabólico como la hiperuricemia. Un paciente raro puede requerir
leucoféresis o exanguinotransfusión para controlar la leucocitosis extrema.

BIOMETRÍA HEMÁTICA