3.-GUIAS PARA ELABORAR EL PROCESO DE ENFERMERÌA CON EL MAR Terminada

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DACS, DAMC, DAMR y DAMJM
Guía de Valoración de Conductas y Estímulos del Adulto a través del Modelo

de Adaptación de Roy
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ________________________________________________________Edad:_________
Yulieth De La Cruz Sánchez 28 Sexo:____________
Femenino
Institución y Servicio: _____________________________________________Nivel de escolaridad: ________________

Universidad
Respuesta conductual principal: __________________________________ No de Expediente: _____________________
1. Modo Fisiológico
Necesidad de Oxigenación.
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Valoración del Pulso
1.¿Ha tenido cambios en su respiración? (p.ej. sensación de Radial
Tipo de Pulso/localización: __________________________
falta de aire, dificultad para respirar, necesidad de cambiar de Rítmico_____Arrítmico____Fuerte____Débil
X X ___ Filiforme_
posición para mejorar la respiración) ____________________
No Hemoglobina_____________________________________
____________________________________________________ Sistema respiratorio; presencia de:
2. En los últimos seis meses ¿Cuántas veces ha tenido Disnea____ Aleteo nasal__Cianosis____Estertores______
problemas respiratorios?_____________________________
No ha tenido problemas respiratorios Sibilancias__Ortopnea__Piel marmórea__Apnea__Roncus_
____________________________________________________ Estridores___Respiración de: Kussmaul__Cheyne Stokes___
3. Toma medicamentos para problemas respiratorios: Sí__No__ X Respiraciones: Rítmicas___________Arrítmicas___
X
En caso afirmativo especificar: __________________________ Movimiento torácicos: Rítmicos________
X Arrítmicos _____
4. ¿Fuma? Sí ____ No_____ X En caso afirmativo especificar Músculos utilizados para la respiración:
X
Fuerte________ Débil_________
cuantos cigarrillos al día. ______. En caso negativo; ¿Ha
consumido cigarrillos o tabaco alguna vez en la vida?_________
No Secreciones broncopulmonares______
5. ¿Hay humo de cigarrillos u otros contaminantes en su Expectoración: Sí____No___ X
ambiente? (hogar, trabajo, escuela etc.)___________________
No Tos: Productiva___ No productiva____
6. ¿Cocina con leña o fogón? Sí ____ No ____ X ¿Cuántas veces a Permeabilidad de las vías aéreas: Sí______
X No______
la semana?__________________________________________ obstrucción total o parcial por cuerpos extraños o
7. ¿Ha tenido tos frecuentemente? Sí____ No____. X ¿Es secreciones, epistaxis
productiva? Sí___ No _____ Características de las flemas (color, ________________________________
espesor, olor) ________________________________________ Volumen respiratorio:
____________________________________________________ Hiperventilación______ Hipoventilación_______
____________________________________________________ Presencia de dispositivos para la vía respiratoria:
8. ¿Tiene familiares con antecedentes de problemas Mascarilla (Especificar)____________ cánula de
respiratorios? Sí____ No_____ X En caso afirmativo especificar__
Guedel__________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Durante su hospitalización tiene apoyo de O2SI______

NO______
© Todos los derechos reservados. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

Prohibida su uso sin autorización.
Exploración Física y Observación

TA FC FR Llenado Capilar
110/70 mmHg 89 15 2
Hb
Valoración del Segundo Nivel
Estímulos F C R Estímulos F C R
Edad Estilo de vida
Alteraciones en el tórax Estrés
Problemas de salud Hipoxia
Fármacos (Especificar) Shock
Cambios bruscos de temperatura Discapacidad ventilatoria
Ambientes contaminados Inadecuado intercambio de gas
Factores psicológicos Inadecuado transporte de gas
Trastornos neurológicos Perfusión tisular alterada
Alérgenos Otros factores:
Necesidad de Nutrición.
Entrevista Exploración Física y observación
1. ¿Tiene alguna dificultad para masticar?__________________
No Peso actual Talla IMC
No
2. ¿Tiene dificultad para deglutir?________________________ Peso anterior
3. ¿Cuántas veces consume frutas y verduras en la semana?___ 7
26
Sandía, Manzana, etc. 65 kg 158 cm
Especificar ¿Cuáles?:___________________________________
Cintura Cadera ICC
4. ¿Cuántas veces consume carnes rojas (res y cerdo) y blancas
(pollo y pescado) en la semana?______Especificar 2 105 cm 97 cm 1.08 Caracterí
Pollo y res
¿Cuáles?_____________________________________________ sticas de:
5. ¿Con que frecuencia consume leguminosas (frijoles y Piel_____________________________________________
Morena y sana. Superficie suave y lisa.
lentejas) en la Pigmentación____Descamación____Edema__Turgencia__
semana?____________________________________________
1 Vesículas_____ Eritema_______
6.Restricción de dieta: Sí__________ No__________
X sal y Cabello__________________________________________
Largo, abundante y ondulado
azúcar_______ ________________________________________________
7.Tipo de dieta habitual________________________________ Color___________________Volúmen_________________
Negro
8.Dieta prescrita_____________________________________ Estado de Higiene_________________________________
Aseado
9. ¿Dificultad para llevar a cabo régimen nutricional?_________ Alopecia_________________________________________
____________________________________________________ Infecciones o infestaciones__________________________
10. ¿Es capaz de seguir la dieta indicada? __________________ Presencia de:
Si
11. ¿Ha existido pérdida o ganancia de peso y talla? ____ X X
Dientes___Masticación___Disfagia___ Náuseas____ Pirosis
12. ¿Cantidad y tipo de Ingesta de líquidos? ________________ Rechazo de alimentos___Vómito___Anorexia__Polifagia__
____________________________________________________ Polidipsia______Distensión Abdominal_______
Carnes, frutas y verduras
13.Alimentos que consume en el hogar:___________________ Gingivitis____

Numero de comidas al día______

2 - 3 Alimentos preparados en Presencia de dispositivos para la alimentación:
casa SI____ X NO_____ Tipo
X NO____ lactancia materna SI_____ Alimentación: SNG__Gastrostomía__Nutrición
de alimentación Parenteral____________________
____________________________________________________ Nutrientes que tiene la NPT:_________________________
14. Consumo de suplementos alimenticios (especificar ¿Cuál?):
Género Factores psicológicos
Edad de desarrollo Disfunción neurológica
Cultura Consumo de alcohol
Prácticas religiosas Náusea
Creencias sobre comida Vómito
Estilo de vida Anorexia
Economía Otros factores:
Fármacos
Necesidad de Eliminación.
Eliminación urinaria Eliminación urinaria
1. ¿Cuántas veces orina en 24 hrs? _______________________
3 Número de micciones al día, actualmente: _____________
2. ¿Ha cambiado este patrón recientemente?_______________
No Características de la orina (cantidad, color, olor):________
3. ¿Tiene que levantarse para orinar en la noche?______
No ¿Con ________________________________________________
qué frecuencia?_______________________________________ ________________________________________________
4. ¿Cómo describe el color y olor de su orina?_______________
Color amarillo y Presencia de:
el olor no es fuerte.
____________________________________________________ Salida involuntaria de la orina sin esfuerzo:_____________
5. ¿Qué problema, ha tenido o tiene cuando orina?__________
Ninguno. Salida involuntaria de la orina al realizar:
____________________________________________________
Esfuerzo_____Disuria_____Nicturia____Hematuria______
No
6. ¿Tiene salida de orina involuntaria?_____________________
Oliguria_____ Anuria____Poliuria______ Proteinuria_____
7.¿Cuándo sucede? (tose, ríe, estornuda, dormir)____________
No Piuria_______Glucosuria_____Poliaquiuria_____Retención
____________________________________________________
urinaria_________Tenesmo___________
7. ¿Qué cantidad en ml. considera que orina en cada micción?
Presencia de dispositivos para la eliminación urinaria:
250 ml.
____________________________________________________
Sonda vesical__Talla supra púbica___Diálisis peritoneal___
8. ¿Tiene problemas para llegar al baño a tiempo?___________
No
Eliminación fecal
____________________________________________________
Número de evacuaciones, actualmente________________
Eliminación Fecal
1 vez al día. Características de las evacuaciones (cantidad, color,
9. ¿Cada cuánto tiempo evacúa usted?____________________
olor):____________________________________________
10. ¿Ha cambiado este patrón de evacuación recientemente?
________________________________________________
No.
____________________________________________________
Presencia de:
11. ¿Ha observado algún cambio en el color, textura u olor de
No. Dolor_____Evacuacioneslíquidas______Esfuerzo_______
las heces?___________________________________________
Sangre en heces____Hecesduras____Constipación______
12. ¿Ha tenido problemas para la defecación?______________
No Hemorroides _____Incontinencia fecal____Flatulencia____
Describir____________________________________________

13. ¿Si ha tenido problemas para evacuar, cuando y con qué Distensión abdominal______________________________
frecuencia ocurre?____________________________________
No Peristaltismo (presente, disminuido o ausente)
____________________________________________________ ________________________________________________
14. ¿Cuál es la causa? (alimentos, inmovilidad, medicamento Presencia de ostomías para evacuar:
etc.)________________________________________________ Colostomía: ________Ileostomía: ____________
15. ¿Qué hace para solucionar problemas de evacuación?
____________________________________________________ Características de la evacuación por ostomía:
16. ¿Usa facilitadores para la defecación?__________________ __________________________________________
17. ¿Qué rutina usa para mantener su patrón de defecación
(líquidos, fibras, frutas ejercicio, etc.)?_____________________
Consumo de frutas
____________________________________________________
Eliminación Urinaria Eliminación Fecal
Edad Edad
Ingestión de líquidos Uso de fármacos(laxantes)
Estrés Estrés
Fármacos Trastornos psicológicos
Trastornos psicológicos Deterioro neuromuscular
Deterioro neuromuscular Deterioro sensitivo motor
Deterioro sensitivo motor Dietas(alimentación)
Obstrucción Líquidos
Infección del tracto urinario Actividad o movilidad
Cambios o debilidad del musculo pélvico Abuso de laxantes
Factores ambientales (Especificar) Alimentación
Retención urinaria Diarrea
Otros factores: Flatulencia
Otros factores:
Necesidad de Actividad y Reposo.

Entrevista Actividad
Actividad Presencia de:
1. ¿Qué actividades realiza en un día normal?_______________
Camina hacia el Contracturas musculares ____Rigidez de articulaciones___
trabajo.
____________________________________________________ Dificultad para la movilidad en:
2. ¿Es capaz de llevar acabo las siguientes actividades de Hemicuerpo: Izquierdo___________Derecho _______
manera independiente?________________________________ Miembro superior: Izquierdo _____Derecho_______
Comer_____Vestirse_____Bañarse____Aseo
X X X personal______
X Miembro inferior: Izquierdo_______Derecho_______
Caminar____Hacercompras_____Cocinar_____Realizar
X X X tareas Valoración de la marcha:____________________________
X
del hogar________Entrar X
y salir del baño o coche___________ Presencia de:
3. ¿Qué tipos de actividades le cansan?____________________
Ninguna. Temblores____Parálisis_____Ataxia_______
____________________________________________________ Espasmos_______
4. ¿Alguna vez usted ha presentado mareos, disnea, incremento Ausencia de una o más extremidades (cuál (es)__________

de la frecuencia respiratoria u otros problemas después de ________________________________________________

No.
llevar a cabo una actividad leve o moderada?_______________ Uso de dispositivos para la movilidad: Sí____ No____
Enfermedades cardiacas SI____ NO___. X
Enfermedades respiratorias SI___ NO____ X Cuales______ Nivel de dependencia
para actividad básicas Total Parcial Ninguna
5. ¿Qué tipo de ejercicio realiza para mejorar su condición
física?_______________________________________________ Alimentación X
6. ¿Con que frecuencia (días a la semana) y cuánto dura la Higiene X
sesión de ejercicio?____________________________________
Vestido X
Reposo
6 - 7 horas.
7. ¿Cuántas horas duermes en 24 hrs?_____________________ Actividad de ocio
8. ¿Se siente descansado con las horas que duerme? Durante la hospitalización como describe su patrón del
Si.
____________________________________________________ sueño
9. ¿Ha cambiado su patrón del sueño?_____________________
Si. Reposo
10. ¿Con que frecuencia sucede?_________________________
En los ultimos meses. Horas de sueño______Tiempo de sueño en siesta________
11. ¿Cuántas tazas de café, té, o bebidas con cafeína consume Hábitos que realiza para conciliar el sueño______________
1 taza al día.
al día?______________________________________________ Factor estresante que le dificulta el sueño (especificar
12. ¿Consume alcohol?_____ No. ¿Con que frecuencia?__________ cuál):___________________________________________
13. ¿Tiene problemas para quedarse dormido?______________
No. Uso de medicamentos para dormir (especificar dosis y tipo
14. ¿Se despierta a menudo por la noche?__________________
No. de medicamento):_______________________________
Si es afirmativa, ¿Con que frecuencia?_____________________ Presencia de:
15. ¿Se despierta antes de lo que le gustaría y tiene problemas Ojeras_____Bostezos _____Cansancio___Irritabilidad____
No.
para volver a dormirse?________________________________ Dificultad para la concentración _______Otros_______
____________________________________________________
No.
16. ¿Tiene periodos de somnolencia irresistible?____________
En este caso ¿Cuándo sucede?___________________________
____________________________________________________
17. ¿Se ha dormido alguna vez en medio de una actividad
diurna?______________________________________________
No.
18. ¿Le ha dicho alguien que ronca o camina dormido?
____________________________________________________
Ronca.
Actividad Reposo
Edad Edad
Factores ambientales (escaleras, falta de Factores ambientales (ruido, luz, X
barandales etc.) incomodidad)
Estrés Estilo de vida
Trastornos psicológicos
Estrés
Deterioro neuromuscular
Trastornos psicológicos
Deterioro sensitivo motor
Deterioro músculo esquelético Consumo de alcohol
Creencias socioculturales Consumo de cafeína
Fármacos Fármacos(especificar)
Ausencia de una o más extremidades Dolor

Ansiedad Disfunción hormonal

Desequilibrio nutricional Temperatura
Disminución de la fuerza muscular Higiene del sueño
Dolor
Deprivación del sueño X
Inmovilidad
Otros factores:
Otros factores:
Necesidad de Protección.
Entrevista Monocitos VSG Plaquetas Otros
No
1.¿Usted padece infecciones recurrentes?_______(Especificar
tipo)________________________________________________
2. ¿Cómo combate los procesos Reacciones alérgicas _________
No Mencionar a que sustancia
infecciosos?________________________
Yendo al doctor (si procede): ___________________________________
3. ¿Qué medidas realiza para evitar infecciones?____________ Mencionar hace cuánto tiempo______________________
____________________________________________________ Antecedentes heredo familiar (Mencionar quiénes)
4. ¿cuantos días tardan sus procesos infecciosos?____________ ________________________________________________
____________________________________________________ Temperatura corporal________Mejillas
36.7°C
5. ¿Tiene su esquema de vacunación completo?_____________
Si ruborizadas________
Fluctuaciones de temperatura: Sí______ No______
(Registrar esquema de vacunación de un adulto): (registrar mínima y máxima, si
Esquema de vacunación procede)_____________________________________
Vacuna Enfermedad Dosis Edad y Fecha de Piel
que previene frecuencia vacunación Íntegra _____Palidez _____Eritema_____Violáceo______
Tétanos, difteria
A partir de la Ictericia______Cicatrices ______
Tdpa Única semana 20 del 20/02/23
y tos ferina embarazo (registrar ubicación y características)_________________
Influenza Embaraza Cualquier Otros cambios en piel: ____________________________
Influenza das trimestre del 23/12/22
Estacional única embarazo Heridas: Sí____ No____
X Tipo de
Tétanos y Con esquema
Cada 10
Herida____________________
Td difteria
competo
años
07/04/15 Características: ubicación, diámetro, profundidad, olor,
refuerzo
Primera Al primer color, presencia de fluidos

SR Sarampión 11/08/96
y Rubéola Segunda contacto (exudado)_______________________________________
Datos de infección de la herida______________________
Esfacelo ________Socavamiento ___Tunelización_______
Exploración Física y observación
Bordes perilesionales________Tejido necrótico_________
Resultados de laboratorios:
Eritrocitos Leucocitos Neutrófilos Linfocitos

Procesos infecciosos Leucopenia
Procesos patológicos crónicos Supresión de la respuesta inflamatoria
Desequilibrio nutricional
Conocimientos deficientes de factores de

Obesidad riesgo para prevenir infecciones

Procedimientos invasivos Fármacos
Integridad de la piel Trastornos psicológicos
Alteración del PH de las secreciones
Úlceras por presión
Edema (Especificar)
Adicciones Cicatrización retardada de heridas
Disminución de la hemoglobina Otros factores:
Inmunosupresión
Procesos Complejos: Sentidos
Aparato ocular Aparato ocular
1. ¿Ha presentado cambios o alteraciones en los ojos?Sí____ Describa el aspecto general de:
No En caso afirmativo especificar (miopía, hipermetropía,
No____ Párpados________________________________________
Se observa una buena oclusión, como también una buena
astigmatismo, presbicia, glaucoma, cataratas, degeneración ________________________________________________
posición de bordes y una excelente integridad.
macular, retinopatía)__________________________________ Se observan pestañas limpias y sin alteraciones
Pestañas_________________________________________
2. ¿Ha recibido tratamiento para estas alteraciones? ________________________________________________
Sí____No____ En caso afirmativo especificar ¿Cuál?__________ Cejas____________________________________________
Se observan unas cejas limpias y alineadas.
__________________________Si no ha recibido tratamiento, ________________________________________________
¿cómo lo ha solucionado?______________________________ Zona orbitaria_____________________________________
Se observa una cavidad integras.
Utiliza auxiliares para mejorar la visión: ________________________________________________
Lentes____Lentes de contacto ____Otro(Especificar)_________ Conjuntiva_______________________________________
Se aprecia una buena conjuntiva palpebral y la conjuntiva
¿Con que frecuencia?__________________________________ bulbar se ve una buena amplitud de los parpados y un color transparente.
________________________________________________
Última revisión oftalmológica____________________________ Escleras__________________________________________
Se observa una buena integridad y un color blanco.
Aparato auditivo ________________________________________________
3. ¿Ha presentado cambios en la audición?Sí_____No_____ No Iris_____________________________________________
Se observa una buena integridad y un color café claro.
En caso afirmativo especificar____________________________ ________________________________________________
4. ¿Cómo es su audición? Reacción a la acomodación:
Buena_____Perceptible
X _____Deficiente______ Visión cercana_______ Visión lejana
5. ¿Qué alteraciones ha presentado en el oído? Presencia de lágrimas:
Dolor____Heridas_____Secreciones____ Irritaciones_____ Secreciones________Resequedad___________
Cuerposextraños_____Oído tapado____Escucha Ruidos_____ Movimientos oculares en:
Tinnitus _____Presbiacusia________ OI Convergencia______OD Convergencia_________
6.Describa las características de estas alteraciones, Divergencia__________Seguimiento de objetos______
especificando en que oído:______________________________ Agudeza visual en:
____________________________________________________ Tricomático _Visión borrosa__Dicromático _Acromatopsia_
____________________________________________________ Describa las características de retina y vasos sanguíneos
7. Ha recibido tratamiento para estas alteraciones: ________________________________________________
Sí______No______ En caso afirmativo especificar Aparato auditivo (especificar OI u OD)
¿Cuál?______________________________________________ Forma _________________________________________
8. Si no ha recibido tratamiento, ¿Como lo ha solucionado?____ Pliegues__________________Tamaño________________
____________________________________________________ Hallazgos otoscopia:
Aparato olfatorio: nariz y senos paranasales Oído I

X
9.¿Percibe los olores?: Sí_______ No_______ Canal auditivo: Vellos____Cera_____Integridad
X y movilidad
10.Ha presentado alteraciones como: de la membrana timpánica__________
Sangrado____Obstrucciones____Secreciones____Dolor_____ Oído D
Cuerpos extraños_____Prurito______Lesiones_______ Canal auditivo: Vellos____Cera_____Integridad
X y movilidad
Describa las características de estas alteraciones____________ de la membrana timpánica__________
___________________________________________________ Pruebas de audición:
11. ¿Ha recibido tratamiento para estas alteraciones?: OI: positivo___Negativo___ OD:positivo____Negativo____
Sí______No______ En caso afirmativo especificar ¿Cuál?______ Describa el aspecto general del oído externo (Implantación,
____________________________________________________ simetría, pabellón auricular en ambos oídos):
12. Si no ha recibido tratamiento, ¿Cómo lo ha solucionado?___
____________________________________________________ Aparato olfatorio
Aparato gustativo: Boca y anexos Describa el aspecto general de las fosas nasales (forma y
13. ¿Percibe todos los sabores? Sí_____
X No_____ apariencia externa e interna y
14. ¿Ha presentado cambios en la boca? Sí ____No____EnX caso permeabilidad____________________________________
afirmativo especifique ¿Cuáles de las siguientes? X No____
Valore: Discriminación de olores: Sí____
Úlceras___Lesiones___Inflamaciones___Sangrado___Dolor___ Permeabilidad senos paranasales: Sí___X No____
Ardor____Sequedad___Dificultad para masticar _____Otro___
15.Describa las características de éstas X
Alteraciones: Sí____No____
alteraciones__________________________________________ Anosmia ____Hiposmia____Parosmia ____Fantosmia ____
16. ¿Ha recibido tratamiento para esas alteraciones? Sí__ No__
En caso afirmativo especificar ¿Cuál?______________________ Aparato gustativo: Boca y anexos
17. Si no ha recibido tratamiento, ¿Cómo lo ha solucionado? Permeabilidad: Sí__
X No___ Reflejo nauseoso:
____________________________________________________ Sí___No___
18.Describa el aspecto general: (labios, mucosa, prótesis dental, Mordida: Normal________Anormal_______
encías, salivación, lengua, úvula, paladar duro/blando, Alteraciones:Sí_____No____
X
orofaringe)___________________________________________ Hipogeusia _____ Ageusia______Disgeusia ____
Alteraciones en la audición (Otitis, Cefalea
Meniere, Neuritis vestibular) Dolor
Estrés Privación sensitiva
Tratamientos (quimioterapia, tratamiento Aspectos psicológicos
sustitutivo de la función renal) Etapa del desarrollo
Cultura Lesiones
Trastorno del Déficit de Atención e Métodos invasivos
Hiperactividad Cirugías
Proceso de envejecimiento (Edad) Presencia de alteraciones en la visión
Escolaridad (miopía, hipermetropía, astigmatismo,
Traumatismo Craneoencefálico presbicia, glaucoma, cataratas,
Estilo de vida degeneración macular, retinopatía)
Fármacos (Especificar Otros factores:

Procesos complejos: Líquidos, Electrolitos y Ácido Base.

Entrevista Electrolitos séricos Equilibrio ácido base
1.Tiene conocimiento sobre el consumo de líquidos y Na_____________________ PH_____________________
electrolitos VO________________________________________ Ca_____________________ PaO2___________________
____________________________________________________ K______________________ SaTO2__________________
2. Índice de líquido amniótico_______ Mg_____________________ HCO3___________________
3. Cantidad y tipo de líquidos VO (Especificar)_______________ Cl______________________
4. Infusión de líquidos parenterales: Sí______ No_________ Otros
Especificar ¿cuáles?____________________________________ Anotar valores:
Tratamiento farmacológico
Presencia de:
Diuréticos:________________________________________
Mucosas orales secas_____Sedexcesiva_____Diaforesis______
Esteroides:________________________________________
Disminución de la turgencia de la piel_____ Edema (Especificar
Suplementos:______________________________________
región corporal y nivel)_________________________________
Electrólitos (Especificar)______________________________
Valores de: PVC__________Nivel de Albúmina______________
Otros_____________________________________________
Anotar valores:
Ingreso de Egreso de Balance Balance
líquidos Líquidos parcial Total

Edad Fármacos (Especificar)
Ambiente Estilo de vida
Eliminación gastrointestinal Trastornos respiratorios
Procesos patológicos crónicos Quemaduras
Enfermedad aguda o trauma Ingesta dietética
Terapias Entorno
Procesos complejos: Función Neurológica

Entrevista Registrar resultados de las siguientes mediciones:
1. ¿Ha presentado pérdida del estado de conciencia? Sí__ No __ X Escala de Pupila Pupila
En caso afirmativo especificar No. de veces/temporalidad Glasgow derecha izquierda
____________________________________________________
2.En algún momento de su vida ¿Ha sentido usted pérdida del
equilibrio? Sí___ No __X En caso afirmativo especificar No. de Presencia de los siguientes comportamientos (Responde sí
veces/temporalidad:___________________________________ o no):
3. En los últimos días o semanas se le ha dificultado recordar Consciente Si Somnolencia No
sucesos pasados: Sí__ No __ X En caso afirmativo especificar: Orientado en persona Si Estuporoso No
____________________________________________________

4. ¿Ha presentado pérdida del equilibrio actualmente? Sí__No_X Orientado en tiempo Si Coma No
En caso afirmativo especificar:___________________________ Orientado en lugar Si Midriasis No
6. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad Miosis No Isocoria Si
neurodegenerativa? Sí___ No __ X En caso afirmativo especificar: Anisocoria No Cefalea No
____________________________________________________ Mareo No Calambres No
5. En algún momento de su vida ¿Ha presentado algún Náuseas No Convulsiones No
accidente que le haya provocado lesiones o traumas? SÍ_ No __X Sensación de adormeciendo No
Sensación de
No
hormigueo
En caso afirmativo especificar:___________________________
Disminución de la fuerza Dificultad para
6. ¿Ha presentado dificultad para la marcha? Sí_____ No _____
X No No
movilizarse
En caso afirmativo especificar: ___________________________
Reflejos
X
7. ¿Ha presentado dificultad para concentrarse? Sí___ No ____ Rotuliano Normal Hiporreflexia Hiperreflexia
En caso afirmativo especificar: ___________________________ Sí ___ Sí ___ D __ I __ D__ I__
8. ¿Depende usted del cuidado de otra persona? Sí___ No __X En No___ No___
caso afirmativo especificar ¿Por qué? _____________________ Aquiliano Normal Hiporreflexia Hiperreflexia
9. ¿Quién? Hijos __ Cónyuge __ Profesional ___Otro________ Sí ___ Sí ___ D __ I ____ D__ I_
10. ¿Tipo de dependencia? No____ No___
Total ______ Parcial ______ Independiente_____
X
X
Lenguaje: Coherente ______ Incoherente______ Datos de:
Presencia de: Disartria_____ Afasia_____Mutismo_________ Descerebración: Si___ No ____
Decorticación: Si_____No _____

Convulsiones Procesos infecciosos (meningitis,
Estatus epilépticos encefalitis)
Hemorragias subaracnoideas Enfermedades mentales
Rigidez Alteraciones del aprendizaje
Traumatismo Cráneo encefálico Enfermedades renales
Evento Vascular Cerebral Edad
Adicciones (Alcohol, Drogas, Tabaco) Etapa del desarrollo
Fármacos(antidepresivos, relajantes, Lesiones traumáticas (fracturas,
anticonvulsivos, anestésicos) hundimiento, perforaciones)
Enfermedades neurodegenerativas Alteraciones hidroelectrolíticas
Enfermedad de Tiroides Procesos cognitivos defectuosos
Enfermedades Crónicas Degenerativas Déficit de memoria
(Hipertensión, Diabetes, Cáncer) Otros factores:
Malformaciones congénitas
Procesos complejos: Función Endocrina

1. ¿Ha presentado usted algún problema metabólico? Valoración en la mujer
10

Datos ginecológicos
SI NO 12 años FUM_________
Menarca ______ 13/08/22 Regular
Ciclos _______
Diabetes tipo II X Cambios en su ciclo menstrual: Sí____ No ____
X
Hipertiroidismo X En caso afirmativo especificar: ______________________
Hipotiroidismo X Ultimo Papanicolaou (temporalidad): _________________
Hace un año.
No
Colposcopia_______
Obesidad X
Alteraciones ginecológicas
Amenorrea______
2. En caso afirmativo a la pregunta 1 ¿Recibe usted Leucorrea_______Dismenorrea______Hipermenorrea____
tratamiento? Sí___No____En caso afirmativo especificar: _____ Dispareunia______Menopausia_______En caso afirmativo
____________________________________________________ especificar (Precoz o tardía)_________________________
3. ¿Ha presentado signos de menopausia o andropausia? Antecedentes Gineco-Obstétricos
Sí __ No__ Gesta______
1 Partos_______
Ninguno Abortos________
Ninguno
X En caso afirmativo especificar ¿Cuáles?___________
Cesareas____
No SDG_________
34 FPP________
20/05/23 13/08/22
FUM______
____________________________________________________
4. En caso afirmativo a la pregunta 3 ¿Recibe tratamiento? Cirugías: Histerectomía _______ Motivo de la
Sí__No___En caso afirmativo especificar ¿Cuál?: ____________ cirugía______ OTB(Salpingoclasia)________
____________________________________________________ Exploración mamaria: Si___ No __ En caso afirmativo
X
5. IVSA ___ especificar: _____________________________________
Se realiza la autoexploración y se la realizarón
Si
Inicio a los 20 años
En caso afirmativo especificar: ___________________________ en el centro de salud.
6. ¿Cuántas parejas sexuales tiene o ha tenido a lo largo de su
2
vida? _______________________________________________
7. Alguna vez en su vida ¿Ha presentado alguna Infección de
Transmisión sexual? Sí __ No ___X En caso afirmativo especificar:
____________________________________________________
Cual fue el tratamiento_________
8.Utiliza o a utilizado un método anticonceptivo: Sí __

X No ___
En caso afirmativo especificar: __________________________
Ritmo
___________________________________________________
9. ¿Tiene hijos? Sí __ No ___
X En caso negativo preguntar ¿Tiene
algún problema relacionado con la fertilidad? Sí __ No ___
X
En caso afirmativo especificar:___________________________

Cambios en el sistema endocrino Alteraciones vasculares
Tolerancia a la glucosa Alteraciones de la Tiroides
Condiciones ambientales Estado de ánimo
Inestabilidad de los ritmos y ciclos internos Fármacos (Especificar)
Estrés Cirugías
Enfermedades crónicas degenerativas Historia de Salud Familiar (enfermedades)
Adicciones (Tabaco, Alcohol) Cambios Hormonales relacionados con la
Factores emocionales edad
11

Infertilidad Nivel de conocimiento sobre la enfermedad

Factores sociales base
Enfermedades Cardiacas Otros factores:
2. Modo Autoconcepto
Entrevista Imagen corporal
Fuerte
1.Yo me siento:_______________________________________ 18. ¿Describe cómo te ves físicamente? Yo soy (delgado,
(fuerte, débil, sexualmente responsable, adolorido, decaído) Guapa.
gordo, fornido, alto, bajo, guapo, feo)_________________
2. ¿Cómo te sientes ahora como 19. ¿Qué aspecto de tu apariencia física te gusta? Me gusta
madre?______________________________
Emocionada y ansiosa. de mí (mi estatura, cabello, sonrisa, otros)______________
Cabello.
____________________________________________________ 20. En caso de que quisieras cambiar algo de tu apariencia?
Si, centrada.
3. ¿Se cómo soy?______________________________________ ¿Qué te gustaría cambiar? (el peso, dientes, cara, nariz,
4.¿Me comporto como tal? (Hombre o Mujer)______________ Mujer. senos, otros)______________________________________
Nada.
5. ¿Cómo me siento al respecto?_________________________
Poderosa. 21. ¿Cómo te sientes acerca de tu apariencia? (muy bonita,
____________________________________________________ molesta desde que estoy enferma, por la cirugía, entre
6. ¿Cómo trato a los demás?_____________________________
Con empatía. Muy bonita.
otros)___________________________________________
Un poco más cansada.
7. ¿Cómo te sientes físicamente?_________________________ Yo personal
____________________________________________________ Auto consistencia
8. ¿Cuáles son tus pensamientos en este momento al Llena de energía.
22. ¿Cómo te describes como persona?________________
Felices.
nacimiento de tu hijo?_________ Yo soy una persona (inteligente, con fuerza de voluntad,
____________________________________________________ Inteligente.
como un niño, que no vale la pena____________________
9. ¿Cuáles son tus sentimientos en este momento? 23. ¿Cuáles son tus características personales?__________
Nerviosa.
(enojado, feliz, preocupado, triste, otros)__________________ Yo ideal
____________________________________________________ 24. ¿Cuáles son tus aspiraciones como persona?
No.
10. En este momento ¿Necesitas o deseas algo?_____________ Me gustaría ser (alguien que haga la diferencia, ser famoso,
____________________________________________________ una persona fuerte, otros)___________________________
Seguir estudiando.
11. ¿Sabe si su embarazo presenta algún riesgo para su bebe y 25. ¿Qué te gustaría cambiar acerca de lo que eres o lo que
usted?____________
No. Nada
haces?__________________________________________
Yo físico Me gustaría cambiar en mi (temperamento, el sentido de
Sensaciones corporales no pertenecer a nadie, las habilidades para las
12.¿Cómo te sientes físicamente? (fuerte, débil, cansado, No me gustaría cambiar nada
matemáticas, otros)________________________________
descansado, otros)____________________________________
Cansada pero fuerte. Yo moral, ético y espiritual
13. ¿Qué sensaciones físicas estas experimentando en esta 26. ¿Cómo describirías tus creencias espirituales?________
Fuerte
etapa? ________________________________________________
Siento (frio, calor, dolor, sexi, otros)_______________________
Calor. X
Yo creo en: Dios__Sersupremo__Orden natural__ Otros__
14. ¿Con que frecuencia tienes sentimientos sexuales? ¿Cómo fortalecen tus creencias espirituales la visión de ti
15.Yo tengo sentimientos sexuales (diariamente, cada semana, mismo?_________________________________________
Siendo una mejor persona
Actualmente no tiene sentimientos sexuqales
nunca, otros)_________________________________________ ¿Cómo te evalúas a ti mismo? Soy una persona (muy
16. ¿Cómo manejas tus sentimientos sexuales? persistente, tengo firmeza de hacer lo que quiero o lo que
Comúnmente (los ignoro, me masturbo, hago el amor, me propongo, tiendo a hacer exigente conmigo mismo, soy
Casi no lo maneja ya que menciona sentir sensible la zona genital.
otros)_______________________________________________ paciente, soy feliz)_________________________________
Soy paciente
17. ¿Qué tan satisfecho estas con tus métodos de manejar tus ¿Cómo mides tú, tus propios estándares de vivir
sentimientos sexuales? correctamente? (yo leo ciertas clases de libros, yoga,
12

Bastante satisfecho______ Más o menos satisfecho______ meditación, otros)

Nada satisfecho________Totalmente insatisfecho_______ Yo leo ciertos libros y meditando.
Embarazo planeado SI_____
X NO____ deseado SI____ NO_____
Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Categorías Sí No F C R Categorías Sí No F C R
Desarrollo físico Valores de autoatributos y autoestima
¿El comportamiento de la persona es ¿Has manifestado algunos de las
congruente con la edad cronológica? siguientes conductas?:
Ha habido cambios físicos en su Retirarte de amigos
cuerpo recientemente X X
No ser espontáneo
¿Cuál?
Tristeza
¿Te han afectado esos cambios?
¿Cómo? Ansiedad
Etapas de desarrollo cognitivo y moral Desmotivación
En la situación actual ¿Debes tomar
alguna decisión importante? ¿Cuál? Aislamiento
¿Esa decisión es correcta? Evitación
¿Por qué?
Intolerancia a la critica
Crisis de madurez (Erickson)
Negación
¿Está afrontando alguna crisis
actualmente? ¿Cuál? Rumiación
Interacciones persona-ambiente Capacidades y estrategias de afrontamiento
¿Es importante la familia para ti? ¿Has experimentado previamente
¿De qué manera? una situación similar a la actual?
¿El ambiente que te rodea es ¿Cómo fue esa experiencia?
benéfico para ti? Unidad o integridad
¿De qué manera? ¿Estás organizado para equilibrar tu
Autoesquema vida en la mejora de tu salud?
¿Tienes organizada la forma o los ¿De qué manera?
cambios que tienes que hacer al salir Conciencia de la persona y significado del ambiente
del hospital? ¿Las personas tienen un significado
¿Cuáles? en tu vida?
Autoconciencia perceptual ¿Tus propios valores individuales se
¿Estás consciente de las limitaciones comparan con los valores sociales de
que la enfermedad te ha impuesto? X X acuerdo a tu situación actual?
¿Cuáles? ¿Cómo?
3.-Modo Función de Rol

Entrevista Selecciona con una (X) de los roles siguientes cuales realiza
1. ¿Qué edad tienes?___________________________________
28 años. la persona y según la clasificación de Roy a que tipo
2. ¿Cómo está conformada tu familia?_____________________
Esposo. pertenece:
13

____________________________________________________
Esposa.
3. ¿Qué lugar ocupas en tu familia?_______________________ Roles Primario Secundario Terciario
4. ¿Cuál es el rol principal que desempeñas en tu familia?_____ Adulto X
Esposa.
____________________________________________________ Joven
5. ¿Qué otros roles desempeñas y el tiempo de dedicación? Estudiante de…
____________________________________________________ Padre / Madre X
6. Indica el orden de importancia de los roles que Esposo (a) X
desempeñasen la etapa del embarazo: Hijo (a) X
____________________________________________________
Madre, esposa, hija, empleada. Empleado (a) X
____________________________________________________ Jefe (a)
7. ¿Quién ha influido en ti para el rol que desempeñas? (Indica
Tutor (a)
Esposo.
influencias positivas y negativas)_________________________
Hermano (a)
____________________________________________________
Conductas orientadas a objetivos y emociones Novio (a)
8. De acuerdo a los roles que desempeñas (mujer/hombre Compañeros (as)
adulto de 19 años, estudiante universitario), cuáles son las Miembro de asociaciones
conductas orientadas a los objetivos [rol secundario] que tú Profesionales
Empleada
llevas a cabo?________________________________________ Entrenador deportivo
9. ¿Cuáles son las emociones que sientes ante las actividades Especificar:
que tienes que realizar de acuerdo a tu rol [primario]?______
Feliz Líder de grupo, ej. Boy Scout
Embarazo: Grupos sociales
X no_______ número de
Llevo usted control prenatal si____ Especificar:
6 doctor____
consultas_____ X partera_____ enfermera______
Valoración del rol materno en el posparto inmediato y
conocimientos del cuidado del R/N, embarazo, parto y mediato
puerperio, lactancia materna, TDP SI_____ X NO____ Cuidados Intenta ver al niño tan pronto como nace: Si___ No___
del puerperio fisiológico y quirúrgico SI____ NO_____ ¿Cuál es la repuesta de la madre hacia el recién nacido?
10. ¿Cómo afecta su rol de paciente a los roles que Feliz____ Desilusionada ____Apática_____ Enfadada____
No afecta
desempeña?_________________________________________ Ambivalente_____ Triste___ sonríe y mira al niño:
11. ¿Qué cambios tendrías que realizar para cumplir con tus ___Busca el contacto visual: ____Busca parecidos con la
Ninguno, puedo cntinuar con ellos.
roles?_______________________________________________ familia ____Se refiere al niño por su nombre y sexo___
Expresa interés en aprender el cuidado del niño____
Realiza conductas de nutrición (alimentarle, cambiarle al
pecho, confort)_____Pide que se lleven al niño a la
cuna__________ No llama al niño por su nombre___
Respuestas no verbales de la madre: Mira al niño y le
abraza_____ Acaricia y besa al niño____ Sonríe al niño____
Cara y brazos tensos__________
Aparta la cara del niño_____ No responde al contacto
ocular ______
¿Respuesta hacia la pareja? Feliz______ Enfadada______
angustiado_____ lo ignora___ Indiferente__
Evaluación Respuestas F C R Evaluación Respuestas F C R
Orientado a objetivos Emocional
14

Usuario – Cliente Usuario – Cliente

¿Cómo asume la persona ¿Qué persona apoya
su rol de paciente? apropiadamente a la persona
Recompensa en su recuperación?
¿Qué recompensas o Recompensa
beneficios percibe la ¿De quién recibe motivación y
persona como paciente? retroalimentación el paciente?
Acceso a instalaciones y circunstancias Acceso a instalaciones y circunstancias
¿Con qué materiales, ¿Quién aclara dudas y
tiempo y espacios cuenta acompaña al paciente en la
el paciente para efectuar realización de sus tareas?
su rol?
Cooperación y colaboración Cooperación y colaboración
¿En qué grado la persona ¿Qué escenarios puede utilizar
cuenta con apoyo para su el paciente para cumplir con
bienestar? su rol?
3. Modo de Interdependencia
Entrevista 6. ¿Con qué grupos, asociaciones u organizaciones piensa
Personas Significativas involucrarse para afrontar esta
1. Indica en orden de importancia quienes son los seres u etapa?______________________________________
objetos más significativos en tu vida: 7. ¿Qué significado tienes de esos sistemas de apoyo en
Padres 2 términos de compromisos y responsabilidades?_________
Esposo(a) 1 ________________________________________________
Amigos 7 8. ¿Qué trabajo haces en ese sistema de apoyo?_________
Familiares 6 ________________________________________________
Dios/Religión 3
Mascotas 5 Dar y Recibir
Propiedades En tus relaciones, indica que conductas das y recibes de las
8 personas que te son significativas:
(posesiones materiales)
Dinero 4 Conducta Dar Recibir
Seguridad x x
Sistemas de Apoyo Amor x x
2. ¿Con qué red de apoyo cuentas para realizar tus metas, Respeto x x
objetivos o propósitos? _____________ Valor de persona x
Comunicación asertiva x x
Personas Empatía x x
Grupos: (Especificar) Apoyo mutuo x x
-Amigos Sentido de pertenencia
Afecto x x
-De trabajo
Conocimiento x x
-Deportivos Habilidades x
x
-Altruistas Compromiso
Talentos
15

-Clubs Posesiones materiales x x

-Rol terciario Tiempo x x
(Especificar) Lealtad x x
Personas significativas y Sistemas de Apoyo Cuidado x x
3. ¿Cuál es el nombre de la persona más significativa para Atención x x
ti?__________________________________________________ Afirmación x x
4. ¿Qué o quién representa tu sistema de apoyo?____________ Pertenencia
____________________________________________________ Aprobación x x
5. ¿Qué tanto dependes de ese sistema de apoyo?___________ Comprensión x x
Evaluación Respuestas F C R Evaluación Respuestas F C R
¿Qué expectativas tienes ¿Cómo le expresas tu
de tus relaciones? afecto a tus seres
¿Qué necesitas de esas queridos?
relaciones?
¿Qué estrategias utilizas
¿Cómo logras el equilibrio
para mantener la relación
entre lo que das y lo que
recibes? con las personas que te
¿Cómo calificas tu son significativas?
autoestima? ¿En qué etapa del
¿Qué clase de relaciones desarrollo se encuentra
tienes? (de acuerdo a Erickson)?
¿Cómo calificas la calidad
¿Qué tareas realizas que
de las relaciones que
corresponden a esa
tienes?
Qué cambios importantes etapa?
han ocurrido en tu vida? ¿En qué etapa del
(Divorcio, enfermedad desarrollo se encuentra
serias, pérdida de un ser (de acuerdo a Erickson)?
querido, cambios en el ¿Cómo has afrontado o
sistema resuelto estos cambios?
16

2. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

La Guía didáctica N° 1. Organización de datos en base al MAR, te
Permitirá organizar de forma sistemática y de acuerdo con los conceptos de la Teoría de la
Adaptación de Roy la valoración de comportamientos en cada uno de los componentes o
modos adaptativos; es necesario que para su llenado los datos sean retomados de la guía de
valoración de conductas y estímulos utilizando el MAR; para su correcta organización será
necesario considerar los siguientes aspectos:
✓ En la segunda columna correspondiente a las conductas deberás identificar las
conductas eficaces e ineficaces tanto observables como no observables las
cuales deberán ser anotada en el recuadro que corresponda al modo, necesidad,
proceso complejo o elementos del MAR.
✓ En la tercera columna se deberán incluir los estímulos identificados en la guía
de valoración; es importante que sean clasificados anotando F= Focal, C=
Contextual y R= Residual y el estímulo presente en la persona y que esté
afectando el sistema humano.
✓ En la cuarta columna se pide anotar el proceso de afrontamiento, para ello es
necesario que te documentes en la bibliografía de tu elección y argumentes si el
proceso de afrontamiento identificado es regulador o cognitivo (relacionador).
✓ En la quinta columna deberás anotar el nivel de adaptación para este apartado
es necesario considerar si de acuerdo a las conductas presentadas y a la
presencia de estímulos, la persona se encuentra en un nivel integrado,
compensado o comprometido.
✓ importante anotar la definición propuesta en la literatura de cada etiqueta.
17

Guía didáctica No. 1. Organización de datos en base al Modelo de Adaptación de Roy

VALORACIÓN DE CONDUCTAS ESTÍMULOS: PROCESO DE NIVEL DE ETIQUETA
COMPORTAMIENTO: Adaptativas e Focales, AFRONTAMIENTO: ADAPTACIÓN DIAGNÓSTICA
MODOS APAPTATIVOS ineficaces contextuales y Subsistema regulador (integrado, Agregar definición de la
residuales y/o cognitivo compensatorio, NANDA
(relacionador) comprometido)
1. Modo Fisiológico Físico
Necesidades
Oxigenación
Nutrición
Eliminación
Actividad/Reposo
Protección
Procesos complejos
Sentidos
18

Equilibrio de líquidos,
electrolitos y acido base
Función neurológica
Función endocrina
2. Modo autoconcepto/identidad de grupo
Yo físico
Yo persona
3.Modo de función de rol

Rol primario
Rol secundario
Rol terciario
4.Modo de interdependencia
Sistemas de apoyo
Seres queridos
Adecuación afectiva
Adecuación del
desarrollo
19

3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
La redacción de los diagnósticos de enfermería constituye la segunda etapa del
proceso enfermero, considerando a éstos como un proceso de juicio que resulta en
declaraciones que transmiten el estado de adaptación del individuo. Los diagnósticos
de Enfermería pueden ser de cuatro tipos:
• Diagnóstico enfocado al problema: es un juicio clínico con respecto a una
respuesta humana indeseable a una condición de salud/proceso vital que existe
en un individuo, familia, grupo o comunidad. Está compuesto por una respuesta
humana (Etiqueta diagnóstica) + factor relacionado (causa o etiología) +
características definitorias (signos y síntomas).
• Diagnóstico de riesgo: es un juicio clínico con respecto a la vulnerabilidad de

un individuo, familia, grupo o comunidad de desarrollar una respuesta humana
indeseable o una condición de salud. Está compuesto por una respuesta humana
(Etiqueta diagnóstica) + factor relacionado (causa o etiología).
• Diagnóstico de promoción de la salud: un juicio clínico con respecto a la

motivación y el deseo de mejorar el bienestar y actualizar el potencial de la salud
humana. Estas respuestas se expresan mediante una disposición a mejorar las
conductas de salud específicas y se pueden utilizar en cualquier estado de salud.
Está compuesto por una respuesta humana (Etiqueta diagnóstica) +
características definitorias.
• Diagnóstico de síndrome: es un juicio clínico respecto a un conjunto de

diagnósticos enfermeros que suceden juntos y es mejor abordarlos también
juntos y con intervenciones similares. Está compuesto por una respuesta
humana (Etiqueta diagnóstica) + factor relacionado (causa o etiología) +
características definitorias (signos y síntomas).
En esta etapa, redacta los diagnósticos de enfermería, de acuerdo con las

recomendaciones de la taxonomía aprobada por la NANDA 2018-2020. Cuida que
20

respondan a los hallazgos, y alteraciones, identificados en la Valoración de enfermería

construida en la primera etapa del proceso enfermero.
Utiliza la guía n° 2. Redacción de diagnósticos de enfermería, para la
elaboración de los diagnósticos que corresponda a las conductas adaptativas e
ineficaces que presente la persona. En ella deberás escribir el dominio y la clase de
cada uno, así como la redacción del diagnóstico siguiendo la estructura mencionada
anteriormente y redacta los diagnósticos de manera priorizada.
21

Guía Didáctica No. 2. Priorización y redacción de diagnósticos de Enfermería

NANDA Redacción del diagnóstico
Dominio:
Clase:
Dominio:
Clase:
Dominio:
Clase:
Dominio:
Clase:
Dominio:
Clase:
Dominio:
Clase:
22

4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En esta etapa se desarrollan estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas
identificados en el diagnóstico de enfermería. La fase de planificación consta de varias etapas:
1. Identificar las prioridades para los problemas diagnosticados.

2. Establecer metas una vez que el profesional de enfermería ha valorado el
comportamiento del individuo y los estímulos que influyen en el comportamiento.
3. Establecer resultados con la persona para corregir, reducir o evitar problemas.
4. Determinar las intervenciones y actividades de enfermería que conducirán a los
resultados propuestos.
A continuación, se muestra la forma correcta de utilizar la guía didáctica n°3. Plan de
Cuidados de Enfermería.
23

Instructivo de llenado de la Guía Didáctica No. 3. Plan de Cuidados de Enfermería
VALORACIÓN
Diagnóstico Intervención Evaluación
(Conductas y Estímulos del MAR) Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos
Modo adaptativo: F= Debe ser claramente Intervención (NIC): Resultado Esperado (NOC): Anotar el nombre de la
Aquí deberás anotar definida para a).- Etiqueta del Resultado.
el nombre de modo C= De losDX ENF., a).- Anotar la etiqueta de la p.ej. EQULIBRIO HÍDIRICO
adaptativo alterado, previamente • Mantener el cambio del intervención
y el de su R= elaborados, comportamiento p.ej. MANEJO DE Indicadores: Escala de Calificación
necesidad, proceso Paralelo a las transcríbelos en adaptativo. LÍQUIDOS. - Anotar los Medición Colocar la
complejo o conductas este espacio, • Cambiar el indicadores Anotar la puntuación
dimensión identificadas, conservando la comportamiento Fundamentación de la - escala de obtenida al
involucrada. establece el estructura del inefectivo. intervención: - medición y momento de
estímulo(s) y mismo según • Generar la adaptación. Actividades: Apoyándose - sus valores
Inmediatamente clasifícalos según de la definición de la evaluar el o los
corresponda al - respectivos. indicadores.
redacta las corresponda. intervención convierta ésta
conductas tipo de DX.ENF Considera los siguientes en su fundamentación,
adaptativas o Estos estímulos te elementos: citando con APA.
ineficaces que orientarán para la (Conducta)+(Cambio 1.-. Puntuación Diana Anotar la puntuación obtenida
orientaran la identificación de los esperado)+(Tiempo) 2.- previa
construcción del DX. factores 3.- intervención:
ENF. relacionados o de Intervención (NIC):
Nivel de adaptación previa a la intervención:
riesgo en el DX ENF, b).-
Integrado ___Compensatorio___ Comprometido ___
además que servirán p.ej. La presión arterial Fundamentación de la
Marca con una “X” el nivel de adaptación identificado
de base para la del paciente se intervención:
previa a la intervención.
selección de estabilizará (conducta) Actividades:
Intervenciones de de 130/80 a 100/70 1.- Puntuación Diana Anotar la puntuación obtenida
Enfermería. (cambio esperado) en 30 posterior a la
minutos (tiempo). intervención:
Nivel de adaptación posterior a la intervención:
Integrado __ Compensatorio__ Comprometido ___
Marca con una “X” el nivel de adaptación identificado al
final de la intervención.
24

Guía Didáctica No. 3. Plan de Cuidado de Enfermería
VALORACIÓN
(Conductas y Estímulos del MAR) Diagnóstico Intervención Evaluación
Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos
Modo adaptativo: F= Intervención (NIC): Resultado Esperado (NOC):

a).-
Indicadores: Escala de Calificación
C=
- Medición
Fundamentación de la
-
R= intervención:
-
Actividades:
-
1.-.
-
2.-
3.-
4.- Puntuación Diana
5.- previa intervención:
Intervención (NIC): Nivel de adaptación previa a la intervención:

b).-
Integrado ___Compensatorio___ Comprometido ___
Fundamentación de la
intervención: Puntuación Diana
posterior a la
Actividades: intervención:
1.-
2.- Nivel de adaptación posterior a la intervención:
Integrado __ Compensatorio__ Comprometido ___
Evaluación cualitativa:
25

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
Se realizarán en base a:
a). Relación estudiante – paciente
b). Relación estudiante –docente y equipo multidisciplinario
c). Integración de los contenidos de las asignaturas cursadas.
BIBLIOGRAFÌA
Incluir todas literaturas utilizadas para la realización de cada una de las
etapas del proceso (libros, revistas, páginas de Internet, entre otros) con
estilo APA.
ANEXOS
Debes agregar el formato contestado “Guía de Valoración de Conductas y
Estímulos del Adulto a través del Modelo de Adaptación de Roy” , así como la
investigación el padecimiento del paciente: concepto, etiología cuadro clínico,
fisiopatología, tratamiento y complicaciones.
ANEXO 1
26

Instructivo para llenado de Guía de Valoración de Conductas y Estímulos

del Adulto a través del Modelo de Adaptación de Roy (MAR).
Presentación: Este instrumento se encuentra organizado en tres apartados; en
el primero se consideran los datos de identificación, el segundo retoma la
valoración de primer nivel: Conductas, considerando su organización a partir de
los Modos Adaptativos (Fisiológico, Autoconcepto, Función del rol y de
Interdependencia), incluyendo los métodos de recolección de datos: Entrevista,
Observación y Exploración Física. En el tercer apartado, se encuentra la
valoración de segundo nivel: Estímulos, que permite clasificarlos en Focal,
Contextual y Residual.
Objetivo: Facilitar y complementar la recolección de información de las

conductas y estímulos presentes en una persona adulta que se encuentre en
los servicios de hospitalización.
Instrucciones:
• Lee cada uno de los apartados que se presentan a continuación y utiliza la
información proporcionada para realizar el correcto llenado de la “Guía de
Valoración de Conductas y Estímulos del Adulto a través del Modelo de
Adaptación de Roy”. Es importante que en caso de presentar dudas, éstas
sean externadas al profesor o técnico académico, o bien, consultar
referencias bibliográficas que aclaren tus interrogantes.
• Antes de iniciar la recolección de datos, solicita el consentimiento verbal de
la persona, además considera la presencia del Técnico Académico durante
la valoración.
• Se detallan algunos aspectos de la Guía que requieren ser más específicos
y otros se precisan dentro del instrumento.
I. Datos de Identificación.
Importante: Se recomienda presentarse de forma respetuosa con la persona,
dirigiéndose con él/ella por su nombre y explicar los objetivos académicos de
realizar la siguiente valoración.
27

a) Nombre: Anotar únicamente las iniciales de la persona (P.j. Jairo David

Contrera Madrigal: J.D.C.M.).
b) Edad: Anotar los años cumplidos de la persona.
c) Sexo: Deberá anotar la sigla correspondiente (“H” si es hombre y “M” si es
mujer).
d) Institución: Anotar el nombre completo de la institución en donde se
encuentra recibiendo la atención médica la persona.
e) Servicio: anotar el nombre del área o servicio donde se encuentra
hospitalizada la persona (P.j. Cirugía General, Medicina Interna, Urgencias,
Traumatología, entre otras).
f) Nivel de escolaridad: Anotar el último grado académico concluido de la
persona.
g) Respuesta conductual principal: Anotar el diagnóstico médico actual de la
persona.
h) Número de Expediente: Anotar con números arábigos la seriación numérica
individual otorgado por la institución médica.
II. Valoración de Primer Nivel: Conductas

Aspectos a considerar: Es importante recordar que la valoración de conductas
se encuentra clasificada a través de modos adaptativos.
Modos
Descripción
Adaptativos
5 necesidades: Oxigenación, Nutrición, Eliminación, Actividad Reposo, Protección.
Modo
Fisiológico 4 procesos Complejos: Sentidos, Líquidos, electrolitos y ácido base, Función
neurológica y Función endócrina.
Modo Yo físico: Sensaciones corporales, Imagen corporal
Autoconcepto Yo personal: Auto consistencia, Yo ideal, Espiritual
Modo Función Está orientado a identificar los roles sociales que asume una persona, clasificándolo
de Rol en Primario, Secundario y Terciario.
Modo de
Explora las personas significativas y los sistemas de apoyo, además de la capacidad
Interdependenci
de la persona para dar y recibir.
a
28

En el primer elemento (Entrevista), atender las siguientes instrucciones:

a) Dirígete a la persona durante el diálogo considerando los valores éticos,
principios de comunicación asertiva y aspectos interculturales.
b) Contempla el nivel de escolaridad, edad, estado de conciencia y presencia
de capacidades diferentes, para elegir el vocablo más adecuado apegado
al estado de salud y/o sociocultural de la persona.
c) En algunas preguntas abiertas, debes valorar si es necesario textualizar
entre comillas la respuesta tal y como lo expresa la persona.
d) Para las preguntas dicotómicas con respuestas: “Sí” o “No”, marca con una
“X” tu observación o lo que refiere la persona, si procede. Algunos de éstos
cuestionamientos, se agrega la frase: “En caso afirmativo especificar”, lo
cual hace referencia que seleccionaste la respuesta “Sí”, por lo tanto,
investiga a profundidad el cuestionamiento y redacta de forma específica la
respuesta proporcionada por la persona.
e) En los cuestionamientos de opción múltiple, coloca una “X” en aquellos que
refleje las opiniones, observaciones o enunciados expresados por la
persona; puedes marcar más de una opción.
f) En la Necesidad de Protección, se incluye una tabla para que registres el
Esquema de Vacunación actual de la persona, anota Nombre de la vacuna,
Enfermedad que previene, Dosis, Edad y frecuencia y Fecha de
vacunación. Para este llenado, importante considerar lo siguiente:
Enfermedad
Vacuna Dosis Edad y Frecuencia
que previene
SR (hasta Con esquema completo Dosis única
Sarampión y
los 39 Con esquema incompleto o 2 dosis con intervalo
Rubeola
años) no documentado mínimo de 4 semanas
Con esquema
Refuerzo Cada 10 años
completo
Primera Dosis inicial
Tétanos y
TD Con esquema 1 mes después de la 1ra.
Difteria Segunda
incompleto o No dosis
documentado 12 meses después de la
Tercera
1ra. dosis
Al momento de la
Personas con Primera
Anti detección o visita
Hepatitis B factores de
Hepatitis B 1 mes después de la 1ra.
riesgo Segunda
dosis
Influenza Personas con factores de
Influenza Anual
Estacional riesgo
29

g) En el Modo Función de Rol, se presenta una tabla con los diversos roles
que puede asumir una persona, identifica aquellos que apliquen y
clasifícalos en Primario, Secundario y Terciario, marcando con una “X”
según corresponda.
h) En el Modo de Interdependencia, en la tabla de “Personas significativas”,
ordena de acuerdo a la importancia que tenga los seres y/o bienes en la
vida de la persona, coloca números arábigos del 1 al 8.
i) De igual manera, en la tabla “Sistemas de apoyo” del Modo de
Interdependencia marca con una “X”, las redes de apoyo con las que
cuenta la persona. Se considera rol terciario (P.j. Miembros de
asociaciones, entre otros).
j) Por último, en la tabla “Dar y Recibir”, indica con una “X” la conducta (P.j.
Amor, Habilidades, Empatía, Compromiso, Tiempo, entre otras) que da y
recibe de las personas que le son significativas.
Nota: para profundizar el análisis de las conductas en las relaciones
humanas, se sugiere la elaboración de Genograma y Ecomapa.
En el segundo elemento (Exploración Física y Observación), seguir las

siguientes instrucciones:
a) Reúne el equipo, material o recurso que sea necesario para facilitar las
técnicas de Exploración Física (P.j. Esfigmomanómetro, Estetoscopio,
Equipo de glucometría, Tabla rígida, Escalas de valoración, entre otros).
b) En las tablas de parámetros (Signos vitales, Ventilación Mecánica, Gases
arteriales, Sanguíneos, Electrolitos séricos, Equilibrio ácido base, Líquidos,
Escala de Glasgow), anota con números arábigos el resultado obtenido
contemplando números enteros y/o decimales según aplique, además de
su unidad de medida.
c) En la Necesidad: Actividad Reposo, en la tabla para valorar el nivel de
dependencia de actividades básicas, selecciona con una “X” el grado de
dependencia que corresponda.
d) En los enunciados de complementación, describe lo que solicita (P.j. Tipo
de pulso/localización: _radial/miembro superior izquierdo_) y/o anota con
30

números arábigos los valores correspondientes y su unidad de medida (P.j.

Hemoglobina: _15g/dl_; Número de micciones al día, actualmente:_5
veces/24hrs_).
e) En los cuestionamientos de opción múltiple, donde se describen los
posibles escenarios de respuesta, selecciona con una “X” aquellos que
reflejen las opiniones, observaciones o enunciados expresados por la
persona (P.j. Rítmico: X_).
k) Para las preguntas dicotómicas con respuestas “Sí” o “No”, marca con una
“X” tu observación o la respuesta de la persona. En caso de responder “Sí”
o cuando aparezca la frase “En caso afirmativo especificar”, redacta de
forma específica la respuesta proporcionada por la persona o de acuerdo a
la inspección (P.j. Heridas: Sí_X_ No___, Tipo de
herida:_Punzocortante/Perforante_; Fluctuaciones de temperatura: Sí_X_
No___, Registrar mínima y máxima si procede:_38°C – 40.5°C_;
Exploración mamaria: Sí_X_ No___, “En caso afirmativo especificar:_hace
6 meses/sin alteraciones_).
III. Valoración de Segundo Nivel: Estímulos

Aspectos a considerar: Es importante recordar que la valoración de estímulos
se encuentra clasificada según el MAR; Focal, Contextual y Residual.
Un estímulo es definido como el que provoca una respuesta; es decir, el punto
de interacción de la persona y el ambiente.Los estímulos identificados en el
modelo son los siguientes: Focal es el estímulo interno o externo al que ha de
enfrentarse la persona de forma más inmediata; el objeto o evento más
presente en la conciencia.Contextual se refiere a los factores del entorno que
surgen en el interior o exterior de la persona sin convertirse en el centro de su
atención o energía, pero que afectan la situación y Residual son los factores
del ambiente internos o externos al sistema humano cuyos efectos no son
claros en la situación actual o presente.
31

Instrucciones:
a) Utiliza el pensamiento crítico y analiza el listado de estímulos que se
muestra en éste apartado.
b) Si la persona manifiesta algún estímulo, coloca una “X” según corresponda
(F= Focal, C= Contextual y R= Residual).
c) Si no encuentras en el listado el estímulo que presenta la persona, puedes
escribirlo en el espacio denominado “Otros estímulos” y clasifícalo según
los tipos de estímulos mencionados anteriormente.
d) En el Modo Autoconcepto, se valoran seis categorías (Desarrollo físico,
Etapas de desarrollo cognitivo y moral, Crisis de madurez, Interacciones
persona-ambiente, Autoesquema y Autoconciencia perceptual), responde
al cuestionamiento directo con opciones dicotómicas: “Sí” o “No”, marcando
con una “X” la respuesta de la persona y clasifica el estímulo de acuerdo al
tipo que corresponda.
e) En los enunciados donde se realicen las preguntas: ¿Cuál?, ¿Cómo?, ¿Por
qué?, ¿De qué manera?, ¿Cuáles?; anota el sentir que refleje la persona.
f) En los Modos Función de Rol e Interdependencia, identifica los estímulos a
partir de cuestionamientos directos, registra la apreciación de la persona en
el apartado considerado para “Respuestas”, y clasifica el estímulo
correspondiente.
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3.-GUIAS PARA ELABORAR EL PROCESO DE ENFERMERÌA CON EL MAR Terminada

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UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

DACS, DAMC, DAMR y DAMJM

Guía de Valoración de Conductas y Estímulos del Adulto a través del Modelo

Institución y Servicio: _____________________________________________Nivel de escolaridad: ________________

Respuesta conductual principal: __________________________________ No de Expediente: _____________________

Durante su hospitalización tiene apoyo de O2SI______

© Todos los derechos reservados. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

Exploración Física y Observación

© Todos los derechos reservados. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

Numero de comidas al día______

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Necesidad de Actividad y Reposo.

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de la frecuencia respiratoria u otros problemas después de ________________________________________________

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Ansiedad Disfunción hormonal

Primera Al primer color, presencia de fluidos

Valoración del Segundo Nivel

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Obesidad riesgo para prevenir infecciones

© Todos los derechos reservados. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

© Todos los derechos reservados. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

Procesos complejos: Líquidos, Electrolitos y Ácido Base.

Valoración del Segundo Nivel

Procesos complejos: Función Neurológica

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Valoración del Segundo Nivel

Procesos complejos: Función Endocrina

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8.Utiliza o a utilizado un método anticonceptivo: Sí __

Valoración del Segundo Nivel

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Infertilidad Nivel de conocimiento sobre la enfermedad

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Bastante satisfecho______ Más o menos satisfecho______ meditación, otros)

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

3.-Modo Función de Rol

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Usuario – Cliente Usuario – Cliente

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-Clubs Posesiones materiales x x

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2. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Adaptación de Roy la valoración de comportamientos en cada uno de los componentes o

valoración de conductas y estímulos utilizando el MAR; para su correcta organización será

necesario considerar los siguientes aspectos:

✓ En la segunda columna correspondiente a las conductas deberás identificar las

conductas eficaces e ineficaces tanto observables como no observables las

cuales deberán ser anotada en el recuadro que corresponda al modo, necesidad,

proceso complejo o elementos del MAR.

✓ En la tercera columna se deberán incluir los estímulos identificados en la guía

de valoración; es importante que sean clasificados anotando F= Focal, C=

Contextual y R= Residual y el estímulo presente en la persona y que esté

afectando el sistema humano.

✓ En la cuarta columna se pide anotar el proceso de afrontamiento, para ello es

necesario que te documentes en la bibliografía de tu elección y argumentes si el

proceso de afrontamiento identificado es regulador o cognitivo (relacionador).

✓ En la quinta columna deberás anotar el nivel de adaptación para este apartado

es necesario considerar si de acuerdo a las conductas presentadas y a la

presencia de estímulos, la persona se encuentra en un nivel integrado,

✓ importante anotar la definición propuesta en la literatura de cada etiqueta.

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Institución y Servicio: _____________________________Nivel de escolaridad:

Respuesta conductual principal: ______________ No de Expediente: _

Bastante satisfecho Más o menos satisfecho meditación, otros)

Integrado Compensatorio Comprometido ___