Nombre del Alumno ___Carlos Eduardo González del Rosario___________________________ Tel _2821033787_

EE __Clínica de diagnostico_________________ Catedrático ____Claudia Olguin Yobal___________________

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

Ficha de Identificación (FI) Fecha __29_ /_09_/_2022__

Día Mes Año

Nombre _____González_______________Romero______________Diana Guadalupe________Edad _19_ Años

_7_Meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Género Masculino ( ) Femenino ( X )

Lugar y fecha de nacimiento ______Veracruz_______________Xalapa_________________________08__04_2003

(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)

Ocupación ___Estudiante_________Escolaridad _____preparatoria________ Estado civil ______Soltera________

Domicilio: Calle ____reforma__________Núm. Exterior __1__ Núm. Interior ___ Colonia __Libertad_________

Estado _____Veracruz______ Mpio. _____Perote_____ Delegación ____perote_____Tel. domicilio______________

Teléfono celular___2285931762___ Teléfono de contacto de un familiar o Cuidador_______2821086114________

Nombre del médico familiar ________No recibe atención médica ________________ Teléfono ____________________

Fecha y motivo de la última consulta médico-odontológica: ___nunca ha recibido atención odontológica____

Tipo de interrogatorio: Directo ( x ) Indirecto ( ) Mixto ( )

Nombre del parentesco del informador___________________________________________

Motivo de Consulta _____________Revisión general de su boca_____

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF)

Vive Edad No Vive Salud Actual Motivo del Fallecimiento

Abuelo Paterno X Infarto al miocardio

Abuela Paterna X 73

Abuelo Materno X Cirrosis hepática

Abuela Materna X 62 Aparentemente sana

Padre X 40 Hipertenso controlado

Trasplantado de riñón
Madre X 38 Aparentemente sana

Hermanos X 16 Aparentemente sana

Antecedentes Personales Patológicos (APP)

Antecedentes quirúrgicos__sin antecedentes__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Antecedentes traumáticos_______________sin antecedentes___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes de tuberculosis o pulmonares________sin antecedentes____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes de ETS _____________________sin antecedentes_________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes neoplásicos __________________sin antecedentes________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes alérgicos ______________________al polvo y al polen__________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Antecedentes hemorrágicos __________________sufrió una hemorragia nasal hace casi 3 años______________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes anestésicos ____________________sin antecedentes_____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes transfusionales__________________sin antecedentes______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Toxicomanías: tabaco ( ) alcohol ( X ) drogas ( )

______Consume cada 20 días alcohol_______________________________________________________

Antecedentes Personales no Patológicos (APnoP)

Servicios domiciliarios Si No Servicios domiciliaros Si No

Agua potable X Vive solo (a) X
Ventilación X Cuantas personas convive 3
Electricidad X Depende de alguien para sus actividades X
diarias
Convive con animales x
¿Cuál? Con 4 perros

Alimentación (dieta habitual)

¿Cuántas comidas hace al día? __3__ ¿Cuántos días a la semana ingiere? Carne _5_Huevo_4_ Leche y derivados_7__

Verduras_4_ Fruta _7_ Pan___ Tortilla_7_ ¿Cuántas veces al día ingiere? Golosinas_1_ Refresco____

Su dieta es: blanda ( ) fibrosa ( ) liquida ( ) por gusto ( X ) por función ( )

Hábitos Higiénicos Corporales: Su aseo (baño) es diario con cambio de ropa__Si_____________________________

¿Practica algún deporte? _no_ ¿Cuál?_____________________
Hábitos Higiénicos Bucales: Cuantas veces se cepilla los dientes al día y cuánto dura su cepillado bucal _____2 veces
al día, 2 minutos__________
¿Usa Enjuague bucal? _No__ ¿Cada que tiempo cambia de cepillo? _Cada tres meses_ ¿Usa hilo dental u otros
accesorios? __no__ ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________

Grupo Sanguíneo: factor Rh: ( O+ )

Cartilla de vacunación: Completa ( X ) Incompleta ( )
Vacuna hepatitis B si ( X ) no ( ) fecha de aplicación __________Hace 3 años_______________________
Vacuna de Toxoide Tetánico si ( X ) no ( ) fecha de aplicación ________Hace un año________________
Antecedentes Ginecobstetricias (AGO):
Menarca _14__años, Gestas ______, Partos_____, Cesáreas _____, Óbitos_____, Abortos____, Fecha de última
regla_23 de septiembre_______, Fecha de último parto ___________

Padecimiento Actual Estomatológico (PA)

_nunca ha asistido al dentista, no ha presentado ninguna molestia ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Escribir de manera descriptiva en orden: Fecha de inicio, Sintomatología, Evolución, Terapéutica empleada, Estado Actual

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IAyS)

Aparato Digestivo
Mastica: unilateral ( ) bilateral ( X ) con dificultad ( )
Si No Si No Si No Si No
Disfagia X Náusea X Vómito X Hematemesi X
s
Pirosis X Meteorismo X Diarrea X Melena X
Ascitis X Estreñimiento X

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _las náuseas y estreñimiento son ocasionales__________________

Aparato Respiratorio
Si No Si No Si No Si No
Obstrucción X Epistaxis X Hemoptosis X Tos X
nasal
Rinorea X Expectoración X Disnea X Respiración X
oral

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _______________La epistaxis le da cuando hace mucho calor o cuando se estresa________________

Aparato Cardiovascular
Si No Si No Si No Si No
Dolor X Palpaciones X Hipertensión X Lipotimia X
precordial
Cefalea X Mareos X Fosfenos X Acúfenos X
Disnea X Edema X

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _____________la paciente refiere ser diagnosticada con anemia

________________________________________________

Aparato Genitourinario

Si No Si No Si No Si No
Disuria X Hematuria X Incontinencia X Poliuria X
Polaquiurí X Nícturia X Dolor lumbar X Edema X
a
Cistitis X X Número de 3
micciones al
día

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _____________________________________________________________________________________
Aparato Reproductor
Mujeres Si No Hombres Si No
Dismenorrea X ETS
Metrorragia X ¿Cuáles?

Flujo X Comentarios

ETS X
¿Cuáles?
 Comentarios

Sistema Endocrino
Si No Si No Si No Si No
Poliuria X Polidipsia X Polifagia X Exoftalmia X
Hipertensión X Nerviosism X Temblores X Insomnio X
o
Pérdida de X Aumento X Calambres X Intolerancia X
peso de peso al frio
Intolerancia al x
calor

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentario: _________________________________________

Sistema Hematopoyético
Si No Si No Si No Si No
Hemorragia x Epistaxis x Hematuria X Hematemesi X
s
Petequias X Equimosi X Adenopatías X
s

Otros: ________________________________________________________________________________________

Comentarios: ________________la epistaxis solo se da cuando está bajo estrés o cuando hace mucho calor
_____________________

Sistema Músculo esquelético

Si N Comentarios
o
Deformidades articular X
Limitaciones de movimiento X
Dolor articular X En las rodillas
Alteraciones de la fuerza X
muscular

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Sistema Nervioso
Si N Comentarios
o
Convulsiones X
Cefalea X Cerca de cada 3er día presenta cefalea
Mareos X Una vez por semana aprox. es cuando lo sufre
Parestesia X

Otro: ____________________________________________________________________________________________

Tegumentario
Si No Comentarios
Cambios en la piel X
Sequedad cutánea X
Erupciones x Por picadura de mosquito
Hiperhidrosis X
Prurito X
 Pérdida de cabello o vello X
Aumento en el número de X
lunares o cambio de
intensidad

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos

Si No Comentarios
Usos de lentes x Miopía en ambos ojos
Uso de auxiliares auditivos X
Cambios en el sentido del gusto X

Habitus Exterior (HE): (marca con una X)

Sexo _femenino_, edad aparente: Igual a ( ) mayor ( x ) menor ( ) a la cronológica, constitución: delgada ( ) mediana
( ) robusta ( x ), bien conformado ( x ) mal conformado ( ) actitud: ambulante ( ) libremente escogida ( X ) instintiva ( ),
facies ___Tranquila__________ , movimientos anormales si ( ) no ( X ) tipo: ______________, marcha, unilateral ( )
bilateral ( ) normal ( X ), estado de la conciencia: ubicado ( X ) no ubicado ( ) en sus 3 esferas neurológicas, (tiempo,
lugar, persona)

Comentarios: ______________________________________________________________________________________

Signos Vitales (SV):

Frecuencia cardiaca 68 latidos X minuto

Frecuencia respiratoria 18 respiraciones X minuto
Tensión arterial 119/73 mmHg
Temperatura 36.8 °C
Peso 98 Kg
Talla Mts

Exploración de cabeza, cara y cuello

Craneo
Si No Comentarios
Exostosis X
Endostosis X
Hidrocefalia X
Marcar con una X
Tipo de cráneo Dolicocéfalo Mesocéfalo x Braquicéfalo
Cara Simétrica X Asimétrica
Perfil Cóncavo Convexo X Recto
Piel de la cara Normal X Pálida Cianótica Enrojecida
Músculos Normal X Hipotónico Hipertónico Espásticos
Cuello Se palpa la No se palapa la
cadena cadena
ganglionar ganglionar X
Glándula tiroides Normal X Agrandada

Cometarios: ______________________________________________________________________________________

Exploración del aparato estomatognático

Articulación temporomandibular

Si No Si No
Ruidos X Lateralidad x
Apertura X Chasquidos X
Crepitación X Dificultad para X
 abrir la boca
Dolor a la X Fatiga o dolor X
apertura o muscular
movimientos de
lateralidad

Comentarios: _____________________________________________________________________________________

Tejidos Blandos
Mucograma (macar con una X si presenta alguna alteración en el momento de la exploración)

Describir: De acuerdo a las lesión elemental y a la guía para la descripción de las mismas: número de lesiones, forma,
tamaño, color, superficie, base, consistencia, sintomatología, etiología, evolución, tratamiento recibido, ubicación No se
describirá sin alteraciones, describiendo así mismo las lesiones variantes de lo normal

Borde bermellón: Bien defino, color rosa pálido, firme a la palpación.

Labios: gruesos, de una consistencia firme, de un color rosado oscuro, más oscuro el labio superior; en el labio superior se
denota una una macula a la altura del OD 11 plana y con bordes indefinidos .

Comisuras: pequeñas papulas friccionales del lado izquierdo, son dos en el lado izquierdo.

Mucosa yugal lado derecho: Resalta el conducto saliva, de color rosa pálido, resalta la línea alba oclusal.

Mucosa labial inferior: Vascularizado, de color rosa pálido, de consistencia firme, textura suave, con las glándulas salivales
accesorias muy notables

Mucosa yugal izquierdo: Resalta el conducto salival, vascularizado, color rosa pálido, de textura suave, resalta la línea
alba oclusal.
Mucosa labial superior: Color rosa pálido, vascularizado y de textura suave. Con buena inserción del frenillo.

Encías: Textura suave, consistencia firme, color rosa coral, con un buen puntilleo.

Surco vestibular superior: Vascularizado, textura suave, color rosa pálido, frenillo bien insertado.

Surco vestibular inferior: Vascularizado, textura suave, color rosa pálido, frenillo bien insertado.

Frenillos: buena inserción, bien hidratados, un buen rango de movimiento

Lengua dorso: Color rosa coral, se observan las papilas fungiformes y caliciformes, textura rugosa. Presencia de placa,
fisuras de un tamaño pequeño en la parte más anterior de la lengua

Lengua borde lateral lado derecho: papilas notables, buena hidratación y de color rosa coral

Lengua borde lateral lado izquierdo: papilas notables, buena hidratación y de un color rosa coral

Vientre de lengua: Vascularizado, textura suave, color rosa coral, buena inserción del frenillo lingual
Piso de boca: Vascularizado, rosa pálido, textura suave y bien hidratado

Paladar duro: Color rosa pálido, textura rugosa, notable presencia de las rugas palitas

Paladar blando: Vascularizado, color rosa pálido, sin alteraciones.

Glándulas salivales: No presentan alteraciones, bien hidratadas.

Pilares amigdalinos: de color rosa coral, bien hidratadas y sin abultamientos visibles

Diente: (odontograma diagnóstico)

 TERMINANDO EL ODONTOGRAMA CADA EXPERIENCIA EDUCATIVA ANEXARÁ LOS FORMATOS ESPECÍFICOS

Estudios de laboratorio y/o gabinetes solicitados: Rx panorámica

Diagnóstico (tejido Duros y Tejidos Blandos): caries no muy extensas en la mayoría de los OD. Superiores en vestibular,
en inferiores mayormente en caras palatinas del 34, 35 y 36. Los OD. 48 y 38 no son visiblemente apreciables
clínicamente. En la Rx panorámica si se aprecian; con una inclinación hacia mesial.

Pronostico: bueno.

Plan de Tratamiento (iniciando por el motivo de consulta) e incluyendo tratamiento integral: retirar las lesiones cariosas
mas extensas, aplicación de flúor para las lesiones mas pequeñas y por prevención. Remitir con un cirujano maxilofacial,
para la extracción de los OD. 38 y 48

___________________________________

Nombre y firma del paciente

Sobre la veracidad de los datos aportados

_______________________________________________________ ______________________________

Nombre y firma de representante legal, familiar, tutor, padre o madre nombre, matrícula y firma del alumno

Autorización del Docente

Fecha
Firma

NOTA DE EVOLUCIÓN
Se recomienda llenarla con escritura clara, sencilla y comprensible; sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su
interpretación. Además, deberá llenarse en presencia del paciente tratado.

Fecha Tratamiento efectuado Evolución de cuadro clínico Nombre y firme de Firma del catedrático
y/o tratamiento realizado conformidad del
paciente o
representante
Glándulas accesorias en mucosa labial inferior.