FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: IMA

ALUMNA: DIAZ HUAMANI GUISEL VANNESA

SECCIÓN: EN4N1

DOCENTE: VERONICA ALBITREZ ABANTO

2022
 CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 57 años llega a la unidad de trauma shock del Hospital María Auxiliadora trasladada por la ambulancia
del SAMU desde su domicilio por sensación de opresión y dolor en hipocondrio izquierdo irradiado a extremidad superior
izquierda de 2 horas de duración, acompañado de sudoración y náuseas. Tras la toma de funciones vitales, realización
de pruebas complementarias y tratamiento de primera línea es derivada al servicio de UVI (Unidad de Vigilancia
Intensiva) y posterior ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

El día previo al ingreso refiere haber tenido un ligero dolor torácico y hormigueo en brazo izquierdo el cual no le impedía
hacer sus actividades. El día de hoy refiere que al levantarse, sintió una fuerte opresión y dolor torácico que aumentaba al
inspirar, el cual no cedió a pesar de ibuprofeno y paracetamol. Preocupada porque el dolor le dificultaba respirar acude al
centro de salud de su jurisdicción, donde le realizan ECG y CFV. En ese momento se encuentra afebril, taquipneica, y
con una frecuencia cardiaca y saturación normales. Refiere comenzar con náuseas. El ECG se encuentra alterado,
administrándole cafinitrina sublingual y 1 amp primperan intravenoso. Se activa el protocolo de infarto, derivando a la
paciente en la ambulancia al HMA.

Una vez trasladada, es asistida en la Unidad de Trauma Shock, previo control analítico de enzimas cardiacas (troponina,
mioglobina, CK, CPK) realizándole una coronariografía con acceso radial derecho, donde se observan placas de
colesterol en las paredes de la arteria coronaria siendo necesario una angioplastia primaria. Post cateterismo es recibida
en la unidad de UCI donde permanecerá ingresada durante 2-3 días para su observación.

A la valoración, paciente despierta, LOTEP, pálida, piel fría y sudorosa, quejumbrosa, con fascias de dolor, se encuentra
en reposo tras el cateterismo las primeras 4h procurando no movilizar la extremidad por la que han accedido. El resto de
extremidades las mueve sin dificultad. Refiere presentar dolor tipo punzada a nivel torácico (EVA 8/10), que se
incrementa a la inspiración profunda, ventilando con apoyo oxigenatorio de cánula binasal a 4 lt x´, ligera taquipnea,
saturando 96%, no ruidos respiratorios anormales. Con monitoreo cardiaco constante, presenta bradicardia sinusal,
llenado capilar prolongado, en el ECG se observa elevación de la onda ST y el ecocardiograma se encuentra disminución
de la fracción de eyección. Se vigila la zona de acceso de cateterismo (arteria radial derecha) cada hora durante las
primeras 6h, apósito permanece limpio. Presenta abdomen globuloso, blando/depresible (b/d), peristaltismo conservado,
sin presencia de masas ni estructuras anormales, portador de sonda vesical para control de diuresis estricto, debido a
que cursa con oliguria. Refiere no realizar deposiciones desde hace 3 días. Resto de sistemas sin alteraciones. Paciente
se encuentra nerviosa e intranquila, expresa sentimientos de angustia y temor a morir, refiere “¿qué va a pasar conmigo,
volveré a ver a mi familia?”

CFV: P/A 90/60mmHg, FC 50 x´, FR 28x´, T° 36.8°C, Peso: 100 kg. Talla: 178cm

Antecedentes: Hipertensión arterial no controlada, diagnosticada hace 4 años, Fumador de 1 paquete/día, bebedora
ocasional

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 Analítica sanguínea:

o Seriación enzimas cardiacas; 1ª troponina I: 44,62 ng/ml (valores normales < 0,06 ng/ml),
o Bioquímica; glucosa: 165 mg/dl, urea: 23 mg/dl, creatinina: 0,78 mg/dl, Hemograma; leucocitos: 10.580,
hematocrito: 40%, hemoglobina: 14,8 g/dl, plaquetas 230.000
 Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos de interés.
 ECG: Elevación de segmento ST en V3 Y V4 (de 3mm), infarto anterior del ventrículo izquierdo.

DX PRIORIZADOS:

- DETERIORO INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO VENTILO PERFUSION E/V CANULA BINALS A 4LT, SATURACION 96%, LIGERA TAQUIPNEA.

- DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACION DE LA PRE CARGA Y LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA E/V OPRESION Y DOLOR EN
HIPOCONDRIO IZQUIERDO, ECG ALTERADO, BRADICARDIA SINUSAL, LLENADO CAPILAR PROLONGADO, DISMINUCION DE LA FRACCION DE EYECCION,
PIEL FRIA Y SUDOROSA, PLACAS DE COLESTEROL EN LAS PAREDES DE LA ARTERIA CORONARIA.

- DOLOR AGUDO R/C POR AGENTE BIOLOGICO E/P DOLOR PUNZADA TORACICO EVA 8 /10, PIEL FRIA Y SUDOROSA.
DATOS SIGNIFICATIVOS (Subjetivos y Objetivos) DOMINIOS y CLASES
- opresión y dolor torácico que aumentaba al -DOMINIO 12 CONFORT
inspirar. -CLASE 1 CONFORT FISICO

- DOMINIO 3: ELIMINACION E
- ventilando con apoyo oxigenatorio de cánula
binasal a 4 lt x´, saturando 96% INTERCAMBIO.
- ligera taquipnea. - CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA.

Dx ENFERMERÍA:
- DETERIORO INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO VENTILO PERFUSION E/V CANULA BINALS A 4LT,
SATURACION 96%, LIGERA TAQUIPNEA.
-
DATOS SIGNIFICATIVOS ( Subjetivos y Objetivos) DOMINIOS y CLASES

- opresión y dolor en hipocondrio izquierdo DOMINIO 12 CONFORT

irradiado a extremidad superior izquierda CLASE 1 CONFORT FISICO

- El ECG se encuentra alterado.

- observan placas de colesterol en las
paredes de la arteria coronaria.
- bradicardia sinusal, llenado capilar
prolongado
-DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
- CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES /
PULMONARES
 - -ecocardiograma se encuentra disminución
de la fracción de eyección.

- piel fria y sudorosa -. -DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE 6 TERMORREGULACION.

Dx ENFERMERÍA:
-DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACION DE LA PRE CARGA Y LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA E/V
OPRESION Y DOLOR EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO, ECG ALTERADO, BRADICARDIA SINUSAL, LLENADO CAPILAR
PROLONGADO, DISMINUCION DE LA FRACCION DE EYECCION, PIEL FRIA Y SUDOROSA, PLACAS DE COLESTEROL EN
LAS PAREDES DE LA ARTERIA CORONARIA.
DATOS SIGNIFICATIVOS (Subjetivos y Objetivos) DOMINIOS y CLASES
- dolor tipo punzada a nivel torácico - DOMINIO 12 CONFORT
(EVA 8/10). CLASE 1 CONFORT FISICO

- piel fria y sudorosa . -DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE 6 TERMORREGULACION.

- Dx ENFERMERÍA:
- DOLOR AGUDO R/C POR AGENTE BIOLOGICO E/P DOLOR PUNZADA TORACICO EVA 8 /10, PIEL FRIA Y
SUDOROSA.

DATOS SIGNIFICATIVOS ( Subjetivos y Objetivos) DOMINIOS y CLASES

- Cateterismo arteria radial derecha DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION
- sonda vesical CLASE1: INFECCION

Dx ENFERMERÍA:
- - RX DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO.

DATOS SIGNIFICATIVOS ( Subjetivos y Objetivos) DOMINIOS y CLASES

- Conocimiento inadeacuado sobre practicas -DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

basicas de salud. -CLASE 2: GESTION DE LA SALUD

- Paciente se encuentra nerviosa e DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA

intranquila, expresa sentimientos de AL ESTRÉS
angustia y temor a morir. CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
Dx ENFERMERÍA:
CONDUCTA DE MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD R/C AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ
 Resultado esperado Fundamento científico
NIC
Diagnóstico de NOC (literatura) de cada una las Logro del resultado esperado
Actividades de enfermería actividades de enfermería
enfermería Indicadores NOC escala de Likert- DIANA
NANDA
NOC inicial: NIC NOC final:

Estado respiratorio: AYUDA ALA VENTILACION Estado respiratorio:

Intercambio gaseoso MONITORIZACION RESPIRATORIA Intercambio gaseoso

- DETERIORO Indicador likert ACTIVIDADES indicador likert

INTERCAMBIO Saturacion de O2 4
GASEOSO R/C 1-Vigilar la frecuencia, ritmo, 1. La correcta
Saturacion de O2 2
DESEQUILIBRIO profundidad y esfuerzo de la Equilibrio ventilo
VENTILO respiracion. monitorización 4
Equilibrio ventilo perfusion
PERFUSION E/V 2 respiratoria nos
perfusion
CANULA BINALS 4
proporcionará un aviso Disnea en reposo
A 4LT, 2
SATURACION Disnea en reposo precoz de sucesos que,
96%, LIGERA
si no se detectan, pueden
TAQUIPNEA.
poner en riesgo la
integridad del paciente

DIANA
Desviación sustancialmente DIANA
Del rango normal 2.La posición semifowler,
Desviación leve del rango
favorece la relajación de normal aumentar a 5
2-Colocar al paciente de forma que se .
alivie la disnea. la musculatura del
abdomen, ayudando a
 respirar mejor. Al
encontrarse
prácticamente sentado,
ayuda a la expansión
máxima del tórax.

3.Los broncodilatadores
3.Administrar medicamentos sirven como mucolíticos:
(broncodilatadores e inhaladores) permitirán expectorar
que favorezcan la permeabilidad de más fácilmente
las vias aereas y el intercambio de (bronquitis agudas y otras
gases. similares con mucha
flema en el pecho).

4.La oxigenoterapia tiene

4.Iniciar y mantener el oxigeno
suplementario, según corresponda.
como finalidad
de prevenir o tratar la
deficiencia de oxígeno
(hipoxia) en la sangre, lás
células y los tejidos del
organismo y reducir el
 trabajo respiratorio y
miocárdico.

5.  La cumple con dos

funciones fundamentales:
mantener las vías
5.Comprobar la capacidad del
paciente para toser eficazmente. respiratorias libres de
elementos extraños y
expulsar el exceso de
secreciones producidas
en condiciones
anormales. 

 6. Valoramos para

verificar la efectividad de
nuestros procedimientos.

6. Vigilar el estado respiratorio y de

oxigenación del paciente
 Resultado esperado Fundamento científico
NIC
Diagnóstico de NOC (literatura) de cada una las Logro del resultado esperado
Actividades de enfermería actividades de enfermería
enfermería Indicadores NOC escala de Likert- DIANA
NANDA
NOC inicial: NIC NOC final:

Perfusion tisular: cardiaca 4044 CUIDADOS CARDIACOS: AGUDOS Perfusion tisular: cardiaca

Indicador : Likert ACTIVIDADES indicador : likert

DISMINUCION DEL GASTO Hallazgos de 2 1-Evaluar el dolor toracico 1.Este problema tiene una Hallazgos de 4
CARDIACO R/C electrocardiagrama (intensidad, localizacion, irradiacion, electrocardiagrama
ALTERACION DE LA PRE duracion y facotres precipitantes y gran
CARGA Y LA calmante) forma de abordarse de tal
bradicardia 2 bradicardia 4
CONTRACTIBILIDAD
manera que podría llevar o
CARDIACA E/V OPRESION Y
Fraccion de eyeccion 2 condicionar errores a la Fraccion de eyeccion 4
DOLOR EN HIPOCONDRIO
IZQUIERDO, ECG hora del egreso
ALTERADO, BRADICARDIA
SINUSAL, LLENADO hospitalario de los
CAPILAR PROLONGADO, enfermos, siendo
DISMINUCION DE LA
algunos de ellos
FRACCION DE EYECCION,
PIEL FRIA Y SUDOROSA, egresados sin
PLACAS DE COLESTEROL EN diagnóstico de enfermeda
LAS PAREDES DE LA
ARTERIA CORONARIA.. d arterial coronaria.

DIANA: DESVIACION DIANA: DESVIACION

2. Con la finalidad de
SUSTANCIAL DEL LEVE DEL RANGO
RANGO NORMAL NORMAL
2.Instruir al paciente sobre la realizar los procedimientos AUMENTAR A 5
relevancia de notificar de inmediato oportunos y evitar
cualquier molestia toracica.
complicaciones.

2. Podriamos tener un Dx
precoz ya que sta prueba
2-Monitorizar la aparicion de define el infarto «con
cambios del segmento ST en el
ECG, según corresponda. elevación del segmento

ST..

3.Ya que los signos

3.Monitorizar los signos vitales con
frecuencia.
4.Administrar medicamentos que
alivien / eviten el dolor y la
isquemia, a demanda.
5.Monitorizar la eficacia de la
medicacion.
vitales muestran qué tan
bien está funcionando el
organismo del paciente. 
4. El tratamiento para
la isquemia miocárdica
actúan porque disminuyen
la demanda de oxígeno del
miocardio reduciendo la
frecuencia cardiaca, la
contractilidad miocárdica,
el esfuerzo de la pared
ventricular o todos ellos y a
su vez disminuira el dolor.
5. Para asegurar que la
cantidad
del medicamento sea
segura y eficaz.
 Resultado esperado Fundamento científico
NIC
Diagnóstico de NOC (literatura) de cada una las Logro del resultado esperado
Actividades de enfermería actividades de enfermería
enfermería Indicadores NOC escala de Likert- DIANA
NANDA
NOC inicial: NIC NOC final:
1410 MANEJO DEL DOLOR AGUDO
Nivel del dolor Nivel del dolor

Indicador : likert : ACTIVIDADES indicador : likert

- DOLOR AGUDO Dolor referido…. 1 1.La valoracion es Dolor referido…. 4
R/C POR
AGENTE Duracion de los 2 1.Realizar una valoración exhaustiva necesaria para identificar Duracion de los 4
BIOLOGICO E/P episodios del dolor del dolor que incluya localización, los problemas medicos y episodios del dolor
DOLOR
PUNZADA aparición, duración, frecuencia e el tipo de atencion que se
TORACICO EVA Agitacion 2 Agitacion 4
intensidad, así como los factores que va a dar deacuerdo ala
8 /10, PIEL FRIA
lo alivian o agudizan. situacion del paciente.
Y SUDOROSA.
Podemos valorar con la
escala de EVA.

2.En el caso de la
2.Observar si hay indicios no verbales
valoración del dolor, la
de incomodidad, especialmente en
comunicación verbal con
aquellos que no pueden comunicarse
el paciente es clave, pero
eficazmente.
la comunicación no es solo
 verbal por ello la
importancia de detenernos
unos minutos y observar al
paciente para valorar si
está sintiendo dolor.

3.Se debe hacer una

valoración, al menos una
3.Preguntar al paciente sobre el nivel
vez al día, de las personas
de dolor que permita su comodidad y
que potencialmente
tratarlo apropiadamente, intentando
pueden sufrir dolor
mantenerlo en un nivel igual o inferior.
mediante preguntas a la
familia, al cuidador o al
propio paciente sobre la
presencia de dolor,
molestias para así
mantener o agregar un
analgésico el objetivo dar
una excelente atención
hospitalaria.

DIANA:
DIANA: DESVIACION
DIANA: DESVIACION LEVE DEL RANGO
SUSTANCIAL DEL NORMAL
RANGO NORMAL AUMENTAR A 5

4.siempre después de la
administración de “dosis
4.Asegurarse de que el paciente extra” a fin de comprobar
reciba atención analgésica inmediata su adecuación y eficacia.
antes de que el dolor su agrave o Qué fármaco y qué dosis
antes de las actividades que lo resultó eficaz.
inducen.

5.Usar analgésicos combinados si el
nivel de dolor es muy intenso
5.Ante la aparición de un
episodio doloroso “entre
dosis” (dolor episódico
incidental, irruptivo, dolor
de fin de dosis), se deben
administrar las “dosis
extra”, cuyas pautas
deben estar
adecuadamente
establecidas y prescritas
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFFESIONAL
DE ENFERMERIA

RUBRICA DE EVALUACIÓN DE PLAN DE CUIDADOS DEL TALLER VIRTUAL

ASIGNATURA Cuidado Enfermero al Adulto con problemas Clínicos Semestre: ……………….. Nombre y apellidos del estudiante: ..............................................

Puntaje total 44 equivale a 20 Puntaje obtenido: Calificación:

ASPECTOS A Pu
4 3 2 1
EVALUAR
Identifica el 100% de los datos Identifica los datos significativos el Identifica los datos significativos el 50% de los Identifica los datos significativos el
significativos en la hoja de valoración 80% de los datos significativos en la datos significativos en la hoja de valoración 20% de los datos significativos en la
Valoración dominios y clase hoja de valoración dominios y clase dominios y clase hoja de valoración dominios y clase
8 puntos Redacta los datos significativos lo sustenta Redacta los datos significativos lo Redacta los datos significativos sustenta y agrupa Redacta los datos significativos no
y agrupa por prioridad según sustenta y agrupa no considera la según dominios y clase sustenta y agrupa incorrectamente
dominio y clase. prioridad según dominios y clase según dominios y clase
Diagnóstico de 4 2 1
enfermería Elabora diagnostico de enfermería Elabora diagnostico de enfermería corretamente sin prioridad, Elabora incorretamente diagnostico de
4 puntos correctamente por prioridad enfermería
4 3 2 0
Redacta resultado esperados (NOC inicial) Redacta el resultado esperado (NOC inicial), no Redacta incorrectamente el No redacta el resultado NOC
responde al problema identificado responde al problema NOC inicial
Redacta correctamente los indicadores y Redacta los indicadores y responde Redacta incorrectamente los No evidencia los indicadores
responde al NOC parcialmente a problema indicadores no responde
Planeamiento
Redacta el NIC por prioridad y responde al NOC Redacta NIC y responde parcialmente al NOC y Redacta incorrectamente el No redacta el NIC
20 puntos y Diagnostico de enfermería diagnóstico de enfermería NIC y no responde al Dx
Redacta las actividades de enfermería por Redacta las actividades de enfermería sin Redacta las actividades de enfermería sin Redacta las actividades que no
prioridad y fundamenta científicamente y prioridad con fundamento científico y prioridad con sustento lógico y responde responden la NIC ni al diagnóstico de
responde al responde al diagnóstico de enfermería parcialmente al diagnóstico de enfermería
diagnóstico de enfermería enfermería
Redacta el NOC final evidencia en los Redacta el NOC final no evidencia en los Redacta incorrectamente el NOC final No redacta el NOC final ni
indicadores y escala de Likert- Diana indicadores escala liker -diana indicadores no responde al problema indicadores
Muestra interés en su formación Muestra interés en el crecimiento en su Muestra poco interés en el crecimiento y
No muestra interés en el crecimiento en
académica, evidenciado por las respuestas formación académica, evidenciado por las formación académica, evidencia respuestas
su formación académica, no responde
a las preguntas con sus respuestas a las preguntas solo simples a las preguntas y
las preguntas.
Presentación del conocimientos y análisis teórico conocimiento mas no analiza. repite respuesta de compañeros
estudiante 4 2 0
12 puntos Demuestra Asistencia y puntualidad. Demuestra regular Asistencia y puntualidad Frecuentemente demuestra inasistencias, tardanzas
Cumple con actividades asignadas y expresa sus Cumple parcialmente con las actividades asignadas y expresa sus No cumple con las actividades asignadas, expresa sus
objetivos de aprendizaje según caso clínico objetivos de aprendizaje según caso clínico. objetivos de aprendizaje según caso clínico en
su libreta
44 puntos= 20
 Observaciones Del docente:
..............................................................................................................................................................................................................................................

Observaciones Del estudiante:

...................................................................................................................................................................................................................................................

Firma del estudiante Firma del docente

Tranquilidad
Calma
Expresa
sentimientos
sobre su salud