HISTORIA CLINICA PEDITRICA

SEDE HOSPITALARIA
SERVICIO
I.

: HOSPITAL REGIONAL DE ICA

: Emergencia.

ANAMNESIS:
1.
-

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y apellidos: Joseph Jess Gomez Hernandez
Edad: 8 aos y 1 mes
Gnero: masculino
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: 14/08/2006
Lugar de nacimiento: Ica
Lugar de procedencia: Ica
Domicilio actual: Calle Enrique Paredes S/N
Religin: Catlica (la de los padres)
Gradodeinstruccin: 3to primaria
Fechadeingreso al hospital: 12/09/14
Fechade elaboracin de la historia clnica: 13/09/2014
Tipo de Historia Clnica: mixta
Informante:
Milly Hernndez Macedo (madre)
Ocupacin: Ama de casa
Grado de instruccin: superior
Telfono: 956233879
Examinador: Pariona Ccencho Juan Jos

2. DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL

- Motivo de consulta:
- Dolor abdominal.
- Falta de apetito.
- Deposiciones liquidas.
- Tiempo de enfermedad: 1 das
- Forma de inicio:brusca.
- Curso: Progresivo
- Relato cronolgico:
Madre del paciente refiere que hace un da su hijo presento dolor de toda
la regin abdominal, tipo clico, de intensidad moderada, sin irradiacin
y que no calmaba ni se exacerbaba con ninguna posicin, sin sntomas
concomitantes y con falta de apetito (la madre refiere que su hijo no
comi durante todo ese el da). Al transcurrir las horas el dolor se fue
exacerbando; con una deposicin lquida, de aproximadamente de dos
vasos, de color amarillento, sin sangre ni moco, niega fiebre, vmitos y
tos, para el dolor la mam le dio un preparado con paico, que le
disminuyo el dolor y niega haberle dado algn medicamento en el
transcurso de la enfermedad. En la noche el dolor abdominal se
exacerba asta tornarse insoportable, motivo por el cual acude a
emergencia de este hospital a las 11: 45 pm.

Funciones biolgicas:
o Hambre: disminuido
o Sed: conservado.
o Orina: 2 - 3 veces/da, de caractersticas normales.
o Heces: en el transcurso de la enfermedad hizo una deposicin
lquida, de aproximadamente un vaso, sin sangre ni moco
o

Sueo: Conservado antes de llegar a hospital

3. ANTECEDENTES
a. ANTECEDENTES GENERALES:
Alimentacin: variada (a predominio de caloras)
o Desayuno: leche con 2 panes.
o Almuerzo: menestras, pocas verduras, carne de pollo 3 veces a la
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

semana, carne roja 2 veces a la semana.

Cena: lo mismo que el almuerzo
Vivienda
Material
: material noble.
Piso
: cemento pulido
Techo
: cemento pulido
Nmero de habitantes : 5
Nmero de habitaciones
:4
Agua
: si
Desage
: si
Zona de la vivienda
: urbana
Crianza de animales
: un perro ( la crianza del perro es
en la azotea)

o
o
o
o
o
o
o

Hbitos Nocivos
Alcohol
: niega
Tabaco
: niega
T
: s
Caf
: s
Aj
: niega
Drogas
: niega
Sedantes : niega
.
Vestido:
Buen estado de higiene, viste de acuerdo a la estacin.

b. ANTECEDENTES PERSONALES FISOLGICOS:

o Prenatales:
1. N de controles prenatales:6 controles
2. Enfermedades en el embarazo: Preeclampsia a los 7
meses
3. Medicacin: no recuerda los medicamentos que tomo
para la preeclampsia.
4. Exmenes rutinarios:no refiere
5. Vacunas:completa
6. Sustancias txicas: Niega uso de sustancias txicas.
o

Natales:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Parto: Distcico.
Lugar del parto: hospital Flix Torrealva Gutirrez.
EG al nacer:7meses y 3 semanas.
Talla al nacer:No refiere.
Peso al nacer:2,990 grs.
Llanto: no refiere

7. Complicaciones en el parto: Parto por cesrea por la

preeclampsia.

Postnatales:
1. Lactancia

materna

exclusiva

libre

demanda.Madre refiere que la lactancia exclusiva fue

asta los 6 meses y tomo leche materna asta los 2 aos
2. Inmunizaciones: completa.

c. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

o
o
o
o
o

Enfermedades anteriores:bronquiolitis a los 2 aos

N de hospitalizaciones: ninguno
Operaciones quirrgicas:Niega
Alergias: Niega
Transfusiones: No refiere.

d. ANTECEDENTES FAMILIARES:
o Madre: Viva, de 39 aos, niega enfermedades. Grado de
instruccin superior (Enfermera), su ocupacin actual es ama de
o

casa.
Padre: Pablo Gmez Coronado, de 40 aos, niega enfermedades.

Grad de instruccin superior (Odontlogo).

Hermanos: Tiene 2hermanos, actualmente sanos. El mayor es

alrgico a la eritromicina.
Abuelos paternos: fallecieron.

hipertensin.
Abuelos Maternos: vivos. Abuela tiene diabetes y el abuelo es
hipertenso.

II.

EXAMEN FSICO:
1. FUNCIONES VITALES:
TEMPERATURA: 37.3
FRECUENCIA CARDIACA: 95lat/min
PULSO: 93lat/min
PRESIN ARTERIAL: 120/70mmhg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 23resp/min.
SOMATOMETRIA:
o Peso actual: 42kgr
o Talla actual: 138 cm
o Peso ideal: 25,5 kgr
o Talla ideal: 127,4 cm.

Los

dos

padecieron

de

o P/E: 164,8
o T/E:108,7
o P/T: 132.9 obesidad.
2. ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculinoque no aparenta su edad cronolgica, se
encuentra lcido y orientado en tiempo, espacio y persona, en regular
estado general, en regular estado de hidratacin en regular estado de
nutricin. En actitud decbito dorsal activo,no febril, quejumbroso.
Piel y faneras: Turgencia, elasticidad, temperatura e hidratacin
conservada, no presenta signo del pliegue. Presenta uas cortas de pies
y manos, sin estras, superficie regular con caractersticas conservadas,
no presenta irregularidades, llenado capilar menor a 2 segundos.
Tejidocelularsubcutneo:
Aumento de tejido deposo con distribucin uniforme y simtrica, sin
alteraciones
Sistemalinftico: No presenta adenopatas.
Sistemamsculo-esqueltico: fuerza (+++/+++) y tono muscular
conservados. Trofismo conservado. Movimientos articulares conservados.
3. EXAMEN REGIONAL:
o Cabeza: Crneo normocfalo, posicin central. Implantacin de
o

cabello adecuada, cantidad de cabello moderada.

Ojos:
Pupilas:simtricas, isocricas de 2 mm de dimetro.
Cejas: de color negro no presenta alteraciones.
Prpados con piel elstica, movilidad conservada, no

presenta alteraciones ni edema.

Pestaas de color negro, no presenta alteraciones.
Conjuntivas: rosadas. No se evidencia palidez conjuntival.
Msculos extraoculares: movilidad conservada.
Globo ocular: crneas brillantes sin alteraciones, escleras

blanquecinas.
Iris de color marrn oscuro. Reflejo fotomotor conservado.
Reflejo consensual conservado. Reflejo de acomodacin

conservado.
Nariz:Simtrica. Permeabilidad nasal, mucosa rosada y hmeda
con presencia de vellos. Aleteo nasal ausente. No presenta

desviaciones.
Odos: Implantacin adecuada y simtricos, conducto auditivo
permeable, membrana timpnica integra. No presenta alteracin

de audicin.
Boca:

o
o

Labios: simtricos y sin alteraciones significativas.

Lengua: de tamao normal sin lesiones, hmeda y de color

rosada.
Orofaringe: amgdalas normales, superficie lisa rosada, sin

secreciones, sin tumoraciones.

Cuello: Forma regular y simtrico. Movilidad conservada. no se
palpan adenopatas ni tiroides.
Aparato respiratorio:
1. Inspeccin: Trax de constitucin

normal.

Dimetros

antero posterior y transverso conservados. Ausencia de

tiraje. Respiracin de tipo costal superior. Frecuencia
respiratoria: 23resp/min. La amplitud est conservada.
Retracciones ausentes.
2. Palpacin: Vibraciones Vocales Conservadas. No presenta
alteracin.
3. Percusin: Sonoridad en ambos campos pulmonares. No se
aprecia zonas de matidez.
4. Auscultacin: Murmullos vesiculares normalespasa bien en
ambos

campos

pulmonares.

No

se

escucha

ruidos

agregados.
o

Aparato cardiovascular.
1. Inspeccin: No se aprecia choque de punta.
2. Palpacin: No se palpa choque de punta.
3. Percusin: Matidez cardiaca conservada.
4. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, de
intensidad moderada. Frecuencia de 95lat/min. Ausencia
de frote.

Aparato digestivo:
1. Inspeccin: Distencin

abdominal,

Cicatriz

umbilical

central sin alteraciones. No se evidencia circulacin

colateral.
2. Auscultacin: Ruidos hidroareos: 45 x minuto.
3. Palpacin: A la palpacinsuperficial y profunda hay dolor
moderado en toda la regin abdominal, sin focalizacin del
dolor. Sin presencia de tumoraciones ni hernias. No se
palpa reborde heptico. No se palpa esplenomegalia.
4. Percusin: Timpanismo abdominal. Matidez heptica
conservada.
o

Aparato Genitourinario:
1. Genitales externos:testculos descendidos. No fimosis
2. Palpacin: Puntos renoureterales: Superior ( -) Medio (-)
3. Percusin: Puo percusin lumbar negativo.

Sistema nervioso:
1. Nivel de conciencia: lcido y despierto.
2. Escala de Glasgow: 15/15.
3. Evaluacin de la funcin motora: Fuerza muscular de
miembros superior conservada (+++/+++). En miembros
inferiores:

fuerza

muscular

conservada

(+++/+++).

Reflejos osteotendinosos presentes y conservados.

4. Evaluacin de la sensibilidad: Conservada.
5. Evaluacin de pares craneales: Sin alteraciones.
6. Signos menngeos: Ausentes.

DIAGNSTICO

III.

o
o

4.
5.
6.
7.

Sntomas.
1. Falta de apetito.
2. Deposicin lquida, de aproximadamente de un vaso, sin
sangre ni moco
Signos.
1. Dolor abdominal difuso moderado a la palpacin.
2. Distencin abdominal
3. Ruidos hidroareos aumentado.
4. Timpanismo abdominal
Diagnstico sindrmico:
Sndrome doloroso abdominal.
Sndrome diarreico.
Diagnstico

Diagnostico

presuntivo:
Gastroenteritis
diferencial
EDAS
Alergia Alimentaria.
Intolerancia a la lactosa.
Apendicitis

Plan de trabajo:
-Paciente en observacin
-Control de funciones vitales
-Control de funciones biolgicas.

Exmenes Auxiliares
Hemograma completo
Examen en fresco de heces, Coprocultivo, Gram de

heces.
Urea, creativita
Tira radioactiva
Electrolitos sricos
Glucemia
o Tratamiento.
Alimentacin: dieta sin restriccin
Terapia de Rehidratacin oral: durante 4 a 6 horas
Lquidos a aportar: caseros: agua de arroz, sopa de cereales y pollo
SRO: 60 meq de Na. Dar tragos frecuentes despus de cada evacuacin
liquida dar 100 a 200 ml de agua

8. Prebiticos: lactobacillus, saccharomyces boulardii. La dosis mnima es

106 109 UFC al da durante 5 das
9. Antiemticos: ondansetrn, metroclopramida
10. Inhibidores del peristaltismo: Loperamida (contraindicado en menores de
6 aos)
11. Oligoelementos: zinc 20mg
12. Antibiticos dependiendo del agente etiolgico.