31/08/2021 Psiquiatría Constanza Carrera B

FOBIAS ESPECÍFICAS (FE)

HISTORIA

El termino fobia deriva de la palabra griega phobos, que significa temor, pánico y terror, y
de la deidad del mismo nombre, que provocaba el pánico entre sus enemigos.

La descripción de los miedos irracionales se remonta, a la antigüedad, de forma que ya en

los papiros egipcios y en el Corpus Hippocraticum hay referencia a estos temores. El uso
del término médico aparece por primera vez en un trabajo de Celso, quien habla de
hidrofobia como síntoma importante de la rabia.

Freud (1895) diferencia las fobias comunes de las especificas, aunque luego renunciara a
esta distinción. En 1925 describió la neurosis fóbica bajo la denominación de histeria de
angustia, modalidad de psiconeurosis distinta a la histeria de conversión y a la neurosis
obsesiva.

Janet incluye las obsesiones y fobias bajo el epígrafe de la psicastenia.

Marks 1969 sistematiza el estudio y clasificación, destacando cuatro características:

1. Es desproporcionado a la situación que lo creaà por ejemplo, el Dr. Tenía una

colega que le tenia fobia a las chaquetas amarillas e huía de ellas, aun sabiendo que
era una reacción exagerada, pero no es algo que puedan controlar, esta fuera del
control voluntario.
2. No puede ser explicado o razonado.
3. Se encuentra fuera del control voluntario.
4. Conduce a la evitación de la situación temida.

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EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

àEn el año 1926 todas las neurosis, que en conjunto se denominaban neurastenias según
Beard en el año 1868, son clasificadas en distintos tipos de neurosis. Dentro de estas está
la neurosis de angustia, las fóbicas, las obsesivas y las histéricas.

àLas neurosis de angustia se dividen por la escuela del DSM en Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) y trastorno de pánico con/sin agorafobia.

àLas neurosis fóbicas se dividen en agorafobia sin crisis de pánico, fobia social y fobia
simple, que posteriormente se denomina fobia específica.

àLas neurosis obsesivas son el TOC.

à Las neurosis histéricas se dividen en trastorno conversivos y disociativos, y se saca el

termino de histeria del DSM.

EPIDEMIOLOGÍA

• Estudios de prevalencia difieren en criterios diagnósticos y metodología.

• Prevalencia reportada 2,4 a 3,6% en niños.
• Prevalencia variable según género:
o Fobia a los animales y situacionales: más frecuente en mujeres.
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o Fobia a la sangre-inyección-daño: más frecuente en hombres.

o En general las fobias especificas son más frecuente en mujeres.
• Niños pueden no reconocer el temor como irracional.
• Puede empezar a cualquier edad, pero típicamente empiezan en la niñez.
• En adultos se ha encontrado que hasta un 25 % padece una FE.
• Ost y cols (1983, 1985, 1987): estudio retrospectivo en adultos fóbicos donde se
investigo las edades de inicio de la FE, estas son fobias normales a cierta edad:

Con la excepción de la claustrofobia, las otras fobias específicas empiezan

significativamente antes que la fobia social y la agorafobia. Se ve que en general las fobias
específicas emergen paralelamente a los miedos normales en las diferentes etapas del
desarrollo (miedo normal a los animales surge a los 7 años, miedo a la exclusión por los
pares comienza en la adolescencia, etc.).

Las fobias son por lejos uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría, pero es raro
que los pacientes con fobia lleguen al psiquiatra, ya que si bien reconocen que poseen un
temor exagerado hacia algo no lo encuentran invalidante como pata tener la necesidad de
acudir al médico y consultar por aquello, suelen llegar más al psicólogo.

Hay ciertas fobias que son más invalidantes y esas si llegan a manos de un psiquiatra, el Dr.
Tenia una paciente que le tenia fobia al viento durante los temporales, lo malo es que ella
trabajaba en pucón como recepcionista de un hotel, por lo que era muy incapacitante en
cuanto a lo laboral.

PREVALENCIA

En Estados Unidos, la prevalencia anual de la fobia especifica entre la población general es

del 7-9 % aproximadamente.

Las tasas de prevalencia en los países europeos son en gran medida similares a las de
Estados Unidos (p. ej., alrededor del 6 %), pero las cifras son generalmente más bajas en
Asia, África y los países de América Latina (2-4%)

Las tasas de prevalencia son de aproximadamente el 5 % en los niños y del 16 % entre los
de 13 a 17 anos de edad. Las tasas de prevalencia son más bajas en las personas mayores
(alrededor de 3-5 %), lo que posiblemente refleja una disminución de la gravedad a niveles
subclínicos.
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Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los varones en una proporción
aproximada de 2:1, aunque las tasas varían en función de los distintos estímulos fóbicos.
Es decir, las fobias especificas a los animales, al entorno natural y situacionales se
presentan predominantemente en las mujeres, mientras que la fobia especifica a la sangre,
inyección o heridas se produce de una forma casi similar en ambos sexos.

ETIOLOGÍA

• Genética:

o Estudios muestran cierta concordancia en gemelos monocigotos, independiente

de las situaciones ambientales.

o Existe agregación familiar de fobias específicas.

• Factores ambientales
o Rachman:
• Experiencias directas: condicionamiento.
• Experiencias indirectas: aprendizaje vicario o social, transmisión de la
información
o Modelo no asociativo:
• Propone que algunos miedos específicos tienen importancia evolutiva
(miedo a las alturas, al agua, a los extraños).

No existe un solo factor responsable; múltiples factores se interrelacionan en el desarrollo

de las fobias.

FACTORES PREDISPONENTES

En algunos casos la persona ha vivido una experiencia traumática o ha presenciado a otro

en una situación de este tipo (aprendizaje). Otras veces no se encuentra este antecedente.

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Teorías sobre neurosis fóbica
DATO
Psicoanálisis

Teorías del aprendizaje

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CLÍNICA

A diferencia de un miedo normal o adaptativo, una fobia:

• Es excesiva y desproporcionada al estímulo.

• No puede disminuirse mediante razonamiento.
• No está al alcance del control voluntario.
• Lleva a la evitación del estímulo temido.
• Persiste en el tiempo.
• Es desadaptativa.
• No corresponde a una etapa del desarrollo.

Reacción fóbica se expresa en 3 planos:

1. Subjetivo/cognitivo:
• Ansiedad anticipatoria: “qué pasaría si…” Por ejemplo, un niño con fobia a los perros
piensa: “qué pasaría si me encuentro con un perro, si voy a la casa de mi amigo que
tiene perro”. Las personas con FE empiezan a conformar toda una serie de miedo
anticipándose a todo lo que podría ocurrir, pero finalmente lo que ocurre cuando el
hecho sucede es que la mayoría de esos temores eran falsos/no ocurrieron.
• Temáticas de seguridad: el objeto/situación me producirá daño. Creen que el
enfrentamiento con el estímulo fóbico producirá algún tipo de daño físico (ejemplo
el perro me va a morder).
• Sentimiento de disgusto: que en interacción con el miedo puede producir mayores
conductas de evitación.
• Procesamiento de la información: sesgo para la amenaza y percibir mayor amenaza
en el ambiente versus niños no fóbicos/ansiosos.

2. Conductual/motor:

• Evitación o huida (en presencia o anticipación del estímulo) (ejemplo, evito caminar
por cierta calle por si es que me encuentro con un perro).
• Búsqueda de figuras de apego, abrazos, gritar, paralizarse, llorar, etc.

3. Fisiológico (taquicardia, temblor, dolor abdominal, sudoración etc.)

CRITERIOS DSM-IV:

A. Temor intenso y persistente desencadenado por la presencia o la anticipación de un

objeto o situación específico (ejemplo volar, precipicios, animales, inyecciones, etc.)

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B. En forma casi invariable se presenta ansiedad intensa que suele tomar la forma de una
crisis de pánico situacional.
C. La persona reconoce lo irracional o exagerado de sus síntomas (los niños no suelen
reconocerlo).
D. La persona evita activamente lo temido o lo soporta con gran malestar o ansiedad.
E. En menores de 18 años duración de al menos 6 meses.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-V:

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas,
animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o
la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad
intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o
situación especifica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el
miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros
síntomas incapacitantes (como en la agorafobia), objetos o situaciones relacionados
con obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), recuerdo de sucesos
traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático), dejar el hogar o
separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación),
o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).

ESTÍMULOS FÓBICOS

Situaciones u objetos que son circunscritos y provocan la reacción de temor, de lo más

frecuente a lo menor frecuente tenemos:

• Situacionales: aviones, ascensores, recintos cerrados, etc.

• Ambientales : alturas, tormentas, agua, etc.
• Sangre, inyecciones o daño.
• Animales.

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Otros tipos por ejemplo evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vomito o adquisición de una enfermedad, en los niños , evitación de
sonidos intensos o personas disfrazadas.

TEMOR A LAS ENFERMEDADES

TEMOR A LAS SITUACIONES Y ELEMENTOS DE LA NATURALEZA

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ZOOFOBIAS

Por lo tanto, una persona que se pone ansiosa sólo de vez en cuando al ser confrontada
con la situación o el objeto (p. ej., se pone ansiosa cuando viaja en uno de cada cinco vuelos
de avión) no sería diagnosticada de fobia específica.

COMORBILIDAD

1. Presencia de otra fobia específica:

• 24,4% 1 fobia.
• 26,4% 2 fobias.
• 23,5% 3 fobias.
• 10,4% 4 fobias.
• 17,3% más de 4 fobias
2. Otros trastornos ansiosos (especialmente ansiedad de separación y FS).
3. Trastorno depresivo.
4. Trastornos somatomorfos.
5. Trastorno por uso de sustancias.

CURSO CLÍNICO

• Son de curso crónico.

• Sólo el 20% de las fobias que llegan a adultez remiten, por lo que es un porcentaje bajos
los pacientes que pueden superar una fobia específica.
• En general las personas que tienen una fobia específica se las arreglan evitando.
• Consultan cuando por alguna razón no pueden seguir evitando.

EVOLUCIÓN

Agras y cols (1972):

• Los niños pueden mejorar espontáneamente en el tiempo, con mayor frecuencia que
los adultos.

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• Algunas fobias (o al menos algunos síntomas) pueden persistir hacia la edad adulta).

Hampe y cols (1973): Seguimiento de 62 niños fóbicos, 2 años de tratamiento:

• 80% sin fobia.

• 7% persistía con fobia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FOBIA ESPECIFICA:

El miedo en la FE no debe estar relacionado a:

• Separación de las figuras de apego, ya que esto se denomina ansiedad de separación.

Este síntoma puede ser muy prevalente en pacientes que después hacen trastorno de
pánico.
• Situaciones sociales en que tema ser humillado o evaluado, ya que esto corresponde
a un trastorno de ansiedad social, como por ejemplo, la fobia social.
• Estar en situaciones donde escapar u obtener ayuda puede ser difícil se llama
agorafobia, los pacientes que presentan esta fobia tiene el antecedentes de haber
presentado trastorno de pánico.

Trastorno de pánico:

Las personas con fobias especificas pueden experimentar ataques de pánico cuando se
enfrentan con la situación o el objeto temido. Se establecerá́ un diagnostico de fobia
especifica si las crisis de pánico solo se producen en respuesta al objeto o la situación
especifica, mientras que si la persona también experimenta crisis de pánico de forma
inesperada (esto es, no en respuesta al objeto especifico o situación), se establecerá́ un
diagnostico de trastorno de pánico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TOC

Si el niño tiene temores de tipo obsesivo (ej. en relación a la contaminación) y compulsiones

asociadas, pensar en TOC, no en FE a la suciedad.

Si el miedo o la ansiedad primaria del individuo es hacia un objeto o situación, como

consecuencia de ideas obsesivas (p. ej., miedo a la sangre debido a pensamientos obsesiva
sobre la contaminación por agentes patógenos transmitidos por la sangre [p. ej., el VIH],
miedo a conducción debido a imágenes obsesivas de daño a los demás), y si se observan
otros criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo, entonces se hará́ el diagnostico de
trastorno obsesivo-compulsivo.

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TEPT:

Puede haber temor y evitación de estímulo que se relacione con situación traumática
previa

Si la fobia se desarrolla después de un evento traumático, se debe considerar el diagnostico

de trastorno de estrés postraumático (TEPT). Sin embargo, los acontecimientos
traumáticos pueden preceder a la aparición del TEPT y de la fobia especifica. En este caso,
el diagnostico de fobia especifica se asignará únicamente sino se cumple con los criterios
del TEPT.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES FOBIA SANGRE-INYECCIONES-DAÑO

Tiene agregación familiar (otras fobias no).

Luego de la característica reacción autonómica simpática (presente también en las otras

fobias), se produce una reacción vasovagal.

TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS

La psicoterapia es el tratamiento efectivo.

Los fármacos tienen un rol sintomático, para aliviar síntomas ansiosos frente a una
exposición, pero no curan la fobia. Se utilizan benzodiacepinas o beta bloqueadores previo
a la exposición, por ejemplo, en un paciente con fobia a volar que debe efectuar un viaje
se le dan fármacos para disminuir los síntomas.

PSICOTERAPIA EN FOBIAS ESPECÍFICAS

• Terapia cognitivo conductual.

• Hoy en día es claramente tratamiento de elección por una mayor efectividad.
• Mejoría del 70% a corto plazo y a 50% a largo plazo.
• Orientada al control sintomático.
• Uso de técnicas de exposición y reestructuración cognitiva, están enfocadas en tratar
la ansiedad anticipatoria y termo fónico que presentan los pacientes.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Se expone al paciente al objeto o situación fóbica, en forma gradual, aumentando la
intensidad ansiogénica de la exposición, hasta que la ansiedad que se experimente se
reduzca a un nivel aceptable.

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Muchas veces se enseñan antes de comenzar, técnicas de relajación muscular progresiva

para luego enfrentarlo a imágenes de los objetos o situaciones fóbicas temidas.

La exposición puede iniciarse con imaginería (desensibilización imaginaria) con un esquema

jerárquico y luego en vivo que es mas efectiva que la imaginería.

Si la persona se expone el tiempo suficiente hasta que la ansiedad disminuya, aprenderá

que el objeto temido no es peligroso.

Una vez conseguida la remisión se debe mantener una cierta frecuencia de exposición
para mantenerla.

Ejemplo: en un paciente con fobia a andar en metro, se le muestran imágenes del metro,
luego el ruido que realiza, luego se exponen juntos (paciente y terapeuta) a viajar en metro,
hasta que el paciente es capaz de hacerlo por si mismo.

TERAPIA DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Aquí se trabaja identificando los pensamientos provocadores de ansiedad (centrados en lo
catastrófico) mostrando su irracionalidad y reemplazándolos por pensamientos más
tranquilizadores.

Por ejemplo: en un fóbico a los ascensores el decirse a si mismo: “Seguro que me va a venir
una crisis de pánico si me quedo encerrado” es más probable que genere ansiedad que
decirse: “siempre me las puedo arreglar, de algún modo encontraré una solución”.

Los pensamiento provocadores de ansiedad predicen catástrofes que son extremadamente

improbables y sobrevaloran la posibilidad del pánico.

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