FOBIAS ESPECIFICA

DR CRISTIAN ISAMIT FUENTES

PSIQUIATRA ADULTOS
UNIVERSIDAD MAYOR
 HISTORIA
• El termino fobia deriva de la palabra
griega phobos, que significa temor,
pánico y terror y de la deidad del
mismo nombre, que provocaba el
pánico entre sus enemigos.
• La descripción de los miedos
irracionales se remonta, a la
antiguedad, de forma que ya en los
papiros egipcios y en el Corpus
Hippocraticum hay referencia a estos
temores. El uso del término médico
aparece por primera vez en un
trabajo de Celso, quien habla de
hidrofobia como síntoma importante
de la rabia.
• Freud (1895) diferencia las fobias comunes de las especificas,
aunque luego renunciara a esta distinción. En 1925 describio la
neurosis fóbica bajo la denominación de histeria de angustia,
modalidad de psiconeurosis distinta a la histeria de conversión y
a la neurosis obsesiva.
• Janet incluye las obsesiones y fobias bajo el epigrafe de la
psicastenia.
• Marks 1969 sistematiza el estudio y clasificación, destacando
cuatro características .
• 1. Es desproporcionado a la situación que lo crea
• 2. No puede ser explicado o razonado
• 3. Se encuentra fuera del control voluntario
• 4. Conduce a la evitación de la situación temida
EVOLUCION HISTORICA DE LOS TRASTORNO DE
ANSIEDAD
 FOBIA ESPECÍFICA: EPIDEMIOLOGÍA
• Estudios de prevalencia difieren en criterios diagnósticos y
metodología
• Prevalencia reportada 2,4 a 3,6% en niños
• Prevalencia variable según género:
• Fobia a los animales y situacionales: más frecuente en mujeres
• Fobia a la sangre-inyección-daño: más frecuente en hombres
• En general las Fobias especificas son más frecuente en
mujeres

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 EPIDEMIOLOGIA
• Niños pueden no reconocer el temor como irracional
• Puede empezar a cualquier edad, pero típicamente empiezan en la niñez.
• En adultos se ha encontrado que hasta un 25 % padece una FE. (Kaplan and Sadock.
Manual de bolsillo de Psiquiatría Clínica. 4ta edición, 2007).

• Ost y cols (1983, 1985, 1987): estudio retrospectivo en adultos fóbicos investiga
edades de inicio:

Fobia a los animales : 7 años Fobia social : 16 años

Fobia a la sangre : 9 años Claustrofobia: 20 años
Fobia al dentista : 12 años Agorafobia :28 años
Con la excepción de la claustrofobia, las otras fobias específicas empiezan significativamente antes que la
fobia social y la agorafobia. Se ve que en general las fobias específicas emergen paralelamente a los miedos
normales en las diferentes etapas del desarrollo (miedo normal a los animales surge a los 7 años, miedo a la
exclusión por los pares comienza en la adolescencia, etc)

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 PREVALENCIA

• En Estados Unidos, la prevalencia anual de la fobia específica entre la población general

es del 7-9 % aproximadamente. Las tasas de prevalencia en los países europeos son en
gran medida similares a las de Estados Unidos (p. ej., alrededor del 6 %), pero las cifras
son generalmente más bajas en Asia, África y los países de América Latina (2-4%)
• Las tasas de prevalencia son de aproximadamente el 5 % en los niños y del 16 % entre
los de 13 a 17 años de edad. Las tasas de prevalencia son más bajas en las personas
mayores (alrededor de 3-5 %), lo que posiblemente refleja una disminución de la
gravedad a niveles subclínicos.
• Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los varones en una proporción
aproximada de 2:1, aunque las tasas varían en función de los distintos estímulos fóbicos.
Es decir, las fobias específicas a los animales, al entorno natural y situacionales se
presentan predominantemente en las mujeres, mientras que la fobia específica a la
sangre-inyección-herida se produce de una forma casi similar en ambos sexos.
 FOBIA ESPECÍFICA: ETIOLOGÍA
• Genética:
• Estudios muestran cierta concordancia en gemelos monocigotos, independiente
de las situaciones ambientales
• Existe agregación familiar de fobias específicas
• Factores ambientales
• Rachman
• Experiencias directas: condicionamiento
• Experiencias indirectas: aprendizaje vicario o social, transmisión de la información
• Modelo no asociativo
• Propone que algunos miedos específicos tienen importancia evolutiva (miedo a las
alturas, al agua, a los extraños)

No existe un solo factor responsable; múltiples factores se

interrelacionan en el desarrollo de las fobias
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Factores predisponentes :
• En algunos casos la persona ha vivido una experiencia
traumática o ha presenciado a otro en una situación
de este tipo (aprendizaje).
• Otras veces no se encuentra este antecedente.
Psicoanálisis
CLÍNICA
• A diferencia de un miedo normal o adaptativo, una fobia:
• Es excesiva y desproporcionada al estímulo
• No puede disminuirse mediante razonamiento
• No está al alcance del control voluntario
• Lleva a la evitación del estímulo temido
• Persiste en el tiempo
• Es desadaptativa
• No corresponde a una etapa del desarrollo
 FOBIA ESPECÍFICA: CLÍNICA
• Reacción fóbica se expresa en 3 planos:
• Subjetivo/cognitivo
• Ansiedad anticipatoria: “qué pasaría si…” Por ej un niño con fobia a los perros “qué
pasaría si me encuentro con un perro, si voy a la casa de mi amigo que tiene perro.
• Temáticas de seguridad: el objeto/situación me producirá daño. Creen que el
enfrentamiento con el estímulo fóbico producirá algún tipo de daño físico (ej el perro
me va a morder)
• Sentimiento de disgusto: que en interacción con el miedo puede producir mayores
conductas de evitación
• Procesamiento de la información: sesgo para la amenaza y percibir mayor amenaza
en el ambiente versus niños no fóbicos/ansiosos
• Conductual/motor:
• Evitación o huída (en presencia o anticipación del estímulo) (ej evito caminar por cierta
calle por si es que me encuentro con un perro)
• Búsqueda de figuras de apego, abrazos. Gritar, paralizarse, llorar
• Fisiológico (taquicardia, temblor, dolor abdominal, sudoración etc)
 CRITERIOS DSM –IV:

• A. Temor intenso y persistente desencadenado por la presencia

o la anticipación de un objeto o situación específico. (ejemplo
volar, precipicios, animales. Inyecciones)
• B. En forma casi invariable se presenta ansiedad intensa que
suele tomar la forma de una crisis de pánico situacional.
• C. La persona reconoce lo irracional o exagerado de sus
síntomas (en síntomas niños suele no ocurrir).
• D. La persona evita activamente lo temido o lo soporta con gran
malestar o ansiedad.
• E. En menores de 18 años duración de al menos 6 meses.
 CRITERIOS DIAGNOTICOS DSM-5

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej.,

volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver
sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,
rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.

B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad

inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con
miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro rea! que
plantea el objeto o situación especifica y al contexto sociocultural.
CRITERIOS DIAGNOTICOS DSM-5
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis
o más meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental,
como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a
síntomas tipo pánico u otros síntomas inca pacitantes (como en la
agorafobia), objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en
el trastorno obsesivo-compulsivo), recuerdo de sucesos traumáticos (como
en el trastorno de estrés postraumático), dejar el hogar o separación de las
figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación), o
situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).
 ESTIMULOS FOBICOS
Situaciones u objetos que son circunscritos y provocan la reaccion de temor ….

Más frecuente
• Situacionales(aviones, ascensores, recintos
cerrados)

• Ambientales (Alturas, tormentas, agua)

• Sangre, inyecciones, daño

• Animal
Menos frecuente
Otros tipos por ejemplo evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento,
vomito o adquisición de una enfermedad, en los niños , evitación de sonidos intensos o personas
disfrazadas
Clasificación de las fobias. Aspectos
clínicos

Temor a las enfermedades Temor a las situaciones y

elementos de la naturaleza Zoofobias
Tabla 13-1
Temores fóbicos más frecuentes
• Por lo tanto, una persona que se pone ansiosa sólo de vez en cuando al ser
confrontada con la situación o el objeto (p. ej., se pone ansiosa cuando viaja
en uno de cada cinco vuelos de avión) no sería diagnosticada de fobia
específica.
 FOBIA ESPECÍFICA: COMORBILIDAD
• Otra fobia específica
• 24,4% 1 fobia
• 26,4% 2 fobias
• 23,5% 3 fobias
• 10,4% 4 fobias
• 17,3% más de 4 fobias
• Otros trastornos ansiosos (especialmente ansiedad de separación y FS)
• Trastorno depresivo
• Trastornos somatomorfos
• Trastorno por uso de sustancias

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CURSO CLÍNICO

• Son de curso crónico.

• Sólo el 20% de las fobias que llegan a adultez remiten.
• En general las personas que tienen una fobia
específica se las arreglan evitando.
• Consultan cuando por alguna razón no pueden seguir
evitando.
 FOBIA ESPECÍFICA: EVOLUCIÓN
• Agras y cols (1972):
• Los niños pueden mejorar espontáneamente en el tiempo, con
mayor frecuencia que los adultos
• Algunas fobias (o al menos algunos síntomas) pueden persistir
hacia la edad adulta)
• Hampe y cols (1973):
• Seguimiento de 62 niños fóbicos, 2 años de tratamiento
• 80% sin fobia
• 7% persistía con fobia

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FOBIA ESPECIFICA:
• El miedo en la FE no debe estar relacionado a:
• Separación de las figuras de apego (ansiedad de separación)
• Situaciones sociales en que tema ser humillado o evaluado (Trastorno de
ansiedad social (fobia social) )
• Estar en situaciones donde escapar u obtener ayuda puede ser difícil
(agorafobia)
• Trastorno de pánico.
las personas con fobias específicas pueden experimentar ataques de pánico
cuando se enfrentan con la situación o el objeto temido. Se establecerá un
diagnóstico de fobia específica si las crisis de pánico sólo se producen en
respuesta al objeto o la situación específica, mientra que si la persona
también experimenta crisis de pánico de forma inesperada (esto es, no en
respuesta al objeto específico o situación), se establecerá un diagnóstico de
trastorno de pánico.
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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• TOC
• Si el niñ o tiene temores de tipo obsesivo (ej. en relació n a la contaminació n) y
compulsiones asociadas, pensar en TOC, no en FE a la suciedad por ejemplo.
• Si el miedo o la ansiedad primaria del individuo es hacia un objeto; situació n como
consecuencia de ideas obsesivas (p. ej., miedo a la sangre debido a pensamientos
obsesivq sobre la contaminació n por agentes pató genos transmitidos por la sangre
[p. ej., el VIH], miedo a condu^- debido a imá genes obsesivas de dañ o a los demá s),
y si se observan otros criterios para el trastorno obs sivo-compulsivo, entonces se
hará el diagnó stico de trastorno obsesivo-compulsivo.
• TEPT:
• Puede haber temor y evitació n de estı́mulo que se relacione con situació n
traumá tica previa
• Si la fobia se desarrolla despué s de un evento traumá tico, se debe considerar el
diagnó stico de trastorno de estré s postraumá tico (TEPT). Sin embargo, los
acontecimientos traumá ticos pueden preceder a la aparició n del TEPT y de la fobia
especı́Nica. En este caso, el diagnó stico de fobia especı́Nica se asignará ú nicamente
sino se cumple con los los criterios del TEPT.
 CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
FOBIA SANGRE-INYECCIONES -DAÑO

• Tiene agregación familiar (otras fobias no).

• Luego de la característica reacción autonómica simpática

(presente también en las otras fobias), se produce una reacción
vasovagal.
TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS.
• La psicoterapia es el tratamiento efectivo.
• Los fármacos tienen un rol sintomático, para aliviar
síntomas ansiosos frente a una exposición, pero no
curan la fobia ((benzodiacepinas o betabloqueadores
previo a la exposición).
PSICOTERAPIA EN FOBIAS ESPECÍFICAS
• Terapia cognitivo conductual
• Hoy en día es claramente tratamiento de elección por una
mayor efectividad.
• Mejoría del 70% a corto plazo y a 50% a largo plazo.
• Orientada al control sintomático
• Uso de técnicas de exposición y reestructuración cognitiva
 TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN :
• Se expone al paciente al objeto o situación fóbica, en forma gradual,
aumentando la intensidad ansiogénica de la exposición, hasta que la ansiedad
que se experimente se reduzca a un nivel aceptable.
• Muchas veces se enseñan antes de comenzar, técnicas de relajación
muscular progresiva para luego enfrentarlo a imágenes de los objetos o
situaciones fóbicas temidas.
• La exposición puede iniciarse con imaginería (desensibilización imaginaria)
con un esquema jerárquico y luego en vivo que es mas efectiva que la
imaginería.
• Si la persona se expone el tiempo suficiente hasta que la ansiedad disminuya,
aprenderá que el objeto temido no es peligroso.
• Una vez conseguida la remisión se debe mantener una cierta frecuencia de
exposición para mantenerla.
TERAPIA DE REESTRUCTURACION
COGNITIVA
• Aquí se trabaja identificando los pensamientos provocadores de ansiedad
(centrados en lo catastrófico) mostrando su irracionalidad y
reemplazándolos por pensamientos más tranquilizadores.
• Por ejemplo: en un fóbico a los ascensores el decirse a si mismo “Seguro
que me va a venir una crisis de pánico si me quedo encerrado” es más
probable que genere ansiedad que decirse “siempre me las puedo arreglar,
de algún modo encontraré una solución.
• Los pensamiento provocadores de ansiedad predicen catástrofes que son
extremadamente improbables y sobrevaloran la posibilidad del pánico.
FIN