FACULTAD DE ENFERMERIA

DEPARTAMENTO DE CUIDADO Y PRÁCTICA DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS PARA EL CUIDADO DE ENFERMERIA

INSTRUMENTO GUIA VALORACIÓN POR DOMINIOS FUNCIONALES

FECHA__________________
INFORMACION GENERAL
No. DE
NOMBRES Y APELLIDOS HCL EDAD FECHA DE NACIMIENTO
CAMA

ESTADO CIVIL SEXO OCUPACION ESCOLARIDAD

F M
PROCEDENCIA RELIGION EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE PARENTESCO

TELEFONO CELULAR DIRECCION ESTRATO

ANTECEDENTES
Familiares: __________________________________________________________________
Personales – Patológicos: ___________________________________________________
Tóxicos - Alergias: __________________________________________________________
Quirúrgicos: _______________________________________________________________

DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD

Clase funcional: 1. Percepción de la salud, 2. Manejo de la salud
1. Cómo ha sido su salud en general?_________________________________________________
2. Como describe su salud en este momento?_________________________________________________
 3. Qué factores influyen y/o se relacionan en su estado de salud (antecedentes familiares, hábitos de
vida, estado
económico)__________________________________________________________________________
4. Qué medidas toma para proteger su salud? (participación en programas de tamizaje, dieta, ejercicio,
manejo del stress, descanso, servicios profesionales, etc). Tiene hábitos de autoexamen (piel, seno,
testículos, toma de tensión arterial?_______________________________________________________
5. Cuando se enferma, qué medidas toma para manejar la enfermedad y mantenerse sano? (incluir
remedios caseros)__________________________________________________________________
6. Toma medicación? Si____ No__ Cómo la toma? Horario ________________ se automedica?_____
7. Consume cigarrillo si__ no __Alcohol si__ no ____Otras Drogas?_______ Describa frecuencia,
cantidad de estas _________________________________________________________
SITUACION DE SALUD ACTUAL
1. Qué cree que desencadenó la presente situación de salud?______________________________
2. Qué medidas tomó cuando sintió que su salud se alteró?________________________________
3. Qué resultados obtuvo?__________________________________________________________
4. Conoce el diagnóstico Médico? SI___NO___ Qué entiende acerca de este? _______________
5. Qué espera el paciente de esta atención de salud que está recibiendo?______________________
6. Estuvo hospitalizado antes? Si ____ NO____ ¿Cómo ha sido su experiencia?________________

DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Clase funcional: 1. Ingestión, 2. Digestión, 3. Absorción, 4 .Metabolismo
Peso_______ Talla______ IMC___________
1. Describa lo que come en un día____________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Describa los líquidos que ingiere diariamente.______________________________________
3. Siente que ha perdido peso? ______ o ha ganado peso? _______ Está satisfecho con su peso?
_________
4. Cómo ha sido su apetito?; Cambios?; Causas_________________________________________
5. Qué comidas prefiere?___________________________________________________________
6. Factores que influyen en sus hábitos nutricionales: (religión, cultura,
económicos)___________________________________________________________________
7. Se siente satisfecho con lo que ingiere?______________________________________________
8. Tiene algunas restricciones en particular?____________________________________________
 9. Describa los hábitos nutricionales de su familia (culturales, religiosos , económicos)
_______________________________________________________________
10. Valores de laboratorio Glicemia__________ Bun__________ Creatinina_______________
11. Dieta: Normal __________Hipoglúcida __________ Hiposódica________ Hipograsa__________
Hiperprotéica___________ Hipercalórica__________ Blanda____________ Líquida__________
12. Vía: Oral_______ Sonda Nasogástrica___________ Gastrostomía___________ Parenteral _____
13. Masticación: Normal________ Alteración (especifique)_________________________________
14. Deglución: Normal________d’_______ Alteración (especifique)____________________________
15. Gusto: Normal_________ Alteración (reportado por el paciente)________________________
Clase funcional 5: Hidratación
1. Signos de deficiencia de líquidos: Sed______ Oliguria________ Piel Normal_______ signo de
pliegue__________ Mucosas secas_______ Mucosas hidratadas_______
2. Balance de Líquidos últimas 24 horas __________________________________________________
3. Líquidos IV: tipo de infusión y velocidad_________________________________________________
4. Alteraciones Hidroelectrolíticas_______________________________________________________
5. Medicamentos relacionados__________________________________________________________
6. Hto________ Hb________ Na_______ K________ Cl ________ P_____________ Ca___________
7. Otros datos de la valoración pertinentes al dominio: antecedentes de diabetes, IRA,
IRC______________________________________________________________________________

DOMINIO 3. ELIMINACION / INTERCAMBIO*

Clase funcional 1: Función urinaria
1. Describa las características de la eliminación urinaria:
Color de la orina: Ámbar__________ Hematuria_________ Coliuria_________ Concentrada_______
Sedimento ________ Disuria ________ Poliuria ________ Nicturia _________
Frecuencia_________________________ Cantidad ___________________________________
Reporta disminución del calibre del chorro:______________________________________________
2. Cual es el patrón de eliminación urinaria:
Continente___________ Incontinente__________ Retención_____________ Sonda Foley________
Calibre______ Fecha de Inserción __________________Cateterismo Intermitente: SI____NO_____
Cistostomía:_______________________________________________________________________
3. Volumen eliminado en el turno:_______________________________________________________
4. Utiliza algún medicamento o ayuda para la eliminación?___________________________________
 5. Medicamentos y laboratorios pertinentes al dominio. Parcial de Orina _____ Urocultivo ______
otros______
Clase funcional 2: Función gastrointestinal
1. Inspección Abdomen________________________________________________________________
2. Auscultación abdomen______________________________________________________________
3. Percusión abdominal________________________________________________________________
4. Palpación abdominal________________________________________________________________
5. Hernias: SI____NO______ Localización_________________________________________________
6. Colostomía________________________________________________________________________
7. Describa las características de la defecación (color, cantidad, frecuencia , presencia de dolor,
borborismo, consistencia , cambios en el patrón)________________________________________
8. Utiliza algún medicamento o ayuda para la defecación, incluye remedios
caseros___________________________________________________________________________
9. Algún alimento induce cambios en el patrón de eliminación intestinal?
________________________________________________________________________
10. Medicamentos y laboratorios relativos al patrón Coproscópico_________________ Guayaco ____

Clase funcional 3: Función tegumentaria

1. PIEL: Textura__________ Hidratación__________ Coloración ___________ Perfusión: __________
2. Describa la presencia de lesiones en piel cefalocaudalmente:
Cabello_______________ características____________ Implantación_____________
3. Presencia de sudoración o diaforesis_________________________________________________
4. Cicatrizan fácilmente las heridas que sufre? SI_____NO______
5. Estado e Higiene de los dientes: Normal___________________
Alteración___________________________
6. Encías: Normal___________Hiperplasia___________Sangrado_________ Coloración__________
Clase funcional 4: función respiratoria. Intercambio*
La valoracion de esta clase funcional comprende la funcion pulmonar que se encuentra valorada en el
dominio de Actividad y reposo en el apartado respuestas cardiopulmonares.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO
Clase funcional 1: Sueño y reposo
1. Cuántas horas acostumbra a dormir diariamente?_____________________________________
2. Amanece descansado y listo para las actividades del día? SI______ NO_______
 3. Prácticas o rutinas especiales para dormir?___________________________________________
4. Tiene dificultades para dormirse? SI____ NO_____ Usa medicamentos______, Sufre de
Pesadillas________
5. Condiciones ambientales que le favorecen el sueño____________________________________
6. Cambios de comportamiento asociados a la falta de sueño?_____________________________
7. Qué actividades practica regularmente para descansar? (juegos, paseos, caminata
etc)__________________________________________________________________________
Clase funcional 2: Actividad y ejercicio
1. Cuidado en cama_________________ reposo relativo _________________Inmóvil_____________
2. Ambulatorio ____________________Observaciones____________________________________
3. Dominancia: Ambidiestro__________________ Diestro_________________ Zurdo_____________
FUNCION MOTORA
Fuerza y
movimiento* Tono y Fuerza
Amputad
EXTREMIDAD Resultado escala a Espástico Flácido Paresia Plejia
Brazo D.            
Brazo I.            
Pierna I            
Pierna D.            

*Escala de valoración de la fuerza y movimiento

0 Ausencia de contracción.(no hay movimiento)
1 Contracción muscular perceptible (no hay movimiento)
2 Movimiento activo siempre que se elimine la acción de la gravedad (plano horizontal)
3 Movimiento activo que vence la gravedad.
4 Movimiento activo que además de la gravedad vence una resistencia moderada.
5 Fuerza normal.

1. Habilidad para la deambulación: Independiente_________________ Requiere ayuda____________

2. Usa bastón_______ Muletas______ Caminador____________ Silla de ruedas_________
3. Marcha: Estable__________________________Inestable__________________________________
4. Observaciones:____________________________________________________________________
 5. Tiempo de reposo en cama diario:________________ días de estancia hospitalaria_____________
6. Qué actividad física practica (describa frecuencia y duración)____________________________

Clase funcional 3: Balance energético

1. Tiene Energía para realizar las actividades que sea y debe cumplir? SI_______ NO_______
2. Qué actividades puede cumplir sin fatigarse?_________________________________________

Clase funcional 4: Respuestas cardiopulmonares

1. Inspección del Tórax ________________________________________________________________
2. Palpación ____________________________________________ PMI __________________
3. Percusión del Tórax __________________________________________________________________
4. Auscultación focos: s1 (Cierre válvulas AV), s2 (cierre de Válvulas Semilunares)

Aórtico Normal _________Pulmonar normal _______ Tricuspideo normal _______Mitral normal

_________
5. Presión arterial_______________ frecuencia de Pulso_____________ Características__________
6. Perfusion_____________ presencia de Cianosis periférica__________ o Central ______________

PULSO RADIAL FEMORAL PEDIO OTRO

DERECHO      
IZQUIERD
O      
Porta marcapasos____________ Desfibrilador_______________ Otro__________________
Exámenes complementarios EKG____________________ Ecocardiograma ___________ Holter__________
Medicamentos___________________________________________________________________________

Clase funcional 5: Autocuidado

Requiere
Independiente Requiere Dependient
  un
* Ayuda e
Aparato
Baño        
Vestido        

Arreglo Personal        
Eliminación        
Traslados        

Escala de riesgo de caídas J. H. DOWNTON*

Criterio de evaluación Variables Puntaje

Caídas previas Si 1

No 0

Medicamentos Tranquilizantes, sedantes 1

Diuréticos hipotensores no 1
diuréticos

Antiparkinsonianos, 1
antidepresivos, otros

Déficits sensoriales Ninguno 0

 Alteraciones visuales o auditivas 1

Estado Mental Orientado 0

Confuso 1

Agitación psicomotora 1

Deambulación Normal 0

Asistida con elementos de apoyo 1

Reposo absoluto postrado 1

Puntaje Total

El puntaje mayor a 2 es considerado de alto riesgo

*J,H Downton. Postural disturbance and psychological symptoms amongst elderly people living at home. International Journal of
Geriatric Psychiatry. Vol 5 Issue 2. 1990

Respuestas Pulmonares

1. Tórax: Forma____________________ Expansión ____________________Simetría______________

2. Relación Inspiración/Expiración_______________ Frecuencia Respiratoria____________________
3. Fosas nasales: Normal__________________ Senos paranasales: Normal___________________
4. Ruidos respiratorios normales: Ruido traqueal__________ Ruido traqueobronquial_______ Murmullo
vesicular_________ Frémito táctil: normal_________ aumentado____________

MURMULLO VESICULAR
NORMA AUSENT
UBICACIÓN L DISMINUIDO E
HEMITORAX D.      
APICE      
BASE      
HEMITORAX I.      
APICE      
BASE      
 5. Sonidos anormales: Sibilancias___________ Roncus_____________ Estertores___________
6. Uso de músculos accesorios para respirar SI_____ NO_____
7. Dolor al respirar SI____ NO____ Localización____________ Con que lo asocia_____________
8. Disnea* ___________Ortopnea____________ Tos______________ Expectoración______________
9. Rayos X tórax _________________Gases arteriales _____________________________
10. Oxigenoterapia________ Sistema utilizado ________________ Flujo en litros _______ Fio2 _______

*La disnea se puede valorar con la escala -MRC MODIFICADA de 0 a 4

Escala de Disnea modificada MRC*

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco

pronunciada

2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras

personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso.

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros
o después de pocos minutos de andar en llano.

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como

vestirse o desvestirse

*Task group on surveillance for respiratory hazards in the occupational setting, Brooks SM (Chairman). Surveillance for
respiratory hazards. ATS News. 1982, 8:12-16

DOMINIO 5. PERCEPCION / COGNICIÓN

Clase funcional: 1 Atención, 2 Orientación, 3: Sensación / Percepción
APARIENCIA GENERAL
1. Estado de conciencia: Alerta_______ Somnolencia_______ Estuporoso ____________Coma
superficial___________ Coma profundo___________________________
2. Orientado: SI___ NO ___ Especifique_________________________________________________
3. Percepción: Normal_______Alucinaciones_________Ilusiones___________Delirios_________
Ideas coherentes: SI_____ NO_____
4. Escala de Glasgow* normal (15 / 15) total ______
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Espontánea: 4 puntos Orientado correctamente: 5 Obedece órdenes correctamente: 6

A la orden: 3 puntos Paciente confuso: 4 Localiza estímulos dolorosos (p. ej.

presión sobre el lecho ungeal): 5

Ante un estímulo doloroso: Lenguaje inapropiado (p. ej. Evita estímulos dolorosos retirando
2 puntos interjecciones): 3 el segmento corporal explorado: 4

Ausencia de apertura Lenguaje incomprensible (p. Respuesta con flexión anormal de los
ocular: 1 punto ej. gruñidos, suspiros, etc.): 2 miembros: 3

Carencia de actividad verbal: 1 Respuesta con extensión anormal de

los miembros: 2

Ausencia de respuesta motora: 1

Total ( ) ( ) ( )

De 14 a 15 puntos: Traumatismo craneoencefálico leve. De 9 a 13 puntos: Traumatismo craneoencefálico moderado. Inferior a

9 puntos: Traumatismo craneoencefálico grave. *Bryan Jennett y Graham Teasdale 1974 útil para pacientes con trauma craneoencefálico

5. Valoración de pares craneanos I_______ II________ III_________ IV_________ V________ VI______

VII_______ VIII_________ IX_______ X_______ XII________
6. Tiene dificultad para oír si_____ no_____ Tiene dificultades para ver si_____ no____ usa lentes ____
Especifique las dificultades presentadas___________________
 7. Estado de Ánimo. Apropiado: SI_____ NO_____ Deprimido________ Ansioso_______________
Eufórico_______________ Lábil_________________________ Plano________________________
8. Lenguaje: Normal________________________________ Afasia: SI_______ NO_________
Especifique________________________________________________________________________
9. Memoria: Normal _______________________________ Alteraciones: SI______ NO_________
Especifique_________________________________________________________________
Clase funcional 4: Cognición, 5 Comunicación
1. Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? SI_________________ NO__________________
2. Observar la coherencia entre lo que la persona dice creer o practicar y lo que realmente hace? SI___
NO___

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN
Clase funcional: 1 Autoconcepto, 2 Autoestima, 3 Autoimagen
1. Cómo se siente usted estando enfermo?________________________________________________
2. Se siente diferente? SI_________________ NO____________________________________
3. Ha hablado de su enfermedad con su familia? SI_____ NO_____

DATOS OBJETIVOS
1. Es capaz de hacer preguntas sobre su situación? SI_____NO_____
2. Participa en toma decisiones? (trabajo, familia, su situación personal)? SI_____NO_____
3. Se muestra preocupado por sus limitaciones? SI______NO______
4. Continua relacionándose con sus amigos de antes? SI_____NO______

DOMINIO 7: ROL / RELACIÓN

Clase funcional 1: Roles de cuidador
1. Cuando usted se enferma quién lo cuida?______________________________________________
2. Describa su cuidado.____________________________________________________________
Clase funcional 2: Relaciones familiares
1. Vive solo(a) o con la familia?_______ Cuál es la estructura de su familia? (hacer familiograma), describa
las relaciones con el medio y el contexto (ECOMAPA)
FAMILIOGRAMA

   

   
    

   

   

ECOMAPA

   

   

   

   

   

2. Existe algún problema familiar difícil de manejar?_________________________________________

3. Cuando hay problemas en la familia cómo los resuelve?____________________________________
4. Es usted el que sostiene la familia? SI_______NO________
5. dificultades en sus relaciones con otros diferentes a su
familia___________________________________________________________________________
Clase funcional 3: Desempeño del rol
1. Esta empleado? SI_____NO______ Qué tipo de trabajo hace?___________________________ Qué
roles desempeña_________________ Cuanto hace que trabaja___________
2. Está contento con su trabajo? ___________ (Si estudia, está contento con su estudio?___________
3. A quienes acude cuando tiene un problemas_________________________________________
4. Cree que será capaz de volver a su trabajo en el futuro? SI______ NO_______
5. Conoce los riesgos de salud que origina su ocupación? Si_____ No ______ cuales________
6. Utiliza los elementos de protección dentro de su trabajo? ___________________
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase funcional 1: Identidad Sexual. 2: Función sexual. 3: Reproducción
1. Menarquía _____________________________ Ciclos menstruales_______________________
1. F.U:M (fecha ultima menstruación ) ______________G (gestaciones)__________A (abortos )
___________P (partos) ___________C (cesáreas) ___________________
2. Problemas con la menstruación_____________________________________________________
3. Utiliza algún método anticonceptivo__________________________________________________
4. Examen de Próstata SI________ NO_________ Hace cuanto________
5. Autoexamen periódico de las mamas: SI__________ NO__________
6. Genitales Externos: Características_______________________ Alteraciones: SI_____ NO_____
7. Dolor_____________________________ Lesiones en la piel________________________________
8. Localización___________________________ Relacionado con______________________________
9. Citología vaginal: SI______ NO_______ Fecha_______ Resultado_______________
10. Considera usted que su sexualidad ha cambiado o requiere atención debido a su enfermedad? Si____
no ____ Porque____________________

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL STRESS

Clase funcional 1: Respuestas post-traumáticas: Reacción ocurrida después de un trauma psicológico o físico.
2: Respuestas de afrontamiento
1. Ha tenido situaciones difíciles últimamente? Descríbalas_______________________________
2. Cómo está enfrentando esta situación?______________________________________________
3. Cree que de ese modo puede solucionarlo? SI _______NO_______
4. Qué hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que lo preocupan?
____________________________________________________________________
5. Además de la salud (si la pone en primer lugar) qué otras cosas son importantes?
___________________________________________________________________
6. Siente que la vida le ha dado lo que espera de ella? SI __________ NO__________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS DE VIDA

Clase funcional: 1 Valores, 2 Creencias, 3 Congruencia entre creencias y acciones
1. Qué es importante para usted en la vida?____________________________________________
2. Cuáles son los valores más importantes en su vida ___________________________
3. Sus creencias religiosas le ayudan a enfrentar esta situación actual de salud? Si____ No____
Porque _______________________________________________________________
 4. Cómo se siente con la forma en que lleva su vida? ___________________________________

DOMINIO 11: PROTECCIÓN Y SEGURIDAD

Clase funcional 1: Infección Respuestas del huésped a la invasión patógena
1. Serología: SI_______ NO________ Fecha_______________________________________
2. VIH: SI________NO:________ Fecha___________________________________________
3. Presenta sondas o tubos____________ Heridas quirúrgicas______________
Venopunciones__________
4. Características de la cavidad oral__________, estado higiénico_________________ Presencia de
caries ______________ en cuales dientes o molares ______________
5. Tiene alguna enfermedad que afecta su respuesta inmune (diabetes, inmunodeficiencia ect)
______________________ _________________________________________________
Clase funcional 2: Lesión física: Daño físico o trauma (heridas)
6. Presenta heridas o laceración en piel o mucosas? Si____ No_____
describa________________________________________
7. Se evidencia signos de violencia (física, emocional, sexual) Si____ No_____ Describa
___________________________

Clase funcional 3: Violencia:

8. Usa la fuerza excesiva o el poder para causar lesión o abuso?_______________________________
Clase funcional 4: Peligros ambientales: Fuentes o peligros en el ambiente Riesgo de envenenamiento, riesgo
de contaminación o contaminación, que peligros percibe en el
ambiente_______________________________________________________________________
Clase funcional 5: Procesos defensivos: Proceso propios de autoprotección, Respuesta alérgica al látex,
preparación para garantizar la inmunidad.
9. Presenta Alergia_____________________________________________________________
10. Se ha aplicado vacunas o algún _________________________________________________
Clase funcional 6: Termorregulación
11. Temperatura corporal:___________

DOMINIO 12: CONFORT

Clase funcional 1: Confort físico
 1. Tiene alguna incomodidad? SI________ NO________
2. Tiene Dolor? SI_____NO______ Que hace para esto?______________________________
3. Factores que aumenta el dolor? Físicos __________ Ambientales __________________
psicológicos ____________________
4. Situaciones que disminuyen el dolor?______________________________________________
5. Conoce el calmante que le sirve?_________________________ Dosis?____________________
6. Tipo de dolor __________________ Localización__________________
7. Intensidad____________Duración___________________EVA (Escala visual análoga)______
8. Presencia de nauseas?________________________________________________________
Clase funcional 2: Confort ambiental: Sensación o bienestar con el propio entorno.
9. Como siente su entorno?_____________________________________________________
Clase funcional 3: Confort social: Sensación o bienestar con las situaciones sociales
10. Como se siente en su entorno social?_____________________________________________

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase funcional: 1 Crecimiento, 2 Desarrollo.
1. Se valora presentación personal, cambios en el humor, la expresión de deseos de morir.
2. Se siente útil?_________________________________________________________________
3. Que le gustaría hacer en los próximos años?______________________________________
4. Escala abreviada de desarrollo (interpretación en las tres áreas) Motora ___________
Lenguaje____________ social ____________
5. Rejillas de peso (interpretación) _________________, Talla (interpretación)___________, IMC
(interpretación)_____________________