“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SANCHEZ CARRIÓN”

FACULTAD MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA:
SEMIOLOGÍA MÉDICA

TEMA:
HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE:
DR. EFRAIN ESTRADA CHOQUE

ALUMNO:
VARAS ZUÑIGA, Raul Alonso

CICLO:
V
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS: Directa
1. Filiación:
- Apellidos y nombres: R. H. V. C
- Edad: 45
- Fecha de nacimiento: 24/01/1976
- Lugar de nacimiento: Huacho
- Estado civil: casado
- Sexo: masculino
- DNI: 15758289
- Seguro social: EsSalud
- Teléfono: 958967998
- Raza: mestiza
- Religión: católica
- Idioma: castellano
- Grado de instrucción: secundaria completa
- Ocupación: independiente (mototaxista)
- Procedencia: Huacho
- Dirección: Urb. Lever pacocha Mz K Lote 9
Referencia: pasaje al lado de la cochera de la empresa de transporte “San Martin de
Porres”
- Viajes anteriores: no refiere viajes
- Persona responsable: no refiere
- Motivo de consulta: Dolor en la mandíbula
- Fecha de realización de la historia: 3/ 11/ 2021
- Persona que realizó la historia: Varas Zúñiga Raúl Alonso

2. Enfermedad actual:
- Tiempo de enfermedad: 2 meses
- Forma de inicio: insidioso
- Curso: progresivo
- Signos y síntomas principales:
 Dolor intenso en la mandíbula
 Dificultad para aperturar la boca
 Adormecimiento
 Hinchazón en zona mandibular

- Relato de la enfermedad:

Paciente varón de 45 años refiere que inicio con un dolor 3/10 en la mandíbula derecha que

fue en incremento desde hace 2 meses. Un mes antes de la consulta acudió al dentista

debido al incremento del dolor para extraerse el molar derecho, dos días después de esto el

dolor aumentó hasta una intensidad 7/10 más hinchazón de la cara a la altura de la

mandíbula, por ello empiezan los problemas para poder ingerir los alimentos debido a

presentaba dificultad para aperturar la boca. Tres días antes de la consulta el dolor se

incrementar aún más hasta llegar a un 10/10, además de un ligero adormecimiento en esa

misma zona.

3. Funciones biológicas:

Apetito: conservado

Sed: conservada

Sueño: se despierta seguido por causa del dolor

Orina: presenta normalidad

Heces: color y consistencia normal

4. Antecedentes personales

GENERALES
Vivienda: material noble que consta de 4 habitaciones para 4 habitantes y cuenta con los
servicios básicos.

Crianza de animales: dos mascotas (un perro y un gato)

Alimentación: predominancia de carnes rojas y grasas

Vestimenta: adecuada a la estación

Residencias anteriores: solo en huacho

Ocupaciones anteriores: solo la ya mencionada

Hábitos nocivos: alcohol y cigarro de forma esporádica

Medicamentos: no refiere

Inmunizaciones: todas las vacunas incluyendo covid-19

Transfusiones sanguíneas: no refiere

FISIOLÓGICOS

Prenatales: no refiere

Natales: parto natural en hospital

Inicio de relaciones sexuales: 16 años

Número de parejas: 5

PATOLÓGICOS

Enfermedades anteriores: no tiene

Hospitalizaciones previas: no tiene

Intervenciones quirúrgicas: no tiene

Alergias: no presenta

5. Antecedentes familiares
Padre: diabetes (fallecido por complicaciones)

Madre: diabetes, hipertensión arterial (fallecida por covid)

Hermanos: 9 hermanos, refiere que 2 presentan diabetes, 1 fallecido por un tumor

cerebeloso, 1 fallecido por neumonía y 1 fallecido en accidente de tránsito.

Conyugue: aparentemente sana

Hijos: 3 hijos y todos asmáticos

EXAMEN FÍSICO

 Signos vitales:
- Frecuencia Cardiaca: 76 latidos x minuto
- Frecuencia Respiratoria: 16 x minuto
- Presión Arterial: 130/70 mmHg
- Temperatura: 36.8°

 Examen general:
Estado general: Paciente lucido con evidente facie de dolor debido a la gran tumoración
mandibular que presenta.
Estado de nutrición: presenta sobrepeso
Hidratación: adecuada hidratación
Posición y actitud: presenta buena postura y una actitud ligeramente irritable por causa
del dolor
Peso:86 kg
Talla:1.68 m
IMC: 30.5
Piel: pigmentación adecuada sin presencia de lesiones
Uñas: morfología normal
Tejido celular subcutáneo: abundante cantidad de tejido adiposo
 Sistema linfático: adenopatía a nivel submaxilar
Sistema piloso: correcta implantación y adecuado color del cabello
Sistema locomotor: adecuada movilización sin presencia de dolor, articulaciones
conservadas y correcta tonicidad y fuerza muscular

 Examen regional:
Cabeza: cráneo normocéfalo y simétrico
Cara:
Ojos: pupilas normo reactivas, cejas y pestañas integras, conjuntivas palpebral y bulbar
de color normal
Región nasal: sin alteraciones anatómicas, senos paranasales indoloros a la palpación
Oídos: pabellones auriculares simétricos sin presencia de dolor
Boca: comisuras ligeramente asimétricas, mucosa hidratada, dientes incompletos,
dificultad para aperturar y dolor por tumoración de gran tamaño que abarca la
mandíbula derecha
Cuello: presencia de adenopatía submaxilar
Tórax y aparato respiratorio:
Inspección: el tórax presenta simetría
Palpación: hay un frémito adecuado
Percusión: sonoridad normal
Auscultación: ruidos pulmonares normales
Aparato cardiovascular: corazón rítmico, primer y segundo ruido audibles con buen
todo, ausencia de soplos cardiacos
Abdomen:
Inspección: perímetro abdominal elevado
Palpación: blando, sin presencia de dolor
Percusión: presenta sonoridad normal
Auscultación: ruidos hidroaereos normales

Neurológico:
 Paciente consciente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporo
espacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, buen tono y fuerza
muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación y adecuados reflejos.

EXAMENES AUXILIARES:
Biopsia con guía ecográfica
Hemograma completo
Radiografía de tórax frontal
Tomografía helicoidal de macizo facial
Resonancia magnética de cabeza, cuello, tórax y abdomen con y sin contraste

DIAGNOSTICO:
 Osteosarcoma mandibular