Carcinoma de vejiga

Es el 4º tumor es frecuente en los varones y el 9º en mujeres, además su frecuencia aumenta con la

edad. El tabaco es el factor de riesgo más importante y la variante de células transicionales o uroteliales
es la más frecuente (90-95%). Los dos principales patrones de crecimiento son: papilar o no papilar e
infiltrante o no infiltrante.
Su base genética se debe a mutaciones en el cromosoma nueve es que como resultado tiene la
existencia de tres variantes: basal (peor pronóstico), luminal (mejor pronóstico) y p53-like (resistentes
a QT).
Clínica más frecuente es la hematuria, se ha de hacer diagnóstico diferencial con una posible infección
y también con otras patologías neoplásicas como tumores de próstata o riñón.
La estadificación TNM lo clasifica también en 3 variedades: local superficial (hasta la lámina propia –
T1), infiltrante (invade hasta la muscular o más – T2 o más) y metastásico. Además, con la RTU
(resección transuretral) se puede dividir en subgrupos para adecuar el tratamiento.
En tumores superficiales se hace RTU con tto. citotóxico/inmunológico local (BCG el más utilizado) y
cuando el tumor es infiltrante, independientemente de si existe afectación ganglionar, se realiza
cistectomía radical + linfadenectomía (también hay alternativas que preservan la vejiga).
Factores como el número de cirugías, márgenes positivos, estadio y linfadenectomías marcan la
posible recurrencia y progresión de la neoplasia infiltrante. Además, la disección ganglionar es valor
pronóstico y terapéutico.
Como alternativa para preservar la vejiga encontramos la RTU completa del tumor macroscópico con
un tto. radical de radioterapia junto con quimioterapia (cisplatino).
En la enfermedad avanzada, el tto. de elección es la quimioterapia. Es considerado un tumor
medianamente sensible al cisplatino, metotrexato… y los resultados mejoran si se asocian distintos
agentes, alcanzando el tope de resultados con MVAC (esquema de 4).
Como segunda línea de tratamiento está la inmunoterapia modulada con Ac anti-PD-L1 o PD 1, como
pembrolizumab o atezolizumab.

Carcinoma de riñón
Siendo el 2-3% de los tumores del adulto y con un aumento anual de un 2%, el carcinoma de riñón
sigue siendo más frecuente en el varón. El tabaco y la obesidad son dos de sus factores de riesgo.
Tiene varios subtipos histológicos siendo más frecuente el carcinoma de células claras (75%). También
encontramos carcinomas papilares, cromófobos, oncocitoma…
Al ser un órgano retroperitoneal tarda en dar sintomatología que permita un diagnóstico precoz, por
ello el 40 % son hallazgos incidentales. El signo más frecuente es la hematuria (diagnóstico diferencial
como en vejiga) y puede aparecer HTA. El diagnóstico se completa con un TC o TC/PET.
Tratamiento local: nefrectomía radical o parcial (< 7 cm), o ablación no quirúrgica. Importante conocer
que la nefrectomía asegura supervivencias mayores incluso en estadios IV.
El riesgo de recurrencia tras cirugía puede ir desde el 10 hasta el 75%, no existen ttos. adyuvante que
tras la cirugía mejore resultados, por ello es importante realizar un seguimiento estrecho los 3 años
siguientes.
La enfermedad metastásica aparece en un 30% de los pacientes. Y el cáncer renal es quimiorresistente
en general.
El tto. con inmunoterapia específica basada en el IFN-alfa se corresponde con una supervivencia global
de 12-13 meses (tto. estándar a finales del s.XX) y otros estudios señalaron que, asociado a
nefrectomía, se mejoraba aún más la supervivencia global. Además, se establecieron una serie de
factores pronóstico (anemia, LDH elevada, calcio elevado…) para establecer la SG que alcanzaba cada
grupo de riesgo.
A principios del s.XXI se vio que en aprox. el 80% de los cánceres el gen VHL (Von Hippel Lindau)
supresor de tumores, era inactivado. Esto desarrolló nuevas opciones de tto. con agentes inhibidores
de la tirosina kinasa (anti-angiogénico).
Estos nuevos agentes han demostrado mayor actividad que el interferón y se considera hoy en día el
tratamiento estándar. Se mantienen algunos factores pronósticos y también los 3 grupos pronóstico
pero los pacientes con pronóstico bueno e intermedio duplican su supervivencia en meses.
En esta segunda década, se han descubierto resistencias tras ttos. antiangiogénicos que han llevado a
desarrollar nuevos de mayor potencia y a usar Ac monoclonales (inmunoterapia).
Por ello, se está reestructurando la actitud terapéutica de manera que los pacientes de buen
pronóstico reciben tto. antiangiogénico solo y los de mal pronóstico/intermedio todos reciben
inmunoterapia o inmunoterapia + antiangiogénico.
A diferencia de lo que ocurría en la “época de los interferones” no está muy claro que la nefrectomía
beneficie un tto. con antiangiogénicos, aunque se puede plantear. Además, se pueden seguir
realizando metastatectomías.
Como segunda y tercera línea de tratamiento también se utilizan agentes antiangiogénicos e
inmunoterapia.

Carlos Méndez Salvador