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Ansiedad:

de la
tranquilid
ad al caos
en un
momento.
Dra. Isabel Vsquez
Sede Loayza
Las reacciones de ansiedad pueden pasar de un momento de mucha tranquilidad a una situacin de
gran angustia (como el cuadro de Munch).
Imagen de la izquierda: las nutrias suelen ser animales que no solo comen sino que se relajan y estn
muy tranquilas. Imagen de placidez

Recordaris: ansiedad es
Estado de activacin del SN debido a:
1. estmulos externos
2. trastorno de estructuras o funcin cerebral: Pacientes que dicen yo no se
porque he tenido este problema, no se la razn por la cual ha venido esta
dificultad pero de golpe me he sentido ansioso, angustiado, nervioso

Se presentan con 2 cosas:


Sntomas perifricos o fsicos
.Aumento de la funcin simptica y del sistema endocrino
(glndulas suprarrenales)

Sntomas centrales o psquicos


.estimulacin del sistema lmbico y corteza

En el principio era el Angst: Freud


Angst expresaba Inseguridad, angustia, aprehensin.
Ansiedad vital, normal, ligada al instinto de conservacin de la especie. Se volva Patolgica, si es
desproporcionada e innecesaria, con trastornos familiares, sociales y laborales; si bloqueaba a los
seres humanos en caso tuvieran que sobrevivir.
Ansiedad como trastorno: respuesta anormal frente a una amenaza externa. Si es que cruza un
ratn, es bastante aceptable que una chica grite, pero no es socialmente aceptable que un
muchacho grite; si alguien dice que tiene miedo a cosas que al resto no le parece que debera de
temer, probablemente lo marquen, y eso provoca estrs y angustia y refuerza tambin esas
situaciones.
Angustia: temor sin objeto (no existe razn lgica), contrapuesto al miedo (temor a algo
concreto y conocido, un objeto o situacin). Sensacin de que algo malo va a pasar.
*ANGST: palabra que usaba Freud para hablar de la ansiedad
*Freud hablaba de que haba una ansiedad vital, una que necesitaba el ser humano. Cuando
nacieron la nica forma de comunicarse que tenan era la posibilidad de satisfacer alguna
necesidad: tengo hambre llanto, me duele el estomago llanto, no habia otra posibilidad. Si no
habia angustia, no habia otra posibilidad de excitar al SNC para que recibiera esas intrucciones y las
transformara en llanto, y nadie se hubiera enterado que ustedes necesitaban algo , les picaba algo,
les dola o tenan hambre. Por lo tanto sentir ANGST hasta cierto nivel era normal, previsible.

Prevalencia de vida trastornos mentales segn CIE


10 en Lima y Callao 2002, y Sierra 2003 (INSM)

Degrabada
Cuando hay angustia vamos a pensar que hay dificultad en cuanto a la
deteccin de los problemas de ansiedad, el problema principal es que no se ven
. La gente tiende a pensar que el sujeto es un poquito nervioso y no le dan
importancia y no piensan que es patologa.
Cuando se hizo en el ao 2002 y 2003 las encuestas de Prevalencia de vida de
trastornos mentales a cargo del Instituto Nacional de Salud Mental (Noguchi) se
encontraron cosas interesantes:
La depresin en limites tremendos
La ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno de estrs postraumtico,
el pnico y la agorafobia, si lo sumabas suman mucho mas la depresin. Casi
nunca se busca en la practica no psiquitrica, y cuando lo buscamos y lo
encontramos casi nunca se da tratamiento. Sin embargo es el responsable de
muchos fracasos teraputicos y de persistencia de muchos problemas de salud.

Fobia social: se le
llama fobia del
universitario
TEPT: trastorno de
estrs postraumtico.
En lima y callao el
TEPT es de 6%, pero
en la Sierra tenemos
una cantidad mayor
del 12% (en la dcada
anterior: Sendero y el
Ejercito).

Bases psicolgicas: modelos


comportamentales
Todas las conductas son aprendidas y en algn momento se asocian a estmulos favorables
o desfavorables
En medicina se usa positivo como presencia y negativo como ausencia (no en sentido de
bueno y malo). Cuando aparece un estimulo como un ratn, si hay una nia y se asusta por
el animal; todo el mundo le dice pobrecita mamacita, no te va a hacer nada, ratn fuchi
(jajajaj XD), la nia aprende que si es temible el ratn, que es aceptable que muestre
angustia y que al asustarse va a haber proteccin. La siguiente reaccin ser ,cuando venga
el ratn, asustarse y esperar proteccin.
Condicionamiento clsico (el perro de pavlov): los sujetos asocian estmulos neutros con
acontecimientos traumticos y cada vez que se contacta con dicho estmulo: crisis
Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas del entorno. Al ver las
conductas del entorno. Si yo pataleo al ver un ratn alguien que este cerca va a entender
que es aceptable patalear al ver un ratn.
Existe otro tipo de aprendizaje que es con uso de reforzadores. Las conductas se aprenden
por condicionamiento clsico (por pavlov) y luego se refuerzan por condicionamiento
operante.

Bases psicolgicas: modelos


cognitivos
Ansiedad como resultado de cogniciones patolgicas, de ideas y pensamientos que no
guardan relacin con la realidad.
Determinados estilos de pensamiento defectuoso (se le llama Distorsin cognitiva, ideas
preconcebidas que parecen verdades por como las interpreta el sujeto) o distorsionado
acompaan o preceden al trastorno de pnico. Es normal que en algunas situacin se
acelere el corazn (correr), pero si una persona percibe que su corazn se acelera y teme que
esto signifique algo terrible se puede asustar mucho mas y pensara que es una gran
catstrofe.
Los pacientes con algn problema de ansiedad tienden a:
sobreestimar la capacidad amenazante de estmulos externos. El ratn ser horroroso, lleno de grmenes.
realizan una valoracin cognitiva (pensamiento) negativa, desagradable, incomoda sobre la peligrosidad de la
crisis
infravaloran su capacidad de afrontamiento. Valoran muy poco la capacidad de resolver el asunto, en el caso
del ratn con una escoba.

Especial sensibilidad a la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante


sintomatologa de hiperventilacin. El ratn se va a meter a mi cuarto, va a estar por mi cama,
va a comer toda mi comida, me va a dejar los grmenes.

Ansiedad patolgica
Cogniciones o pensamientos (son el
origen de todo)
Pensamientos invasivos persistentes
Temor de fallar
Vergenza
Ponerse en blanco
Fisiologa
Palpitaciones
Nuseas, vmitos
Contractura muscular
Diarrea
Sudoracin, salivacin o piel y boca
seca
Temblor
Piloereccin
Insomnio conciliacin

Conductas

Onicofagia
Morderse los labios
Sonarse nudillos
Inquietud motora
Retorcerse las manos
Huir o pelear

Emociones.

Angustia
Miedo
Aprensin
Irritabilidad

Cuando hay ansiedad patologa vamos a encontrar que siempre estn unidas estas cosas
Siempre el paciente se dirige primero a las emociones, cree que es lo primordial y hasta cree que viene
solo; pero en realidad lo primero son las COGNICIONES. Pueden aparecer primero la fisiologa pero si no
se interpreta de forma equivocada no hay problema. Una persona puede tener nauseas y pensar algo
me cayo mal o puede pensar que es algo terrible, que se va a avergonzar de vomitar en publico y

Trastornos mdicos no psiquitricos que dan


ansiedad

Hipertiroidismo (lo mas frecuente) o hipotiroidismo (atpico). Hipoparatiroidismo.


Feocromocitoma.
Hipoglicemia, acidosis metablica.
Cardiopatas (sobre todo prolapso de vlvula mitral).
Vrtigos centrales o perifricos, crisis comiciales parciales complejas, ACV de crtex
frontal, insular o temporolmbico, tumores de tercer ventrculo.
Txicos y frmacos, intoxicaciones por metales pesados (hay algunos casos de
intoxicacin por metales pesados donde los sntomas son maniformes).
Dficit de Vitamina B12,
Enfermedad de Cushing, Porfiria aguda intermitente, sndrome carcinoide, Hipoxia
(EPOC, asma, pnea de sueo), enfermedad de Wilson, brucelosis, enfermedades
desmielinizantes.

Trastorno de Pnico

El dios Pan, dios griego que persegua


ninfas, se echaba a dormir y si pasaba
alguien de camino y lo despertaba se
levantaba y se pona a gritar de tal
manera que la persona se volva loca
de miedo, la persona tenia miedo

Del dios Pan: miedo pnico.


Crisis con temor a morir, perder el control o sufrir un dao
grave (tener infarto, derrame, ataque), ms
manifestaciones somticas de ansiedad. La historia clsica
es estaba yo tranquilamente (en el cine, comiendo,
riendome, etc) cuando de pronto aparece esto.
Varios al menos 3 en un mes, sin peligro objetivo. Pueden
haber crisis de panico en situaciones de gran amenza pero
para hablar de trastorno de pnico no debe haber ninguna
situacion amenazante.
No deben presentarse slo en situaciones conocidas o
previsibles. Se pueden condicionar la aparicion de stos en
determinadas circunstancias pero tambien aparecen fuera
de ellas.
Entre crisis, relativamente libre de ansiedad aunque puede
haber ansiedad anticipatoria leve. Pensamientos de de
repente ahora me viene, de repente si como viene,
constante temor de que algo malo ocurra.
Comorbilidad frecuente: agorafobia

Sntomas somticos

Palpitaciones, golpeteo del corazn o aceleracin de la frecuencia cardiaca.


Sudoracin.
Temblor o sacudidas.
Sensacin de dificultad para respirar o de asfixia o ahogo. A pesar de que grita.
Dolor o molestias en el trax.
Nuseas o malestar abdominal.
Mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
Escalofros o sensacin de calor.
Parestesias (sensacin de entumecimiento o de hormigueo).
Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (separarse de uno
mismo).
*Paciente que llega y dice me voy a morir, me muero

Trastorno de ansiedad generalizada


Ya no son episodios de crisis,
son situaciones de angustia
masomenos constantes y que
ocurren a lo largo del da.

Preocupacin excesiva, la mayor parte de los das durante por lo menos 6


meses, acerca de diversos eventos o actividades. De difcil control.
La ansiedad y preocupacin se relacionan con tres (o ms) de los
siguientes seis sntomas: inquietud o impaciencia (algo que esperan
con deseo), agotamiento (abrumado por los eventos), dificultad
para concentrarse o tener la mente en blanco (por mas que el
examen este sencillo no puede resolverlo), irritabilidad, tensin
muscular, alteracin del sueo.
Tensin motora: Hipertonicidad de musculatura estriada, inquietud
psicomotora.
Expectacin ansiosa: preocupaciones irreales y excesivas, apremio
psquico, temor e incertidumbre respecto al futuro. Rumiaciones
catastrficas. En la poca de Sendero, si la hija o el hijo no venia pensaba
habr conseguido carro, le habr pasado algo, la habrn secuestrado, un
coche bomba, hasta que llegara el hijo.
Hipervigilancia: conducta de centinela e hiperrespuesta a los estmulos.
Insomnio de conciliacin. Ya sea porque estn pensando y pensando en
todo lo malo que puede ocurrir o ya sea porque la persona esta alerta ante
cualquier pequeo estimulo.
Hiperactividad autonmica: sntomas cardiovasculares, digestivos,
respiratorios, sueo, apetitos y otros.

Ms del 50%: desde infancia o en la adolescencia. Por eso es que parece que estuviera
ligado a la personalidad y pareciera que forma parte de uno mismo, no se da cuenta ni
sabe que es una patologa.
Alta tasa de comorbilidad, principalmente con la Depresin. Altamente prevalente,
con gran tasa de cronicidad y recurrencia. Se agrava durante los periodos de estrs,
la reaccin habitual al estrs es la ansiedad pero suele ser peor en esas circunstancias.
Diagnstico diferencial con varias condiciones psiquitricas y mdicas.
En la atencin no especializada los pacientes con TAG concurren frecuentemente y de
manera reiterada con sntomas fsicos, sin obtener un diagnstico adecuado. No tiene
nada. Si la persona acude a ustedes y les dice que esta nerviosa y que tiene problemas
para respirar o para dormir, no se le debe decir que no tiene nada; es una frase que los
descalifica y humilla, perdemos la oportunidad de hacer un diagnostico adecuado.
Mayor riesgo: familiar con trastorno de ansiedad, exposicin a abusos, pobreza o
violencia, baja autoestima, capacidad deficiente de resolver problemas, sexo femenino.

Elevacin de 5HT, DA y disminucin GABA en la corteza temporal


Se afectan lbulo occipital, locus coeruleus y corteza prefrontal (aqu
se encuentran muchos de los controles ante nuestras reacciones)
Hiposensibilidad receptores alfa 2 (plaquetarios)
PET SPECT: mayor flujo y metabolismo en ansiedad leve
Menor vasoconstriccin en ansiedad severa
Ansiedad: hiperventilacin, baja el CO2, baja el flujo, agrava sntomas
de ansiedad generalizada.

TOC: el mar no alcanza a lavar mis


manos
Obsesiones: palabras, ideas o creencias persistentes,
repetitivas e intrusivas, reconocidas como propias e
irracionales (absurdas, el paciente sabe que las ideas no tienen
sentido). Suelen ser desagradables.

Libro
Macbeth:
tras
el
asesinato del Rey Duncan a
manos de Macbeth y de su
esposa Lady Macbeth, esta
comienza a sentir mucha
angustia y comienza a ver
siempre
sus
manos
manchadas de sangre. Por
eso dice en un momento
frotndose las manos es
que acaso toda el agua del

Imgenes (muy vvidas), rumiaciones (discusiones internas con una serie de


reflexiones), dudas (acciones no completadas, voy a chequear, voy a revisar, y si
se me escapo, si o cerr bien la llave del cao, etc) o impulsos (de realizar un
acto, generalmente de carcter violento o vergonzante).

Compulsiones: acciones repetitivas, estereotipadas y


aparentemente voluntarias, hechas a pesar de la resistencia del
sujeto, reconocidas como irracionales y absurdas. Por ello
habitualmente se ocultan. Actos derivados de la necesidad
de aliviar la angustia terrible de las obsesiones, por ejemplo
pienso que tengo las manos sucias y para aliviar eso ejecuto la
compulsin lavado de manos.

Conexin con obsesiones puede o no ser lgica (ideas de contaminacin y lavado


de manos).
Alivio inmediato de la angustia asociada a obsesin, aunque a largo plazo la
prolongan (necesidad aumentada de repetirlo).
Dudas acerca de la correcta ejecucin del ritual, y la secuencia puede repetirse

Obsidere, asediar. Compellere, obrar en contra


de la voluntad
Factores biolgicos: posible desregulacin 5HT (serotonina) y alteracin funcional de
circuitos neurolgicos entre corteza frontoorbitaria, el caudado y el tlamo evidenciado
en TAC y RNM
Gentico: de 21 a 25% de familiares de pacientes con TOC tambin padecen la
enfermedad. Esto agrega angustia y culpa en los pacientes de TOC, estos pacientes
renuncian a la idea de tener nios para evitar pasarle la enfermedad.
Posible vinculacin con sndromes de tics motores (G. de la Tourette, motores crnicos)
Factores psicosociales:15 a 35% de pacientes con TOC ha tenido rasgos obsesivos
premrbidos. Freud: defensa frente a la angustia inconsciente; sabemos que no tiene
relacin.
*Qu rasgos de personalidad se estimulan mas en los mdicos? Rasgos obsesivos, por
los diagnsticos diferenciales y la necesidad de ser acuciosos; no es patologa.
5 a 10 aos antes de recibir atencin psiquitrica
La mayora tienen un curso crnico.
Las remisiones sostenidas son relativamente inusuales en el TOC. Se necesita terapia
medicamentosa y terapia cognitivo-conductual.

Trastorno de estrs postraumtico


Sntomas luego de exposicin a un acontecimiento estresante y
extremadamente traumtico, con peligro real para su vida o integridad fsica
o emocional. Puede haber cambios de la personalidad.
Reexperimentacin: recuerdos recurrentes e intrusivos (nios: juegos),
sueos recurrentes (nios: terrorficos), ilusiones; alucinaciones, flashback
(nios: dramatizan). A lo largo de la invasin rusa en Berln ocurrieron
atrocidades dentro de ellas violaciones en masa, despus de un tiempo los
nios tenan un juego que se llamaba komm frauen, que es el imperativo
para decir Ven Mujer, que era la palabra que usaban los rusos antes de raptar
a una muchacha; los nios perseguan por turnos a una nia, se echaban
encima de ella mientras estaba quieta y luego se paraban y cambiaban de
turno. Era la forma que tenan ellos de reexperimentar el trauma de haber
visto a sus madres, hermanas, nias experimentar los actos violentos.
Malestar psicolgico frente a estmulos-recuerdo, con sntomas fisiolgicos y
evitacin de pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades,
lugares o personas. Incapacidad para recordar aspectos importantes del
trauma.
Embotamiento emocional (reduccin del inters o participacin en
actividades, desapego, restriccin de la vida afectiva, desesperanza.
Hiperactivacin autonmica: insomnio, irritabilidad o ataques de ira,
dificultad para concentrarse, hipervigilancia y sobresaltos.

Tipos de trauma
TIPO I: de corto plazo e inesperados. Repentinos, peligrosos, abrumadores.,
aislados, poco frecuentes, duracin limitada.
Ej.: violacin, catstrofes naturales, accidentes graves, asaltos.
TIPO II: ininterrumpidos y repetidos, Variables, mltiples, crnicos y de larga
duracin, repetidos, anticipados. Suelen ser causados intencionalmente. La vctima
suele sentirse indefensa y atrapada.
Ej.: abuso sexual, fsico o psicolgico continuo, guerras, torturas, secuestros,
reclusin. La vctima tiene posibilidades limitadas de elegir su conducta
TIPO III: agudo o crnico, con posibilidad de manejo limitado. Como tipo I si es
agudo o tipo II si es crnico.
Ej.: Dx de cncer, dilisis, quimioterapia, gran ciruga. maltrato de pareja.
Dentro de la vida medica tambin hay posibilidad de disparar TEPT.

Los
opiceos
disminuyen
el
dolor
y
la
angustia, por lo
tanto ante la
presencia
de
gran
malestar
emocional
el
embotamiento
es
una
proteccin.
Cuando
nos
exponemos
a
algo que nos
recuerda
la
situacin
terrible, aparece
las
catecolaminas
produciendo

TRASTORNO POR ESTRES


POST TRAUMATICO

OPIACEOS
(b-endorfinas)

Embotamiento (disociacin)
Analgesia

CATECOLAMINAS
Ansiedad
(activacin autonmica)
Evitacin
CORTICOIDES
Amnesia (disociacin)
(alteracin neuronas
Deterioro de la memoria
del Hipocampo)
5 HT DA

Reexperimentacin
Beretta P, ipbi 2007

Fobias, o los temores personales.


Las personas pueden
tener miedo a
situacin que para
otros pueden parecer
simplemente extraas,
placenteras o de nivel
cultural
Las fobias, que son los
temores que tiene
cada persona

Comienzo habitual en la infancia. Slo las ms graves persisten en la edad adulta.


Se experimenta gran angustia ante la presencia o anticipacin del estmulo
fobgeno.
Aparecen por condicionamiento clsico o por vicario (condicionamiento
observacional) y se mantienen por operante.
En adultos: tras experiencia aterradora. La ansiedad aparece ante situaciones
bien definidas (perro, araa, payaso) o frente a objetos externos, que no son en s
mismo peligrosos (o no se perciben al inicio como peligrosos, una aguja no es
peligrosa en si misma pero el dolor puede provocar molestias): la crisis de angustia,
si no cesa, se convierte en fobia.
El paciente est libre de ansiedad la mayor parte del tiempo pero hay rechazo de
las circunstancias que provocan ansiedad. Ante el estmulo fbico se produce
conducta de evitacin o crisis de angustia o somatizacin.
Ansiedad anticipatoria cuando se prev el encuentro con estmulo amenazante.
Se reconoce el miedo como excesivo o irracional.

Intervienen
Miedo: Amgdala ventromedial y conexiones
lmbicas (recuerdos)
Sntomas Autonmicos: Simptico o Parasimptico
(sangre)
Ansiedad anticipatoria: hipocampo y Amgdala
Disminucin de 5 HIA en LCR y de 5 HT
plaquetaria
Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4

Agorafobia
No slo al temor a los espacios abiertos, sino
tambin a otros relacionados con ellos: multitudes,
separacin del hogar, confinamiento o situaciones
sociales especficas (cine, transporte pblico, tiendas
abarrotadas y calles vacas).
Suele comenzar en la tercera dcada de la vida.
Condicionamiento de la ansiedad a un nmero creciente
de situaciones
La agorafobia se mantiene por las conductas de
evitacin y los pensamientos aprehensivos.

Ansiedad o fobia social


Temor a ser observado por otras
personas en situaciones sociales

Llamada la fobia del


universitario, porque
muchas
veces
dificultaba
el
rendimiento en las
exposiciones.

Marcado y persistente temor a las


situaciones de actuacin pblica en
las que puede producirse
vergenza o humillacin
Manifestaciones primarias de
ansiedad
Evitacin de las situaciones
temidas que puede conducir a
aislamiento social completo en las
situaciones extremas.
Suele aparecer en poca de
colegio.
Presente en fracaso acadmico y
laboral, as como sentimental.
Las conductas compensatorias
suelen incluir consumo de
sustancias, necesidad de emisarios,
etc.

Caractersticas
Adolescencia, a veces en infancia
Inicio ms temprano (por evento traumtico en el aula generalmente) =
curso crnico
Factores genticos y familiares en desarrollo. Interviene el modelamiento.
Un ingeniero que lleva a su hijo a consulta porque no se relacionaba con
la gente porque siempre les hablaba mirando a un costado o hacia abajo;
cuando el ingeniero se sienta frente a la doctora su cuerpo estaba
hablando hacia un costado y mirando al techo (no poda hablarle de
frente), el nio haba copiado las conductas de evitacin.
Larga duracin: duracin del episodio ~ 20 aos, con curso sin remisin
cuando no hay intervencin.
Ante el estmulo, la persona tiene rubefaccin, temblor, bloqueos y otros
que pueden desencadenar huida y luego evitacin.

Situaciones sociales
comnmente temidas
Generalizado
% pacientes que
experimentan temor

No-generalizado
Lo que mas temen
estas personas es
hablar en publico,
reuniones, etc

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Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.

Consejos para cualquier mdico


Sospeche un trastorno ansioso o depresivo en todo paciente
que presente sntomas vagos sin aparente base orgnica (nauseas, parestesias, mareos, sudoracin excesiva).
Pregntese si las quejas del paciente reflejan una enfermedad general con repercusiones psicolgicas (por
ejemplo si le han dicho que tiene Cncer, puede tener un problema de estrs postraumtico; un hipertiroidismo
tambin va a provocar problemas de ansiedad) o un problema psicolgico con consecuencias fsicas.
Escuche sin criticar, hable con cortesa, pregunte sin miedo, evale e informe.
Exmenes complementarios solo si son necesarios.
Terapia apropiadas como antidepresivos solos o con benzodiacepinas.
Referir al psiquiatra cuando el caso lo amerite, cualquier medico como medico general puede iniciar el
tratamiento de ansiedad generalizada, depresin.
*Cuando se sospeche pnico, ansiedad generalizada, agorafobia, etc; intervenir, es cruel condenar a una persona
a tener ansiedad toda su vida.

Sobre la pista, investiguemos.


Explore un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe.
Evale la gravedad; solicitar ayuda especializada en los casos graves o sin mejora.
Si es necesario, indique ansiolticos hasta que aparezcan los efectos del
tratamiento pero vigilar el uso.
Entrenamiento en el control de la ansiedad, tcnicas de relajacin.
Aclare los temores de progresin a esquizofrenia y prdida de control, animar a la
resistencia ante los rituales.
Cuidado con seudomedicina (complementos, medicina alternativa) y consejos
absurdos.
Si hay factores estresantes, ayude a reducirlos si es posible.
Indique antidepresivo y mantenerlo 6 meses (mejor un ao) luego de mxima
mejora.
Use terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al principio. Explore
comorbilidades.

Tratamientos favoritos

Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina

25 a 100 mg/d

Clomipramina 25 a 100 mg/d (TOC, 250mg/d, cifra gringa los peruanos


necesitamos menor cantidad de medicacion) DE ELECCION PARA TOC
Aspectos positivos: antipnico, antiobsesivo (sobre todo Clomipramina) y
antidepresivo (sedativo o desinhibidor), accin sobre componentes
cognitivos, sin dependencia, ms econmicos.
Aspectos negativos: efectos adversos mas riesgosos y mayores
contraindicaciones que los ISRS (arritmias, mareos, hta ortosttica, cefalea,
nuseas, midriasis, temblor, taquicardia, sedacin, somnolencia, aumento de
peso, boca seca, constipacin, retencin urinaria,
etc.)
Asociacin
Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE


SEROTONINA (ISRSs)

Frmaco

Dosis da

Inicio

Citalopram

20 60

10

Escitalopram

10 30

Fluoxetina

20 80

10

Fluvoxamina

50 300

25

Paroxetina

20 60

10

Sertralina

50 200

25

En estos tiempos se usan mas los


inhibidores selectivos de la recaptacin
de la Serotonina, para esto se usa el
Citalopram ; aunque ya no se encuentra
tanto en el mercado porque se ha
preferido el Escitalopram.

Demora de respuesta: 2 a 3 semanas (en el caso de


los Tricclicos la respuesta sueles ser mas corta
porque tiene un buen efecto ansioltico). Amplio
margen de seguridad. Mejor tolerado en
comorbilidad.
Efectos secundarios gastrointestinales, sexuales,
agitacin, aumento de peso con algunos.
Interacciones: algunos son inhibidores potentes del
CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y
CYP3A4 (fluvoxamina)
Discontinuacin: sntomas serotonrgicos de
rebote, cuando hay supresin brusca de un IRSS
pueden haber palpitaciones, rubefaxion, sensacin
de malestar, la persona puede creer que ha
enfermado de nuevo o que esta es una droga y se
ha vuelto adicta . Ms selectivos en sus afinidades
por los receptores
Pocos o ningn efecto anticolinrgico, mejor perfil
cardiovascular, poco txicos en sobredosis.
Otros: venlafaxina, mirtazapina.

Benzodiazepinas
Utilidad: rpidamente efectivas, sedacin
inicial, bien toleradas, rpido ajuste de
dosis, pueden ser utilizadas segn
necesidad para tratar ansiedad situacional.
Dificultades: sedacin en especial en
ancianos, dificultades en la discontinuacin,
abuso potencial en predispuestos, no
efectivas para tratar la depresin.
Mucha gente se automedica tomando
benzodiazepinas y esto le trae serios
problemas; porque puede haber adiccin
como porque no mejora el problema. Cree
que el tto esta en aliviar las crisis de angustia
una vez que ocurren cuando el objetivo del
TTO es que no vuelvan a existir.

Clonazepam: 2-3 dosis da, titular con


dosis de 0.25 mg. Sublingual para crisis.
Vida intermedia

Alprazolam: 3-4 dosis da, titular desde


0.25 mg. Versin XR: 1 vez al da. Vida
media corta

Lorazepam: 3-4 veces-da, dese 0.5 mg.


Vida media corta

Ketazolam: 1v/d, 30 mg de vida media


prolongada

Clobazam: 1v/d, 10 30 mg. Vida media


prolongada

Diazepam: 10 mg EV en crisis, 10 mg.


Da.

Objetivos bsicos de la intervencin en


psicoterapia
Si tenemos bases biolgicas, emocionales o psicolgicas se debe intervenir tambin
con psicoterapia.
Habituacin o extincin de las respuestas de ansiedad ante situaciones temidas .
Entrenar en relajacin, discriminacin de situaciones productoras de angustia,
habilidades sociales (en la fobia social)
Principales estrategias:
-Entrenamiento en habilidades sociales
-Exposicin sin intervencin cognitiva explcita
-Exposicin combinada con reestructuracin cognitiva (tratamiento cognitivo
conductual grupal)
-La exposicin suele ser til cuando haya un estmulo bien definido (como en las
fobias), pero es cara y difcil de conseguir. Se exploran efectos interesantes de
realidad aumentada y virtual.

Nuevos tratamientos con ayuda de la tecnologa

Reemplazan a la exposicin en vivo.


Menor riesgo, ms a la mano.
Son realidad virtual y realidad aumentada
Disponibilidad an limitada: el terapeuta debe tener entrenamiento
en TCC (terapia cognitivo conductual)
Diferencia importante: grado de inmersin del usuario en el
sistema.
Cuidado con cibermalestar, malestar que se tiene tras pasarse
largas horas frente a la computadora.
No son iguales a exponer a la persona a una pantalla de televisin o
de pc y a una pelcula.

Tratamientos virtuales, mundos


mediales.
RV (realidad virtual) imita la exposicin en vivo, lo que permite acercarse a este
estndar de oro (gold estndar: exposicin en vivo). Con el uso de casco o lentes,
envuelve completamente al usuario.
Se puede crear un escenario virtual que acerque a la persona de modo graduado al
evento temido.
La visin y otros canales perceptivos estn controlados totalmente por el sistema.
RA(realidad aumentada) ofrece informacin adicional al mundo real del usuario que
ste no puede captar en ese momento con sus propios sentidos y que se supone le
ayuda a funcionar de forma ms eficaz en el mundo real. Permite interactuar con el
medio, por ejemplo al proyectar cucarachas en una mesa y hacer que el sujeto
intente matarlas.
En resumen, la RV intenta sustituir la realidad, mientras que la RA intenta
complementarla y mejorarla .

Los trastornos de ansiedad, se basan en la presencia de diversos eventos; tanto


interacciones sociales como sntomas neurovegetativos circulando dentro del
circuito psicobiologico de la ansiedad. Esto trae cogniciones negativas y
tambin trae problemas como las conductas de evitacin. Cmo combatimos la
parte eminentemente biolgica? Usando medicacin como los tricclico,
benzodiacepinas, IRSS. Si hay sntomas neurovegetativos muy notorios
podemos usar b- bloqueantes. Cuando trabajamos la parte emocional
trabajamos las cogniciones negativas con psicoterapia, generalmente la terapia
cognitivo conductual en alianza siempre con la medicacin. Hacemos que vare
el procesamiento de los pensamientos generados por la situacin de angustia,
se estimulan las habilidades sociales del sujeto y se ayuda a que disminuyan las
conductas de evitacin de los estmulos que provocan la angustia. Para esto se
manejan las situaciones de angustia, se desensibiliza al sujeto, se le ensea a
lidiar con eso.

Si quieren relajarse, usen la informacin presente en


la lmina.
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