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Manual CTO

de Medicina y Cirugía

Autor

Álvaro Huidobro Pérez-Villamil

9.ª edición

Psiquiatría

NOTA

La rnedíctnaes una ciencia sornertdaa un cambio constante.A medida que la investigación y la experiencia

clínica amplían nuestros conocimientos,son necesarios cambios en los tratamientosy la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,

en

en el momento de la publicación. Sin embargo,debido a la posibilidad de que existan errores humanos

o se

en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completaen todos los aspectos,ni son responsablesde loserroresu omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomiendaa los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo

produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra f uente implicada

un esfuerzo por proporcionar informacióncompletay general, de acuerdo con los criteriosaceptados

que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correctay de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada

o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendaciónresulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar

a su propio laboratorio para conocer los valoresnormales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento Informático, la transmisión

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cualquier medio, ya sea electrónico,mecánico, por fotocopia, por registro

QCTO EDITORIAL S.L 2014

Oise~o y maquetaclón: CTO Editorial

C/ FranciscoSilvela, 106; 28002 Madrid

Tino.: (0034)91 782 43 30 - Fax; (0034) 91 782 43 43

E-mail: ctoedit orial@Ctomedlclna.com

Página Web: www.grupocto.es

ISBN Psiquiatrla:978-84-16153-18-3 ISBN Obra completa: 978-84·16153-oo-a Depósito legal: M·14652-2014

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Manual CTO

Psiquiatría

de Medicina y Cirugía

9.ª edición

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CL.

01. Trastornos neuróticos.

1.1. Trastornosde ansiedad··-·-·

1.2. Trastornoobsesivo-compulsivo . - -··-·- ····- ···-

1.3. Trastornos relacionados con sucesostraumáticos o estresantes

1.4. Trastornossomatomorfos---·-·-·-·---·-····-·---

·-·--···-·-·············

,

4

s

6

1.5. Trastornosdisoclativos

-·-

··---- - --- -·- ···-··-···

a

1.6. Trastornos facticios y simulación

---

·-···-·-·-··

9

1.7. Trastornos del control de los impulsos

10

1.8.

Ansiollticos•

•_

10

02 . Trastornos del estado de ánim o

2.1.

Introducción

14

14

2.2. Epidemiología·-·-············-····· 19

··-·-··· 20

2.4. Tratamiento----- ·--·-·-- ·-····- ······-·· 22

2.3. Etiología········--·-·- ····--···-····--- -----

2.5. Suicidio·-··········-· ····- ·········- -- ·-· ·-· --···-- ·-·

31

0 3. T r as t o rno s ps icót icos •

- ·······- ········- ·············-

3 4

3.1.

Conceptos

-

_

34

3.2.

Esquizofrenia .

.

-. -- ·-- ·-- ----··

35

••

3.4. Trastornoesquizoafectivo -· -------·- ·-·-·-·- 42

3.5. Otros trastornos psicótlcos ;

3.3. Trastornodelirante cr6nico o

paranoia

_

_

42

04. Trastornos relacionados con sustancias

4.1.

Defintctones

,

- ··

--···-·

44

44

4.2.

Alcohol

····-····-···-·

····-·····

-- ····--

·--

··

•s

 

_

4.3.

Opiáceos-- --· ----·······--

···-····-·-··-·- ···-· 49

4.4.

Cocaína

·--· --··-············--·-········

 

52

4.5.

Cannabis·--·-- -------· --·---··-·-···-·--·

53

4 .6.

Otros tóxicos

·--··- ·····-·····

·····-

·- -·-·--·--·

 

53

05. Trastornos neurocognitivos

_

5.1.

5.2.

5.3.

5.4 .

Pslcopatología

Defirium

. Trastornos amnésicos

Demencia

--- - ·· ··- ···-------

······-·-···- ·- ·-····

.

.

06. Trastornos de la co nduc ta aliment aria ··- ······

6.1. Anorexianerviosa

6.2. Bulimia nerviosa -·-- ··- ····-- ·--- ---·- ·- - ·-···-

.

6 .3.

Otros trastornos alimentarios

·---

········- ····

57

57

58

59

60

63

63

65

66

07 . T ras t o r nos de la pe rs o nalid ad

67

08. Trastornos del sueño

69

8.1. Fisiología--·-- ------ - ·---·-·-- - - --·---·-···--··

8.2. Insomnio

69

-

69

8.3. Dlsomnlas por movimientos durante el sueño.;

70

8.4. Hipersornmas

-

_

--- - ---

70

8.5. Parasomnias--·--·-·---·-·-··-·-·-·

7l

---- ··---·------ -------···- -

09. Trastornos de y
09. Trastornos
de
y
la infancia . . . .
la infancia
.
.
.
.

la adolesce ncia .

73
73

9. 1.

Trastornos

del neurodesarrollo

 

73

9.2.

Trastornos

de la eliminación······-··--·---

---·--·····--·- ·-···-

75

10. Trastornos
10. Trastornos
10. Trastornos sexuales

sexuales

 
77
77

1 O. 1.

Fisiología

77

10.2.

Disfunciones sexuales ,

 

-

77

10.3.

Otros trastornos sexualesLi.,

-

_

-

-

78

, 1n d Psiquiatría 1 i C 9
,
1n d
Psiquiatría 1
i C 9
11. Psicología epidemiología,
11. Psicología
epidemiología,

médica,

1 i C 9 11. Psicología epidemiología, médica, neuroquímica 1 1.1. Psicología médica: psicoterapias

neuroquímica

1 1.1.

Psicología médica: psicoterapias

11.2.

Epidemiología y salud pública en psiquiatría

.

11.3.

Bases neuroquímicas

de la psiquiatría

79
79

-

79

ao

81

Bibliografía 84
Bibliografía
84

1

1

1

Psiquiatría

TRASTORNOS NEURÓTICOS

constttov» un tema de importancia medie. Estudia sobre todo los trastornos de ansiedad, que son los más preguntados, difer enciando bien el trastorno por angust í a d el resto de form as ensioses. De l o s trsstornos somatomorfos, baste con saber identificaren los desgloseslos casos típicos. DB los trsstornos disocteüvos, se puede casi p rescindir. Aceres da las bemoalscepinss. hay que quedarse con los aspectos tsrrnecocinéticos que diferencianunas de otras y con sus principalesind1caciones.

El concepto de neurosis posee una gran irad ki6n en psiquiattia y engloba

un grcpo heteroqéneo de trastornospsiquiátricos que comparten, en ceo· ria, tres características que los diferencian de las psicosis:

Su gcavedades menor.prooucíendo poca interferencia en la vida del

paciente.

Se han demostrado menos anomallas neurobiológicos subyacentes,lo

cue abre la postb didad a t eorías psicológicas sobre su o~igen.

El paciente muestra ura adecuado ciendo to anómalo de los síntomas losmisnos.

concienciade enf ermedad,recono-

que presenta y haciendo crl:ica de

Sin ernbarqo, estas caract enstkas no siempre se cumplen dado q ue algu· no de estos trastornos neurótxos pueden ser exnemedamente incapaci- tantes (agorafobia, trastornoobsesivo-compulsivo),en otros es indiscutible la extstenc a de alteraciones neurobiológicas (ataques de p~nico, trastorno obsesivo-compulsivo)y, pa< ~lt ino, en ocasiones el paciente neurót ico no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno obsesívo-com-

pulsivo, dismorfofobia).

Por este motivo, las últimas versíones de los pnnopaíessistemas de cla·

siñcación de las enfe, medades psiquiátticas (OSM' . CIE) deseconseienel uso de este t érrn'o o , ,ecomenclando el empleo de una nomenclatura

somancos,

basada en los síntomasoredomtnaotes entre otros).

(ansiosos, de¡

lfe<;ivo~.

1 En la primavera de 20 13 salió publicada la quinta versión de manuaJ norte-americano de

c las! 6caa 6 n de los trast0tnos ment ales (OSWrS). Su u aducción al español se espera

liriales de 2014, h.abit:1'1do salido ya un "bf'evl11J1io"con loscdter lOi: dl .aynósticos de

para

cada

categorla. La repercusión de esta Vltima versióndel& DSM en los ubres de texto escritos

en espa.flol es a\ln nola perc en este m.an1.1at ero se han lndutdo los pl'lnc:lpales cam-

bios. Hay que tener en cuenta que l.a claslficaclón lnte,nadonal (la CIE·IO.• de la OMS, publl<.adaen 1994) siguevigente y que en ella se mantienennombfes y categoríasque

han deuiparec , do en 111 DSM. Po r ene mo ti'VO s e h.!! co n se r v ado l a e-st , u c t u r &

l os capl tu to s, po< k> Q: u e se h e l o chcadO en r os l u ga rt"S co r rf'\f)o n d i e n t <'Sl as di f e.t n c- i as

relevantes,

t)e ll 4! r -, 1 de

1.1. Trastornos de ansiedad

Probablementeéste sea el grupo de trsstornosps•Quiátticcs más frecuente

en la población general. siendo la fobia específica el dlagnóstko pslqulá·

meo más frecuente y la c1isis de

(Figura 1 ). Su Incidencia global es más frecuert een mu;eres y en jóvenes (20-30 anos), disminuyendo en la vej ez.

angustia, la pcincipal ucgencia psiquiáulca

TEPT

(

Continua

- - - - - - M'i:HN·ii---------------~ i'OC

1

(

Episódic~

l

Trastorno

de ansiedad

generalizad&

EspontAnea

l

Trastornode

angustla/p, nlco

Fobias espe,cffias

l •- - - - - •

Agoraíobia

Sltuaclonal

j

Fobias

!

o slmples

A,u;edods,oc:ial

Figu, a 1. Clasificaciónd e os t rasto-nos d e ansiedad

---- -·-··--· ···· .

Manual

CTO de Medicina

y Cirugía,

9.0 edición

Algcnos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia. fobia a la s.ngre) mues- tra n t e nde nc i a a l a ag ,e g ac, ón e n f a o 111las. l o Que sug i e r e un c o mp on e nt e genético en su etiología.

Trastorno de angustia (trastorno de pánico)

Este tr ast o rno se d efin e por la presencia d e cr,sis de ang ustia (tamb ién d e-

nominadas ataques de pánlr.o), que son lniclalmente

espontáneas y tienden

a rE:'1;€tirse con una frecuencia irregular,aunque con la evolución del trastor-

no

No

pueden ascc.arse a diversosestímulos (crtsisde angustia con ago1afobia).

debe existir un trastornoo,gJnico. ps¡quliltrKo o tóx,coque tas j ustmque.

Clínica

Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su rna)()mo en unos mn uros, En et as se presentan. con una l nrens!dtid extrema, síntomas vegeta· tivos, palpitaciones, molestias precordiales. disnea con hipetventilación (muy típica), mareo,inestabilidad, temblor, s•Jdoración. parestesias. náuseas. escalo·

frío s.sofocos

(Tabla l)( MIR 10-11, 145).

También aparecen síntomas pslcológKos que provocan una enorme desa- zón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del controi o a

estar volviéndoseloco,despersonalización y desreeuzacíón.

Duran

menos de una hora y dejan un cansancio extremo.

Síntomas en crisis de angustia

Frecuencia

Pa•p t ocio neso r aquicar d la

SO

Disnea o sensaciónde ahogo

70

,\/dedoa fa o-oete

6S

~l areo o sensación de inestabilidad

55

Temblor o sacudidasmuscultires

53

Sudoración

53

it.olestias o a1gias orecordeles

45

Oleadasde fríoo calor

43

Náuseaso dolores abdominales

4(1

Debilidadmuscular

4(1

Parestesias

35

!Aiedoa enloquecero o perderel control

32

ltUJvielud os1comotora

30

Sofocos

27

Sequedad de boca

22

Cefaleas

15

Tabla 1. Frecuencia de los sintomasen

Curso

las crisis de angustia

Las primeras crisis se suelen iniciar en

edad adulta, y oor defn,c16n deben se, espontáneas; con f,ecuencia des- piertan al paciente poi la noche o surgen cuando más tranquilo esté: poste· ,iormente, pueden condkíooarse a estímulos diversos que faciliian su apa- r,ci6n o hacerse totalmente"reactivas~Con el tiempo,se deserrotla una seoe de complcecíones psk:ológlcas tfpicasQue son tas que van a alterar a lergo pl.vo la vida del p¡iciente (Figura 2).

la edotescenoa o al principio de la

Preocupación

constante

por la repencron

de las ols.!s

!

Ansiedad

anticlpaloria

PensamlentM

hipocondriacos

Abuso del alcohol

yBZO

J L

Cambio'> del comportamiento ind uc idos por las. eres.is

!

Conductas

a9orafóbicas

Sfntomas depresivos

ysuidicios

Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

Ans' eoad anticlpat o1ia (ll' iedo de t ener nuevas crisis). Preocupacioneshipocondtíacas (miedo a que lascrisisindiqtJen un pro· blema flsico grave). Conductas ele evit ación (miedo de Ir a determinados lugares por si se sufre una crisis) que pueden derivar en una ago1afobla.

Otrasconiplicacionesps!quiárricas son el abuso delalcoholy oe !os sedan-

tes y la apa,ición de síntcn as depresivos, con un aumerto de la tendencia al suicidio. Est e trast orno tiende a la crorucídad y a la recunence, por lo que la

repeticiónde las crisis y la aparición de complicaciones es .o que dif erencia

"un.a c r isis de a ng vst,a "' de·un trastorno de angu stia~

Etiología

Se ha demostrado que este trastorno posee un factor 9enéticohe1editario, puest o que se presenta con mayo, prevalencia entre familiares de pacientes

afectados (18% frente al 1-2% de la población

diferencias genér1Cas. siendo mucho mas frecuente en mujeres, sobre todo

si hay ogorafob;a,

general). Además, hay claras

En el plano neurobiológico se ha eviderKiado la capacidad de provocar cri-

sis que uenen diversas sust ancias(panicógen~ ) como lactato sódico intra-

v enoso. bicarbonato.isoprorereool CCK,entre otras. Ademásse han estable·

e ido correlaciones neuroanatómicas como lasstgu·entes:

El /ocuscoeruleus(ptinc,µal núcleo noradrenérgicoce,ebrol)desencade-

naría la crisis de angusti~. La amígdala y el núcleo occvmbens (sistema limbico) inducirían la an- siedad anticlparoria.

El lóbulo

frontal 9ene1arfa las conductas de evitación.

Se discute su asociación con los síndromes de hl~ 1el.l1ticldad articular, asr como con el prolapso mit1al.

Hay multítud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden orovocer an-

siedad (cardiovascvlares, pulmona1es, n-eurológteas.

cienes, abstinencias

cocoo.oas, ir 1toxica·

.) y con las que cabe hacer un diagnóstico diferencial 170; MIR 06-07, 158).

(Tabla

2) (MIR 12-13,

01 • trastnmes

neurürlcos

· -- ---··--·- .

Trastornos cardíacos Patología pulmonar Causas neurológicas
Trastornos
cardíacos
Patología
pulmonar
Causas
neurológicas

Antidepresivos (ISRS) Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)

Prolapso de la válvula mitral Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas.••

Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas

Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas Hipertiroidismo/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo
Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas Hipertiroidismo/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo
Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas Hipertiroidismo/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo/hipotiroidismo

Hiperparatiroidismo

Feocromocitoma

Hipoglucemia

Hipercortisolismo

Síndrome confusional de cualquier etiología Epilepsia Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas

Epilepsia Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad Tratamiento El

Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad

Tratamientoneurodegenerativas Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos

El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicoterapia,

con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas:

Abortivo (tratamiento de una crisis). Cualquier benzodiacepina asocia- da a técnicas para el control de la respiración (por la hiperventilación que caracteriza la crisis de pánico).

Profiláctico (prevención de nuevas crisis):

Antidepresivos. Casi todos son eficaces para prevenir crisis pero los ISRS se usan más por su mejor tolerancia; no producen depen- dencia; dado que su inicio de acción es retardado (semanas), es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas (que luego se retiran). Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de alta po- tencia (alprazolam, lorazepam o cionazepam), aunque el riesgo de dependencia hace que no se consideren opciones de primera línea.

Psicológico. Psicoterapia cognitivo-conductual para la agorafobia, la ansiedad antlcipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; consolida la respuesta a largo plazo.

Trastornosfóbicos
Trastornosfóbicos

Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, activi- dad o situación específica (estímulo fóbico) que, siendo o no reconocido como absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y genera conductas de evitación (conscientes).

Las fobias específicas constituyen el diagnóstico más común en la población general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan tratamiento.

Etiologíala más frecuente entre las que solicitan tratamiento. En general, son esporádicas , lo que sugiere

En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero exis- te cierta agrupación familiar en la agorafobia, en algunas fobias situacionales

y en la fobia a la sangre.

en algunas fobias situacionales y en la fobia a la sangre. Psiquiatría I O 1 Según

Psiquiatría I O 1

situacionales y en la fobia a la sangre. Psiquiatría I O 1 Según el psicoanálisis, el

Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el des- plazamiento. La teoría del aprendizaje las explica como un condicionamiento clásico entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable (por ejemplo, el miedo a conducir tras sufrir un accidente de tráfico).

Formas clínicas
Formas clínicas

Agorafobia. Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil escapar

o conseguir ayuda (transportes públicos, multitudes, grandes almace-

nes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados

La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angustia, pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente que exista un estado permanente de ansiedad anticipatoria (·ansiedad libre flotan- te'') que no se ve en otras fobias. Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma pro-

gresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe tratarse con los fármacos adecuados. Fobia social (trastorno por ansiedad social). Suele debutar en la ado- lescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consul- tan con más frecuencia). Se define como el miedo a situaciones de exposición pública, tales como hablar delante de otras personas, comer o beber en público o usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es el miedo a hablar en público (aunque rara vez el paciente consultará por ello); si es gene- ralizada, puede ser muy perturbadora. El mutismo selectivo de la infan- cia sería una forma precoz de fobia social. Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "soclal" (para animarse

a hablar). Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad con

déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del retraimiento so- cial propio de la depresión o de la esquizofrenia.

El tratamiento se basa en técnicas cognitivo-conductuales dirigidas al

entrenamiento en habilidades sociales. En casos de ansiedad social muy

específica (miedo a hablar en público) muchas personas preferirán un tratamiento puntual con ~-bloqueantes (propranolol) o benzodiacepi- nas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demostrado eficacia en pacientes con ansiedad social grave. Fobias específicas o simples. Son muy frecuentes en niños (en los que son evolutivamente casi normales) y más comunes en mujeres (2/1 ). Se definen por el miedo a un objeto o a una situación concreta que no debería provocarlo:

).

A los animales o a los insectos (son las más frecuentes).

A estímulos ambientales como las tormentas o el mar.

A la sangre, a los pinchazos y a las heridas.

A otras situaciones concretas, como alturas, transportes públicos,

ascensores, aviones

(en general, de inicio más tardío).

Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no se puede evitar el estímulo; en la fobia a la sangre-pinchazos-heridas se produce un cuadro vagal, en forma de síncope o presíncope, tras la reacción adrenérgica inicial. Normalmente, no generan incapacidad y los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, se usan técnicas conductuales, como la exposición en vivo basada en la desensibiliza- ción sistemática, por lo que son innecesarios los fármacos.

Trastornopor ansiedad generalizada
Trastornopor ansiedad generalizada

El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) es un estado de preocupación excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompañarse de

(TAG) es un estado de preocupación excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele
(TAG) es un estado de preocupación excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele
(TAG) es un estado de preocupación excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele

MAnU>tl

CTO de Medicina

y Ciruyía,

9.ª edición

síntomas somáticos (palpit.xio~s. tensión m1

tre otros), provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento

1scular.

cefalea, svdo,acfÓl'l. en-

social o

laboral (MIR 08-09, 158). Tienden a consultarcon el rrédco defam,lia u otros

especialistas. antes Que con el psiquiatra.

Es:a 'ansiedad generalizada" patológica es desproporcionada y duradera en relación con los es1ímulos que la desencadenan. Es pOSiblemente el trastorno psiquiátrico que se presenta con mayor frecuencia asociado jun:o a otros tras- tornos rr-enreles (ansiosos, depresivos, sometomcsfos,tóx,cos), lo que cues- tiona su validez diagnóstica (MIR 13· 14, 222).Tiende a la cronicidad, por lo

que precisa la combinación de farmacoterapia y psicoterapia (entrena-

miento en relajación, terapia cognitivo-conductual).

Se propone el uso

de antidepresivos o algunos anncorwutsvos (pregabalina, gabapentlna)

como ansiolíticos a medio-largo

cia de ,as benzodiacepinas.

Trastornos de ansiedad propios de la infancia

plazo para evitar el riesgo de dependen-

Mutismo

selectivo.

Equivalente

a la "fobia saciar de los adultos; son

niños que no qu:eren hablar con personas poco conocidas, provocan·

en la escuela. Puede confundirse con el déficit auditivo

do aíslerruento

o con el au,isMo. Trastorno de ansiedad por separación. Padecen angustia extrema

ante la separación real o ill'aginada de las personas con lasque manue-

ne un vínculo afectivo

a la escuela, no quiete quedane solo, tiene pesadillas, se quej a de múlti·

ples síntomas somáticos (sobre todo d,gest,vos y cefaieal. Con los años. algunos de estos pacientes desarrollarán agorafobia.

{la madre); el ni'lo 3' tlcipa desgracias, rechaza ir

El tratamient o de ambos tr astornos es la combinacíón de las terap' as con· ducruotes y el apoyo paterno.

1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo

El uesromo obsesvo-compulsivo (TOC)' se caracteriza por la oresencta de obsesones y compulsiones qua aparecen de forma repetitiva y producen malestar significativo.

Las obsesiones

se definen como i deas. pensamientos. lm~genes o Impul-

sos recurrentes y persistc"ltes

que el paciente

reconoce como absurdos, y

aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa ansiedad,

al

se· indeseadas

e inaceptables.

por lo que •uc~

pe· igno1arlas o so pri -

mirlas (MIR 08-09, 157). Típicos temas obsesivo, son la, p,eocupaciones

hrpocondrlacas y de contaminación,

la duda sobre si se han hecho las cosas

correctamente. la necesidad de orden

{conocidos como impulsos obsesivos o fobias de impulsión)

(sexualidad,1eligiosidad) (Tabla 3) (MIR 06,07, 162).

y de sime~,a. el miedo a daf\ar a otros

y la 1nOfalkJad

Las compulsiones son actos motores (o mcntaies) volunterios que e! pa­

de realizar como defensa frente a la Idea obsesfva,

a pesar de reconocerlos absurdos, POI lo que intenta ,eslstirst- aun a ces-

clente siente necesidad

ta del aumento de la tensión lnterna (Que dismín

ye al llevarlo a cabo}.

Un ritual es una compulsión

muy elaborada. Pueden ser aparentemente

2 La DSM·5 lndu)'e como trastomos relacionados con el TOC el ttastorno dismótnCo cor·

fron omos somotomorlos}, l a crlco dlom :u ,i,¡ii'Y l as a u toeiu . 0 1l :1cJo

pon 1.I (Vff.s~ et ,p~ r tado

ne s (antes lnd ufdas co mo t r a st ornes del c o ntrol de sos

sdón"(cltfini da por la dificutt~d ~ fO <les p rende­1!,(> de

objetoston independenddde su valor real. tanto si se acompaña o no de comprascom-

llamada ~trastorno por , 1(.l 11n ul

impuh o s) y u1, b nl•4l'va<.atCgOr'll:i

pvlsivas),

•'lógicos~ o tener un carácter "mágico". buscando anular el peligro de la

idea con

actos complejos y estereoupeoos. En los casos avanzados. des­

leniiñcil.ndose de forma

espectacular, siendo dudosa en estos casos la e x1stenc1a de "conciencia

de enfermedad" (MIR 03-()4, 5).

aparece la resistencia y toda

la vida se ritualiza.

Síndrome

obs.esivo

Obsesión de contaminación con cornpulsiooes

de lavado

Porcentaje(%)

so

Obsesión de duda con compulsionP'>

25

de comp,obación

Pe nsamientos intrusivos sin cornpolsjores aparentes

15

Lentifkación obsesiva sin resistencia a los rituales

to

y sin ansl~ad

Tabla 3. Princ,pales sínd•omes obsesivos

Su inicio suele ser insld:oso en la adolescencia o en la juventud (más precoz

en varor esque en mujeres). Afect a

gene,al,

eproxímadameme al 2% de la poDlación

sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros que en casados (la

sottena puedt? serconsecuencia de su enfermedad). Ot.izá sea mas frecuen·

te en clases altas o en oerscnas de cociente intelectual elevado (aunque tal

vez sea un sesgo de diagnóstico dado que puede ser que esos pacientes se deo más cuenta de su problema y consulten}.

Aunque suele presentarse de forll'a aiS'ada. puede haber trasto-nos de per- SOl"\alidad previos, sobre todo de tipoobsesivo-compulsrvoSe. asocia a otros trastornos mentales. fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social.

RECUERDA

MlerttfOS en e/ 10C los pensamientos extrañosson teconocido:

comopropiose, nlas psicosisse pierdeeljuiciode realidad.

En numerosos trastornos ne urológkos (encefalitis. demencias. síndrome d e Gilles de la TouretteJ se describen slntornss obses~JOides. Se defi~e el espec-

uo obsesNO como un grupo de trast ornos ment~le s que c ompert eo ciert os

,asgos con el TOC (trastornos del control

mo,tofobia, trastornos por tics

de los ,mpulsos, ~ipocondria y dis·

) (Tabla 4) (MIR 05·06, 163).

Trastornos por tics (TO-Jreue)

I rastornosdel control de los impulses Quego patológico/luclopatia,

cjeptorre ote. pi1omanfa. tik otilor'ni:tnía,trastorno explosi\.<Ointetmiteiite)

Trastornos de la conducta alimentarla

Algunos trastc·ncs sornatornorfos (hipocond,ía, dismodofobia)

A)gunos trastornosde la persooahdad(esquizotípico, limite)

Alguí\as formas de toXJc.omania AJguita~ p;)rañhas

AlgunO:\ nastc -ro s genN aOzados dél desa« ol.o ( Asper~ auusmo atípico)

Tabla 4. Trastornos dei espectro obsesivo-compulsivo

Etiología

Con trecuencn (60% de los casos) en el inicio del uasromo existe un fac· t or estresante como, por ejemplo, el fallecimiento de persooas cercanas.

problemas

dencia

sexuales o de pareja, enfermedades,

familiar,

con

mayor

entre otros. Hay clara ten-

en monocigotos.

a la agregación

concordancia

Entre los hallazgos biológicos

destaca la presencia de disfunción

del lóbulo

frontal en las pruebas de neuroimagen serotoninérgicas.

(PET) y las alteraciones

bioquímicas

Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensamiento mágico (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet describió como típica de

estos pacientes la psicastenta, una pérdida de la sensación de seguridad en la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desarrollo psicosexual.

Curso y pronóstico
Curso y pronóstico

Se inicia generalmente de f orma insidiosa y el curso suele ser crónico y pro- gresivo,con fluctuaciones (empeoran con las situacionesestresantes).Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de mane- ra espontánea. La mayoría son formas 'leves" que nunca consultan por sus síntomas pero los TOC graves pueden producir una discapacidad extrema y el curso suele ser crónico y pro- gresivo,con fluctuaciones (empeoran con las situacionesestresantes) (Tabla 5). (Tabla 5).

Favorables Desfavorables
Favorables
Desfavorables

Personalidadprevia sana

Personalidadprevia obsesiva

Inicio tras factores desencadenantes

Duración corta de la clínica antes de recibir tratamiento

Presentaciónatípica y ausencia de síntomas motores

Curso fásico o episódico con intensa carga afectiva acompañante

Alteraciones

y educación rígida

neuróticas infantiles

Retraso en recibir tratamiento

Síntomas motores

y formas monosintomáticas

Gravedad clínica o necesidad de hospitalización

Tabla 5. Factores pronósticos del TOC 5. Factores pronósticos del TOC

Tratamiento
Tratamiento

El TOC precisa la combinación de:

Fármacos. Antidepresivoscon acción serotoninérgica (MIR 04-05, 155):

ISRS (mejor tolerados, usados como primera opción), clomipramina (más potente pero con más efectos adversos, usado en casos de mala respuesta a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesa- rias dosis elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la tendencia a la cronicidad es necesario mantener el tratamiento de manera prolongada. Psicoterapia (MIR 09-1 O, 151 ). Se recomienda el empleo de técnicas conductuales, como la exposición con prevención de respuesta y se

psicoanálisis). Me-

desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del

jora principalmente las compulsiones. Su eficacia tiende a mantenerse más tiempo que la de los fármacos.

tiende a mantenerse más tiempo que la de los fármacos. Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente,

Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente, la eficacia es de has- ta el 75%. La psicocirugía (cingulotomía) se reserva para casos muy graves, refractarios a todos los tratamientos.

Psiquiatría I O 1
Psiquiatría I O 1
1.3. Trastornosrelacionados con sucesostraumáticoso estresantes
1.3. Trastornosrelacionados
con sucesostraumáticoso estresantes

Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacciones a situaciones traumá-

ticas extremas (trastornospor estrés agudo y postraumático)como las

reacciones a situaciones estresantes más habituales (trastornosadapta-

tivos). La DSM-5 también incluye los trastornosde

apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o negligencia, y que

pueden adoptar tanto un patrón de inhibición como de desinhibición conductual.

la vinculación(o del

Trastornospor estrés agudo y postraumático
Trastornospor estrés agudo y postraumático

Son reacciones características ante un acontecimiento traumático extremo

("más allá de la experiencia humana

que pone en peligro la vida

de la persona o de personas allegadas.

habitual")

Experiencias típicas son las siguientes:

Las catástrofes naturales (terremotos,huracanes, incendios). Los accidentes (de tráfico, laborales). Los delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agre- siones sexuales).

Durante el primer mes se califica como trastornopor estrés agudo, por lo que son especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos (embotamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla de estrés

postraumático.

Excepcionalmente puede aparecen tras un periodo de latencia (si es mayor

de 6 meses se dice que tiene un "inicio demorado"). Las características del trauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de

natural, este trastorno afecta a un 15% de las

padecerlo. Tras un desastre

personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.

Clínica
Clínica

Cursa con:

Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intru-

stvos (en niños, dibujos pesadillas, imágenes en

el suceso acaba de ocurrir. Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicó- gena (del episodio, total o parcial).

Sensaciónde embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactivi- dad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desola- dor, acortado).

irritabilidad, hipervigilancia, sobre-

Síntomas de hiperalerta

salto ante los ruidos, dificultad de concentración).

o juegos repetitivos relacionados con el tema), vigilia (flash-backs),sensación constante de que

(insomnio,

Curso y pronóstico
Curso y pronóstico

Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica) . Entre sus complicaciones destacan la depresión o el abuso de sustancias.

Tratamientodestacan la depresión o el abuso de sustancias. y social es fundamental, así como el diagnóstico

y social es fundamental, así como el diagnóstico pre-

coz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante; tal vez los

El apoyo psicológico

antidepresivos (ISRS, sobre todo) sean los más eficaces.

del síntoma predominante; tal vez los El apoyo psicológico antidepresivos (ISRS, sobre todo) sean los más

Manual

CTO

de

Medicina

y Cirugfa, 9.• edición

Trastornos adaptativos

Los pacientes que presentan síntomas emocionales (ansiosos, depresivo,) o del componamlento. de intensidad leV<!,en relación directa con un fact ores-

tresan; e (problemas de pareja, de salud, económicos, laborales, ent re ot ros),

y que tienden a mejorarcuando ese faetorse resuelveo al co·,seguir adap-

tarse a él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptaíivo (MIR 10-11, 149; MIR 07-08, 161). En adultosestos trestornos cerecende importanciaa largo plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo post erior de trastornos psiquiátricos graves. En su tratamiento es de elección la psi- coterapia, dado que los fármacos sólo sirven para corregir zlgún sntorna

tinscmnio, irritabilidad).

1.4. Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos (MIR 09·1o, 148)en los que la queja principal es un síntoma o una preocupación somática que no se corresponde eco los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopato- lógicos conocidos, y en los que se p<esume una etiología psicológica, ceo- sando lr terso malestar al paciente o deterioro so:iolaboral. Por definición, la producoóo de los síntomas no es volunraña, lo Que les diferencia de los trastornos fac:icios y de la símulaoón (Figura 3) (MIR 04--05, 162). La DSM-5 los flama"trastornopor sintomassomaricosy trastornosretacionados"

Trastorno por somatización (síndrome de Briquet}

Uamado por la DSM-5 "trastorno PO< stnromas somancos; representa una de

las formas de presentación más típicas de ía histeria clásica y posiblemente

en p aíses occidentales. Es mucho más

frecuente en muje<es {S/ 1) y se descnoe sobre t odo en personas de nivel

socloeconómico bajo.

sea la más frecuente en la actualidad

Hay una his1or'a de múluples síntomas flsicos (dolores. gawointestinzles. sexuales, neurokíglcos) que empiezan antes de los 30 años, persisten largo tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención rnéolca o a un deterioro signiíicativo de áreas lmporrantes de la vida del paciente. Estos siatomas r o se acompañan de anomalías que los expliQuen e, la explora- c,ón física o en las pruebas diagnóstiCas.

Se asocia habitualmente a

ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluCTuante.

síntomas crónicos ansiosos y depresivos.con un

No tiene un rraramremo especifico, oor lo Que es f undamental evitar la ia· irogenia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a pruebas diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda hacer una pruebe con ant idepresivos, por l a posibilidad de Que sea una depresión enmasca- rada o encubierta {constituyendo en es.ecaso un •e:¡uivalente deoresívo'].

Tr•sto,nos

(.factores psicológkos

pil<otom6tleos

que afectan

al estado físico}

Motivación ---- --. e<onómka ---- - - - - - ---- -

L

Contr o l vo !u nt:1110

de tos síntomas

No hallazgos

e,rp,loratorios

O hJilllZQOJ.

incong,uttnt~

Ll

controlvolvntano

L_

o legal

Motivación

'"pslcológic,1"

i--

Signosobje1iv<>s

1 ,

Trast01nos

>omdlomcufos

-

L

Síntomas subjet!\'O.S[

exclusivamente

P r oo ru p •ci ón

por un defecto

o t nfe<medad

-e

Otrosttaitornos

p.slquiatricos

Figura 3. Trasto rno s psiq uiát ricos q ue se pceSt:ntan con si n to mas sománcos

01 · Trastornos neutóticos

Simulación

Trastorno fa<lldo

Trastom()

ccoversrsc

Trastorno

por

sommlación

Tr,1,storno

por dolOr

Hipocondria

OiS-morlofobia

• Oepteslón

• tsqu~ofren,.

• TrastornosdeUrantes

• Trastornoobsesivo

• Tranornos po, angustia

Psiquiatría

I O 1

Trastorno

por dolor

Se considera una variante det trastorno por somatización en el oue la única

quej a es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que pre·

no se encuen-

tra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y la intensided del síntoma. Se da mas en mujeres (2/1 ). y suele comenzar entrelos 40 y SO años.

senten una causa real de dolor (por ejemplo, espondiloaruosisl.

Hay un claro r'esgo de que el pac,ente abuse de analgésicos y de otros fár- macos También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con tendencia a cronificarsey con ma'a respuesta a los tratamiemos.

Trastorno hipocondríaco

La OSM· S lo llama "trastorno de ansiedad por la enf ermedad'. En este tras- t orno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una en'ermedad grave. mediante la mallnterpretación personal de sensaoones somáticas banales qee persiste (más oe 6 meses), a pesar de los resultados

sornen-

zsctón, en esta entidad hay igualdad en la distribución

negativosde laspruebas exploratorias,A diferencia del trastorno por

entre sexos, y la edad

de Inicio más común se encuentra entre los 20 y 30 años,

La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carocter deliran- te (serla entonces un trastorno delirante hipocondriaco) ni obsesivo (serla un TOCcon contenídos h1pocondríacos). aunque en la clínica se puede en·

centr ar casos

reconozca su

tendencia a sobrevalora, sus preocupaciones (Figura 4). Hay que recordar

se calma con las explicaciones médicas, pero es pos'ble que

limit es, de dificil clasificación. El autént ico hi pocondríaco no

que pueden aparecer igualmente preocuoaoones hipocondríacas en un trastorno por ans'edad o en una dep,eslón.

T. somatomorfos

-<::.::

1. T. hipocondriaco

l. Otsmotfofobia

l

"Neurosis hipocondriaca"

Hlpoconctrfaco

se pruebas complementarias. Es más propro de consultas médicas que psi· qu1átt1cas. Et cursosuele ser crónico, recurrente, con ocasionalesremisiones que pueden dura, meseso años.

Habitualmente

quiauicos.

RECUERDA

este trastoroo se muestra resistente a los t<atamM?ntos psi~

A diferencio de los otros trastornos somaromorfos, donde el pe­ ligro es la latroqento, en el hipocondriaco, el miedo o los efectos

secundariosde los tratamientos les lleva ol ioc1Jmp!lmientodel

rroramlr:nro.

Trastorno dismórfico corporal (dlsmorfofobia)

Aunque este tipo de trastorno está muy cercano a la hipocondría, la OSM-5

lo ha incluido en el grupo de trastornos relacionaoos con el trastorno obsesí-

envl\a preocupación excesivapor

un defectoff.sicoinexistente o irrelevante para los demés, Alguoos pacientes son conscientes de lo exagerado de su preocupsción, pero otros carecen de Introspección o Incluso llegan a alcanza, una creencia delirante,

vo-co mputsfvo. El paciente está centrado

Las preocupauooes más frecuentes hacen referenoa a ros rasgosfaciales, a

la

o síndrome de referencial olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia mus-

cu'an.

piel, al pelo

En ocasiones. se centran en el olor corporal (disosm o f cb ia

Suele Iniciarse entre los 1S y los 20 a~os y es mucho más hat,itual en las mu- jeres (Figura SJ; además, sue.e coexistir con otras enfermedades mentales

(depresión. ansiedad. TOC).

Col'ltentdo de otros tra\tornos ps1qu1átnc.os

· Hlpocondrla cbses've (TOC)

, P1cocupación hipocondriaca

(depresión y trastomos ansiQsos)

· Oellrto hlpocond1faco

(depresión psicótica, $i'ndrome de Cotard)

· T. delirante: hipocondriaco

c1ór)iCo

(porejempl0i,sfndromede Ekbom)

---- ----- --

·---

··-·-·

--

Figura

4. Sig.nifirado

del t~rmino hipcconcJ,íaco

·--

··-·--·

·•··· ··- --·-··

-·-··-

Est os pacientes suelen acudir a numerosos m édk os, per o incumplen las pa\.ltaS de tratam eruo por miedo a tosefectossecundarios.Algunos de ellos tienen t anto miedo del posible diagnóstico que evitan ir a consulta o hacer-

••

Figura 5. Pac·ente- con d1s1noríofob1a

Por definición. se cxrluyen aquellos casos asociados

transexuallsmo, o las alucinaciones dlsmo<tofób1cas de las pacientes esqu;.

a anorexia nerviosa o a

zofrPnicos.

Da

tes que con el psiquiatra, con riesgo claro de 1atrogen1a. El ,nielo suele ser insidioso y con curso oscilante y, habitualmente. se cronifica s, no se trata

adecuadamente.

lugar a repetidas consultas

con dermatólogos o e iruJanos plásticos. en-

Manual

CTO de Medicina

y Cirugía, 9.• edición

Algunos estud os indican que tos fármacos serotoniné1gicos (ISRS, clornipra- mina) pueden resuítar eficaces como en el TOC

Trastorno conversivo

El trastorno cooversívo (en la OSM·S •trastorno por síntomas neorolóek os funcionales"} está cs.acterízaoo por la presencia de signos neurológicos en la exploración flsica que aiectan a las funciones motoras (crisis convolsíves,

paresias.movimientos anormales,dificultades de coordinación motora.afo-

nía, ret ención unnarla, disf ag,a) o sensooales (anest ~ i as, pa,este, ias, cegue- ra. sordera alucir,aciones)y sugieren ena enfermedadneurológica.

Sin embargo. los hallazgos exploratorios -esuhan incongruentes y las prue- bas complememarias son rigu1osamente oormsles, Además de la exclusión de su carácter orgánico. se e>1ige vna conexión entre la aparición de la el!~ nicay un factor psicológico precipitante (MIR 11·12, 159). Hist6fkamente este cuadro se ha denominado como ·histeria de conversión".Aunque en la

0$,\/¡ tiene una categoríapropia.en la CIE se engloba oentro de

nos disoc,~t,vos"' {figura 6}.

los "trastor-

Es más f recuente en cioeconómicos bajos.

turales no occidentales (en nuestro medio, la histeria ha can,b,ado su for na de presentación hacia la somatizacíón y las f ormas disociati vas). La edad de inicio más írecuenre es la adolescencia o a principios de la edad adulta.

muje, es {2-5/1), parece más habitual en niveles so- en pacientes de menor nivel culturel y en medios cul-

Por defin,ción, los síntomas (como en el resto de trastornos somatornorfos) no los es:á produciendo el paciente de fo-rna voluntaria (lo que no sempre es fácil de demosuan.

aparición del trastorno corwersívo y en su .:ronificación (pareja coocesceo- diente. influencia cultural en la hi-lteria epídérrucal,

Cursoy pronóstico

t os episodios iigudos ascoedos con una situación estresante cíarameore

,dent,ñcada suelen recuperarse escooteoeoroerue (t'iasta 90-100% de los

casos), por lo que su pronóstico

sornauaadon Evolucionan peor si el Inicio es lnsidloso, la personalidadpre·

via es pato•ógica (depenoienie. histriónica) o si existe una pasible ganan·

oe secundaria {económica, familiar

(MIR 13· 14, 223). Los casos cronlficarlos precisan apoyo psicoterapéutico. con escasa respuesta a !05 fármacos. La hipnosis pJede reso'tar ú~I en a:gu- nos casos.

) al rnanenmenro de los síntomas

es claramente mejor que en trastornos por

La Fiyura 7 recoge, a modo de recapilulac,ón, los diferemes significados del

término hlsrerla.

~Neurosis histérica"

(desuso)

Respuesta a la sugeitión

(efec.toplaceb(»

Antecendentes de sintomas similares

tenel podcnt:e

oelentomo}

8enefido o ganancia

• 1 rio = pSl<oló"o

•2 rio = social

Factor

o.stresanto

Personalidad previa

(dependiente,histriónica.}

Simbolismo

lnd lf e,ren d a emo do nal

('beJlewltfmnce"J

j. scrnatcmcrtcs

, r.eer somatlzaclón y por dolor

T. oonvtt $rVO$

T. d1SO<iat1vos

. Fuga dt,s.od,u!va

• Am nes i a d isoc la tlva

T. de identidad · Otros

·

dlsodattva

·----- --

figura 7. ~ignif icadosdel término his:eria

1.5. Trastornos disociativos

ln<ong,uenda del¡

b: p &or tte lón All llro l(l,Oiu

c:;lfnic:a

EXTRA~ A

l>rueba1. (OMpliemenblrl.as NORMALES

---·-·------

-

-

figura

6. (lírica de los fenór.enos hstéricos

Etiología

La teoría nslcoanalftica c rocore como mecantsmos de def ensata represión. la conversíéo y la d,socladón, estableciendo la existencia de una fijación en la fase fálica del desarrollo psicosexual. Los factores sociales ,n9uyen en la

Son la otra gran vensnte de la h'steña (histena de disociación). Presentan sío- tomas osiqu,cos que no se corresponoen con las enferroedades psiq,fiatricas

habituales {de nuevo son ,ncong,uentes).Comparten caract{!rfsticas similares

con los eosooos

cios

). No tienen iratam,ento especifico y se puede utilizar la hipnosis.

conveisvos (as0Cidc1ón con un factor estresante, benefi-

Amnesia disociativa (o psicógena)

Es la forma más frecuente y se da en la mayo1ía de los traston-os d,soo ati· vos. Parece que es rr-ás frecuente en mujeres;óvenes. El paciente presen- ta problemas para acceder a recuerdos remotos <•et16grada): es incapaz de recordar información personal importante (generalmente de caráct er

01

Trastornos

neur6ticos

Psiquiatría

I O 1

rreumáuco o esrrcsante), demasiado amplia como para Justificarlo por un olv,do ordmerto (no sabe su nombre, no sabe dónde vive, no recuerda cómo llegó al hospital;, con preservación de la memoria rec~nte (es capaz de recordar la información que se le ofrece).

Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos

ejemplo, estréspostraumétko l

terógrada, con problemas en los , ecuP.rdos reciP.ntes) La, ecuperación suele

ser brusca y completa.

pslqutatrkos (por

y dife1enciar1a de la amnesia "orgánKa" (an.-

Fuga disociativa

La f uga disociatlva combina una alt e<aclrln del comportamiento (en forma

de un viaje repentino e ir>espe,ado) con amnesia retrógrada (el pacrente se encuentta confuso sobre su identidad o asume otra nueva}. Por definición aparece en respuesta a una situación estresante (por ejemplo, discusión coriyugal. problemas labo<ales) y cursa habitualmente con amnesia de lo

su.::edldo ou-ante la ft

DSM·5 la considera uoa variante de la amnesia

drsociativa). El diagnóstico diferencial incluye causas tóxicas (alcohol) y mé-

breve

dl: as (es el caso de la epilepsia del lóbulo temporaü La fuga suele ser y la recuoerecóo. rápida y espontánea.

Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple)

ga(la

Este

dos. En !!I coexisten dos o más personalidades (con su historia biográfica, su forma de h,b lar yde comportarse} que no suelen tener conciencia la una de la otra (el paciente refi-e:e lagunas amnésicas),siendo !.o 10.1nsic!ónde una a

tipo de trastorno se encueot ra muy cuestionado fue(a de Cstados Uni-

otea bastante brusca(Figura 8}. Se haasociado etiológkamenteconabusos sexuales u otros traumas en la infancia.

Oe nuevo, esnecesario el diagnóstico diferencialcon causes tóxicasy médi- cas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol).

FigurJ. 8. T rastorno de- id o n tided óisociitttvo

Trastorno por despersonalización/desrealización

La despersonalización sedefine como laalteraciónperssteme o recurren-

te de la percepción o c,periencia de uno mismo: el paciente se siente

separado de su cuepo o de sus procesos mentales (como si vador exterior};nota su cuerpoextraño e irreal.

fuera un obser-

La desrealizaclón es la ane.aooo de la percepción o de la experiencia del mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal í]as personas parecen leJanas o mecánicas), 'corno en un sueño o una película'. Como

experiencia aislada es bastante frecuente y no necesariamente ca1eciendo de lratumientoespeciñco.

patológico.

Es un síntoma frecuente en las crlss de angustia y en los cuadros depresivos

ha vinculado con la epilepsia del lóbulo temporal y con

diversos tóxicos(sobre todo, con efecto alu( lnógeno). A pesar de cve no guarda relación con el resto de formas oíscoatives ni con la histeria clásica, la DSM lo califica como'd!sociatlvo' (la CIE no). Excepcionalmente, mues:ra

oesqu,zofrénrcos.Se

un curso crónico recurrente, debutando en la adolescencla/ju,-entud, sin di·

íe(enclasemre sexos,

Otros trastornos disociativos

No es Infrecuenteasistir a coacecs cue recoeroan a los g(ande.ssindrcmes psiquiátricos. pero que comparten todas las cerectensuces ce los fené-ne- nos histétlcos {pslcos.lshistéricas. dep1es1ones histéricas, aroquesde ner~ios

que re c u erd an

puestas paradójicas a los tratamientos

den ver

les), de poiesión d,soc,ativo (por ejemplo, tras•tavado de cerebro' en sectas)

y de estupor disoci arivo(pseudcx:c ma).

En otros medios cu'tureles se pue-

en ello s l as r e s ·

a las c ri s i s de a1>9 u st i a . • . ) . s ie n d o

h a b it u a l es

episodios de rrotKe disociatJvo (frecuer,te en culturasno occidente-

En el síndrome de Gonser (pseudooemencia dlsociat iva) aparecen de f orma brusca síntomas psiqui~tlicos graves que recuerdan a una demencia; son tlplcas las'respuestas apro,rmadas'. las laguna; arnoestces, la inatención, as atuc,naciones. la perplejidad;aunque sedescnbío inicialmente en oresos, se considera un íenómenodisoclativo involuntario.

1.6. Trastornos facticios y simulación

En ambos casos ei paciente se Inventa síntomas o se produce signos de eníerrt,edad de íorm() voíontana, variando la motivación última; los snto- mes pueden ser ffsicos o psicológicos. s'endo muy típicos los neuroióg,cos (coma, convuls,onesl, los dermatol091cos <dermatitis artefacta). los digesti·

vos y los hematológicos (sangr,dos o anemias inexplicables). el oiagnósuco depeode de que las pruebas médicas demuestren el carácter facucio de las lesiones o de la pos,bihdad de •cazarle' prcvocéndosetas. De to dos modos. es muy sugestiva una historiade múltiples consultas y tratern entes nunca acabados. mejoría~ con el ingreso (sin tratamiento espedhco) y desapanco- nes Inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico.

Trastorno facticio

En este t rastorno la rnotrvac,ón es psi<:0 J6g1ca: la necesidadde "set un enfermo:

de recibir cudados, Se observa coo más frecuencl, en muje1es solteras Jóvenes

onatesy en profesiooalesde la

(menores de 40 af,os) con conflictos ;nte,per

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición salud. Se suele limitar a un único

Manual

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición salud. Se suele limitar a un único síntoma,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición salud. Se suele limitar a un único síntoma,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición salud. Se suele limitar a un único síntoma,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición salud. Se suele limitar a un único síntoma,

CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

salud. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipular por el propio pa- ciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros.

Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre de síndromede Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor edad

y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas muy

complejas, no siendo raro_ que reciban tratamientos agresivos o se some- tan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más diversos problemas de salud.

Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "po: poderes; en

el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis años y con

múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provocan lesio-

nes buscando tratamiento médico y la consideración social de"cuidadores''. Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy difícil diag- nóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy complejos en su presentación.

El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia que

tienen los pacientes de su anomalía. Así, éstos eluden cualquier tipo de tra- tamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo médico (para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación.

En la "neutosis de renta" el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para mantener el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producido en su vida. Se encuentra, por tanto, a medio camino entre los cuadros facticios (el beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por el carácter in- voluntario). Es una causa frecuente de cronificación de problemas médicos, cuyo abordaje es psicológico.

Simulación
Simulación

No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta fre- cuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el pago de un seguro o una indemnización) o legal (servicio militar, condena, juicio) para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un trastorno de la personalidad asociado.

1.7. Trastornos del control de los impulsos
1.7. Trastornos
del control de los impulsos

Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 6 ) que

guientes características:

de trastornos (Tabla 6 ) que guientes características: comparten las si- Dificultad para resistirse a un

comparten las si-

Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial para uno mismo o para los demás. Puede oponerse o no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto. Aumento de la tensión antes de realizar el acto. Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; puede haber o no sentimiento de culpa posterior.

Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los tras- tornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos parte del "espectro obsesivo" o del "espectro adictivo"). La DSM-5 incluye aquí algunas formas de trastorno de conducta de la infancia y la adolescencia caracterizadas por comportamientos violentos o destructivos, como el tras- torno desafiante oposicionista y el trastorno por conducta disocia! de la infancia y la adolescencia.

y fármacos

serotoninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se em- plean litio, anticonvulsivos, ~-bloqueantes, entre otros.

Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales

Trastorno explosivo intermitente 1 Cleptomanía Pi romanía Ludopatía (espectro adictivo) ' Tricotilomanía
Trastorno explosivo
intermitente
1
Cleptomanía
Pi romanía
Ludopatía
(espectro adictivo)
'
Tricotilomanía
(espectro obsesivo)

Presentan accesos de ira y violencia desproporcionadoscon la causa

desencadenante

Sustracción de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal, bien por su valor económico

Provocación de incendios con fascinación especial por el fuego, sin motivación económica, política o personal

Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderación ni dejarse influir por las pérdidas; puede conllevar conductas delictivas para conseguir más dinero y deterioro social importante

Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importante del mismo

Tabla 6. Tipos de trastornos de control de impulsos

1.8. Ansiolíticos
1.8. Ansiolíticos
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ansiolítica, miorrelajan- te, hipnótica y anticonvulsiva.

Farmacocinética
Farmacocinética

Como todos los psicofármacos son muy liposolubles, se acumulan en te- jidos grasos (por ejemplo, en el cerebro); atraviesan bien la barrera feto- placentaria y pasan a la leche materna. Su absorción por vía oral es buena; pueden administrarse por vía endovenosa lenta (por ejemplo, en los estatus epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la absorción intra- muscular es menos predecible.

Existen preparados para su administración por vía rectal (para las convul- siones febriles de lactantes) y en ocasiones se recurre a la vía sublingual, subcutánea o intranasal sin que haya preparados específicos para esas vías.

Se ha

encontrado una relación entre el descenso de los niveles de 5-HIAA en

Se metabolizan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después (salvo en el caso del lorazepam, que no se metaboliza en el hígado y sola-

LCR y

las conductas impulsivas, así como entre la"búsqueda de sensaciones"

mente se conjuga sin paso previo por el metabolismo

microsomal hepático

como rasgo de personalidad y la función dopaminérgica. El trastorno por déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con frecuencia

a conductas de este tipo.

01 · Trastornos neuróticos
01 · Trastornos
neuróticos

y, por ello, es de elección en casos de insuficiencia hepática); con los de vida media más larga se producen metabolitos activos que prolongan sus efectos.

de insuficiencia hepática); con los de vida media más larga se producen metabolitos activos que prolongan
Mecanismo de acción
Mecanismo
de acción

Las BZD se unen a ciertos lugares específicos que se encuentran en el recep- tor GABA-A. por lo que incrementa la afinidad de éste por el GABA, lo que provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma dicho receptor y la hiperpolarización resultante de la membrana neuronal.

Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que el margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los barbitúri- cos, el clormetiazol o el alcohol actúan sobre el mismo complejo GABA-A, pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9).

pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9). Lugar de unión de: Lugar

Lugar de unión de:

Lugar de unión de: • Barbitúricos (agonistas) , Picrotoxina (antagonistas) • BZD (agonistas) • Flumacenilo
Lugar de unión de:
• Barbitúricos (agonistas)
, Picrotoxina (antagonistas)
• BZD (agonistas)
• Flumacenilo (antagonista)
Lugar de unión de:
, ~-carbolinas
(antagonistas
inversos)
cf
o
GABA (agonistas)
Bicuculina (antagonista)
Intracelular
\
~
Receptor GABA-A

Canal de cloro

Figura 9. Mecanismo de acción de las BZDIntracelular \ ~ Receptor GABA-A Canal de cloro La clasificación de las BZD según la vida

La clasificación de las BZD según la vida media de sus efectos es:

Cortas (menos de 24 h):

Ultracortas(menosde 6 h): midazolam,triazolam (MIR 10-11, 221 ), Cortas (6-8 h): alprazolam,lorazepam, lormetazepam.

Largas (más de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, diaze- pam, bromazepam, flurazepam

Indicacionesclorazepato, diaze- pam, bromazepam, flurazepam Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los

Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de

elección para tratar de forma puntual una crisis de angustia y también se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas (aunque para ello se prefieran los antidepresivos). A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada, de- biéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por la cual se prefiere usar también los antidepresivos). En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos- traumático solamente aportan un alivio sintomático. Otros trastornos psiquiátricos:

En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas BZD de vida mediacorta (porejemplo,triazolam,lormetazepam[MIR 11-12, 1981). En los casos de insomnio por despertar precoz o por despertares

casos de insomnio por despertar precoz o por despertares PsiquiatríaI O 1 frecuentes se prefiere las
casos de insomnio por despertar precoz o por despertares PsiquiatríaI O 1 frecuentes se prefiere las
PsiquiatríaI O 1
PsiquiatríaI O 1

frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepamy flu-

evitar la tolerancia se recomien-

dan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de periodos de descanso.

El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras parasom-

nias similares suelen responder al clonazepam u otra BZD potente (aunque actualmente se prefieren los agonistas dopaminérgicos modernos).

Las BZD son el tratamiento de elección en el síndrome de abs- tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre

por vía parenteral. En otros síndromes de

abstinencia (por ejemplo, opiáceos) ayudan como tratamiento

sintomático.

Agitación

Trastorno bipolar 1: ayudan al control del episodio maníaco hasta que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonazepam puede que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre en combina- ción con otros fármacos).

a su administración

nitrazepam). En cualquier caso, para

inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos).

Indicaciones"médicas":

Epilepsia: el diazepam es de elección en los estatus epilépticos y en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan

en

epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclónicas.

El

diazepam se emplea como relajante muscular en contracturas y

en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo esque- lético, se contraindica el uso de BZD en pacientes con miastenia gravis y en otras enfermedades neuromuscularesgraves. La vida media ultracorta del midazolam lo convierte en un fármaco útil en anestesia como premedicación o para sedaciones de corta duración.

Efectos adversos
Efectos adversos

Con gran frecuencia,los pacientes refieren sedación excesiva,frente a la que suelen desarrollar tolerancia; también es habitual, al principio, la aparición de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de depresión respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser valorada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave.

Están contraindicadas en los casos de glaucoma de ángulo cerrado (puesto que pueden elevar la PIO).

La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas más graves del tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de vida media más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así como de dosis altas durante largo tiempo son los factores que más influ- yen en este problema.

Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alcohol (irritabilidad, nerviosismo,ansiedad,convulsiones,delirium) (MIR 03-04, 1 O).

delirium) (MIR 03-04, 1 O). Al g unos p acientes p ueden ex p erimentar reacciones

Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con au- mento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en niños, ancianos, pacientes con daño cerebral o en determinados trastornos de la personalidad.

La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas en dosis altas o por vía intravenosa (como en el caso del empleo como prea- nestesia) y es más frecuente en ancianos.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

En caso de intoxicación

Otra cosa es si se mezclan las azo con depresores del SNC (pOr ejemplo.

• l co h o l ) : e n e sos ca sos p rod u ce n a ta x i a,

En casos graves, se puede llegar al coma co n depresión respiratoria.

aguda el margen de segurktad es rnuy amplio.

d asa rtr i a , somn o l e n cr a. ent r e o t ro s.

Elt raramlentodce1Ecci6nescl

flumacenilo (MIR 1H2, 122; MIR 09-10,204),

un antagonista puro de vida media corta que se usa por vía iruravencsa y que se

convierte eoemas en la confirmación d,agnóstica en casos de mtoxcaocnes de origen lncie1t o. Excepcionalmente, el flumacenilo puede desencadenar un sln- dro'Tle de abstlne.sciaen pacientes con altos niveles de dependencia de BZD.

Otros ansiolíticosno-benzodlazepínlcos<Tabla 7l

fl clomet,azol o hemioeurina (derivado de la v,tarnina B,, sin nada que vercon las BZO) se usa en el tratamiento de la abstinencia alcohólica y como hipnót,co; tiene la ventaja de tener una vida media cena. peroet inconveniente deque su sobredosis ne seanragcrnza con numacenl o.

Los barbnúncos

y el meprobamato han sido desplazados en psi-

quiatría por las 820 , al tener una Jetalicad

vada: sólo se usan para la tpilep~,a (fenobarbitol)

en sobredosis muy ele·

y en anestesia

(t,opental como mdector intravenosa. de acción corta).

~ bloqueames

Suspirona

Antidepresivos

Bus p i ron a. Agc."1ista par cial del r ecep to r Sero t o n1nt r g,co SHT-1 a p r o ·

Ant1convuhivos

::i:uesco como ansiolítico

puro sin efecto sedante, miouelajante, ni anti-

Ant1~ic6ticos

coovvlsivo. Actua a cabo de va~ias semenes.carece por tanto de efecto

Zolpidem, zopklona, zak!plón

en dosis única (no abona una crisis de angustia). No presenta tolerancia

A11t1h,starnínicos

01

cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni ahvia, per tanto,

sus síndromes

de abstinencia); no se ha descrito slnd·ome de abstinencia.

Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolitica (malarespuesta en

peoerues que ya han probado BZD) han provocado su casi abandooo.

f3­bloqueantes.

ans'osos en los que predominen 'os síntomas sorrancos (P<)lpltao ones,

temblor

da por neurolépticos y el 'temblor

Otros:

La zopid one, el zolpidern y el

Pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros

) pues reducen la necesidad de 8ZC. Alivian Ja acatlsia induci-

producido por el litio.

zaleplón

se presentan con o hipnóti-

cos selectivos. aunque actúan sobre et mismo complejo de recep- torés que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia con las BZD de vida media corra, con quteocs comparten tos mismos prob e­­ mas de efectos adversos, tolerancia y dependencia. De hecho su

sobredosis se trata con flumaceoño.

Le qabepennoa ypregabalina (ant iconvulsivos) están eutonzedes para su t .so en e, t restcrnc de ansiedad generali2clda, aunque su pre- cie seamuyeleva;Jo en comparación con las BZC ylcs antidepresivo< La h:droxicina y ot,osantihistaminicos Hl son alternativas en el me- nejo del lnsornn'o.

Ideas

clave

fa.!)

" El trastorno por ~ngustia.lpáoico

es ~I más hnporeante de caro al MIR.

Tipicamente, las crisis cié angustia {ataques

brusco y una duración breve (minutos), y alcanzan tos sin tomas una In-

tensidad extrema. lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando

las crisis se repiten. suelen aparecer ccmpllcaciones típicas (agorafobia,

de pánico) tienen un Inicio

anndpatorta, hipocondrle, abuso de sedantes .l, El trata-

miento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos,

por k> que es neceseoo con frecuencia un trcitamlento

psk o1ógko es-

ansiedad

pecíñco de alguna de las compUce.-ctOfles, sobre todo de la agorafobia.

;,, En el TAG, existe un est ado constante

de preocupación excesiva

que se extiende durante meses, fluctuando en función de los fac-

tores psicosociates. En su tratamiento, las técnicas psicológicas

fundamentales (relajación,

son

el curso

terapia coqnltlvo-conductvel):

crónico obliga a tener precaución con las benzodiaceplnas, por lo

que se prefieren los antidepresivos a largo plazo.

" En el TO<:. las dos combínactones

más frecuentes son los "lavadores"

(obsesiones de coni,,minación/contagio. compulsiones de lavado/

r,astor~os

neuróticus

A D (y A P) sedantes

Ciclobenzaprlna

Fenobarbital. fenitOOla, acido valproico,

carbama

topifarn.ato

spina,

gdbapentina, ía-nctrjqina,

Tabla 7. Alternenves a las benzcdíacepinas en sus diferentesmd ceocoes

.¡' MIR 13-14, 222, 223 ,(MIR 12-13, 170

.¡' MIR 11-12, 122, 159, 198

., MIR 10-11.

., MIR09-10, 148, 151,204

., MIR 08-09, 157, 158 ,r MIR 07-0B, 161 ., MIR 06-07, 158. 162 ,( MIR 05-06, 163 ., MIR 04-05, tSS, 162 ,r MIR 0341, 5, 10

145.

14 9, 221

evitación del contacto) y los "comprobeoores" (miedo de equivo-

carse al hacer algo. compulsión de comprobación de io reelizado).

Su tratamiento

combina

fármacos

{antidepresivos

cos) y psicoterapia

(cognitivo-conductual).

serotomnérqi-

" En los trastornos por scmauzación

y dolor, el paciente "se queja" de

síntomas: en la hipocondría y en la dismorfo fobia. "está preocupa- do' por tener una enfermedad o un defecto flslco: y en la conver-

sión histérica,

se evidencian

anomalías

e)(trañas en la exploración

fislc~neuroJóglca. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto

y la respuesta a los tratamientos escasa. No se debe olvidar que to-

dos los pacientes somatomorfos

voluntaria, a diferencia de los uastornos facticios y íos simuladores.

sufren sus síntomas de forma in-

" Todas las benzodiacepinas tienen

ción de una u ot ra dependerá de

tores farmacocinéticos. Alprazolam

similares efectos clínicos; la elec-

la potencia deseada y de

sus f ac-

y !orazepam

son 8ZD de vida

media corta que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midaiolam ytriazolam tiene una vida tan corta que sólo se usan para

inducir al sueño.

" El efecto secundario

más frecuente

de las UZO es la sedación, pero

el más grave es la posibilidad de abuso/dependencia.

·---

Casos cllnic os :">
Casos
cllnic
os
:">

Al servicio de Urgencias hospitalario acude un joven de 24 años de edad, sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos relevantes, por presentar un cuadro de aparición brusca que se inició mientras com- praba en una gran superficie y que se caracteriza sintomáticamente por dolor torácico, palpitaciones, dificultad subjetiva para respirar con hiperventilación, sensación de mareo, temblor, escalofríos y sensación de estrañeza con el entorno (desrealización). El diagnós- tico diferencial debería incluir todos los siguientes cuadros excepto:

I O 1 Psiquiatría
I O 1
Psiquiatría

familia

policía

con él. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

refiere que el día anterior

por tráfico

su hijo había sido detenido

no había podido

por la

de drogas y todavía

contactar

1) Trastorno facticio. 2) Trastorno delirante. 3) Hipocondriasis. 4) Trastorno depresivo mayor. 5) Trastorno conversivo.

4) Trastorno depresivo mayor. 5) Trastorno conversivo. RC: 5; MIR 11-12, 159 1) Síndrome de abstinencia

RC: 5; MIR 11-12, 159

1)

Síndrome de abstinencia a sustancias.

Una mujer de 25 años es enviada al psiquiatra por un cirujano plás-

2)

Feocromocitoma.

tico, debido a que afirma constantemente que tiene hinchada una

3)

Intoxicación por anfetaminas.

parte de la cara. El cirujano no ha podido comprobar en ningún mo-

4)

Crisis de pánico.

mento esta afirmación. El diagnóstico más probable es de:

5)

Trastorno de estrés post-traumático.

es de: 5) Trastorno de estrés post-traumático. RC: 5; MIR 12-13, 170 Mujer de 52 años
es de: 5) Trastorno de estrés post-traumático. RC: 5; MIR 12-13, 170 Mujer de 52 años

RC: 5; MIR 12-13, 170

Mujer de 52 años que acude a Urgencias con una parálisis bilateral de las extremidades superiores que se habla instaurado de manera brusca dos horas antes. En la entrevista se muestra risueña y verba- liza no entender por qué sus familiares están tan preocupados. La

1) Simulación. 2) Bulimia nerviosa. 3) Trastorno de conversión. 4) Trastorno de somatización. 5) Trastorno disrnórfico corporal.

RC: 5

Psiquiatría

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Temade gran importancia que acumula un número muy alto de preguntas MIR. De la porte clínico hoy que

tener claros los distintos tipos oe stnaromes depresivos (depresión mayor, distimis, trastorno bipolar. formas

endógenas

como sus principales efectos adversos. Sobre el tiuo (el fármaco más preguntado de todo el examen Mff/),

) y su repercusión a Is hora del tratamiento. De los fármacos¡ se debe estudiar tanto su manejo

simplemente sebérseto todo.

El suicidio acumula un número importante de preguntas, pero lo que se debe

estudiar son sólo los factores que eumenten el riesgo de suicidio.

2.1.

Introducción

Dentro de Jos trastomos del estado de animo. se d¡ferencian dos grar,des

stndroroes: el sindrome depresivo y el síndrome maníaco. En el caso del

síncrome depresivo se han creaco rnúlríoles ssrernas de clasificación

que

no siempre resultan coincidentes. Las dasiñceoones ps,quiátr!cas amerlca·

n a (OSM) e i nt ern aci o nal ( O E> han l! egad o a un acu e rd o casi co mpleto y han

'do eliminando dlíe,ente,s

hay quien sigue usando la terminologla clásica se debe conocer su significa- do y a c¡ué concepto moderno hace referencia.

té·m/nos antiguos de escasa precisión, pero como

Síndromes depresivos·

Clínica

Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 1 O);

Slntomas fundamentales. Son aquellos que hacen referencia a as al- teracion;,s del estado de ánimo. Su especlficldar1 es alta, pero su carác-

ter ~ubJel1vohace que sean dificilesde reco geren una e1,trevista

(sobre todo en niños. en P<l(ientes neurológicos con trastornos del len-

guaje y en personas con escasa capacidad lingüística o que proceden ce una cultura d'ferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59).

clínica

Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener ~n estado de

ánimo baj o.

Lo más especlñ, oes la llamada tristeza vital. descnta por el pacíen- te como una tnsreza de cualidad distintaa la que se presenta tras u"\

acontecímento dcsagraoable (fo,mará parre de la meloncolla) En las depresiones más grav,,s J)llede ciarse una falta total do reac-

tividad a, 1H} las cosas que les rodean (anestesja afectiva o sentimien-

rode faltaele sem1ro,entos). en la que el indMduovive con gran svíri· miento to mo si noruerecepaz oesermr -iar1a· (MIR03-04, 4).Nose debe confondu la anestesia afectiva con otros estados en dor.de los

------·

pacientes responden escasamentea las personas o a las Clícu:1sta.n-

«as que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales

de la personalidad. el aplanamiento

esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la peoonalidad). En determinados pacientes va a predominar la lrrltabllidad (dlsfo- 110 ) sobre la tris-:ez.a;as' puede ocurrir en cuadros crónicos de t ipo

distimteo y en las depresiones que aparecen en niños y adolescen-

tes (MIR0&-07, 156). En otros pacientes destacará la coexiste1Kia de síntomas de ansíe-

dad (nerviosismo,tensión, inquietud, tendenciaa sobrepreocuper-

); $U presencia se asocia con un peor pro nóstico(nás resistencia

se

o la indiferencia afec:iva de la

al tratarmento, más riesgo de su.odo. tendencia a la cronicidad). En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día;

algunos de ellos ootao que se encuentran mucho peor por la rna-

clrcadlano (con mejoría ve-spenJ·

na) se ha puesto en relación con las alteraciones de la secreción de comsol y es un síntoma altamente especíñco, sobre todo cua-co se combina con el ínsornno poc despertar precoz (ambOs forma-

ñana que por la tarde;esteritmo

r~n parte de

cuentan que su estado de ánimo fluctúa en función de factoies

externos como el nivei de actividad o la presencia de determinadas personas. por lo Que si mejoran por la mañana no hay que att iouh1o

a factoresbiológicos.

El otro síntoma f undamental de la depresión es la dismi nucién del

interés por actividade sque ant er io r me nr e les distraian; se den-omi-

na anhedonía {ircapacicladpara di5f1uuu). Haoirualmerue. se man,fiesta como una dificultad para iniciar acti- vidades potencialmente placenteras (anhedonla parcial o de ini-

ciativa), llegando en las formas más gra'v'eSa imposib.litar el disfru· te {anh~oniacompleta o de consumación).

Aunque la anhedonia es un síntoma iu0oamental

la melancolla). Por el contrario. los pacientes dí~tímicos

de la depresión,

tamb'én se puede encontrar en la esquizofrenia o en pacient;cs con

daño cerebral frontal

~--·--··-·--·

,

, ,,

_

Síntomas biológicos o somáticos. Relativamente frecuentes y fáciles de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos pa-

cientes

que sufren

además

problemas

médicos o quirúrgicos.

Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de alte-

ración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo la forma

más específica el insomnio por despertar precoz (síntoma melan- cólico); en depresiones leves y en aquéllas de perfil distímico, don- de suele asociarse una importante ansiedad, aparecerá insomnio

de conciliación; la hipersomnia es menos frecuente, pero aparece en las formas atípicas de depresión y en los episodios depresivos

bipolares, sobre todo en la adolescencia.

Alteraciones del apetito y del peso. La más frecuente es la dis-

minución del apetito y del peso (cuando es grave es otro síntoma

melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico.

Sensación de falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo.

Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupacio-

nes hipocondríacas).

dro

enmascarada o equivalente depresivo}, sobre todo para los médi-

cos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son especial-

mente frecuentes en niños, ancianos, personas con nivel cultural

bajo o pacientes procedentes de países en vías de desarrollo; se

ha relacionado con la alexitlmia o incapacidad para describir las emociones con palabras, que hace que se exprese como síntomas

Cuando

las somatizaciones

de

depresión

dominan

el cua-

clínico,

el diagnóstico

se complica

(depresión

somáticos.

Trastornos

sexuales.

Con disminución

de la libido o disfunciones

sexuales varias.

Alteraciones del comportamiento. Al igual que los síntomas somá-

ticos, muestran

pueden ver en enfermedades