Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura): P N S T

Registro # __________________________________________________

Sexo: F Edad: 20 Cuarto: 666 Sala_______

Ocupación: estudiante universitario

Motivo de Consulta: sensibilidad en los huesos, escalofríos, sangrado nasales,

dificultad para respirar

Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así

como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

CARDIOVASCULAR: X Pulmonares: X Digestivos_____Diabetes___

Renales______Quirúrgicos: X Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos: Filgrastim, Epoetina alfa, Mesilato de imatinib
Especifique: Son medicamentos para su tratamiento de
quimioterapia.

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,

uso
de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los

antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol: niega
Tabaquismo: niega
Drogas: niega
Inmunizaciones: 4 dosis del covid, hepatitis.
Otros.__________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si: X No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
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Madre: Viva Si: X No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? 4 Vivos: 4

Enfermedades que padecen:_________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia: 14 años Ritmo: 27 a 28 dias F.U.M. : 15 de abril
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A : 17 años
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si: X No _______
¿Cuáles?: DIU de cobre, presenvativo

Enfermedad actual:
-Tiempo de enfermedad actual: 1 semana
-Signos y síntomas: epistaxis , disnea, sensibilidad en los huesos, escalofríos

Relato: el paciente femenino de 20 años refiere que desde hace una

semana empezó otra vez a tener epistaxis, disnea, sensibilidad en
los huesos y escalofríos.

Exploración física.

Signos Vitales. T.A.110/90(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)120/90F.C. 60 x mnt

Frec. Resp. 18 x mnt Temp.36. 6 Peso: 57 Talla: 1.69 IMC: 24.9
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Piel:
Cabeza y Cuello: en el nomacefalo se observa calvicie
Tórax : el murmullo visicular se escucha bajo en ambos campos
pulmonares.
Abdomen. No siente dolor en partes blandas por el momento, pero
tiene poca masa muscular
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Extremidades.
Ambos brazos tienen poca masa muscular al igual que las piernas.

Neurológico y Estado Mental

Lugar: si conoce Espacio: conoce Tiempo: conoce Persona: conoce

Estado lúcido.

Laboratorio.-
Examen 21/11 22/11
Hemograma
Completo

Estudios de Imagen.
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Otros___________________________________________________
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LISTA DE PROBLEMAS

1.-palidez en la piel por anemia

2.-calvicie

3.-poca masa muscular

4.-

PLAN DE CUIDADOS DE SALUD

-
1. - Proporcionar apoyo y aliento.
2. Conversar con el equipo de atención médica.
3. Administrar medicamentos.
4. Ayudar a manejar los síntomas y efectos secundarios.
5. Coordinar las citas médicas.
6. Llevar al paciente a las citas.
7. Asistir con las comidas.