CANCER DE MAMA METASTASICO

Epidemiologia:
 2008 el cáncer de mama presenta una incidencia de 1,384,155 , tasa de 38.9 x 100 mil
habitantes. Mortalidad de 450,000, y una tasa de 12.4 x 100 mil habitantes.(1)
 Para el 2,013 en USA la incidencia es de mujeres 230,000 NC. Muertes estimadas en mujeres
40,000.
 En México 2006 el cáncer de mama ocupa el primer el lugar de mortalidad por tumor maligno
en las mujeres mayores de 25 años. En el año 2010 la tasa estandarizada de mortalidad fue
de 18.7 x 100 mil mujeres de 25 años y más, lo que representa un incremento del 49.% en los
últimos 20 años.
El porcentaje promedio de diagnósticos, de acuerdo con el estadio clínico; Estadio 0 y I 7.4%;
estadio II 34.4%; estadios III y IV 42.2%; no clasificables 16.1%. el 10% de estos tumores se
encontrara en fase metastasica al momento del diagnostico.
CUADRO CLINICO:
Dependerá del sitio de afeccion clínica, y puede variar desde perdida de peso, dolor oseo, fracturas
patológicas, tos crónica, etc
DIAGNOSTICO:
Se recomienda realizar una biopsia de un sitio metastásico para confirmar el diagnóstico y
determinar el estado de receptores hormonales y HER-2, ya que se ha demostrado que un
porcentaje de paciente cambia su inmunofenotipo: En los receptores hormonales alrededor del 40%
(GAMO 21%) y el HER 2 10-15%. Lo anterior tiene como resultado un cambio en el plan de manejo
en un 25% a 37% de los casos, evitando tratamientos insuficientes.
Se debe incluir una historia clínica detallada, hemograma, pruebas de función hepática, niveles
séricos de calcio, TAC tórax, abdomen, pelvis y gramagrama óseo, se recomienda realizar RM del
cerebro en pacientes sintomáticas y se recomienda en las asintomáticas si el tumor es HER 2
positivo o triple negativo. En casos seleccionados el PET-CT puede ser útil. PET-CT en la
estadificación o en la detección de recurrencia sensibilidad 86% y 92% y especificidad entre 75% y
90% respectivamente.
CLASIFICACION:
A grandes rasgos podemos clasificar la enfermedad metastasica en: enfermedad de bajo riesgo y
alto riesgo, dependiendo de 6 factores principalmente:

Bajo riesgo Evaluación de riesgo Alto riesgo

Si Presencia de RCS No
hormonales
No Sobreexpresión de Her2 Si
 DE 2 Años ILE < de 2 año
Limitado Num de mets Extenso
Tejidos blandos y hueso Sitio de mets visceral
no Involucro de órganos vitales: si
cerebro corazón higado
METAS DEL TRATAMIENTO:

Tratamiento dependerá del sitio, numero de las metástasis, así como de las características de la
paciente, el fenotipo tumoral y la sensibilidad o la resistencia a los tratamientos médicos previos.

 Prolongar el intervalo libre de progresión y la supervivencia global.

 Paliar los síntomas relacionados con la enfermedad
 Mantener una adecuada calidad de vida con buen estado funcional
otra clasificación que utilizamos es la molecular, que va a depender del estudio de IHQ realizado
a la biopsia del sitio metastasico, de la presencia de RCS hormonales y la sobreexpresión o no
del HER2NEU Y A GRANDES RASGOS SE VA A DIVIDIR EN 4 GRUPOS PRINCIPALMENTE:

1. CANCER DE MAMA METASTASICO CON RCS HORMONALES + Y HER2 NEU NEGATIVO:

Y estas a su vez las dividimos en:

PREMENOPAUSICAS

El tamoxifeno es el tratamiento de primera línea en pacientes sin hormonoterapia previa. En caso de

progresión a tamoxifeno, pero con respuesta inicial objetiva a este o cuando las pacientes hayan
recibido terapia adyuvante previa reciente con este fármaco, o exhiban intolerancia al mismo, se
podrá indicar la ablación o supresión ovárica (ooforectomía o goserelina/leuprolide), progestina
(acetato de megestrol), andrógenos (fluoxymesterone) y alta dosis de estrógenos ( estradiol).

POSMENOPAUSICAS

En el caso de haberse utilizado previamente el tamoxifeno, lo indicado en segunda línea son los
inhibidores de aromatasa. Si las pacientes ya recibieron tamoxifeno o inhibidores de aramotasa no
esteroideos (anastrazol o letrozol):

 Inhibidores de aromatasa esteroideos (exemestano).

 Antiestrógeno puro (fulvestrant), preferentemente dosis de 500 mg IM mensualmente.
 La asociación de un inhibidor de aromatasa esteroideo (exemestano) y un inhibidor de mTOR
(everolimus) estudio BOLERO, que incrementa la sensibilidad endocrina al inhibir la
activación del RE, ha logrado incrementar la supervivencia libre de progresión de 4.1 a 11
meses y el beneficio clínico de 25.5 % a 50.5%.
Después de la progresión con inhibidores de la aromatasa en primera línea (anastrozol), el
tamoxifeno en la segunda línea produjo una RG del 10.1% y estabilización de la enfermedad en
cerca del 50% de los casos. Muchas mujeres premenopausicas y postmenopausicas con respuesta
hormonal se beneficiarían de terapia secuencial.

2. CANCER DE MAMA METASTASICO CON RECEPTORES HORMONALES

POSITIVOS, HER 2 POSITIVO.
En caso de mets óseas, partes blandas y/o enf. Indolente se puede considerar: tratar con
hormonoterapia asociada al bloqueo del her2 con trastuzumab o lapatinib y cuando exista
progresión tratar con QT y mantener el bloqueo del HER2 con trastuzumab hasta obtener
respuesta máxima.
 3. CANCER DE MAMA METASTASICO TRIPLE NEGATIVO O CON RECEPTORES
HORMONALES POSITIVOS, HER 2 NEGATIVO RESISTENTE A
HORMONOTERAPIA

Estas pacientes triple negativos tienen como única opción de tratamiento la QT, idealmente con
monodroga de inicio y la piedra angular de los esquemas son los que contienen antracilinas. Para
elegir el mejor tratamiento se deberán considerar varios factores entre los que figuran el tratamiento
adyuvante previo y el intervalo de terminación de la adyuvancia (menor o mayor a un año), ya que en
aquellos pacientes que recayeron después de un año, la primera línea de quimioterapia podrá incluir
medicamentos suministrados previamente.
De aquí tenemos en orden entonces como esquema de primera línea las antraciclinas,
posteriormente taxanos, capecitabina, vinorelbina, gemcitabina e ixabepilona.
Varios estudios han demostrado que continuar la quimioterapia puede prolongar el intervalo libre de
progresión, pero sin prolongar la supervivencia. En la práctica clínica se recomienda continuar la
quimioterapia hasta la progresión o toxicidad, dependiendo del fármaco aplicado, dosis máximas
acumuladas y calidad de vida de las pacientes.

4. CANCER DE MAMA METASTASICO HER 2 POSITIVO

La incidencia de metástasis cerebrales en pacientes con HER 2 positivas varía entre 20-50% la cual
es semejante a la de los tumores triple negativo. Se recomienda el seguimiento con RM cada 6
meses incluso en asintomáticas.
Para pacientes sin exposición previa a trastuzumab en la adyuvancia o exposición menos de 6
meses se recomienda trastuzumab ó Pertuzumab seguido de docetaxel ó Paclitaxel. En pacientes
que necesitan respuesta rápida (con crisis visceral o muy sintomáticas), se recomienda la adición de
carboplatino al esquema de paclitaxel semanal. Otra opción es trastuzumab asociado a paclitaxel ó
docetaxel en combinación con carboplatino ó docetaxel como agente.
Hasta obtener respuesta máxima o toxicidad limitante. En este punto se recomienda suspender la
QT manteniendo trastuzumab como agente aislado.
FDA y COFEPRIS aprobaron el uso de pertuzumab, basándose en los resultados publicados en el
estudio fase III CLEOPATRA en el cual se evaluó la combinación de pertuzumab, trastuzumab y
docetaxel, ya que este esquema demostró mayor número de respuestas objetivas (80.2% vs 70%),
tiempo libre de progresión (18.5 vs 12.4 meses) así como prolongación de la supervivencia global en
comparación con taxanos combinados con trastuzumab.
Se recomienda continuar un tratamiento que incluya una terapia anti HER2 combinada con
quimioterapia o con combinación de terapias blanco (por ejem trastuzumab + quimioterapia estándar
para segunda y tercera línea o lapatinib con capecitabina o incluso la combinación de dos terapias
anti HER2 neu, como trastuzumab y lapatinib).

PAPEL DE LA CIRUGIA EN CANCER DE MAMA METASTASICO

En cáncer de mama metastásico se puede evaluar el tratamiento quirúrgico en tres escenarios:

 Resección de enfermedad metastásica (fundamentalmente hepática y/o pulmonar)

 Resección del tumor primario en presencia de metástasis a distancia
 Resección paliativa del tumor en presencia de ulceración o sangrado
En ASCO 2013 un estudio restropectivo se obtuvo un mayor beneficio de tratamiento loco-regional
en pacientes con tumores luminal y HER 2 positivo que en triple negativo.
Ventajas
 Disminuye posibilidad de enfermedad local incontrolable
 El tumor primario produce nuevas metástasis
 Evita líneas celulares quimio-resistentes (“stem cells”)
 Disminuye volumen tumoral

Desventajas

 La cirugía favorece desarrollo de metástasis

 Inmunosupresión
 Posibilidad de complicaciones. Retraso en tratamientos subsecuente
 Marea angiogénica estimulada
 Liberación de factores de crecimiento
 Utilidad NO demostrada
Conclusiones: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren un impacto favorable en la
supervivencia del grupo quirúrgico, si se procuran:
 Márgenes quirúrgicos negativos
 Indispensable llevar a cabo estudios prospectivos

CIRUGIA EN METASTASIS
Los casos ideales son:

 Estado funcional adecuado (ECOG 0-1)

 Metástasis macrocópicamente factibles de resección completa
 Intervalo libre de enfermedad mayor a 36 meses
 Metástasis sin afección a estructuras vasculares mayores
 Tumores hormonodependientes

METASTASIS HEPATICAS
En una tercera parte de las pacientes es el único sitio de enfermedad a distancia. Las pacientes
candidatas deben tener controlada la enfermedad primaria, mets limitadas en el hígado, intervalos
más prolongados sin signos de enfermedad, menor edad y buen estado general. Las técnicas
quirúrgicas actuales permiten que la resección tenga una mortalidad posoperatoria inferior a 6% y
una morbilidad entre 0.8% y 5.4% en centros de referencia. Otra opción válida es utilizar ablación de
las metástasis con radiofrecuencia o con laser, con lo que reporta supervivencia media de 30 a 60
meses y supervivencia a cinco años de 20-40%.
Es importante tener resección R0, ya que el margen positivo es un factor adverso para
supervivencia, otros factores predictores adversos para la supervivencia han sido el status de los
receptores hormonales, la escasa respuesta a la quimioterapia, invasión vascular, número de
metástasis, el intervalo libre de enfermedad <1 años después de la resección primaria de cáncer de
mama. Deben considerarse para resección o ablación de metástasis hepáticas por cáncer de mama
las pacientes con receptores positivos, intervalo libre de enfermedad >1 año con una buena
respuesta a la quimioterapia preoperatoria y metástasis única u oligometástasis en la que sea
posible resección R0.
METASTASIS PUMONARES
El pulmón es una localización habitual de las metástasis del cáncer de mama en el 15-25% de las
pacientes con cáncer de mama metastatizante. En series clínica se ha demostrado que las
metástasis pulmonares ocupan el segundo lugar sólo si los huesos son la primera localización del
cáncer de mama recidivante. Otras localizaciones intratorácicas habituales de mets son la pleura,
mediastino, pericardio y ganglios linfáticos de la mamaria interna.
La supervivencia a cinco años alcanza entre 30-50%%. El intervalo libre de enfermedad entre el
tumor primario y la aparición de metástasis pulmonares impacta muy significativamente en la
supervivencia. Otros factores asociados a mejoría en la supervivencia han sido los RE positivos,
positividad para HER2 y mets solitarias. Se deben considerar candidatas a metastasectomía
pulmonar las pacientes con metástasis únicas e intervalo libre de enfermedad prolongado.

METASTASIS CEREBRALES
De los pacientes diagnosticados de metástasis cerebrales, entre el 10 y el 20% tendrá un diagnóstico
primario de cáncer de mama. Es concebible que el mayor riesgo observado en estas poblaciones se
relacione con la mayor proporción de subtipos tumorales agresivos, entre ellos tumores HER2 (+) RE
(-) y triple negativos. Desde la introducción del trastuzumab para el tratamiento del cáncer de mama
metastásico HER 2 (+) se ha documentado en diversos grupos una incidencia de recidiva en el SNC
del 25-40%, en realidad aunque el trastuzumab es muy activo frente al cáncer de mama HER (+) no
parece atravesar la barrera hematoencefálica debido a su peso molecular.
En el tratamiento de las metástasis cerebrales, está indicada la radioterapia holocraneal, con
esquemas de fraccionamiento de 30 Gy en 10 sesiones y 12 días, o 20 Gy en cinco sesiones.
Radiocirugía: se debe de evaluar en: Mets única de hasta 3.5 cm; lesiones múltiples (max. 3)
ninguna mayor a 3 cm. En los casos tratados de primera intención, se recomienda que se acompañe
de radioterapia holocraneal. En una dosis única que va de 12 a 15 Gy.

METASTASIS OSEAS
La RT Esta indicada en metástasis óseas, recomendándose esquemas con una dosis de 30 Gy en
10 sesiones en dos semanas o 20 Gy en 5 sesiones en una semana. Una alternativa es la
radioterapia segmentaria de 8Gy en una sesión, metástasis única cuando el síntoma principal es el
dolor. No está contraindicado el uso de bifosfonatos durante la radioterapia.

BIFOSFONATOS Los bifosfonatos al igual que el denosumab son efectivos en el tratamiento de

las metástasis óseas y de la hipercalcemia relacionada con procesos malignos.. Vale resaltar que
tanto el zoledronato como el denosumab están asociados a osteonecrosis de mandíbula y maxilar,
principalmente después de manipulación dentaria.

BIFOSFONATOS

Se recomienda el uso de bifosfonatos con o sin radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia, dado

que han demostrado una reducción de los eventos esqueléticos en 14% y la hipercalcemia, además
de una mejoría significativa del dolor y la calidad de vida, a pesar de no tener efecto en la
supervivencia. Especialmente en metástasis líticas en los huesos de soporte y si la expectativa de
vida es de 3 meses o mayor y si la creatinina es menor de 3 mg/dl.
Los pacientes con evidencia radiográfica de metástasis óseas deben recibir tratamiento ya sea con
ácido zoledrónico (4 mg por vía intravenosa en 15 min) o pamidronato (90mg IV en dos horas) cada
tres a cuatro semanas por un periodo de dos años, valorando su continuación de acuerdo con la
presencia o no de enfermedad ósea y la función renal, en combinación de calcio 1200 a 1500 mg y
vitamina D 400 a 80 IU. Para prevenir el desarrollo de osteonecrosis de mandíbula, se requiere
valoración dental previa al inicio de bifosfonatos y cada 6 meses.

OTROS SITIOS METASTASICOS

Metástasis ganglionares: incluyen las cervicales, mediastinales, axilares, retroperitoneales. El
esquema más utilizado es de 30Gy en 10 fracciones. En caso de conglomerados voluminosos
(mayores a 5 cm) se administran dosis de 50 Gy ó más en fraccionamiento convencional.
Metástasis retinianas: Es suficiente un campo lateral protegiendo cámara anterior y cristalino, se
administran 30 Gy en 10 sesiones.
SOBREVIDA:
Paciente de alto riesgo: sobrevida de 12 meses y pacientes de bajo riesgo sobrevida de 3-5 años
SEGUIMIENTO Y LA VIGILANCIA DE LA PACIENTE:
No hay un periodo estandarizado de consultas en el seguimiento de la paciente y en general se
recomienda que cada paciente debe vista en la consulta individualizadamente según sus
necesidades.
Los estudios de extensión son recomendados según la sintomatología que presente la paciente.

TRATAMIENTO DE ACUERDO AL SUBTIPO DE CANCER DE MAMA