CENTRO DE TERAPIA INTEGRAL Y REHABILITACION

CENTIR BODY SPA

HISTORIA CLINICA DERMATOFUNCIONAL

NOMBRE__________________________________________FECHA_____________________
Roger Miguel Poot Ucan 03/02/2024

SEXO:_________________________________ F. DE NAC.:____________________________
Masculino 05/02/2024

DIRECCION_______________________________ TELEFONO__________________________
EDAD______ OCUPACIÓN____________________ EMAIL:_____________________________
24 Fisioterapeuta

COMO SE ENTERO DE NOSOTROS:________________________________________________

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA
_________________________________________________________________________________
Reducir grasa abdominal

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

HÁBITOS DIÁRIOS: Tabaquismo: [_]Si [_] No Cantidad de cigarros:______________

C

Ingere bebidas alcohólicas: [_]Si [_] No Frecuencia:_______________________________

X

Alimentación balanceada: [_]Si [_]No Funcionamiento intestinal: [_] Todos los días [_] más
X X X

de 1 vez al día [_] 1-2 veces/semana [_]3-4 veces/semana

Calidad del sueño: [_] Buena [_]Regular [_]Mala horas/noche:_______________________

X

Sensación de Cansancio: [_] Si [_] No [_] A veces Gusto por el dulce: [_] Si [_] No
X X

Ingesta de líquidos (cuantos vasos o litros/dia):___________________________________

6litros

Actividad física praticada: _____________________________________________________

Pesas, 6 veces a la semana. Cardio 6 dias a la semana 1 hora

(Solo mujeres) Utiliza anticonceptivos: [_]Si [_]No Cual:____________________________

Menstruación: [_]Regular [_]Irregular [_]Histerectomia [_]Menopausa

Embarazo actual: [_]Si [_]No Embarazos previos: [_]Si [_]No Cuantos:________________

Ultimo embarazo (tiempo):________ Tipo de parto: [_] Natural [_] Cesárea

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

Cirurgia Plástica: [_]Si [_]No Procedimientos: ____________________________________

X

Otras cirugías: [_]Si [_]No Cuales_______________________________________________

X
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Tratamiento médico actual: [_]Si [_]No X

Medicamentos en uso:_________________________________________________________

Alergias: [_]Si [_]No Cuales___________________________________________________

X Rinitis alergica. Alergia medicamentosa (acido acetilsalicílico

Alteraciones cardiacas: [_]Si [_]No Cuales:________________________________________

X

Hipotensión arterial (presión baja): [_]Si [_]No X

Hipertensión arterial (Presión alta): [_]Si [_]No X

Diabetes: [_]Si [_]No Tipo:__________________________

X

Padecimiento circulatorio: [_]Si [_]No Cual: ____________________________________

X

Padecimiento renal (riñón): [_]Si [_]No Cual:___________________________________

X

Padecimiento hepático (Hígado): [_]Si [_]No Cual:______________________________

X

Padecimiento gastrointestinal (estómago/intestinos): [_]Si [_]No Cual:_______________ X

Estrés: [_]Si [_]No Obs.:__________________________________

X

Ansiedad: [_]Si [_]No Obs.:_________________________________

X Momentos de soledad

Padecimiento hormonal: [_]Si [_]No Cual:_________________________________

X

Antecedentes oncológicos: [_]Si [_]No Cual:__________________________________

X

Hérnia umbilical: [_]Si [_]No Diastasis abdominal: [_]Si [_]No T ANEMIA: [_]Si [_]No
X

PROCESOS MÉDICOS (procedimientos anteriores dermatofuncionales o estéticos, Botox,

medicamentos, cirugías)

_________________________________________________________________________________
Toma proteina, creatina, oxido nitrico

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________
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EXAMEN FISICO

INSPECCION:

ESTRIAS________LOCALIZACION _____________________________________________
X

FLACIDEZ_______ LOCALIZACION _____________________________________________

CICATRICES _____ LOCALIZACION _____________________________________________

X

CELULITIS ______ TIPO__________ LOCALIZACION ______________________________

X

ALTERACIONES POSTURALES ____________________________________________________

PALPACION __________________________________________________________________

OTROS______________________________________________________________________

MEDIDAS Y PRUEBAS:

LOCALIZACION DE LA ADIPOSIDAD LOCALIZADA

PESO_____ TALLA_____ PGC_________ (NUTRICION)

89 1.65

FORMA DE CUERPO:

ANDROIDE______ GINOIDE________ MIXTA________

X

FOTOTIPO (FITZPATRICK):________________
Nivel 3
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NIVEL DE SATISFACCIÓN CORPORAL (ESCALA DE SILUETAS DE STUNKARD

Indique qué número coincide actualmente con su apariencia ( ) 5

Indique qué número coincide con el aspecto que le gustaría ( )

4

FOTOGRAFIAS INICIALES:

FOTOGRAFIAS FINALES:
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SESIÓN FECHA PLICOMETRIA Y CONTORNOS

Valoración __/_______/___
Feb
Pliegue umbilical 30
03 2022024
Pliegue suprailiaco 32
96

1 __/_______/___

2 __/_______/___

3 __/_______/___

4 __/_______/___

5 __/_______/___

6 __/_______/___

7 __/_______/___

8 __/_______/___

9 __/_______/___

10 __/_______/___

11 __/_______/___

12 __/_______/___

13 __/_______/___
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DIAGNÓSTICO DERMATOFUNCIONAL

_________________________________________________________________________________
Hipotonia, flacidez

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________

TRATAMIENTO DERMATOFUNCIONAL

ELABORÓ:_________________________________________________

FORMATO ELABORADO POR: LR. ZAZIL PIÑA

Fuentes: HISTORIA CLINICA DE PROCEDIMIENTOS ESTETICOS NO INVASIVOS
HISTORIA CLINICA Suelen Fregona
FICHA DE EVALUACION Esteban Fortuny Pacheco
PROTOCOLO PAFAR Patricia Froes Meyer