Módulo 2

PSICOPATOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES MENTALES EN LA EDAD ADULTA
Módulo 2 Trastornos de ansiedad y obsesivo - compulsivo
1. ¿Qué es la ansiedad?
Etimología
Raíz indogermánica angh (estrechez, apuro), sobre el latín anxietas y angor (ansiedad,
angustia, angosto).
Términos similares
- Ansiedad: tensión y aprensión hacia el futuro. Por lo tanto está muy

relacionada con PREVER lo que va a ocurrir, y por lo tanto con inseguridad,
con incertidumbre y con prepararse para algo malo.
- Miedo: reacción de alarma inmediata ante un estímulo amenazante (presente).
- Pánico: experiencia de miedo muy intenso de aparición súbita y corta
duración.
Son sistemas de protección: nos hacen buscar seguridad.
2. ¿Qué son los trastornos de ansiedad?
- Reacciones de miedo, ansiedad o angustia que resultan disfuncionales.
- Características:
➔ Son desproporcionadas a la situación desencadenante.

➔ El sujeto no tiene explicación aparente.
➔ Hay sensación de falta de control voluntario sobre la reacción.
➔ Se evita la situación temida.
➔ Persisten en el tiempo.
- Presente en casi todos los trastornos psicológicos. Problema psicológico más

frecuente y causa principal de visita al médico.
2.1 Trastorno de ansiedad por separación
2.1.1 Carcaterísticas
- Ansiedad desproporcionada ante la separación de la figura de apego (o

del hogar). Preocupación excesiva por esas personas o por no saber dónde
están.
- Los niños pueden mostrar conductas de aferramiento.
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- Niños con problemas para dormir solos, que necesitan estar siempre
muy cerca de su figura de apego.
- Pueden negarse a ir al colegio.
- Los padres lo experimentan como intrusivo y “cargante”.
- Suele describirse en la infancia, aunque también se puede diagnosticar
en adultos.
2.1.2 T. de ansiedad por separación desde la teoría del vínculo (Apego

ansioso ambivalente / preocupado)
- Se trata de niños con un estilo de apego ansioso-ambivalente.

- En la “situación extraña” (Mary Ainsworth), el niño se muestra muy
afligido al irse la madre, pero no reconfortado cuando regresa.
- Patrón de atención impredecible para el niño:
➔ Padres sobreprotectores.
➔ Padres que oscilan entre la intrusividad y la indiferencia.
➔ Atención dependiente más del estado de ánimo de los
cuidadores y menos de las necesidades del niño.
- En adultos se llama “estilo de apego preocupado” (Mikulincer & Shaver):
➔ intentos insistentes o coercitivos de conseguir la proximidad.

➔ sensación de indefensión.
➔ sensación de dar más de lo que se recibe.
➔ incompetencia para la autorregulación de los estados de
ánimo.
2.2 Mutismo selectivo
- Suele describirse en niños.

- Incapacidad de hablar en situaciones sociales, sobre todo en la escuela.
- Su capacidad lingüística es normal.
- Pueden no hablar incluso con familiares cercanos (solo con el núcleo más
íntimo).
- El problema es con el lenguaje hablado. Pueden jugar sin problemas si el juego
no exige hablar. Pueden comunicarse con gestos o escribir.
- Son niños muy tímidos y retraídos socialmente.
- Con frecuencia asociado al trastorno de ansiedad social (antes llamado “fobia
social”). Pueden diagnosticarse ambos.
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2.3 Fobia específica
- Miedo desproporcionado a un objeto o situación concreta.

- El estímulo fóbico provoca una respuesta de miedo y evitación inmediata.
- Va acompañado de respuestas fisiológicas.
- La evitación es activa: comportamientos específicos con la intención de
prevenir el contacto con el estímulo.
2.3.1 Tipos de fobias específicas
El objeto o situación que produce miedo está delimitado y es conocido, por eso
son fáciles de tratar y menos incapacitantes.
- Tipo animales (insectos, serpientes, roedores, animales grandes).

- Tipo ambiental (alturas, tormentas, profundidad).
- Tipo situacional (volar, ascensores).
- Otros (atragantarse, enfermedades).
- Tipo sangre/heridas: la reacción fisiológica es diferente. Disminución de
la actividad cardiovascular, desmayos. Se parecen en la evitación y en que
la confrontación con el objeto temido logra mejoría.
2.3.1.1 La Teoría de la Preparación (preparedness) (Seligman, 1970)
- NO todos los objetos se pueden condicionar igualmente (rebate

principio de equipotencialidad).
- Hay asociaciones de estímulos que se aprenden más fácilmente.
- Ejemplo: estamos preparados para asociar el sabor de los alimentos
con la enfermedad. No lo estamos para asociar el sabor con las
descargas eléctricas (experimentos de condicionamiento aversivo en
ratas lo demuestran).
- Hay estímulos que producen respuestas de miedo sin que medie

condicionamiento: ruido, pérdida de soporte, dolor (se usan como
EI).
- Los estímulos fóbicos frecuentes: objetos y situaciones que realmente
han supuesto un peligro en la historia natural de la especie. Según
esta teoría SON MÁS FÁCILES de condicionar (estarían
„preparados“).
- La “preparación“ se mide por el número de ensayos de
condicionamiento (EC+EI) necesarios para elicitar la R. Los EI no
necesitan ninguno, los estímulos „preparados“ necesitan pocos, los
neutros necesitan más, etc.
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2.4 Fobia social (trastorno de ansiedad social)
- Temor excesivo a estar expuesto a la observación de otros, a ser evaluado y

resultar humillado o criticado. Inquietud porque se descubran fallos, meter la
pata ,no estar a la altura.
- Suelen iniciarse en la adolescencia (etapa de socialización y necesidad de
afiliación).
- El problema es hacer algo en presencia de otros.
- Puede limitarse a situaciones específicas: comer o hablar en público, hablar
con otro sexo (mutismo selectivo), usar baños públicos; o generalizadas: todo
contacto social.
- Esta última es indistinguible del trastorno de la personalidad por evitación.
2.4.1 Teoría de la preparación y fobia social
- Preparedness: también se aprende más rápidamente a temer una cara

enfadada. Es fácil aprender a temer las reacciones negativas de los otros.
- El ser humano necesita y depende del contacto social. La fobia social
sería el miedo al rechazo social que nos hace vulnerables.
2.5 Ansiedad generalizada
- Tensión, vigilancia, inseguridad, alerta. Preocupación indiscriminada ante

las cosas de la vida cotidiana.
- Manifestaciones (3 o más, uno en niños):
➔ inquietud o estar “con los nervios de punta”.

➔ Facilidad para fatigarse.
➔ Dificultad para concentrarse.
➔ Irritabilidad.
➔ Tensión muscular.
➔ Problemas de sueño.
- No hay evitación fóbica ni ataques de pánico.

- Es muy frecuente. Principal causa de consulta en atención primaria. En forma
leve la padece casi todo el mundo alguna vez.
- Es la contrapartida de la capacidad de prever: anticipación de cosas malas.
2.6 Trastorno de pánico y agorafobia
Están muy relacionados, hasta el DSM-IV se diagnosticaron JUNTOS.
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TRASTORNO DE PÁNICO AGORAFOBIA
Ocurrencia de crisis de angustia* Miedo a situaciones en las que escapar

recurrentes. es difícil o en las que pueden ocurrir
crisis de angustia.
*[Crisis de angustia = ataque de pánico (panic attack)]
2.6.1 Ataque de pánico
- Experiencia corta (varios minutos) de miedo muy intenso e inesperado

(aunque suele tener desencadenantes).
- Se acompaña por miedo a morir y muchas veces se confunde con una
crisis cardíaca. Síntomas físicos de activación simpática (alerta total).
- Círculo vicioso: las sensaciones fisiológicas se interpretan de forma
catastrófica.
- Es tan aversivo que genera miedo a que vuelva a ocurrir: miedo al
propio miedo.
- Círculo vicioso: agorafobia.
- El ataque de pánico puede usarse como especificador en cualquier
trastorno. Ej: Trastorno adaptativo, con ataques de pánico.
2.6.1.1 Trastorno de pánico
- No confundir con el “ataque” (o “crisis”).

- Aparición recurrente de ataques de pánico.
- Preocupación por los ataques y/o evitación manifiesta de posibles
desencadenantes de nuevos ataques.
- Puede ser por la preocupación al propio ataque o por la vergüenza u
otras consecuencias.
- Cuando la evitación es importante puede reunir los criterios de la
AGORAFOBIA, en cuyo caso se diagnostican ambos.
2.6.2 Agorafobia
- Temor intenso a estar en lugares públicos (ágora), donde existen peligros:
➔ Estar sólo fuera de casa.

➔ Lugares públicos de difícil escape (discoteca, grandes almacenes,
cine).
➔ Viajar en coche, tren, autobús; pasar por puentes o túneles.
➔ Tener que esperar una fila o estar en multitud.
➔ Estar en espacios abiertos.
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- Se evitan para no padecer un ataque de pánico o por miedo a que ocurra
algo y no poder escapar y/o recibir ayuda.
- El temor es difuso (sin objeto específico), o a que se desencadene una
catástrofe (incendio, avalancha) o un ataque de pánico.
- Se trata de un trastorno de evitación, se busca la seguridad (forma de
manejar el miedo).
- A veces se alivia de forma absurda: llevando un paraguas, acompañado de
un niño, bebido…
3. Trastorno obsesivo compulsivo y otros
3.1 Historia
- Esquirol lo describe por primera vez (1838). La define como la enfermedad de

la incertidumbre (“vacilación interior constante”).
- Freud la llama NEUROSIS OBSESIVA.
- A partir de los 70 se empieza a llamar TOC.
- En los 90 se empieza a hablar del espectro obsesivo compulsivo. Aparece por
primera vez en el DSM en 1995.
- Muy asociado a los trastornos de ansiedad. Tratamientos parecidos.
3.2 Definición rápida del TOC
- Presencia de pensamientos persistentes, incontrolables y muy aversivos, las

OBSESIONES.
- Las obsesiones generan fuerte inquietud, miedo o preocupación.
- Por lo tanto, se intenta evitar o alejar el peligro que representan.
- Para ello se ejecuta alguna conducta (abierta o mental) que se convierte en
repetitiva, la COMPULSIÓN.
3.2.1 El TOC = incertidumbre
- Suele ir aparejado a una fuerte ansiedad y depresión.

- Puede ser un trastorno grave con deterioro importante de muchas
áreas vitales.
- La duda acerca de los acontecimientos vitales es tan alta e
incontrolable que se recurre a cualquier estrategia para
controlarlos.
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- Círculo vicioso:
Como no Como no
Preocupación. Se intenta funciona se funciona
Inseguridad. → controlar lo que → insiste y se → ↩aumenta la
Duda. las produce. acaba en preocupación
Desconfianza. repeticiones inseguridad
Culpabilidad. absurdas o duda, etc.
mágicas.
3.2.2 Obsesiones y compulsiones
OBSESIONES: Pensamientos involuntarios aversivos e intrusivos.
- Tienen carácter forzado. Son cosas que se preferiría no pensar: son

egodistónicos. Se lucha contra ellos.
- Su contenido es miedo respecto a algo que pueda haber pasado o que
pueda pasar: perder algo importante, hacer o hacerse daño, decir algo
inconveniente, sufrir algún percance, contaminarse… (no son al azar).
COMPULSIONES: Actos intencionales para tranquilizar cumpliendo la

exigencia obsesiva: así se pretende eliminar la obsesión o alejar el peligro que
representa. Comprobaciones, rezos, rituales.
- Pero sólo alivian temporalmente y esclavizan a la persona.

- El nivel de ansiedad permanece siempre alto.
3.2.2.1 Egosintónico / egodistónico
Egosintónico Egodistónico
- Se vive como “lo - Se vive con malestar.

normal”.
- Está en sintonía con el - Está en disonancia con

yo. el yo.
- No se reconoce como - Se reconoce como

problema. extraño o indeseado, se
intenta cambiar o evitar.
- Forma parte de la - Se rechaza, se vive

manera de ser, de los como algo
valores o los objetivos incongruente, se critica.
vitales.
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El DSM lo llama “grado de introspección” (especificador en el caso
del TOC).
3.2.2.2 Tipos de obsesiones
Dudas: inseguridad sobre si se ha realizado alguna acción

(maniobras mecánicas, accidentes). Llevan a rituales de
comprobación.ç
Enfermedades, contaminación: preocupación por estar haciendo lo

necesario para evitar contraer enfermedades.
Simetría: Ansiedad respecto al orden extremo.
Impulsos: temor a perder el control y realizar actos agresivos (a

otros o suicidio).
Ideación intrusiva: aparición no deseada de pensamientos que

producen malestar (sexuales por ejemplo).
Religiosos (sacrílegos): preocupación por haber transgredido

normas religiosas o morales. Temor al infierno o culpa.
Aritmética: necesidad de contar, sumar o comprobar cifras.
3.2.2.3 Tipos de compulsiones y magia
- Son siempre absurdas: absurdamente innecesarias o

absurdamente repetitivas.
➔ Comprobación.
➔ Limpiar: lavado personal o de objetos.
➔ Colocar (simetría).
➔ Contar mentalmente o rezar.
➔ Acciones rituales repetitivas.
- A veces no guardan relación con la obsesión: harán su efecto

de forma mágica. Ej.: Tocar madera.
- Actitud “infantil”, irracional (origen temprano).
3.3 ¿Qué les pasa a las personas con TOC?
- Suelen haber tenido una educación más bien estricta, poco flexible (limpieza,
moral, orden, culpa…).
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- Fuerte relación con la idea de que ciertos pensamientos son inaceptables.
Religión.
- Se ha fomentado en exceso la propia responsabilidad.
- Se sobreestima la propia capacidad de influir sobre el mundo.
- Intolerancia a la incertidumbre, que se contrarresta con excesivo control.
- Sobreestimación del poder de los pensamientos. “Fusión pensamiento acción”:

creencia de que ambos van unidos.
➔ “si pienso algo, aumentará la probabilidad de que ocurra”

(responsabilidad)
➔ “tener malos pensamientos equivale a hacerlo” (moral)
➔ “no solo peca el que hace sino el que oye” (control religioso)
➔ “si hago “x” no ocurrirá “y” (pensamiento mágico)
- Las compulsiones mágicas están impregnadas de esta idea (“toca madera”, “no
tientes a la suerte”, “no llames al mal tiempo”).
3.4 Trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo
- Los pensamientos sobre orden o limpieza no son egodistónicos.

- Forma de funcionamiento habitual. Rasgos estables.
- Tendencia a la rigidez, al perfeccionismo. Muy exigentes consigo y con los
demás (quieren someterlos a sus reglas).
- Necesidad de que todo esté correcto, perfecto o bajo control.
- También cursan con ansiedad: se frustran por no conseguir lo que quieren.
- Precisamente el perfeccionismo INTERFIERE en la eficiencia.
- Poca capacidad de improvisación y de adaptación, dificultades para tomar
decisiones rápidas.
- Buscan protocolos de actuación estereotipados de cómo hacer las cosas sin
tener que decidir. Así se disminuye lo más posible el riesgo de equivocarse.
3.4.1 Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo. ¿Cómo piensan?

(egosintonía)
- "Hay que tener reglas severas en la vida".

- "Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores".
- "Una persona se define por lo que hace".
- "Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda".
- "Las reglas deben seguirse sin alteración".
- "Nunca se deben tirar las cosas que tengan algún valor".
- "Las emociones deben ser controladas".
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3.5 Teorías explicativas de los TOC
3.5.1 TOC según la modificación de conducta
- Las compulsiones se mantienen por refuerzo negativo (deja de ocurrir

algo malo: la ansiedad disminuye).
- En terapia suele utilizarse el método conductual de contra
condicionamiento: Exposición y Prevención de Respuesta (EPR).
- Se basa en: aceptación y afrontamiento de la experiencia negativa
(temor, culpa) sin realizar maniobras de control.
3.5.2 TOC según el psicoanálisis
- Los fenómenos obsesivos son mecanismos de resistencia contra los

impulsos (impulso agresivo o libidinoso latente).
- Freud lo define a través de la duda. Las personas dudan de algo muy básico
(el amor) y desplazan esta duda a cosas nimias.
- Necesitan anticipar lo que ocurrirá, necesitan garantías de control: superyo
muy rígido.
- El superyó por tanto entra en conflicto constante con las pulsiones.
- Fijación anal, consecuencia de una educación forzada hacia la limpieza o el
orden.
3.5.3 TOC según el vínculo de apego
La figura de apego: Si algo falla (por ejemplo, asunción

demasiado temprana de
- modula las emociones responsabilidad):
(consolando)
- dificultades para adaptarse a
- modula la sensación de la incertidumbre.
seguridad (protegiendo)
- exceso de esfuerzo y
- proporciona mecanismos de dedicación para sentir
control del mundo confianza en que nada malo
(haciéndolo y mostrando cómo pasará.
hacerlo).
TOC = autorregulación
En un desarrollo sano, el niño va excesiva.
haciéndose cargo de la regulación de
las emociones y de la sensación de Sobreestimación de la propia
seguridad y control (que primero son responsabilidad en el control
heteroreguladas por la figura de del mundo.
apego).
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4. Otros trastornos del grupo
4.1 Trastorno por acumulación
- Recién incorporado al DSM. Antes: TOC “no especificado”. De hecho,

tienen el mismo código.
- Dificultad para desprenderse de cosas que no tienen necesariamente valor.
En consecuencia, la casa está abarrotada.
- Muchas personas no solo no pueden tirar cosas (piensan que las podrán
necesitar), sino que además compran mucho (subtipo).
- También se especifica el grado de introspección.
- Síndrome de Diógenes: No está reconocido. No tiran la basura e incluso traen
más (problema higiénico y de salud pública). Está relacionado con otros
problemas (demencia, alcoholismo).
4.2 Tricotilomanía
- Antes: trastornos del control de los impulsos.

- Arrancan pelo hasta la pérdida perceptible, pueden examinar la raíz, comerlo,
arrancar pelo a otros, a animales o a muñecas. Sobre todo cabeza, también
cejas y pestañas. Zona púbica menos.
- Suelen negar que lo hacen y lo hacen a solas o sólo con gente muy íntima.
- Provoca áreas de alopecia, pero las uñas no presentan lesiones. (Importante
para el diagnóstico diferencial porque lo niegan y hay que distinguirlo de
enfermedades dermatológicas).
- Asociado a trastornos del estado de ánimo, ansiedad o retraso mental.
4.3 Trastorno de excoriación
- Rascado de la piel hasta producirse lesiones. También suele ser negado.

- Pueden usarse además de las uñas los dientes o instrumentos. Generalmente
manos, cara y brazos.
- Como en la tricotilomanía (ambos conllevan problemas para controlar los
impulsos) existe una tensión previa que resulta aliviada con la ejecución de
la conducta, y posteriormente suelen sentirse culpables por haberlo hecho.
4.4 Trastorno dismórfico corporal
- Antes: trastornos disociativos y somatomorfos.

- Preocupación por un defecto físico imaginario o leve.
- Se realizan conductas repetitivas (mirarse, asearse, compararse): similitud
con TOC.
- Suelen existir ideas de referencia: piensan que los demás se fijan en tal
defecto.
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- Generalmente se refieren al cabello, cara/cabeza o piel.
- Suelen buscar tratamiento médico quirúrgico.
- Especificar: grado de introspección.
- Especificar: si con dismorfia muscular: le preocupa su estructura corporal
general. ¡¡¡VIGOREXIA!!!
- Si forma parte de un trastorno de la conducta alimentaria, el dismórfico
no se diagnostica.
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EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
entendido desde las experiencias tempranas
Yolanda Alonso · Universidad de Almería
Las experiencias infantiles y el papel de las figuras de apego

En general se puede afirmar que lo que nos ocurre de pequeños condiciona lo que nos ocurrirá
de adultos. Es más: algunas cosas (ciertos temores, ciertas pautas, ciertos modos de ver las cosas) solo se
pueden entender si pensamos que se han instaurado en edades tempranas. Tal es el caso de los rituales
mágicos que acompañan en ocasiones al trastorno obsesivo-compulsivo.
Esto no quiere decir que tales formas de hacer o pensar deban estar presentes ininterrum-
pidamente desde esas etapas tempranas. Ciertas cargas que uno acarrea (inseguridades, temores, dolor…)
pueden hacerse patentes, o “abrirse” más adelante, por ejemplo cuando las personas se enfrentan a
crisis o retos grandes. Puede ser el caso del complejo proceso de socialización en la adolescencia, o el de
madurar y desvincularse de la familia de origen, o con circunstancias inesperadas sobrevenidas
(acontecimientos vitales estresantes).
Una teoría que da cuenta de la génesis de nuestras formas de enfrentarnos al mundo y de
manejarnos en él es la teoría del vínculo de apego (Bowlby). Se trata de una teoría etológica, es decir,
encuadra las conductas en su medio natural, y tiene aplicación universal para cualquier especie animal
en la que existen cuidados por parte de los padres hacia las crías. En su concepción más esquemática, la
teoría del vínculo de apego viene a explicar cómo se regula la distancia entre la cría y su cuidador y
por lo tanto predice las conductas de alejamiento (explorar) y acercamiento (solicitar y recibir cuidados).
Es propio del proceso natural de maduración de las crías de cualquier especie que éstas exploren
su entorno de forma autónoma en la medida en que su etapa del desarrollo se lo permite. La exploración
del entorno se realiza de forma tanto más eficaz, cuanto mejor cumpla el cuidador (figura de apego) sus
funciones de base y refugio seguro. Una persona que cuida de otra constituye una base segura cuando
está disponible, es sensible a las señales del otro y responde a ellas de una forma ajustada. Es refugio
seguro cuando acoge, consuela y elogia al otro a su regreso de cualquier experiencia de exploración.
Imaginemos un niño jugando en el parque como paradigma de cría explorando. El niño se aleja
de su figura de apego sentada en el banco para interactuar por su cuenta con el ambiente físico y social.
Determinadas circunstancias hacen más probable que regrese al lugar donde se encuentra su cuidador:
frío, sed, hambre, conflictos con otros niños. El niño se alejará hasta el radio que su sentimiento de
seguridad le permita. Cuando nos sentimos afligidos (lo mismo de niños que de mayores) buscamos la
cercanía de nuestra figura de apego para restablecer la sensación de seguridad. Que la figura de apego
esté disponible y que la sepamos dispuesta y capacitada para consolar nuestra aflicción o resolver
nuestras dudas hace que la exploración del entrono sea más eficaz, que nos atrevamos más lejos y que
regresemos con experiencias que nos han enriquecido.
Exceso de responsabilidad y de asunción de control

Las personas que padecen obsesiones y compulsiones se encuentran atrapadas en la
incertidumbre (como ya definió Esquirol), sujetas a unas colosales duda e inseguridad respecto a que
Yolanda Alonso · Universidad de Almería PÁG. 1

PSICOPATOLOGÍA ADULTOS TOC y experiencias tempranas
cosas indeseables hayan ocurrido o puedan ocurrir; por otro lado, se aferran a la creencia mágica de que
ejecutando determinadas acciones, repetitivas, o absurdas, o absurdamente repetitivas, se alejará
algún peligro o se contrarrestará la posibilidad de que ocurra eso que tememos que ocurra o
desaparecerán de la cabeza esas imágenes insoportables.
Generalmente, es difícil convencer a una persona adulta de que crea en conexiones mágicas,
como la que puede unir el hecho de tocar madera con que no ocurra un accidente (aunque lo hagamos
medio en broma, “por si acaso”). Aunque seamos algo supersticiosos, no creemos realmente en las
conexiones extravagantes, como que alguien pueda morir por la presencia de un gato negro, o porque
otra persona piense en su muerte. Si caemos en la tentación de pensar algo así, reconoceremos el carácter
absurdo de tales pensamientos. Pero hay una etapa en la vida en la que sí es posible la magia: la niñez.
Los niños sí tienen la capacidad de creer en lazos imposibles. Es más, los adultos fomentan esta capacidad
en su propio beneficio. “Si no te comes todo lo que hay en el plato, mañana lloverá”, reza una típica
amenaza alemana. “Si no te portas bien, vendrá el hombre del saco” se dice aquí. O los reyes no te traerán
regalos. O los niños en África pasarán hambre. Son letanías de control, cuyo carácter sobrenatural los
niños dan por hecho, es decir, no imaginan a mamá haciendo una llamada al hombre del saco ni
adjuntando un balance de conducta en la carta a los reyes magos. Simplemente, es así. La magia ocurre.
Para los niños pequeños, el grado de realidad de un acontecimiento que aparece en las noticias y el de
la película de dibujos animados que ponen a continuación es similar.
La mayoría de nosotros abandonamos las creencias en asociaciones mágicas cuando crecemos
(los reyes son los padres), y no se convierten en el refugio para nuestros miedos. ¿Qué tiene que estar
ocurriendo entonces en la vida de un niño pequeño para que se arraiguen de forma tan penetrante
asociaciones absurdas entre el peligro y el control del peligro por canales imposibles? En primer lugar,
tiene que existir (1) temor, una situación en la que el niño tenga un miedo fundado en que algo malo
pueda ocurrir. Para sí mismos o para otros muy cercanos (papá o mamá), de los que depende la integridad
vital del niño. Debe existir además un (2) convencimiento, casual o inculcado, de que él/ella puede hacer
algo al respecto, y que de ello depende que ese peligro no se materialice (rezar, tocar madera, portarse
bien). Probablemente ayude también que (3) al niño le parezca que eso que él/ella puede hacer es el
único remedio posible para que ese mal no se produzca, bien porque no hay otras personas para
hacerlo o porque las que están no lo hacen. Es decir, de un modo u otro (4) el ambiente en el que se
desenvuelve el niño no posibilita que los temores se expresen, se compartan o se busque consuelo
para ellos de forma manifiesta.
Un niño que asume de forma desesperada su propia posibilidad de control de las situaciones (si
tocas madera, papá regresará a casa sano y salvo) es un niño que se está sintiendo desvalido, pues de no
ser así delegaría la sensación de confianza y de seguridad en alguien mayor, y no sobreasumiría el control
de situaciones que solo puede controlar de una forma mágica (porque no está preparado para hacerlo de
forma realista). De estar funcionando las figuras de apego como bases y refugios seguros, éstas estarían
proporcionando la necesaria sensación de seguridad.
Esto no quiere decir que los padres hayan hecho algo malo o equivocado. Muchas veces las
circunstancias de la vida nos superan o nos llevan en volandas. Enfermedades o accidentes, fallecimientos
de abuelos, cambios laborales o vitales sobrevenidos pueden ser circunstancias que aporten inseguridad
a toda la familia. Los niños pueden asumir responsabilidad sobre las incertidumbres que los atemorizan
simplemente para ayudar.
Yolanda Alonso · Universidad de Almería PÁG. 2

MÓDULO 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD y TOC http://localhost:51235/temp_print_dirs/eXeTempPrintDir_y_16pf/mdulo...
MÓDULO 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD y TOC
MÓDULO 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD y TOC

Conocimiento previo
Planteamiento del módulo:

Este módulo incluye dos capítulos del DSM, los trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo-
compulsivo y relacionados.
En el caso de los trastornos de ansiedad se verá una breve introducción de cada uno de los trastornos
y varios casos para practicar su diagnóstico. Los trastornos de este capítulo son de diagnóstico
bastante sencillo.
El TOC y trastornos relacionados tienen alguna dificultad añadida en el diagnóstico (casi todos
necesitan especificaciones).
Material necesario:
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para los temas “Trastornos de ansiedad” y "Trastorno
obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados"
Material recomendado:
Las diapositivas del tema (están disponibles en el aula virtual).
El material para estudiar (los TRES capítulos correspondientes del manual de Jarne: ansiedad,
fobias y TOC).
Los capítulos correspondientes del DSM.
Lo que hay que aprender:

Los trastornos diversos que hay en el capítulo de los trastornos de ansiedad y por qué están reunidos
aquí
Los trastornos de ansiedad por separación y el mutismo selectivo y su relación con el apego
La distinción entre las fobias específicas y la ansiedad generalizada
Lo que caracteriza a la fobia social
El concepto de ataque de pánico o crisis de angustia
Las relaciones de la crisis de angustia con la agorafobia y su diagnóstico conjunto
Diferenciar entre los conceptos de "obsesión" y las compulsiones
1 de 29 04/02/2021 20:35
Características del TOC

Trastornos relacionados con el TOC y por qué están en este capítulo.
2 de 29 04/02/2021 20:35
Trastornos de ansiedad: introducción
El DSM en su quinta edición ha eliminado un capítulo que se titulaba “trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la
adolescencia” y ha repartido los trastornos que en él se encontraban por diferentes zonas del manual. Recuerda:
¿cuál es el criterio de clasificación principal del DSM?
Como las manifestaciones de algunos de esos problemas propios de la infancia son fundamentalmente de ansiedad,
se han metido en el capítulo de los trastornos cuya sintomatología se caracteriza sobre todo por la ansiedad (en
detrimento de una clasificación por etiología, introduciendo por ejemplo un capítulo que recoja los trastornos
relacionados con el apego). Son el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo. Aunque son
más propios de la niñez, también se permite diagnosticarlos en adultos. El resto de trastornos son los clásicos
trastornos de ansiedad: las fobias, la ansiedad generalizada y el trastorno de pánico.
La ansiedad (el miedo, el pánico, la angustia) son emociones normales y naturales que están ahí para algo, en
concreto para buscar seguridad que nos proteja de peligros. Sentir miedo nos hace buscar seguridad y
protección o alejarnos de aquello a lo que tememos y que, por lógica, es algo que puede dañarnos. El problema de
la ansiedad como patología es que perturba el desarrollo de la vida normal y que resulta incapacitante. Por lo
demás, los síntomas que estudiaremos en este capítulo son reacciones emocionales fáciles de entender y que todos
sentimos alguna vez.
3 de 29 04/02/2021 20:35
Ansiedad por separación y mutismo selectivo
El trastorno de ansiedad por separación es de los pocos que el DSM reconoce relacionados en su etiología con
problemas en las relaciones de vínculo de apego (Y SIN EMBARGO, INSISTIMOS, ESTÁ CLASIFICADO POR SU
SINTOMATOLOGÍA Y NO POR SU ETIOLOGÍA, a saber, en este capítulo, el de los trastornos de anseidad, y no en
el capítulo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés).
Su característica principal (criterio A, comprueba) es la ansiedad desproporcionada (a ojos del que escribe el manual,
probablemente no a ojos del niño al que le está ocurriendo) ante el hecho de alejarse físicamente de la figura de
apego o incluso ante la posibilidad de ese alejamiento (es decir, ansiedad ante la previsión de que la separación
pueda ocurrir). El problema puede estar generalizado a salir de casa (alejamiento físico del hogar), o al temor a
que a las figuras de apego les ocurra algo malo. El diagnóstico no entraña ninguna dificultad.
Los niños que presentan este problema están evidentemente muy preocupados por lo que les pueda ocurrir a ellos o
lo que les pueda ocurrir a las personas que deben cuidarlos, y ante esa preocupación optan por oponerse a la
separación con todas sus fuerzas. Desde el punto de vista de los adultos resultan "cargantes" o "lapas", aunque lo
que sienten es inseguridad. Los adultos tambien pueden ser diagnoticados con esta etiqueta, si bien está más
pensada para niños. En una persona mayor, el mismo cuadro llevaría más probablemente a un diagnóstico de
personalidad dependiente. Puede que sea lo mismo.
El mutismo selectivo consiste en la incapacidad de hablar en situaciones sociales, pero solo de hablar y solo en
situaciones sociales. Ello no quiere decir que no tengan problemas en otras áreas (como no podría ser de otra
manera). De hecho son niños (o adultos) muy reservados y con alto grado de ansiedad social, pero lo único que
interesa afectos diagnósticos es que no hablan en público aunque podrían hacerlo, y que sí hablan en los
entornos cercanos (en casa por ejemplo). Es un trastorno muy relacionado con la fobia social que veremos en
seguida, de hecho ambos trastornos se diagnostican juntos muchas veces (la fobia social abarca un espectro de
problemas más amplio). Las personas que padecen este trastorno pueden comunicarse con gestos o por escrito, y
también desarrollar cualquier actividad social que no requiera el uso del lenguaje articulado, como jugar a juegos en
los que no se habla. Como es lógico, el ámbito vital más perturbado por este problema es la escuela. Lo mismo que
en el caso anterior, si la persona afectada es un adulto, es mucho más probable que quien lo diagnostica se decante
por una fobia social.
Recuerda lo que es el diagnóstico diferencial y cómo los criterios diagnósticos ayudan a realizarlo: El criterio E del
mutismo selectivo (comprueba) nos dice que en este trastorno la capacidad lingüística o comunicativa están
preservadas (al contrario que en el autismo o en algún trastorno del lenguaje). El procedimiento diagnóstico es
también muy sencillo.
Pregunta de Selección Múltiple
A efectos de diagnóstico diferencial, ¿qué trastornos deben considerarse detenidamente antes de

diagnosticar un mutismo selectivo?
Trastornos de la fluidez del lenguaje
Autismo
Trastorno de ansiedad por separación
4 de 29 04/02/2021 20:35
Trastornos del sueño
Mostrar retroalimentación
Solución
1. Correcto
2. Correcto
3. Incorrecto
4. Incorrecto
5 de 29 04/02/2021 20:35
Las fobias
Las fobias específicas
El DSM describe lo primero las fobias específicas, también llamadas tradicionalmente fobias simples. Son un
conjunto de miedos a cosas o situaciones muy concretas (de ahí el nombre), y se caracterizan sobre todo por: (1)
un miedo intenso hacia el objeto o situación de que se trate; y (2) la evitación evidente de ese objeto o situación.
Suele ser una evitación activa, es decir, no se limita a intentar no pasar por donde haya ratas, sino que cuando
aparece una rata la persona grita y se sube a una silla con desesperación (es un ejemplo).
Los objetos fóbicos propios de las fobias específicas no son objetos o situaciones cualesquiera, sino que se
corresponden con las cosas y situaciones en la vida / en el mundo que de hecho son potencialmente dañinos. Se
agrupan en varias categorías que son además las que determinan el código que se ha de asignar al diagnóstico.
Por un lado están los animales (grandes o pequeños), las cosas relacionadas con el entorno natural (la
profundidad del agua cuando nos bañamos, las tormentas, o el vértigo), determinadas situaciones potencialmente
peligrosas, como volar o entrar en un ascensor (a esto el DSM lo llama situacional), y por último el grupo de la
integridad física (el miedo a ver sangre o heridas o a intervenciones médicas invasivas). Ejemplos de diagnósticos:
F40.218 Fobia específica tipo animal

F40.23x Fobia específica tipo sangre-inyección-heridas*
F 40.248 Fobia específica tipo situacional
*¡OJO! El DSM (en realidad, la CIE) es muy meticuloso con esta fobia. Asigna códigos diferentes si el miedo es a
que “te pinchen”, a otras intervenciones médicas, a ver sangre, a las heridas (“cortes”)… El subtipo determinaría el
tercer dígito después del punto (por eso hay una "x").
Además de estas fobias que el DSM reconoce como las más habituales asignándoles un código propio, también hay
otras cosas que pueden generar reacciones de tipo fóbico en algunas personas. Por ejemplo, el miedo a
atragantarse al comer, o a ir al dentista (seguro que conces a alguien...). Mira en la actividad más abajo cómo se
diagnosticarían.
En comparación con otros trastornos, desde el punto de vista clínico las fobias específicas tienen algunas ventajas.
Puesto que el objeto o la situación temida está muy delimitada y es muy concreta, se puede llevar una vida sin
muchas restricciones aún padeciéndola, salvo cuando no queda más remedio (por ejemplo, extraerse sangre o
hacer un viaje en avión). Por lo mismo, no son muy difíciles de tratar y de superar.
La fobia social
Hay una fobia también específica, pero que se considera un trastorno aparte: es la fobia social, también llamada
(por el DSM) trastorno de ansiedad social. Se caracteriza por una fuerte ansiedad ante el hecho de hacer cosas
en público, y que conlleva —como todas las fobias— una fuerte evitación de las situaciones que pueden producir
esa ansiedad, en este caso hacer vida social. Lo que les da mucho miedo y quieren evitar a toda costa es ser
evaluados por los demás. En último término, lo que asusta a estas personas es la humillación y la vergüenza
posibles al ser observados y evaluados por otros. Este retraimiento social puede manifestarse en grado muy
variable y el DSM pide la distinción entre: que afecte a muchos ámbitos del contacto social; o que se limite
únicamente a las situaciones en las que hay que hablar o actuar en público (ver la especificación).
Como todas las fobias, la fobia social tiene un componente de lógica natural que lo hace perfectamente
6 de 29 04/02/2021 20:35
comprensible. Como animal social, el ser humano necesita al grupo para sobrevivir. El rechazo de los demás (que
es lo que teme en definitiva la persona con fobia social, o cualquier persona a la que llamamos "tímida") es desde el
punto de vista psicobiológico algo completamente indeseable. Los problemas de fobia o retraimiento social suelen
empezar en la adolescencia, que es precisamente cuando se ponen a prueba las habilidades de socialización.
En cuanto al diagnóstico, el DSM indica que hay grados en cuanto a la cantidad de áreas vitales afectadas. Si el
miedo se limita a hablar o actuar en público (exponer un trabajo en clase, por ejemplo) estaríamos ante un caso más
leve (el DSM lo llama "sólo actuación", compruébalo en las especificaciones). Se trata de un cuadro más grave que
las personas tienen problemas también para mantener una conversación o simplemente ser observadas cuando
están en un restaurante o sentados en el trabajo. Cuando el problema es muy generalizado, la fobia social sería
difícilmente distinguible de un trastorno de personalidad por evitación.
Hay otra fobia que se podría considerar específica, la agorafobia, pero que por su asociación con otro trastorno de
ansiedad, el trastorno de pánico, estudiaremos juntos a continuación.
¿Cuál sería el diagnóstico correcto del miedo a estar en un lugar cerrado y estrecho, como hacen los
espeleólogos por ejemplo?
Fobia específica tipo entorno natural
Claustrofobia
Fobia específica tipo situacional
Solución
1. Incorrecto
2. Incorrecto
3. Correcto
Busca
¿Cuál sería el diagnóstico correcto para una persona con mucho miedo a atragantarse con la comida?
F40.298 Otra fobia específica
7 de 29 04/02/2021 20:35
Trastorno de ansiedad generalizada
Como su nombre indica, este trastorno se refiere a la presencia de ansiedad que no está relacionada con nada en
concreto —al contrario que las fobias específicas— sino con un amplio abanico de preocupaciones de carácter
difuso. Se trata de un estado de excesiva preocupación, alerta e inseguridad en torno a los problemas o
circunstancias normales de la vida: la salud, la familia, el trabajo, la economía… Se puede decir que la ansiedad
generalizada la expresión del miedo anticipatorio, es decir, de la aprensión, la preocupación y la intranquilidad por
cosas que pueden ir mal. El trastorno de ansiedad generalizada tiene una relevancia epidemiológica de primer
orden, pues es uno de los trastornos más frecuentes en atención primaria, y el que con más probabilidad padecerá
alguno de nosotros en algún momento de su vida.
La ansiedad generalizada se manifiesta en forma de irritabilidad, falta de concentración, problemas para dormir, etc.,
como indica el criterio C (comprueba), es decir, como le ocurre a cualquiera cuando ha estado preocupado por algo.
Recuerda los criterios estándar del DSM que delimitan lo que a juicio de los autores sería una ansiedad no
diagnosticable (el criterio D en este caso, comprueba). También es importante que para diagnosticar ansiedad
generalizada no debe haber evitación de un determinado objeto o situación (en cuyo caso estaríamos más bien
ante una fobia específica) ni tampoco ataques de pánico (pues sería más correcto diagnosticar un trastorno de
pánico, que viene a continuación).
8 de 29 04/02/2021 20:35
¿Cuál/es de los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada se refiere al diagnósico
diferencial?
D, E y F
EyF
Todos ellos
Solución
1. Incorrecto
2. Incorrecto
3. Incorrecto
4. Incorrecto
5. Correcto
6. Incorrecto
9 de 29 04/02/2021 20:35
Trastorno de pánico y agorafobia
Hemos dejado para el final el trastorno de pánico y la agorafobia porque son los que dentro de este capítulo
entrañan alguna complicación en cuanto a su diagnóstico. Estos dos trastornos se encuentran en estrecha relación,
tal es así que, hasta el DSM-IV, el trastorno de pánico y la agorafobia se diagnosticaban juntos (se consideraban el
mismo trastorno). Ahora se permite su diagnóstico por separado, pero siguen formando parte de unas
circunstancias que tienen mucho que ver. Veámoslo.
La agorafobia
La agorafobia consiste en el miedo intenso y la evitación de los espacios abiertos (sería el miedo al ágora o plaza
pública), pero el objeto del miedo no es el espacio abierto en sí, sino la sensación de vulnerabilidad que uno tiene
en un espacio abierto. En un lugar abierto y visible uno puede verse en peligro (de forma anticipatoria y difusa, como
en el trastorno de ansiedad generalizada), véase si no que cuando uno se ve en peligro por la calle, corre a
esconderse. la cuestion central no es por lo tanto estar en un lugar muy abierto, sino sentirse en peligro y no estar
protegido o no poder escapar de él. Por eso, llamamos también agorafobia al miedo a estar en espacios
cerrados, como el cine o unos grandes almacenes, o a pasar por túneles o puentes. El horror más grande para un
agorafóbico puede ser asistir a un concierto o a una discoteca, y el miedo es a que ocurra algo (un incendio, una
avalancha). Comprobar dónde están las salidas de emergencia de un local lleno de gente no es ser agorafóbico,
pero sí se trata del mismo tipo de precaución. Hay personas cuyo miedo y evitación son tan altos que ni siquera
salen de sus casas, en otros casos pueden hacer vida normal evitando ciertos lugares o evitando salir solas. La
compañía ayuda a superar la ansiedad.
Dicho esto, ¡OJO!, el nombre de "agorafobia" puede llevar a confusión. Llamamos agorafobia tanto a lo que su
propio nombre indica (miedo a los espacios abiertos, a ir solo por la calle) como el miedo a conducir a través de un
tunel o a verse atrapado en una multitud.
El trastorno de pánico
Para entender el trastorno de pánico (y posteriormente, su relación con la agorafobia), tenemos que comenzar por
el concepto de ataque de pánico o crisis de angustia (estos dos términos son sinónimos). El trastorno de pánico
y el ataque de pánico no son lo mismo. El ataque de pánico es una situación concreta que dura unos minutos
y que no se diagnostica (ni tiene código). Consiste en un miedo repentino y extremo, que generalmente cursa con
una sensación de muerte inminente o de volverse loco (es una experiencia extrema y muy dura) y que remite a los
pocos minutos. Existen unos especificadores del ataque de pánico (que no son unos criterios diagnósticos aunque
se le parezcan), por ejemplo: palpitaciones, temblores, sudoración…. (son trece, compruébalos). Estas reacciones
características de un ataque de pánico tienen un componente de activación fisiológica muy alto, que resulta
especialmente contraproducente porque, en pleno ataque, se interpretan de forma catastrófica ("estoy padeciendo
un ataque al corazón"). Por esa razón, muchos ataques de pánico terminan en urgencias de los hospitales.
Puedes encontrar estos indicadores en el criterio A del trastorno de pánico. Así, el diagnóstico del trastorno de
pánico se daría cuando una persona tiene ataques de pánico recurrentes (El DSM no especifica cuántos ni con
qué frecuencia). Además de esto, la persona que ha sufrido algún ataque de pánico, puesto que se trata de
situaciones muy duras, muestra una intensa inquietud ante el hecho de que le pueda volver a ocurrir, y cambia su
actitud y su comportamiento en base a ese miedo, por ejemplo evitando las situaciones en las que piensa que le
puede volver a ocurrir (criterio B, comprueba).
10 de 29 04/02/2021 20:35
La relacion entre ambos
Este es el enlace con la agorafobia: muchas veces, la agorafobia es esa adaptación al miedo a que vuelva a
ocurrir un ataque de pánico. En el caso de que así fuera, se diagnosticarían ambos trastornos. Esta co-
ocurrencia no se da siempre, es decir, el trastorno de pánico no lleva siempre a una agorafobia, ni las personas con
agorafobia han tenido necesariamente ataques de pánico. Pero es bastante habitual. Cuando esto es así, es decir,
cuando la persona presenta trastorno de pánico y también agorafobia, lo más seguro es que la catástrofe a la que
teme y que se quiere evitar no sea un incendio o una avalancha, sino la ocurrencia de un nuevo ataque de
pánico. Por eso se suele decir que LA AGORAFOBIA ES EL MIEDO AL MIEDO.
Pueden ser rasgos definitorios de un ataque de pánico o crisis de angustia...
La sensación de mareo
La sensación de ahogo
La sensación de no ser uno mismo
La sensación de volverse loco
La sensación de crisis cardíaca
La sensación de entumecimiento de los miembros
Solución
1. Correcto
2. Correcto
3. Correcto
4. Correcto
5. Correcto
6. Correcto
Pregunta de Elección Múltiple
Para diagnosticar un trastorno de pánico es necesario...
Haber sufrido algún ataque de agorafobia
Haber sufrido alguna crisis de angustia
Haber sufrido alguna crisis de angustia combinada con agorafobia
11 de 29 04/02/2021 20:35
Incorrecto
Opción correcta
Incorrecto
Solución
1. Incorrecto
2. Opción correcta
3. Incorrecto
12 de 29 04/02/2021 20:35
Caso Señor M
Caso práctico
El señor M. tiene 48 años y trabaja como programador informático. Busca tratamiento a causa de los temores
que padece y que le impiden visitar a su suegro, un enfermo terminal, en el hospital. Explica que teme
cualquier situación relacionada, aunque remotamente, con lesiones corporales o enfermedades. Por ejemplo,
no soporta la idea de que le extraigan sangre o ver u oír hablar de gente enferma. Este miedo es la razón por
la que evita acudir a especialistas incluso cuando está enfermo, y elude visitar a personas enfermas, e
incluso oír explicaciones sobre procedimientos médicos, traumatismos físicos o enfermedades. Se ha hecho
vegetariano desde hace 5 años con el fin de no tener que pensar en el sacrificio de animales.
El señor M. explica el inicio de esos temores cuando a la edad de 9 años un profesor dio una explicación
detallada de una intervención quirúrgica que sufrió en una pierna. Mientras escuchaba empezó a sentirse
ansioso y mareado, a sudar intensamente y, finalmente, se desmayó. Recuerda que tuvo muchas dificultades
para aceptar vacunas y para someterse a otros procedimientos médicos de rutina durante el resto de los
años escolares, así como haberse desmayado o casi desmayado de adolescente o de adulto siempre que
era testigo del más leve traumatismo físico, oía hablar de heridas o enfermedades o veia una persona
enferma o desfigurada. Recientemente se había cruzado con una persona en silla de ruedas en unos
grandes almacenes. Empezó a preguntarse si sentiría dolor y comenzó a sentirse tan mal que se desmayó y
cayó al suelo. Sintió mucha vergüenza cuando al recuperar la conciencia vio la multitud que le rodeaba.
Niega padecer trastornos emocionales. Le gusta su trabajo, se lleva muy bien con su mujer y tiene muchos
amigos (aunque reconoce que el motivo de pedir consulta está relacionado con que su mujer le recrimina no
visitar a su padre en el hospital).
Diagnóstico según el DSM-5
Retroalimentación
Parece que el Sr. M. cumple todas las variantes posibles de la fobia tipo sanre-inyeción-heridas. ¿Qué hacer
en este caso?
Eludir el tercer dígito:
F40.23 Fobia específica tipo sangre-inyecciones-heridas
O bien diagnosticarle todas las fobias (mejor lo anterior):
F40.231 Fobia específica tipo sangre-inyecciones-heridas, miedo a las transfusiones e inyecciones
F40.232 Fobia específica tipo sangre-inyecciones-heridas, miedo a otra intervencion médica
F40.233 Fobia específica tipo sangre-inyecciones-heridas, miedo a una lesión
13 de 29 04/02/2021 20:35
Caso Raúl
Caso práctico
Raúl tiene seis años y está en primer curso. Su madre lo lleva a consulta porque dice que no habla en la
escuela ni cuando está con sus amigos. Su madre señala que tampoco va a hablar en esta ocasión, y que
nunca ha hablado con médicos o enfermeros cuando acuden a alguna consulta. Efectivamente, durante la
exploración susurra a su madre, pero no habla directamente con el personal que los atiende. Parece
afectuoso y expansivo, y su estado de ánimo aparenta ser alegre. En ocasiones parece mostrar
preocupación, pero en ningún caso tristeza cuando hablan de su problema. Está de acuerdo con su madre en
que es un problema y que le gustaría superarlo.
Su madre cuenta que se ha mostrado reacio a hablar con personas fuera de casa desde el principio (dos
años de edad). Nunca devuelve los saludos. Fuera de casa no habla prácticamente con nadie, ni en la
guardería de más pequeño ni ahora en la escuela. Le gusta mucho jugar con otros niños y asistir a fiestas de
cumpleaños. Juega, corre y ríe de forma natural y normal, incluso canta con los demás. No evita situaciones
de tipo social ni a gente desconocida; simplemente no habla con ellos. Estudia violín y es capaz de tocarlo
ante extraños. Lleva una vida completamente normal, le gusta ir de compras con sus padres o acompañarlos
cuando salen con amigos a los bares, pero en cuanto alguien le dirige la palabra, se queda mudo al instante.
Su madre lo describe como abierto con la familia, aunque poco hablador. Su rendimiento académico es
bueno.
Retroalimentación
Muy fácil:
F94.0 Mutismo selectivo
14 de 29 04/02/2021 20:35
Caso hombre 54 años

Caso práctico
15 de 29 04/02/2021 20:35
Un hombre de 54 años acude a su médico de cabecera y explica que se despertó en mitad de la noche con
dificultades para respirar, sudoración, temblor y palpitaciones. Podía contarse las pulsaciones, y eran de 120.
Pensó que se estaba muriendo. Fue el tercer ataque de este tipo que sufrió en la última semana y el décimo
del mes. El problema se había iniciado dos años antes e iba a peor. Tiene problemas para conciliar el sueño
y los ataques (él cree que se deben a pesadillas) le impiden dormir y el cansancio le impiden llevar a cabo su
trabajo y se encuentra crispado y desorientado. Le pide al médico de cabecera una derivación a un
especialista del sueño.
El médico se informa de que sufre estos “ataques de ansiedad” como él los llama, desde los 12 años, pero
siempre de día. Solían ocurrirle varias veces al año. No empezaron a ocurrirle de noche hasta hace dos años,
época en la que empezó un régimen de adelgazamiento (pesaba 103 kg y ha bajado a 85) a través de la
supresión de la ingesta de cerveza durante los fines de semana (de ocho a diez cervezas). Su tensión arterial
y sus niveles de glucemia habían mejorado y los ataques dejaron de ocurrir durante el día. Por alguna razón
que él mismo desconoce, en el último mes el problema se había exacerbado de forma muy intensa.
Dice haber sido toda su vida una persona muy nerviosa, sobre todo refiere ansiedad anticipatoria ante la
inminente ocurrencia de ciertos acontecimientos, como tener que viajar en avión o, cuando era estudiante, los
exámenes. Los ascensores le producen también mucho miedo y de hecho los evita en lo posible. Conducir
por la autopista por el carril izquierdo le produce también una intensa angustia. Cuando conduce cuenta los
kilómetros que le faltan temiendo que pueda sobrevenirle un ataque antes de abandonar la autopista. Esto le
da mucho miedo. Para evitarlo, normalmente se las había arreglado para viajar siempre acompañado (va al
trabajo con compañeros que se turnan). En su trabajo (es administrativo en una empresa de recambios de
automóvil) le habían ofrecido hace poco hacerse cargo de un proyecto que consistiría en mejorar la red de
distribución y la coordinación con otras empresas para vender por internet. Después de pensarlo con mucha
preocupación decidió declinar el ofrecimiento por miedo a sentirse demasiado expuesto a la valoración de los
demás. Temía asimismo verse obligado a viajar en avión para acudir a reuniones.
Respecto a su vida personal, dice estar felizmente casado. Tiene dos hijas y dos hermanas que están
diagnosticadas de agorafobia. Una de sus hijas lleva varios meses sin salir de casa.
Retroalimentación
F41.0 Trastorno de angustia
F40.0 Agorafobia, ¿cumple los criterios?
F40.10 Fobia social, ¿cumple los criterios?
¿Habría que diagnosticar también el insomnio? NO, no lo diagnosticamos si consideramos que el

insomnio no necesita atención específica. En este caso, creemos que cuanto el problema de la
angustia remita, remitirá también el trastorno del sueño.
16 de 29 04/02/2021 20:35
Caso Marta
Caso práctico
Marta tiene 10 años y su pediatra la envía al hospital para que sea evaluada por un especialista ante su
negativa a ir al colegio. Los problemas empezaron ya hace cuatro años, el primer día de clase, en el que se
escondió en el sótano de su casa y estuvo llorando todo el día. Generalmente sus padres necesitan mucho
tiempo para convencerla de que vaya a la escuela cada mañana y en ocasiones su madre tiene que
prometerle que se quedará en los alrededores de la escuela durante toda la mañana. Ha tenido temporadas
mejores, pero desde hace tres meses tiene diariamente dolor de tripa, vómitos y dolores de cabeza casi cada
mañana. Cada vez se muestra menos activa y sus padres tienen que vestirla, darle el desayuno como si
fuera pequeña e incluso meterle los libros en la mochila. Desde el equipo de orientación del colegio junto con
el pediatra, sus padres inician un programa de modificación de conducta, que no da ningún resultado
satisfactorio.
Marta ha faltado a clase muchos días, y a pesar de ello su rendimiento académico está siendo bueno, según
su madre. Hasta hace tres meses participaba también de actividades extraescolares e incluso se quedó en
alguna ocasión a dormir en casa de amigas (aunque generalmente acompañada de su hermana de 11 años).
La madre apunta como posibles desencadenantes del problema el hecho de que ella trabajó durante algún
tiempo como empleada en una librería, o la repentina muerte de la abuela materna. Marta dice que le va bien
en la escuela y que los profesores son simpáticos. Dice que algunas veces sus compañeros se burlan de ella
por su baja estatura, pero no parece estar muy afectada por ello. Al preguntarle en más profundidad, empieza
a responder a todo “no lo sé”. Finalmente admite que lo que ocurre es que no quiere salir de su casa. No
sabía por qué, pero tenía la impresión de que algo malo iba a sucederle a su madre, y confesaba estar muy
inquieta cuando alguno de los miembros de la familia no estaba en casa.
Retroalimentación
F93.0 Trastorno de ansiedad por separación
17 de 29 04/02/2021 20:35
Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados:

introducción
Los trastornos reunidos en este capítulo tienen la característica común de la presencia de comportamientos
repetitivos y ritualizados que se ejecutan para contrarrestar algún tipo de malestar. Son: el trastorno
obsesivo-compulsivo propiamente dicho (TOC para abreviar), el trastorno de acumulación, el trastorno de
escoriación, la tricotilomanía y el trastorno dismórfico corporal.
Hasta el DSM-5, estos trastornos, o bien no estaban (el trastorno de acumulación se consideraba una variante del
TOC, no tenía identidad propia, y la escoriación no existía como trastorno) o estaban en otros apartados: la
tricotilomanía se consideraba principalmente un problema de control de impulsos y el trastorno dismórfico corporal
era parte de los trastornos somatomorfos (más adelante en el programa de la asignatura). En los círculos
académicos se empieza a utilizar el término "espectro del TOC", aunque no tan oficialmente como se habla del
"espectro de la esquizofrenia" o el "espectro autista" (comprueba esto en el índice del DSM-5, y de paso fíjate en
qué categoría está incluido el autismo).
De los trastornos de este apartado, los dos primeros (TOC y trastorno por acumulación) están estrechamente
relacionados entre sí, así como lo está también la tricotilomanía con el trastorno de escoriación, que veremos
juntos. El dismórfico corporal es un poco diferente y merece subapartado propio.
18 de 29 04/02/2021 20:35
Trastorno obsesivo-compulsivo
Obsesiones y compulsiones.
Lo primero que hay que conocer en relación con este trastorno es la distinción entre obsesión y compulsión. En
principio es fácil: las obsesiones son pensamientos mientras que las compulsiones son actos, aunque esto puede
confundir, porque los actos en que consiste una compulsión pueden ser manifiestos (por ejemplo, tocar con el dedo
meñique exactamente ocho veces la medalla de la Virgen antes de subir al autobús) o pueden ser solo mentales
(rezarle a la Virgen exactamente ocho avemarías completos antes de subir al autobús). Resumiendo: las obsesiones
son pensamientos intrusivos que no podemos evitar y que nos producen malestar ("el autobús sufrirá un
accidente"), mientras que las compulsiones, ya sean manifiestas o ya sean mentales, son actos intencionales que
pretenden alejar la inquietud que nos producen las obsesiones.
Tanto las obsesiones como las compulsiones son problemáticas porque son repetitivas, a veces hasta límites
insospechados. Pensar que hemos olvidado las llaves y meter la mano en el bolsillo para comprobarlo no representa
un problema si lo hacemos dos veces (quizá la primera vez no miré bien del todo); hacerlo veinte veces sí.
El DSM nos dice que el trastorno obsesivo-compulsivo puede consistir en obsesiones, en compulsiones o en
ambas a la vez (comprueba el criterio A), pero lo más habitual es que se presenten ambas, juntas y organizadas
además en un círculo vicioso: no puedo evitar el pensamiento obsesivo, que me produce ansiedad o rechazo ("quizá
haya atropellado a alguien esta mañana con el coche sin darme cuenta"), y realizo la compulsión para aliviarme
(repaso mentalmente la ruta que hice), pero el alivio es solo momentáneo, así que repito la compulsión una y otra
vez (repaso la ruta y la vuelvo a repasar intentando recordar cada detalle), siempre de forma inútil, empeorando el
cuadro, ocupando mucho tiempo y aumentando en definitiva la ansiedad.
Tipos de obsesiones y compulsiones.
A pesar de que no son relevantes a efectos del diagnóstico, las obsesiones pueden tener argumentos muy
diferentes. Las más frecuentes son las obsesiones de duda (¿he cerrado la llave de paso? ¿he atropellado a
alguien en el trayecto al trabajo? ¿he perdido las llaves?), seguidas por las de preocupación por enfermar (estoy
rodeado de gérmenes peligrosos, he tocado algo contaminado). Hay otras también relativamente frecuentes, como
la obsesión por la simetría, el temor a perder el control de los propios actos. Son muy frecuentes también las
obsesiones de tipo religioso, consistentes generalmente en preocupación por transgredir los mandatos de la Iglesia.
Estas ultimas están muy relacionadas con sentimientos de culpa.
Las obsesiones de tipo duda suelen llevar a compulsiones de tipo comprobación, y las de tipo contaminación a
compulsiones de lavado (las de simetría a rituales de ordenar, etc.).
En el fichero adjunto que hay más abajo puedes ver un test pensado para explorar si una persona tiene problemas
de tipo obsesivo-compulsivo. Échale un vistazo para comprobar el tipo de cosas dispares que le pueden ocurrir a
una persona con TOC. SOLO PARA ESO ¡OJO! Ten en cuenta dos cosas: no se trata de un test validado, solo de
una sencilla prueba que aparece en diferentes páginas de internet y que no puede en ningún caso llevar a
conclusiones de ningún calado. Y en segundo lugar, todos nosotros sufrimos fenómenos obsesivo-compulsivos
que son normales y no deben preocuparnos.
A propósito de esto: comprueba en los criterios diagnósticos del TOC cómo se determina que estas obsesiones o
compulsiones, que cualquiera puede sufrir en pequeño grado, se diagnostiquen como trastorno. Ver pregunta de
selección múltiple más abajo.
19 de 29 04/02/2021 20:35
La "magia" de las compulsiones.
Una de las características más curiosas de las compulsiones es que no siempre guardan relación con el
pensamiento que pretenden neutralizar. Lavarse las manos está en relación lógica con el miedo a tener
gérmenes en las manos, pero evitar pisar las líneas de los adoquines en las aceras no lo está con, por ejemplo,
evitar que tus padres vayan al infierno si mueren. La definición de los comportamientos compulsivos se completaría
así: como ya hemos visto, son repetitivos, pero además también son absurdos, puesto que, o bien no guardan
una relación realista con el suceso que pretenden evitar, o bien son absurdamente exagerados (como
comprobar un elevado número de veces si llevo las llaves). Las compulsiones son, de un modo u otro, siembre
absurdas, y pensar que tocar la medalla de la Virgen o recitar hacia atrá la tabla de multiplicar vaya a tener algún
efecto en los acontecimientos es un tipo de pensamiento mágico (comprueba la definición de pensamiento
mágico, está en el glosario del DSM).
La introspección.
En este contexto, se entiende por introspección el grado en que la persona es consciente de ese absurdo. En el
diagnóstico del TOC (ATENCIÓN: también para el trastorno de acumulación y para el dismórfico corporal) el
DSM-5 nos obliga a especificar el grado de introspección. Esto es un bien indicador de la gravedad de la
situación y por lo tanto también del pronóstico del trastorno. A mejor introspección, mejor pronóstico (es decir,
mayor probabilidad de que la persona se recupere). Los grados que deben distinguirse son:
• Con introspección buena o aceptable: La persona reconoce que sus creencias son claramente o probablemente
no ciertas. "No entrarán a robar si no abro y cierro 30 veces el pestillo antes de irme a dormir, pero no puedo
evitarlo".
• Con poca introspección: La persona piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son
probablemente ciertas. "Quizá entren a robar si no abro y cierro 30 veces el pestillo antes de irme a dormir".
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está convencido de que las creencias son
ciertas. "Entrarán a robar si no abro y cierro 30 veces el pestillo antes de irme a dormir".
Puedes encontrar el concepto de creencia delirante en el capítulo de los trastornos psicóticos.
La relación del TOC con los tics.
Si continúas hasta el final de los criterios diagnósticos del TOC comprobarás que hay una última especificación. Es
necesario comprobar si en la historia clínica de esa persona hay evidencias de que haya padecido alguna vez un
trastorno de tics (acude al capítulo TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO y comprueba qué tipos de
trastornos de tics se contemplan. LEE con detenimiento los criterios diagnósticos del trastorno de la Tourette).
Los trastornos de tics (pequeños movimientos o vocalizaciones repetitivas y solo parcialmente voluntarias) tienen
una estrecha relación con el TOC. Los tics tienen muchas veces el objetivo de lograr una simetría en el cuerpo o
corregir un defecto o sensación corporal molesta. En sentido amplio, se podrían considerar pequeñas compulsiones.
Además, la evidencia clínica indica que un alto porcentaje de personas con TOC ha padecido tics alguna vez (más
frecuentes en la niñez). La diferencia estriba sobre todo que los tics suelen ser comportamientos más simples
(movimientos simples, en contraste con la complejidad de un acto compulsivo ritualizado) y que no pretenden
neutralizar pensamientos obsesivos, sino más bien corregir esas sensaciones corporales de asimetría o defecto.
Dentro de los trastornos de tics, el trastorno de La Tourette y el TOC se presentan juntos con mucha frecuencia.
Ficheros adjuntos
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En este documento se describen tipos de obsesiones (hasta la mitad) y compulsiones (segunda mitad).
test TOC.pdf (Ventana nueva)
¿Qué nos indica en el TOC que estamos ante un caso de obsesiones y compulsiones diagnosticables?
El criterio B
Que ocupen al menos una hora diaria
Que tengan poca o nula introspección
Que no las esté produciendo una droga o medicamento
Solución
1. Correcto
2. Correcto
3. Incorrecto
4. Incorrecto
Pregunta de Elección Múltiple
¿Cuál es la diferencia entre un trastorno de tics persistente y el trastorno de la Tourette?
La naturaleza de los tics: solo motores en el trastorno de tics y motores y vocálicos en la Tourette.
La frecuencia de los movimientos o vocalizaciones, más alto en la Tourette (más grave)
El momento en que aparece el trastorno: la Tourette solamente se diagnostica en menores de 18 años
La presentación de los tics: en la Tourette los tics motores y vocálicos pueden darse juntos.
Incorrecto
Incorrecto
Incorrecto
Opción correcta
21 de 29 04/02/2021 20:35
Solución
1. Incorrecto
2. Incorrecto
3. Incorrecto
4. Opción correcta
22 de 29 04/02/2021 20:35
Trastorno de acumulación
El trastorno de acumulación es lo que se diagnostica a las personas que acumulan cantidades enormes de
objetos en su casa, son incapaces de desprenderse de ellos y llegan a impedir el desarrollo normal de la vida
doméstica por falta de espacio. El motivo de conservar las cosas no tiene relación con su posible valor material (es
decir, no se dedican a extraer valor de cosas viejas, como haría un chatarrero o un trapero), sino con el hecho de
poder necesitarlas en el futuro.
El diagnóstico no es difícil, y como ya sabes, comparte código con el TOC. (Recuerda lo que significa esto: la OMS
los considera un único trastorno). Comprueba en el DSM-5 cuáles son los criterios diagnósticos.
Existe una variante del trastorno que añade al problema de acumulación, el de la adquisición excesiva de cosas.
La adquisición puede referirse a comprar muchos objetos (normalmente baratijas) o bien recolectar cosas gratuitas
(catálogos de tiendas, muestras) o incluso robarlos. En todo caso, se trataría de traer cosas a casa para acumular, y
no solamente no tirar, como les ocurre a muchas personas con los periódicos viejos.
Como ya hemos visto, lo mismo que en el TOC es necesario especificar el grado de introspección, que en este
caso se refiere al grado en que la persona considera problemática su preferencia por no tirar nada (eesto es, si lo ve
normal o si es consciente de que sería mejor porder tirar las cosas).
ATENCIÓN: No confundas el trastorno de acumulación con el síndrome de Diógenes. Que en ambos casos la casa
esté abarrotada no los hace el mismo síndrome. Llamamos Diógenes* a la acumulación de todo tipo de cosas,
incluida la basura. Una persona con trastorno de acumulación puede tener una rutina normal de sacar la basura
cada día y de mantener más o menos limpios (aunque abarrotados) los espacios de su casa, además de que es
posible que lleve una vida social o laboral normales; el problema se refiere particularmente a la reticencia a
desprenderse de objetos y la imposibilidad de decidirse a hacerlo. Sin embargo, un perfil de Diógenes acumula
desperdicios e incluso trae más de la calle, y los objetos acumulados están sucios y en desorden, y en general
existirá una falta de higiene evidente, incluso personal. Además, el síndrome de Diógenes siempre va asociado a
otros problemas psicosociales importantes, como trastornos mentales probablemente graves, trastornos
neurocognitivos mayores (lo que popularmente se conoce como "demencia senil"), alcoholismo, soledad,
indigencia, etc.
*NOTA. El nombre de Síndrome de Diógenes es extraoficial. Los manuales de diagnóstico no contemplan este
trastorno con un diagnóstico único, sino como una concatenación de varios trastornos.
Reflexión
¿Tienes dificultades para desprenderte de cosas que en el fondo sabes que no vas a utilizar nunca más?
¿O eres más bien de esas personas que se deshacen de todo en seguida?
¿Cómo sería la convivencia entre dos personas con esos dos estilos tan diferentes? ¿Has tenido la
experiencia?
23 de 29 04/02/2021 20:35
Tricotilomanía y excoriación
Estos dos trastornos son curiosos y no muy frecuentes. Probablemente no hayas oído hablar de ellos nunca. El
primero se encontraba antes en el grupo de los problemas del control de impulsos, junto con la piromanía,
cleptomanía y demás, pero como ya hemos visto, ha sido absorbido por el "espectro" del TOC.
La tricotilomanía
Consiste en arrancarse pelos de forma compulsiva (por eso se ha traído aquí). (Recuerda: de forma compulsiva
quiere decir repetitivamente, recurrentemente y sin control voluntario). Las zonas que eligen suelen ser la cara
(pestañas y cejas) y la cabeza, aunque con menos frecuencia también otras partes del cuerpo, incluso también a
animales o a muñecas. En ocasiones acompañan el arrancamiento con rituales consistentes en observarlo, o
morder el bulbo de la raíz, o comérselo. Les ocurre mucho más a las mujeres que a los hombres (proporción 10:1).
Cuando el problema es grave es posible que la persona presente áreas de alopecia en el cuero cabelludo, o que
les falten completamente pestañas o cejas. Generalmente se disimula como un problema dermatológico, puesto que
las personas suelen avergonzarse de lo que les ocurre y prefieren ocultarlo. Cuando los dermatólogos sospechan
que una alopecia pueda estar relacionada con tricotilomanía (y no con alguna afección médica) suelen observar en
primer lugar las uñas: éstas, lo mismo que los cabellos, se componen de queratina. Si el organismo presenta algún
problema en el metabolismo de esta proteína, es esperable que también las uñas, y no solo el cabello, estén
afectados. Es el caso de la alopecia areata, una enfermedad que se supone autoinmune.
La tricotilomanía no es un problema que aparezca así porque sí, sino que va ligado a estados de ansiedad o
estados de ánimo alterados. También se asocia frecuentemente con deficiencias intelectuales.
El trastorno de excoriación
Lo mismo ocurre con el trastorno de excoriación. Las personas que lo padecen están atravesando un momento
difícil con mucha ansiedad o depresión, o con discapacidad intelectual. Consiste en rascarse la piel, también de
forma compulsiva, hasta llegar a provocarse lesiones. Pueden utilizar objetos para hacerlo, o los dientes, pero
generalmente lo hacen con las uñas. Lo mismo que en la tricotilomanía, las personas prefieren ocultar lo que les
pasa, y también puede estar acompañado por rituales con las costras o trozos de piel que se levantan. Suelen
hacerlo cuando están solos o en compañía muy íntima.
A pesar de que estos dos trastornos se encuentran en este apartado, tienen un patrón muy parecido a los
problemas de control de los impulsos antes mencionados: existe una tensión previa respecto a ejecutar la
conducta que se alivia al ejecutarla. Estudiaremos esto en el capítulo correspondiente.
La tricotilomanía y el trastorno de escoriación no presentan ninguna dificultad reseñable en el diagnóstico.
¿Qué criterios diagnósticos son comunes al trastorno de excoriación y a la tricotilomanía?
Solamente los criterios A y B
Solamente los criterios a partir del C (es decir, los criterios "estándar": ..."causa malestar clínicamente
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significativo ... no se puede atribuir a otra afección ... no se explica mejor por ...)
Todos
Solución
1. Incorrecto
2. Incorrecto
3. Correcto
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Trastorno dismórfico corporal
También se llama dismorfofobia. Consiste en la preocupación excesiva por un defecto físico que, o bien es
directamente inexistente, o es tan leve que no justifica la preocupación. Puede tratarse de una asimetría, de una
mancha o lunar, o la deformidad de una parte del cuerpo. Lo más habitual es que se refiera a partes visibles, como
el cabello o la cara, o a la presencia de algo en la piel. Lo cierto es que todos somos asimétricos e imperfectos, pero
para estas personas eso es difícil de tolerar.
La razón por la que se encuentra en este apartado del DSM-5, y no (como antes, hasta el DSM-IV) junto con los
trastornos somatomorfos, es que se acompaña siempre de conductas repetitivas, es decir, compulsiones
relacionadas con esa preocupación: mirarse en el espejo, tocarse la zona, asegurarse de que el defecto sigue ahí,
comprobar si ha aumentado, etc. (comprueba esto en el criterio B).
En este caso también pueden existir ideas de referencia: pensar que las personas se fijan en ti, o que se refieren a
ti cuando están hablando (comprueba esta definición en el glosario de términos técnicos del DSM, por ejemplo). Es
decir, no solamente se preocupan sin razón por su defecto sino que piensan que para los demás también es una
deformidad notable sobre la que otros cuchichean o comentan.
El problema añadido en este trastorno es que las personas pueden buscar ayuda quirúrgica y muchas veces
además la consiguen. Así, acuden a cirugía plástica y son operados para corregir defectos físicos inexistentes o
intrascendentes.
Recuerda: en este caso también hay que especificar el grado de introspección.
Este síndrome aparece de forma particular en el caso de la anorexia: el conocido hecho de que las chicas
anoréxicas se vean gordas a pesar de su delgadez puede considerarse un fenómeno dismórfico corporal. Ahora
bien, el DSM nos dice que si la dismorfofobia aparece en relación con un trastorno de la conducta alimentaria,
solamente se diagnosticará este último (se supone que el de la conducta alimentaria incluye esta distorsión de la
visión de sí mismo). Pero ATENCIÓN: cuando se trata de un cuadro de exceso de musculatura (no de exceso de
delgadez) sí se diagnostica este trastorno. De hecho, el DSM lo recoge como especificación (comprueba). Tal vez
hayas oído hablar de este problema, de forma no oficial recibe el nombre de vigorexia. Algunas personas (sobre
todo del sexo masculino) se preocupan mucho por el aspecto de su musculatura y desean parecer muy fuertes aún
a base de ejercicio exagerado y de consumo de fármacos que hinchan.
Caso práctico
Un muchacho se pasa el día en el gimnasio y se atiborra de anabolizantes, tiene una considerable

musculatura pero se ve raquítico.
¿Qué le diagnosticaríamos?
F45.22 Trastorno dismórfico corporal, con dismorfia muscular.
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Caso Mademoiselle F.
Caso práctico
Mademoiselle F.
Caso descrito por Esquirol en 1838
Tardaba mucho tiempo en acabar las cuentas y las facturas, por miedo a cometer errores, poner una cifra
por otra y en consecuencia perjudicar a sus compradores ... con posterioridad empieza a temer que al tocar
las monedas pueda quedarse en sus dedos alguna cosa de valor. En vano le decían que no podía retener
una moneda sin darse cuenta, que el contacto de sus dedos no podía alterar el valor del dinero que tocaba.
Eso es cierto, respondía, mi inquietud es absurda y ridícula pero no puedo evitarlo (Esquirol, 1838, v.2, p.64).
Cuando toca cualquier cosa se despiertan sus temores; lava sus manos con mucha agua ... donde quiera
que esté tiene cuidado para no tocar nada ni con sus manos ni con su ropa. Adquiere una costumbre
singular; cuando toca algo, cuando su ropa entra en contacto con un mueble o con cualquier otro objeto,
cuando alguien entra en su apartamento o ella va de visita, sacude con fuerza sus manos, frota los dedos de
las manos unos con otros como si se tratara de quitar alguna materia sutil escondida entre las uñas. Este
singular movimiento se repite todos los instantes del día y en todas las ocasiones (p.66-67).
Se levanta a las 6, tanto en invierno como en verano; tarda en arreglarse una hora y media y en los periodos
de excitación, más de tres horas. Antes de levantarse de la cama frota sus pies durante diez minutos para
quitar lo que haya podido deslizarse entre sus dedos o bajo las uñas, después da vueltas a sus zapatillas, las
sacude y se las da a su criada para que ésta, después de examinarlas detenidamente, asegure que no
esconden nada de valor. Se pasa el peine muchas veces por los cabellos por el mismo motivo ... si por
cualquier circunstancia, no se toman estas precauciones, Mademoiselle F. está a disgusto todo el día. ...
Antes de dormir toma las mismas precauciones, y su aseo por la noche dura más de una hora ... Comida de
las 10: antes de empezar a comer, explora y sacude la servilleta, los platos, los vasos, las jarras, los
cubiertos, sacude y frota sus dedos después de tocar estas piezas ... la presencia de extraños no la cohíbe.
Cuando va de visita, se asegura de no tocar nada, da vueltas alrededor del asiento, lo examina, lo sacude
con cuidado e inmediatamente sacude y frota sus dedos (p.67).
No desvaría nunca, tiene conocimiento de su estado, reconoce lo ridículo de sus aprensiones, lo absurdo de
sus precauciones ... sería imposible sorprender, en ningún momento, el menor desorden en las sensaciones,
en el razonamiento, en los afectos de esta interesante enferma (p.71).
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo, con introspección buena o aceptable.
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Caso mujer deprimida

Caso práctico
Con ocasión de una visita domiciliaria por parte del médico de cabecera, éste descubre que la casa de su
paciente, una mujer de 56 años que se medica desde hace seis por depresión, se encuentra abarrotada de
objetos de todo tipo y sumida en un extraordinario desorden. El médico se sorprende, puesto que en las
visitas rutinarias en la consulta ha mostrado siempre, amén de su estado de ánimo deprimido, una buena
orientación, habilidades cognitivas normales y aspecto aseado. La mujer se encuentra en la cama con una
exacerbación de su estado depresivo (motivo de la visita domiciliaria) y es su marido quien le permite, a su
petición, recorrer la casa. Todos los espacios, incluidos la cocina y el baño, están atestados de objetos sin
ningún orden aparente: periódicos, restos de comida, ropas, utensilios de todo tipo, productos de higiene
usados, ropa y calzado de invierno y de verano, correspondencia y facturas, etcétera. Ante la pregunta del
médico, el marido declara con naturalidad que efectivamente, ella es un poco desordenada, y que guarda
todas esas cosas por si en algún momento pudieran hacerle falta en el futuro.
F42 Trastorno de acumulación, con ausencia de introspección (especificación provisional)*
F3x.xx?? Trastorno de depresión mayor**
* No sabemos en qué medida la mujer es consciente de su problema de acumulación, pero sospechamos por
la actitud del marido que ambos están conformes con la acumulación de cosas y su objetivo: no tirar algo que
pueda ser útil un día. En todo caso, es aventurado; si tuviéramos que establecer un diagnóstico real, nunca lo
haríamos sin contar con la informacion de primera mano. Lo correcto sería señalar que la especificación es
provisional.
**El diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo es bastante complejo, y la información que presenta el
caso no permite saber qué números irían después del primer dígito. Estudiaremos esto en el capítulo
correspondiente.
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PSICOPATOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES MENTALES EN LA EDAD ADULTA

Módulo 2 Trastornos de ansiedad y obsesivo - compulsivo

- Ansiedad: tensión y aprensión hacia el futuro. Por lo tanto está muy

Son sistemas de protección: nos hacen buscar seguridad.

2. ¿Qué son los trastornos de ansiedad?

- Reacciones de miedo, ansiedad o angustia que resultan disfuncionales.

➔ Son desproporcionadas a la situación desencadenante.

- Presente en casi todos los trastornos psicológicos. Problema psicológico más

2.1 Trastorno de ansiedad por separación

- Ansiedad desproporcionada ante la separación de la figura de apego (o

2.1.2 T. de ansiedad por separación desde la teoría del vínculo (Apego

- Se trata de niños con un estilo de apego ansioso-ambivalente.

- Patrón de atención impredecible para el niño:

- En adultos se llama “estilo de apego preocupado” (Mikulincer & Shaver):

➔ intentos insistentes o coercitivos de conseguir la proximidad.

2.2 Mutismo selectivo

- Suele describirse en niños.

- Miedo desproporcionado a un objeto o situación concreta.

2.3.1 Tipos de fobias específicas

- Tipo animales (insectos, serpientes, roedores, animales grandes).

2.3.1.1 La Teoría de la Preparación (preparedness) (Seligman, 1970)

- NO todos los objetos se pueden condicionar igualmente (rebate

- Hay estímulos que producen respuestas de miedo sin que medie

- Temor excesivo a estar expuesto a la observación de otros, a ser evaluado y

2.4.1 Teoría de la preparación y fobia social

- Preparedness: también se aprende más rápidamente a temer una cara

2.5 Ansiedad generalizada

- Tensión, vigilancia, inseguridad, alerta. Preocupación indiscriminada ante

- Manifestaciones (3 o más, uno en niños):

➔ inquietud o estar “con los nervios de punta”.

- No hay evitación fóbica ni ataques de pánico.

2.6 Trastorno de pánico y agorafobia

Están muy relacionados, hasta el DSM-IV se diagnosticaron JUNTOS.

Ocurrencia de crisis de angustia* Miedo a situaciones en las que escapar

*[Crisis de angustia = ataque de pánico (panic attack)]

2.6.1 Ataque de pánico

- Experiencia corta (varios minutos) de miedo muy intenso e inesperado

2.6.1.1 Trastorno de pánico

- No confundir con el “ataque” (o “crisis”).

- Temor intenso a estar en lugares públicos (ágora), donde existen peligros:

➔ Estar sólo fuera de casa.

3. Trastorno obsesivo compulsivo y otros

- Esquirol lo describe por primera vez (1838). La define como la enfermedad de

3.2 Definición rápida del TOC

- Presencia de pensamientos persistentes, incontrolables y muy aversivos, las

3.2.1 El TOC = incertidumbre

- Suele ir aparejado a una fuerte ansiedad y depresión.

3.2.2 Obsesiones y compulsiones

OBSESIONES: Pensamientos involuntarios aversivos e intrusivos.

- Tienen carácter forzado. Son cosas que se preferiría no pensar: son

COMPULSIONES: Actos intencionales para tranquilizar cumpliendo la

- Pero sólo alivian temporalmente y esclavizan a la persona.

3.2.2.1 Egosintónico / egodistónico

- Se vive como “lo - Se vive con malestar.

- Está en sintonía con el - Está en disonancia con

- No se reconoce como - Se reconoce como

- Forma parte de la - Se rechaza, se vive

3.2.2.2 Tipos de obsesiones

Dudas: inseguridad sobre si se ha realizado alguna acción

Enfermedades, contaminación: preocupación por estar haciendo lo

Simetría: Ansiedad respecto al orden extremo.

Impulsos: temor a perder el control y realizar actos agresivos (a

Ideación intrusiva: aparición no deseada de pensamientos que