MANUAL DE AUXILIAR DE

ENFERMERÍA
 ii

MÓDULO 1
FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

«En cuestiones de cultura y de saber, sólo

se pierde lo que se guarda; sólo se gana lo

que se da.»

Antonio Machado
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ÍNDICE
EL EQUIPO ENFERMERO ........................................................................................... 2

OBJETIVO .................................................................................................................. 2

AUXILIARES DE ENFERMERÍA ............................................................................... 2

PRINCIPIOS............................................................................................................... 2

PATRÓN DE ATENCIÓN........................................................................................... 2

HOSPITALES................................................................................................................. 3

CENTROS DE LARGA ESTANCIA ........................................................................... 3

CUMPLIMIENTO DE NORMAS................................................................................. 4

CONCEPTOS CLAVE ................................................................................................... 5

COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO ............................................................................ 7

EL PROCESO ENFERMERO ....................................................................................... 8

VALORACIÓN ............................................................................................................ 8

DIAGNOSTICO .......................................................................................................... 8

PLANIFICACIÓN ........................................................................................................ 8

EJECUCIÓN............................................................................................................... 9

EVALUACIÓN ............................................................................................................ 9

TERMINOLOGÍA MÉDICA ............................................................................................ 9

ESCALAS DE VALORACIÓN ..................................................................................... 13

ESCALA DE GLASGOW ......................................................................................... 13

ESCALA DEL DOLOR ............................................................................................. 15

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDA ............................................ 15

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ESCALA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ................................................................ 21

HISTORIA CLÍNICA ..................................................................................................... 25

DOCUMENTOS QUE VA EN LA HISTORIA CLINICA ........................................... 25

REPORTE DE ENFERMERÍA ..................................................................................... 26

PROPÓSITO ............................................................................................................ 27

CARACTERÍSTICAS ............................................................................................... 27

NORMAS GENERALES .............................................................................................. 30

LAVADO DE MANOS .............................................................................................. 30

MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS ....................................................... 31

HIGIENE DE MANOS .............................................................................................. 33

LA SEGURIDAD DE LAS MANOS .......................................................................... 34

COLOCACIÓN DE GUANTES ................................................................................ 36

RETIRO DE GUANTES ........................................................................................... 37

VALORACIÓN ............................................................................................................. 39

SIGNOS VITALES ....................................................................................................... 39

TEMPERATURA ...................................................................................................... 41

FRECUENCIA CARDIACA ...................................................................................... 42

FRECUENCIA RESPIRATORIA .............................................................................. 43

TENSIÓN ARTERIAL............................................................................................... 44

SATURACIÓN DE OXIGENO.................................................................................. 45

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ............................................................................... 48

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS .................................................................................. 48

PESO........................................................................................................................ 48
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TALLA....................................................................................................................... 50

IMC ........................................................................................................................... 50

PERÍMETRO CEFÁLICO ......................................................................................... 51

PERÍMETRO TORÁCICO ........................................................................................ 51

PERÍMETRO ABDOMINAL ..................................................................................... 52

FORMULARIOS DE CURVAS DE CRECIMIENTO ................................................... 53

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 55
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CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN
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EL EQUIPO ENFERMERO

El equipo enfermero incluye a todo aquel que proporcione atención, se concentran

en las necesidades físicas, sociales, emocionales y espirituales del paciente o su familia.

OBJETIVO

• Analizar, organizar y sistematizar todos los contenidos de la enfermería, con el fin de

extraer los principios básicos.

AUXILIARES DE ENFERMERÍA

Son aquellos que ha recibido un entrenamiento, para cumplir su función y ha pasado

por un programa de evaluación.

Implica la participación activa en la promoción, mantenimiento y recuperación de la

salud, mediante medidas preventivas para evitar la aparición de la enfermedad, su

progresión o prevenir secuelas, asegurando la continuidad del cuidado.

PRINCIPIOS

• Respetar la individualidad de las personas.

• Satisfacer las necesidades fisiológicas.

• Contribuir a la restitución pronta de la salud.

PATRÓN DE ATENCIÓN

La atención enfermera se proporciona de muchas formas.

La enfermería por tareas: Cada miembro del equipo tiene ciertas tareas que tiene

que llevas a cabo, como por ejemplo administración de medicamentos, tratamientos o

cuidado directo al paciente.

La enfermería en equipo: Implica un equipo dirigido por un líder, que delega el

cuidado, misma que se basa en las necesidades del paciente y habilidades de los

miembros.

La enfermería primaria: Se pone al cuidado total, es la responsable de la atención

que recibe el paciente.

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Gestión de los casos: Coordina la atención recibida por un paciente, desde su

ingreso hasta el alta y el entorno domiciliario.

HOSPITALES

Los hospitales proporcionan asistencia urgente, servicios de cirugía, atención

enfermería, procedimientos radiológicos y tratamientos, además de pruebas de laboratorio.

Las personas necesitan atención hospitalaria alguna vez en la vida, por ejemplo, en un

parto, intervención quirúrgica, problemas de salud físicos y mentales, traumatismos (fractura

de huesos), para el diagnóstico y tratamiento de alteraciones patológicas.

CENTROS DE LARGA ESTANCIA

Algunas personas no pueden cuidar de sí mismas, pero no precisan atención

hospitalaria, los centros de larga estancia están destinados a satisfacer sus necesidades.

Las necesidades de atención de estas personas abarcan desde las más simples

hasta las más compleja se les proporcionan servicios médicos, enfermeros, dietéticos,

recreativos, rehabilitadores y sociales. Las personas ingresadas en los centros de larga

estancia se consideran residentes no pacientes, el centro es su hogar de manera temporal o

permanente. La mayoría de residentes son personas de edad avanzada que padecen

enfermedades crónicas, tiene una nutrición deficiente y mala salud, algunos con

discapacidad.

LOS CENTROS DE LARGA ESTANCIA CUBREN LAS NECESIDADES DE:

Las personas que están conscientes y orientadas: saben quiénes son, donde están,

que año es, y la hora del día, tienen problemas físicos, el nivel de la discapacidad afecta su

cuidado, requieren cuidado completo, otros necesitan ayuda para realizar las actividades

cotidianas.

Las personas que están confundidas y desorientadas: están de ligera a gravemente

confundidas y desorientadas, algunas de ellas no recuerdan nombres o fechas, algunos no

saben quiénes son ni dónde están, no lograr recordar como vestirse, comer, padecen

Alzheimer, la confusión y la desorientación son permanentes y empeoran.

 4

Las personas que necesitan atención completa: están confundidas, desorientadas,

no pueden satisfacer sus propias necesidades, algunas no pueden expresar sus

necesidades o deseos.

Las personas que necesitan atención temporal: algunos individuos que reciben

atención en sus domicilios acuden a centros asistenciales para estancias cortas, Este tipo

de atención puede durar entre unos cuantos días y varias semanas.

Los residentes de larga estancia: Algunas discapacidades se producen antes de la

edad de 22 años y se denomina discapacidades del desarrollo, están causadas por

defectos congénitos o enfermedades infantiles, los deterioros pueden ser físicos,

intelectuales o de ambas clases, cuando se producen, la persona presenta limitación

funcional, el autocuidado, la compresión o expresión del lenguaje, el aprendizaje, la

movilidad, esta persona necesita ayuda, apoyo y dispositivos especiales de por vida,

algunos centros asistenciales admiten niños y adultos con discapacidades del desarrollo.

Las personas con trastornos mentales: en los casos graves existe un deterioro del

autocuidado y la vida independiente. Algunas personas padecen enfermedades físicas y

mentales.

Las personas con enfermedades terminales: pueden necesitar cuidados paliativos,

las personas en coma no responden a lo que se les dice, pero pueden seguir sintiendo

dolor, el objetivo es que lleguen a la muerte con paz y dignidad.

CUMPLIMIENTO DE NORMAS

La agencia de atención sanitaria debe cumplir ciertas normas establecidas por los gobiernos

y las agencias de acreditación.

Estos preceptos normativos están relacionados con las normas y la calidad de la

atención proporcionada.

Realizan auditorias, para verificar si la agencia respeta el cumplimiento de las

normas.

El equipo que realiza la auditoria decide si la agencia cumple las normas, a veces se

detectan problemas que deben corregirse o solucionarse.

 5

CONCEPTOS CLAVE

Auxiliar de enfermería: Persona que ha completado un entrenamiento como auxiliar

de enfermería y un programa de evaluación, realiza tareas de enfermería delegadas bajo la

supervisión.

Adulto vulnerable: Persona de 18 años o más con una discapacidad o un trastorno

que le sitúa en riesgo de sufrir heridas, ataques o lesiones.

Centro asistencial: Centro de larga estancia que proporciona servicios de atención

sanitaria a personas que precisan cuidados regulares y continuos.

Centro de cuidados paliativos: Agencia o programa para personas en estado

terminal.

Enfermedad aguda: Enfermedad súbita de la que se espera que el paciente se

recupere.

Enfermedad crónica: Enfermedad persistente de comienzo lento o gradual, sin cura

conocida que se puede controlar y cuyas complicaciones se pueden prevenir con el

tratamiento apropiado.

Maltrato de ancianos: Cualquier acto a sabiendas, intencional o negligente realizado

por un cuidador o cualquier otra persona contra un anciano.

Trabajo en equipo: Los miembros del personal trabajan conjuntamente como un

grupo, cada persona colabora con su parte para proporcionar una atención segura y eficaz.
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CAPÍTULO 2

COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO DE SALUD

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COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO

Una comunicación fluida entre las personas de un mismo equipo de trabajo, genera

un mejor clima laboral, fortalecen las relaciones personales, es esencial para generar un

entorno que impulse un rendimiento excelente. Hacen posible el intercambio de puntos de

vista, lo que mejora la calidad de las decisiones.

Sin embargo, no siempre es fácil de lograr.

• Exprésate claramente.

Exponer las ideas de forma transparente para lograr una mejor comunicación, Si

no hay claridad en el mensaje, las interpretaciones pueden ser infinitas y terminan

entorpeciendo la comunicación.

• Acepta positivamente los distintos puntos de vista.

Cuando se trabaja en grupo, es común que existan diversas miradas con

respecto a un mismo tema. Aportar ideas para perfeccionar una propuesta. Escuchar

con atención y analiza las diversas opiniones pueden complementar tu idea.

• Aprender a escuchar activamente

El acto de escuchar implica mucho más que eso, poner atención al tono de voz

que utiliza, a su expresión corporal y ser empático para poder interpretar correctamente

lo que se quiere decir.

• Realizar acotaciones constructivas

Escuchar a otros y si existe la instancia dar tu opinión, con palabras adecuadas y

plantea tus ideas desde un punto de vista constructivo y resolutivo. Siempre con

respecto, usando un tono de voz suave.

• Habla siempre en positivo

Enfócate en las potencialidades de cada uno y en los éxitos que han logrado

como equipo. Usa palabras motivadoras para enfrentar el nuevo desafió, ten en cuenta

que el lenguaje positivo genera confianza, estimula y contagia al resto de una buena

actitud.
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EL PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN

Recogida de datos: Permite recoger datos sobre la situación de salud de la persona

que serán la base de la planificación de las actuaciones.

• Directa del paciente (entrevista, observación, exploración física)

• Indirectamente de familiares, procedentes de informes de otros cuidadores, de la

historia clínica.

Valoración: verificación de los datos, comprobando que sean exactos, veraces,

suficientes y completos, evitando errores y conclusiones precipitadas.

Organización de los datos: agrupar las necesidades que parezcan ser relevantes o

estar relacionadas entre sí.

DIAGNOSTICO

Identificación de problemas y su relación con las fuentes de dificultad

La función es ayudar al paciente a recuperar su autonomía en la satisfacción de sus

necesidades básicas.

PASOS PARA UN DIAGNÓSTICO:

Priorizar: pedir al individuo/familia que identifique su principal preocupación.

Valoración: verificar que ha sido realizada de forma sistémica y global.

Lista de problemas reales: identificar los aspectos y funcionamientos normales,

deteriorados o en riesgo de deterioro, centrándose así el esfuerzo en las áreas de

problemas.

Involucrar al individuo/familia: informar sobre los problemas detectados, deben ser

parte fundamental en su resolución y tiene el derecho legar a esta información.

PLANIFICACIÓN

Identificación de prioridades inmediatas.

Se dirigirán a actuar sobre las causas o factores relacionados para la reducción,

control o eliminación de las manifestaciones.

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EJECUCIÓN

Plan de cuidados y realización de las intervenciones.

Determinar la adecuación del plan de cuidados a la situación actual del individuo

antes de la puesta en práctica.

Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios.

Preparar el entorno para la realización de las actividades en condiciones adecuadas

y seguras.

EVALUACIÓN

Tras la intervención del plan de cuidados.

La evaluación está presente en cada una de las etapas descritas, de forma

continuada y en cada una de ellas se evalúa.

Valoración: La obtención de datos sea suficientes y correctos.

Diagnóstico: Sea exacto y adecuado.

Planificación: Los objetivos e intervenciones sean realistas y alcanzables.

Ejecución: Puede hacerse lo necesario para el mantenimiento, la modificación, la

revisión o suspensión del plan de cuidados.

TERMINOLOGÍA MÉDICA

Astenia: sin fuerza.

Adinamia: falta de fuerzas.

Anestesia: supresión de la sensibilidad.

Anisocoria: desigualdad en el tamaño de las pupilas.

Anosmia: perdida del olfato.

Antipirético: medicación contra la fiebre.

Anorexia: es la pérdida o carencia de apetito.

Anuria: sin orina.

Bilateral: en los dos lados.

Bradicardia: ritmo cardiaco enlentecido.

Bradipnea: es la disminución de la frecuencia respiratoria.

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Confidencialidad: Confiar a otros información privada y personal.

Cefalea: dolor de cabeza.

Constipación: trastorno en la deposición, con pausas mayores de 48 horas.

Cianosis: color azulado de la piel y mucosas.

Disnea: respiración difícil.

Diarrea: es la evacuación de heces de consistencia disminuida y en número mayor a

lo habitual, con aceleración del tránsito intestinal.

Disfagia: es la dificultad para deglución de los alimentos.

Disfagia es la dificultad para comer.

Disuria: micción difícil.

Estrés: La respuesta o el cambio que sufre el cuerpo causado por cualquier factor

emocional, físico, social o económico.

Ética: Conocimiento de lo que constituye una conducta recta y una conducta

errónea.

Ética laboral: Conducta en el lugar de trabajo.

Fatiga: refiere a una sensación de cansancio.

Hemiplejía: parálisis de una mitad del cuerpo.

Hipoglucemia: nivel de azúcar en sangre por debajo de lo normal.

Hipertermia: temperatura excesiva.

Hemoptisis: es la expulsión brusca de sangre por la boca.

Hematemesis: vomito con sangre.

Hematuria: presencia de sangre en la orina.

Insomnio: Dificultad persistente en conciliar o permanecer dormido.

Oliguria: escasez de orina.

Otalgia: dolor de oído.

Prioridad: Lo más importante en un momento determinado.

Profesionalismo: Cumplir las leyes, tener una conducta ética, tener una buena ética

laboral y poseer las habilidades necesarias para hacer el trabajo propio.

 11

Poliuria: excesiva orina.

Pirosis: es una sensación de ardor y quemazón que asciende por el esófago.

Mala praxis profesional: Negligencia por parte de un profesional.

Melenas: heces de color negro.

Negligencia: Perjuicio no intencionado causado cuando una persona no actúa de

manera razonable o cuidadosa, a consecuencia de lo cual resulta dañada otra persona o su

propiedad.

Oliguria: escasez de orina.

Otalgia: dolor de oído.

Prioridad: Lo más importante en un momento determinado.

Profesionalismo: Cumplir las leyes, tener una conducta ética, tener una buena ética

laboral y poseer las habilidades necesarias para hacer el trabajo propio.

Poliuria: excesiva orina.

Rinorrea: secreción nasal.

Toracotomía: incisión en el tórax.

Taquipnea: respiración rápida.

 12

CAPÍTULO 3

ESCALAS
 13

ESCALAS DE VALORACIÓN

Son un instrumento que nos permiten valorar en el trabajo diario para poder

administrar cuidados de calidad, que nos ayudarán ajustar la atención para los pacientes y

sus necesidades.

MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS

ESCALA DE GLASGOW

Proporciona los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del

paciente.

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia,

consistente en la evaluación de tres criterios: la respuesta ocular, repuesta verbal y motora.

Nota: escala de Glasgow según protocolo de la Organización Mundial de la Salud.

Puntuación

15 = Normal

< 9 = Gravedad

3 = Coma profundo
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RESPUESTA OCULAR

El paciente abre los ojos:

De forma espontánea: hay apertura sin necesidad de estímulos, indica que los

mecanismos del tronco cerebral están activos.

A estímulos verbales: a cualquier frase.

Al dolor: aplicando estímulos dolorosos (no debe utilizarse presión supraorbitaria)

Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular.

RESPUESTA VERBAL

La paciente esta:

Orientado: en tiempo, espacio y persona.

Desorientado: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las

respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio.

Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida, reniega y grita.

Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles.

Sin respuesta: no hay respuesta verbal.

RESPUESTA MOTORA

Obedece órdenes: por ejemplo, levantar el brazo.

Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento

Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada.

Flexión anormal: frente al estimulo el sujeto adopta una postura de flexión de las

extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos.

Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las

extremidades superiores e inferiores, existiendo rotación interna del brazo y pronación del

antebrazo.

Sin respuesta
 15

ESCALA DEL DOLOR

La escala visual analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe

le paciente.

Nota: Imagen tomado del protocolo del OMS

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDA

Instrumento clínico que permite cuantificar el riesgo de caída de un paciente.

Escala de Morse: es una herramienta rápida, simple para evaluar la probabilidad de

que un paciente (13 a 18 años y adultos) sufra una caída y diseñar medidas preventivas

específicas para reducir caídas.

Escala de Macdems: se utiliza para evaluar el riesgo de caídas en niños (0 a 12

años)

ESCALA DE MORSE

Antecedentes de caídas: Se asignan 25 puntos si el paciente se ha caído durante la

presente hospitalización o si tiene antecedentes dentro de los últimos tres meses, de caídas

fisiológicas a consecuencia de situaciones tales como convulsiones o trastornos de la

marcha.

Si el paciente no se ha caído se asigna 0 puntos.

Comorbilidades: Se asignan 15 puntos si hay más de un diagnóstico en la historia

clínica, Si no se califica 0
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Ayuda para deambular: Se califica con 0 si el paciente camina sin ninguna ayuda, 15

si necesita ayuda de un bastón / muleta/ caminador y 30 si el paciente se encuentra en

reposo absoluto.

Venoclisis: Se califica 0 si no mantiene vía periférica y 15 cuando se coloca una vía

periférica.

Marcha: Se califica 0 si su marcha es normal, 10 marcha es débil y 20 marcha es

limitada

Estado mental: Se califica 0 si reconoce sus limitaciones, 15 si sobreestima u olvida

sus limitaciones

PUNTUACIÓN:

BAJO RIESGO: 0 a 25 puntos (cuidados bajos enfermería)

RIESGO MEDIO: 25 a 50 puntos (implementación del plan de prevención)

RIESGO ALTO: mayor de 50 puntos (implementación de medidas especiales)

ESCALA DE MACDEMS

Se utiliza para evaluar el riesgo de caídas en niños (0 a 12 años), Las variables que

incluye son:

Edad

• Recién nacido: 2

• Lactante menor: 2

• Lactante mayor: 3

• Pre- escolar: 3

• Escolar: 1

Antecedentes de caída previa

• NO: 0

• SI: 1
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Antecedentes generales como

• Hiperactividad: 1

• Problemas neuromusculares: 1

• Síndrome convulsivo: 1

• Daño orgánico cerebral: 1

• Otros: 1

• Sin antecedentes: 0

Compromiso de conciencia

• SI: 1

• NO: 0

Los resultados de la aplicación de esta escala se evalúan según el puntaje obtenido

para cada riesgo: a mayor puntaje, mayor será el riesgo de sufrir caídas.

BAJO RIESGO: entre 0 y 1 (Cuidados bajo enfermería)

MEDIANO RIESGO: de 2 a 3 puntos (Implementación del plan de prevención)

ALTO RIESGO: de 4 y más (Implementación de medidas especiales)

Prevención del síndrome post- caída: la principal consecuencia psicológica tras la

caída es el miedo volver a caer, se produce una disminución de la actividad y la movilidad,

en principio a consecuencia del dolor por las contusiones y el miedo a sufrir una nueva

caída.

La familia y el personal durante el ingreso se vuelven sobreprotectores y hacen al

paciente más dependiente en las actividades de la vida diaria, sufriendo una pérdida de

confianza en las propias capacidades, generando síntomas depresivos, ansiedad y

aislamiento social que pueden afectar a su calidad de vida.

 18

MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN

- Mantener una buena iluminación tanto diurna como nocturna.

- En la movilización y transferencia del paciente siempre usar barandas en alto y

vigilancia permanente.

- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos.

- Timbre funcional de llamada al alcance del paciente.

- Colocar los objetivos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

- Educar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuye a las

caídas y como disminuir dichos riesgos (calzado y ropa adecuado)

- Instruir al paciente para que pida ayuda al movilizarse.

- Extrema cuidados en pacientes portadoras de dispositivos externos (sueros, sondas

y drenajes)

- Respuesta inmediata al llamado del paciente.

- Controla que se aplique la señalética correspondiente cuando el piso este mojado.

- Acompañante permanente.

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES EN LA UNIDAD INFANTIL

- Todo el tiempo que el niño debe permanecer en su cuna, los laterales de la misma

estarán en posición elevada, se instruirá a los familiares para que no abandonen la

habitación son comprobar previamente que los laterales están elevados.

ACTIVIDADES EN CASO DE CAÍDA

Si a pesar de aplicar las medidas de prevención se produce una caída.

- Atender preferentemente y en forma inmediata la situación de caída del paciente.

- Comunicar inmediatamente al médico.

- Registrar estado general del paciente antes y después de la caída, causa, fecha,

hora, lugar, médico que lo atendió si fue preciso y consecuencias inmediatas.

 19

- Reportar la caída en el registro de notificación de eventos relacionados con la

seguridad del paciente.

- Controlar el estado del paciente en horas sucesivas.

- Incluir al paciente en el protocolo como paciente de alto riesgo, sino estaba

considerado como tal, revaluando el plan de cuidados y aplicando medidas

preventivas.

Todos los pacientes de riesgo, tendrán en su historial el registro de cumplimiento de

la escala de riesgos de caídas Morse o escala de valoración de riesgo de Macdems al igual

que las medidas preventivas.

 20

Nota: imagen tomada del protocolo del ministerio de salud pública.

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Nota: imagen tomada del protocolo del ministerio de salud pública.

ESCALA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las úlceras por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y los

tejidos subyacentes, causando por trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como

resultado de presión prolongada o fricción sobre prominencias óseas o cartilaginosas, en

ocasiones también puede aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por

diferentes materiales o dispositivos médicos, sobre prominencias.

LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN PUEDEN CLASIFICARSE EN 4 ESTADIOS:

ESTADIO I: ERITEMA, SIN PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Eritema cutáneo que no palidece, con piel intacta, localizada generalmente sobre

una prominencia ósea, el área puede presentar edema, calor local, dolor e induración en

comparación con los tejidos adyacentes, la piel oscura pigmentada puede no tener palidez

visible.
 22

ESTADIO II: ERITEMA CON PÉRDIDA DE ESPESOR PARCIAL CUTÁNEO.

Es la pérdida parcial de la espesura de la epidermis y dermis o ambas, la úlcera se

presenta como una flictena, abrasión, ampolla o cráter superficial.

ESTADIO III: ERITEMA CON PÉRDIDA TOTAL DEL GROSOR DE LA PIEL

La úlcera es más profunda afectando la piel en su totalidad y provocando necrosis

del tejido subcutáneo, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos.

ESTADIO IV: ERITEMA CON PÉRDIDA TOTAL DEL ESPESOR DE LOS TEJIDOS

Es la destrucción extensa de la espesura del tejido con hueso, tendón o musculo

expuesto visible, a menudo presentan cavitaciones y tunelaciones, ocasionalmente pueden

estar presente escaras, la profundidad de la úlcera varía según la localización anatómica.

FACTORES DE RIESGO

✓ Deficiencias motoras (inmovilidad o movilidad limitada)

✓ Hospitalización prolongada

✓ Deterioro del estado de alerta

✓ Enfermedades neurodegenerativas

✓ Comorbilidades (Diabetes, EPOC, Insuficiencia cardiaca)

✓ Fractura de cadera

✓ Deficiencias nutricionales: (Desnutrición, Obesidad)

Factores extrínsecos: son aquellos que se relacionan con el entorno del paciente,

esto incluye: presión, tracción, fricción y humedad.

Los sitios más comprometidos para presentar úlceras por presión; son el sacro,

coxis y trocánteres, con mayor frecuencia también se presentan en los talones, maléolos,

glúteos, omoplatos, codos, rodillas y bordes laterales de los pies.

PREVENCIÓN

Valoración del riesgo: todas las personas deben ser consideradas en riesgo hasta

que sean valoradas mediante la aplicación de la escala de valoración del riesgo de úlceras

por presión, también se debe realizar una nueva valoración del riesgo en los cambios del
 23

estado clínico, intervención quirúrgica y/o modificación de alguno de los factores de riesgos

determinados.

Cuidados de piel: valorar el calor de la piel, mediante la palpación con el dorso de la

mano, la temperatura con el sitio adyacente u opuesto del cuerpo para comprobar su

aumento, mantenga siempre la piel limpia y seca, aplique cremas hidratantes hasta su

completa absorción sin hacer masaje en prominencias óseas.

MANEJO DE PRESIÓN:

Movilización: Cuando la condición del paciente lo permita incitar a movilizarse por sí

mismo a intervalo frecuentes a fin de que el paso y la presión se redistribuyan ya que el

objetivo para la mayoría de las personas es el mantenimiento de la actividad y de la

deambulación, de igual manera para mejorar la movilidad física, iniciar la rehabilitación y

considerar la asistencia de la terapia física.

Cambios posturales: para reducir la duración y la magnitud de la presión sobre las

zonas vulnerables del cuerpo deben realizarse cambios posturales, en relación a la

frecuencia de los cambios posturales se verá influenciada por la superficie de apoyo

utilizada también de acuerdo a su estado de salud general, el grado de actividad, movilidad

y a la tolerancia del tejido de la persona.

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CAPÍTULO 4

HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA

Es un documento legal, imprescindible, que surge del contacto entre un paciente y

un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud

de un paciente, para luego ofrecer una atención correcta y personalizada.

DOCUMENTOS QUE VA EN LA HISTORIA CLÍNICA

- Autorización de ingreso.

- Anamnesis y exploración física.

- Evolución

- Órdenes médicas

- Informes de exploraciones complementarias

- Consentimientos informados

- Control de signos vitales.

La función principal es facilitar el trabajo de los profesionales, para tratar al

paciente, conociendo de primera mano y forma inmediata toda la información relativa a

su salud.

DATOS

- Legal

- Privacidad

- Confidencialidad

- Única: debe ser única para cada paciente.

- Legible: ya que una historia clínica mal ordenada perjudica a todos, principalmente al

paciente por los errores que pueden derivarse, por una mal interpretación de los

datos.

- Veracidad: debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un

derecho del paciente. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito

tipificado en el código penal como un delito de falsedad.

ANAMNESIS

- Datos de filiación e identificación

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Nombres y apellidos, Grupo étnico, Edad, Sexo, Estado civil, Lugar de

residencia, Vivienda, Situación socio-económica y Ocupación.

- Motivo de la consulta

¿Qué le paso?

¿Cuál es la molestia?

- Enfermedad actual

- Antecedentes

Antecedentes personales, quirúrgicos, alérgicos, Hábitos (alcohol, tabaco,

drogas), Antecedentes familiares

- Anamnesis sistémica

Examen físico:

✓ Signos vitales: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria,

Saturación de oxígeno, Temperatura

✓ Estado de conciencia (Lucido, Orientado en tiempo, espacio y persona)

✓ Céfalo - caudal

Inspección: es un examen que se hace por medio de la vista.

Percusión: es una técnica de exploración física, que consiste en golpear

determinadas áreas del cuerpo.

Palpación: es la apreciación manual de la sensibilidad, comprende el uso de las

manos y dedos para obtener información a través del sentido del tacto. (reflejo rotuliano,

signo de Murphy)

Auscultación: es la apreciación, con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos

que se generan en el organismo, sean por actividad del corazón, por la entrada y salida de

aire en el aparato respiratorio.

REPORTE DE ENFERMERÍA

Es un informe que se realiza a través de la comunicación verbal al finalizar el turno,

consiste en la exposición sobre todos los acontecimientos sucedidos.

 27

Su finalidad es garantizar la continuidad del cuidado y de mejorar la calidad de la

atención de los pacientes, además de los progresos del mismo, así como de aspectos de

los cuales se deben estar pendientes y que deben ser vigilados en el cuidado.

PROPÓSITO

El reporte de enfermería está orientado a informar al personal, sobre los cuidados

que se han brindado al paciente. Es decir, aquellos que se cumplieron satisfaciendo sus

necesidades y aquellos que no se pudieron, los que quedan pendientes para ser

solucionados en el siguiente turno, ya que la atención es continua las 24 horas del día.

VENTAJAS

- Aumenta los conocimientos y aptitudes y destreza intelectuales, así como el interés.

- Permite expresar la opinión de la enfermera sobre el cuidado o participación

brindada.

- Permite el intercambio de información.

- Facilita la evaluación del plan de cuidado

DESVENTAJAS

Demanda tiempo y la presencia de todo el personal para cada entregade turno, al

iniciar y al finalizar el servicio

CARACTERÍSTICAS

Es necesario una comunicación eficiente entre los miembros de equipo.

OBJETIVIDAD: contiene información descriptiva y objetiva, sobre lo que ve, observa

y escucha del paciente.

EXACTITUD: la información que se brinda debe ser exacta, de modo que contenga

información precisa sobre el ámbito, biológico, psicológico y social.

INTEGRIDAD: ser completa y contener información concisa y detallada sobre el

paciente.

ACTUALIDAD: debe ser la que se obtuvo durante el turno, y no aquella que fue

trasmitida anteriormente.
 28

ORGANIZACIÓN: comunica la información de manera cronológica, lógica y

ordenada.

EJEMPLO

Paciente de 23 años de edad, con diagnóstico médico de pancreatitis, durante el

turno de la mañana, estable, afebril, asintomático, orientado en tiempo, espacio y persona,

al examen físico; facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, abdomen suave doloroso

en epigastrio, extremidades superiores e inferiores con tono y fuerza muscular conservados,

dish permeable.
 29

CAPÍTULO 5

NORMAS GENERALES
 30

NORMAS GENERALES

LAVADO DE MANOS

Nota: imagen tomada del protocolo de Lavado de Manos de la Organización Mundial de la

salud
 31

Hay que lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o

manchadas de sangre u otros fluidos corporales, cuando existe una fuerte sospecha o

evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de esporas

Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando la piel de las

manos se encuentra libre de cortes, las uñas son naturales, cortas y sin esmalte y las

manos y los antebrazos no tienen joyas y están al descubierto

MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS

El modelo de «Los cinco momentos para la higiene de las manos» propone una

visión unificada, con objeto de cumplimiento de las prácticas efectivas de higiene de las

manos.

Nota: imagen tomada del protocolo de Lavado de Manos de la Organización Mundial de la salud

LA APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS CINCO MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE

LAS MANOS.

La necesidad de efectuar la higiene de las manos está estrechamente ligada a las

actividades de los profesionales sanitarios en el espacio físico que rodea a cada paciente.
 32

Momento 1: Antes del contacto con el paciente.

¿Cuándo? antes de tocar al paciente al acercarse a él. Esta indicación viene

determinada al producirse el último contacto con el área de asistencia y previa al siguiente

contacto con el paciente.

¿Por qué? para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área de asistencia al

paciente y en última instancia proteger al paciente de la colonización y, en algunos casos,

de las infecciones exógenas por parte de gérmenes nocivos transmitidos por las manos.

Momento 2: Antes de un procedimiento limpio/aséptico.

¿Cuándo? inmediatamente antes de acceder a un punto crítico con riesgo infeccioso

para el paciente, al producirse el último contacto con cualquier superficie del área de

asistencia y de la zona del paciente, y previa a cualquier procedimiento que entrañe

contacto directo o indirecto con las membranas mucosas, la piel no intacta o un dispositivo

médico invasivo.

¿Por qué? para impedir la transmisión de gérmenes por inoculación al paciente, así

como de un punto del cuerpo a otro del mismo paciente.

Momento 3: Después del riesgo de exposición a fluidos corporales

¿Cuándo? en cuanto termina la tarea que entraña un riesgo de exposición a fluidos

corporales (y después de quitarse los guantes), al producirse contacto con la sangre u otros

fluidos corporales (aunque éste sea mínimo y no se vea con claridad) y previa al siguiente

contacto con cualquier superficie, incluyendo al paciente, su entorno o el área de asistencia

sanitaria.

¿Por qué? para proteger al profesional sanitario de la colonización o infección por

los gérmenes del paciente y para proteger el entorno sanitario de la contaminación y de la

subsiguiente propagación potencial.

Momento 4: Después del contacto con el paciente.

¿Cuándo? al alejarse del paciente, después de haberlo tocado, al producirse el

último contacto con la piel intacta, la ropa del paciente o una superficie de su entorno y

previa al siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia sanitaria.

 33

¿Por qué? para proteger al profesional de la colonización y la infección potencial por

los gérmenes del paciente y para proteger el entorno del área de asistencia de la

contaminación y la potencial propagación.

Momento 5: Después del contacto con el entorno del paciente

¿Cuándo? después de tocar cualquier objeto o mueble al salir del entorno del

paciente, sin haber tocado a éste, el último contacto con las superficies y los objetos inertes

en el entorno del paciente y previa al siguiente contacto con una superficie en el área de

asistencia.

¿Por qué? para proteger al profesional sanitario de la colonización por los gérmenes

del paciente que pueden estar presentes en las superficies / objetos de entorno inmediato y

para proteger el entorno sanitario de la contaminación y la potencial propagación.

HIGIENE DE MANOS

La higiene de manos es el procedimiento más sencillo utilizado para eliminar los

microorganismos patógenos de la piel, contribuyendo a la prevención de infecciones.

 34

Nota: imagen tomada del protocolo de lavado de manos de la Organización Mundial de la

Salud.

LA SEGURIDAD DE LAS MANOS

La piel debajo de los anillos está más densamente colonizada por gérmenes que las

áreas comparables de piel en los dedos que no tienen anillos; por lo tanto, llevar joyas

fomenta la presencia y la supervivencia de la flora transitoria.

 35

Las áreas por encima y por debajo de las uñas atraen a los gérmenes, sobre todo si

las uñas son largas, están esmaltadas o son postizas. Llevar uñas artificiales puede

contribuir a la transmisión de ciertos agentes patógenos asociados a la asistencia sanitaria.

Cualquier cambio en la capa superficial de la epidermis, así como los daños más profundos,

también fomentan la colonización por parte de la flora cutánea no comensal (por ejemplo,

Staphylococcus aureus y bacterias Gram negativas).

Asegurar la seguridad de las manos no llevando joyas, manteniendo las uñas cortas

y cuidando la piel son otros aspectos de la higiene de las manos que aumentan la eficacia

de la fricción de las manos con un producto de base alcohólica y del lavado con agua y

jabón.

EL CUIDADO DE LAS MANOS

El uso frecuente y repetido de productos para la higiene de manos, en particular

jabones y otros detergentes, puede ocasionar dermatitis de contacto a los profesionales

sanitarios, sobre todo en lugares con una intensa actividad asistencial en los que se

necesita realizar la higiene de manos muchas veces por hora.

Por lo tanto, el cuidado de las manos que incluye el uso regular de cremas de buena

calidad y la adopción de comportamientos apropiados es de la mayor importancia para

evitar daños en la piel.

Ciertas prácticas de higiene de manos pueden aumentar el riesgo de irritación de la

piel y deben evitarse. Por ejemplo, lavarse las manos regularmente con agua y jabón

inmediatamente antes o después de usar un producto de base alcohólica no sólo es

innecesario, sino que puede producir dermatitis.

Además, ponerse los guantes mientras las manos siguen húmedas después del

lavado o la aplicación de alcohol aumenta el riesgo de irritación de la piel. Por lo tanto,

ciertas conductas han de evitarse y los profesionales sanitarios deben asegurarse de que

sus manos se encuentran en buen estado.

Las siguientes conductas deben evitarse:

✓ Utilizar simultáneamente agua y jabón y productos a base de alcohol.

 36

✓ Utilizar agua caliente para lavarse las manos con agua y jabón.

✓ Ponerse los guantes con las manos húmedas, ya que puede producir irritación.

✓ Realizar la higiene de manos fuera del marco de las indicaciones.

✓ Llevar guantes fuera del marco de las indicaciones.

Se deben seguir los siguientes principios:

✓ Frotarse las manos hasta que el producto de base alcohólica se evapore por

completo.

✓ Secarse las manos cuidadosamente después de lavárselas con agua y jabón.

✓ Aplicar regularmente una crema de manos protectora.

COLOCACIÓN DE GUANTES

Nota: imagen tomada del protocolo de lavado de manos

 37

RETIRO DE GUANTES

Nota: imagen tomada del protocolo de lavado de manos

 38

CAPÍTULO 6

VALORACIÓN
 39

VALORACIÓN

SIGNOS VITALES

Una de las funciones del personal de enfermería es colaborar con la promoción o

recuperación de su estado de salud.

Los signos vitales son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación,

de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos

fisiológicos y patológicos.

Son la cuantificación de acciones fisiológicas, como la frecuencia cardíaca, la

frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, la presión arterial y la oximetría, que indican

la calidad del funcionamiento orgánico.

Los Signos vitales normales cambian de un individuo a otro y en el mismo ser en

diferentes momentos del día.

También se habla del dolor como signo vital y tiene una lógica esta decisión ya que,

a pesar de ser un síntoma molesto, refleja que hay vida tisular y una respuesta a estímulos

nocivos.

Por eso los Signos vitales son útiles como complemento en la valoración del dolor de

los pacientes postquirúrgicos.

PRINCIPALES VARIABLES QUE AFECTAN LOS SIGNOS VITALES

Edad: El pulso sufren variaciones normales desde recién nacido hasta la senectud,

es mayor en los niños y más baja en el adulto.

Al envejecer los vasos sanguíneos se hacen menos elásticos por lo que la presión

sanguínea promedio aumenta proporcional a la edad.

La hipotermia se da por la pérdida de grasa subcutánea, dieta inadecuada, cese de

la actividad física y alteración en los controles termorreguladores. A medida que se

desarrolla la persona, la Frecuencia respiratoria tiende a disminuir.

La fiebre es un signo importante de enfermedad en la edad avanzada y muchas

veces es el único síntoma de enfermedad durante varios días.

 40

Las personas de edad avanzada presentan una disminución en la respuesta a la

reducción de los niveles de oxígeno o al incremento de los niveles de CO2, porque la

frecuencia y profundidad de la respiración no se incrementan como es debido.

La Presión Arterial tiende a ser más altas en personas mayores; en los varones

jóvenes más que en mujeres; sin embargo, luego de los 50 años, la tendencia se invierte.

Ejercicio físico: La velocidad del pulso aumenta con la actividad física. Los atletas

mantienen normalmente un estado de bradicardia debido a la mayor fuerza de contracción

del corazón.

El ejercicio, aumenta la producción de calor, por la actividad muscular y aumenta

temporalmente la Frecuencia Respiratoria por aumento del metabolismo.

El embarazo acelera el pulso a medida que avanza la edad gestacional, El

embarazo, es una condición funcional que afecta mucho la Presión Arterial, por tal razón se

le debe brindar especial atención.

Estado emocional: El miedo, la ansiedad y el dolor entre otros, pueden estimular el

sistema nervioso simpático (adrenalina y noradrenalina) aumentando la actividad cardiaca y

la Frecuencia Respiratoria, el metabolismo y la producción de calor. El estrés es un factor

importante de la hipertensión arterial.

Hormonas: En las mujeres, la progesterona secretada durante la ovulación aumenta

la Temperatura Corporal. La ovulación aumenta 0.3 a 0.6 º C por encima de la temperatura

basal.

Medicamentos: Algunos medicamentos pueden afectar el pulso; unos lo aumentan y

otros lo disminuyen, algunos disminuyen la Frecuencia Respiratoria (sedantes y relajantes).

Siempre se debe indagar por los medicamentos empleados.

Fiebre: Aumenta el pulso compensando la vasodilatación periférica secundaria al

ascenso de la temperatura. Cuando hay aumento de la temperatura ambiental y corporal, se

acelera la Frecuencia Respiratoria.

Hemorragias: La pérdida de sangre mayor de 500 ml (masiva por volumen y/o

velocidad de instauración) aumenta la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.

 41

TEMPERATURA

Se define como el grado de calor conservado por el equilibrio, entre el calor

generado (termogénesis) y el calor perdido (termólisis) por el organismo.

El centro termorregulador está situado en el hipotálamo.

Cuando la Temperatura Corporal sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos

como la vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor.

Si, por el contrario, la Temperatura Corporal cae por debajo del nivel normal se

activan otros procesos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que

producen los escalofríos y generan calor.

La Temperatura normal, de acuerdo a la Asociación Médica Americana, oscila entre

36,5° y 37,2° C.

Se mide a través de un termómetro clínico, éstos han evolucionado principalmente

desde que se empezaron a fabricar los termómetros electrónicos digitales y se han

minimizado los riesgos del contacto con el mercurio.

HALLAZGOS ANORMALES

Hipertermia: Temperatura Corporal por encima del límite superior normal. Se

acompaña de aumento de la Frecuencia Cardiaca, escalofríos, piel rubicunda y malestar

general.

Hipotermia: Temperatura Corporal por debajo del límite inferior normal. Favorecida

por la inadecuada producción de calor.

La Hipotermia ocurre cuando el cuerpo pierde más calor del que puede generar y

frecuentemente es causada por una prolongada exposición al frío.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

Según la intensidad de la temperatura.

Febrícula: temperatura hasta 38º C.

Fiebre moderada: temperatura entre 38º C y 39º C.

Fiebre alta: temperatura superior a 39º C.

 42

FRECUENCIA CARDIACA

El pulso arterial es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del

ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del

calibre de las arterias; representa el rendimiento del latido cardiaco y la adaptación de las

arterias. La velocidad del pulso, es decir los latidos del corazón por minuto, corresponde a la

frecuencia cardiaca.

Sitios

Temporal (arteria temporal), pulso carotideo (arteria carótida), pulso braquial (arteria

humeral), pulso radial (arteria radial), pulso femoral (arteria femoral), pulso poplíteo (arteria

poplítea), pulso pedio (arteria pedía), pulso tibial (arteria tibial posterior) y pulso apical (en el

ápex cardiaco).

Los más utilizados con el pulso carotideo, radial, braquial y femoral.

VALORES NORMALES

Recién Nacido: 120 – 170 latidos por minuto

Niños: 100 – 120 latidos por minuto

Adultos 60 – 80 latidos por minuto

Bradicardia: disminución del pulso.

Taquicardia: aumento del pulso.

TÉCNICA PARA TOMAR ÉL PUSO ARTERIAL (RADIAL).

- El paciente debe estar cómo con la extremidad apoyada o sostenida con la palma

hacia arriba.

- Aplique suavemente las yemas de su dedo índice y medio en el punto en que la

arteria pasa por el hueso.

- Cuente los latidos durante un minuto completo.

- Registre e interprete el hallazgo y tome las decisiones pertinentes.

Recomendaciones para la valoración del pulso.

- Manos limpias, secas y en lo posible tibias.

 43

- Ponga al paciente en reposo al menos unos 10 a 15 minutos antes de controlar el

puso.

- Evitar usar el dedo pulgar, porque el latido de este dedo es muy fuerte y se pueden

confundir los pulsos del paciente y del examinador.

- Oprima suavemente la arteria para no hacer desaparecer totalmente el puso.

- Pulso cardiaco apical y los tonos cardiacos se valoran mediante auscultación. Con el

estetoscopio y con palpación.

- Palpar cada pulso en forma individual para evaluar sus características y en forma

simultánea para detectar cambios en la sincronización y la amplitud.

Técnica para tomar la frecuencia.

- Colocar al paciente en sedestación o decúbito supino.

- Colocar el diafragma del estetoscopio en el 5to espacio intercostal, línea medio

clavicular izquierda.

- Contar los latidos por minuto.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. La

frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. Suele

medirse cuando la persona está en reposo y consiste en contar el número de respiraciones

durante un minuto visualizando las veces que se eleva el tórax.

La Frecuencia Respiratoria puede aumentar con la fiebre.

Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también si la

persona tiene dificultad para respirar.

VALORES NORMALES

Recién Nacidos: 30 – 80 respiraciones por minuto

Niños: 20 – 30 respiraciones por minuto

Adultos: 16 – 20 respiraciones por minuto

 44

CARACTERÍSTICAS

Inspiración: fase activa. Se debe a la contracción del diafragma y de los músculos

intercostales.

Espiración: fase pasiva. Depende de la elasticidad pulmonar. En condiciones

patológicas intervienen los músculos accesorios de la inspiración y de la espiración.

TÉCNICA

Lo más cómodo posible y sin alertar al paciente mire y cuente los movimientos

torácicos.

o Controle durante 1 minuto.

o Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo.

o Existe también el método auscultatorio y palpatorio (o combinando la inspección, la

palpación y la auscultación)

ALTERACIONES

Bradipnea: Es la lentitud en el ritmo respiratorio.

Taquipnea: persistentemente superior a 20 respiraciones por minuto; es una

respiración superficial y rápida.

Apnea: Es la ausencia de movimientos respiratorios. Por lo general es una condición

grave.

Disnea: Sensación subjetiva del paciente de esfuerzo para respirar.

Tirajes: Indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la

inspiración se activan y crea mayor tracción de la pared torácica.

Ortopnea: Es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.

TENSIÓN ARTERIAL

La presión arterial resulta de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias por

la sangre impulsada por el corazón hacia los vasos sanguíneos.

La presión sistólica es la presión de la sangre debida a la contracción de los

ventrículos y la presión diastólica es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan.
 45

La presión arterial media (PAM) se calcula con la siguiente fórmula: presión sistólica

+ 2 veces la presión diastólica / 3.

VALORES NORMALES

Óptima: <120 a <80 mm Hg

Normal: 129 – 84 mm Hg

Normal alta: 130 – 90 mm Hg

Monitor digital

El monitor digital es automático y la cifra de la presión de la sangre aparece en una

pequeña pantalla.

Alteraciones de la presión arterial

Hipertensión arterial: Elevación de la presión vascular sanguínea. Es la Presión

Arterial anormalmente por encima de 140 mmHg para la Presión Arterial Sistólica o de 100

mmHg para la Presión Arterial Diastólica.

Hipotensión arterial: Tensión o presión baja en la sangre. Es una Presión Arterial

anormal baja, por debajo de 100 mmHg de la Presión Arterial Sistólica y 50 mmHg de la

Presión Arterial Diastólica.

SATURACIÓN DE OXIGENO

El oxígeno es indispensable para el adecuado funcionamiento de todas las células y

órganos del cuerpo humano, ingresa del aire ambiente a los alvéolos donde entra en

contacto con la circulación y se realiza intercambio de gases.

El oxígeno pasa a la sangre donde una parte permanece como oxígeno disuelto

(Presión arterial de O2, PaO2), pero la mayoría es captada por la hemoglobina que lo

transporta a los tejidos.

Cuando se habla de saturación arterial de oxígeno (SaO2) se hace referencia a que

proporción (%) de la capacidad total de la hemoglobina está ocupada por oxígeno, a más

saturación de oxígeno la hemoglobina toma color rojo brillante.

 46

El principal uso de la oximetría de pulso en la evaluación del paciente con

enfermedad respiratoria crónica es detectar pacientes con hipoxemia y graduar la cantidad

de oxígeno que necesitan para corregirla.

Identificar estos pacientes es muy importante en la práctica clínica ya que el uso

adecuado de oxígeno ha demostrado que mejora la disnea, la calidad de vida, la capacidad

de ejercicio y aumenta la sobrevida. Otro uso importante de la oximetría es detectar

hipoxemia durante las exacerbaciones de asma o de la EPOC.

VALORES NORMALES

Normal: 95 – 99 %

Hipoxia leve: 91 – 94 %

Hipoxia moderada: 86 – 90 %

Hipoxia severa: < 86 %

FACTOR QUE AFECTA LA MEDICIÓN

Es el uso de esmalte se recomienda remover el mismo.

 47

CAPÍTULO 7

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 48

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Es el método más utilizado para la evaluación y el monitoreo del estado nutricional

de los individuos, desde las etapas tempranas hasta la vejez.

Las mediciones más utilizadas son el peso y la talla. Estas mediciones combinadas

entre sí o con la edad forman los llamados indicadores del estado nutricional.

Además, la antropometría constituye una de las bases principales para evaluar los

beneficios que pueden producir las intervenciones nutricionales y el mejoramiento de los

servicios de salud y de saneamiento del medio, por lo tanto, es de suma importancia que la

toma de estas medidas sean lo más exactas posibles, siguiendo técnicas adecuadas.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Antropometría: Método que se aplica para evaluar el tamaño, composición y

constitución del cuerpo a través de medidas de longitud y peso.

Peso: Medida que determina la masa corporal total de un individuo y se puede

expresar en gramos o kilogramos.

Longitud: Medida que determina la talla del niño/a menor de 2 años (de 0 a 24

meses), en posición horizontal (acostado) y se toma desde el borde de la cabeza hasta los

talones.

Estatura: Medida que determina la talla del niño/a mayor de 2 años (mayores de 24

meses), en posición vertical (parado) y se toma desde el borde de la cabeza hasta los

talones.

Tallímetro: Instrumento que mide la estatura de personas mayores de dos años, en

posición vertical.

PESO

Mide la masa corporal total de un individuo.

Balanza pediátrica

Sirve para pesar lactantes (menores de 2 años) y niños mayores que pesan menos

de 15 kg, Necesita ser calibrada (ponerla en cero) cada vez que se usa.
 49

TÉCNICA:

a) Asegúrese que la balanza se encuentre en una superficie lisa, horizontal y plana.

b) Posición de equilibrio.

c) Pida a la madre que colabore quitando toda la ropa al niño. Si la madre no desea

desnudarlo o la temperatura es muy baja, tendrá que pesar al niño con ropa ligera (camisita

y calzón o pañal delgado) y registre el dato en las observaciones.

d) Coloque al niño en el centro, cuidando que no quede parte del cuerpo fuera, ni

esté apoyado en alguna parte. Mientras permanece sentado, la madre deberá estar cerca

para tranquilizarlo.

e) Lea el peso en voz alta y anótelo en el registro.

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE TALLA (LONGITUD)

- Ubique el infantómetro sobre una supercie dura y plana.

- Solicitar a la madre que le quite al niño la ropa y que ayude a acostarlo.

- El técnico debe colocarse al lado derecho del niño, para que pueda sostener el tope

móvil inferior del infantómetro con su mano derecha.

- Coloque a la madre, detrás de la base del infantómetro para que sostenga con sus

manos la cabeza del niño por la parte de atrás y que lentamente la coloque sobre el

infantómetro.

- Debe colocar sus manos sobre los oídos del niño sin presionarlas, asegurándose

que la cabeza del niño toque la base del infantómetro de modo que mire en sentido

recto, hacia arriba.

- La línea de visión del niño debe ser perpendicular al piso. La cabeza de la madre

debe estar en línea recta con la cabeza del niño y debe mirar hacia los ojos del niño.

- Asegúrese que el tronco del niño esté apoyado en el centro del infantómetro, los

tobillos o las rodillas del niño deben estar contra el infantómetro.

- Verifique la posición correcta del niño, lea la medición y registre el dato.

 50

BÁSCULA ELECTRÓNICA

Sirve para pesar tanto niños como adultos, permite al observador leer en forma

directa el peso.

TÉCNICA

Niños mayores de dos años y adultos:

a) Ubique la balanza en una superficie lisa y nivelada.

b) Pida a la persona que suba al centro de la balanza y que permanezca quieta y

erguida.

c) Espere unos segundos hasta que los números que aparecen en la pantalla estén

fijos y no cambien.

d) Lea el peso en voz alta y regístrelo.

TALLA

Mide el tamaño del individuo

TÉCNICA

- Ubicar la balanza en una superficie lisa y plana.

- Colocar ambas pesas en “0”, el extremo común de las varillas debe mantenerse sin

movimiento en la parte central.

- En caso que no sea así, realizar los ajustes con el tornillo calibrador.

- Pedir a la madre que le quite los zapatos y ropa al niño/a.

- Ubicar al niño/a de pie en el centro de la plataforma de la balanza con los brazos a lo

largo del cuerpo.

IMC

El índice de masa corporal (IMC) es la relación entre la masa corporal de una

persona y su estatura, Según los valores propuestos por la Organización Mundial de la

Salud (OMS), el IMC uno de los principales recursos para evaluar el estado nutricional.

VALORES NORMALES

Bajo peso: <18,5

Normal:18,5 – 24. 9
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Sobrepeso: 25 – 29. 9

Obesidad grado I: 30 – 34.9

Obesidad grado II: 35 – 39.9

Obesidad grado III: 40 – 49.9

Obesidad IV: > 50

FORMULA IMC: Peso / estatura x estatura(m)

PERÍMETRO CEFÁLICO

La circunferencia o perímetro cefálico refleja el tamaño del cerebro y se usa para

detectar potenciales problemas de salud, nutrición y desarrollo en los niños y niñas desde el

nacimiento hasta los 36 meses de edad. Es un indicador del desarrollo neurológico a partir

de la evaluación indirecta de masa cerebral.

En los recién nacidos a término se espera una ganancia promedio de 0.5 cm a la

semana durante los tres primeros meses de vida. Cuando el aumento es mayor a 1.25 cm a

la semana es un signo de sospecha de hidrocefalia o hemorragia intraventricular. Por el

contrario, si la ganancia es mínima o nula, podría existir una patología neurológica asociada

con microcefalia.

COMO MEDIR EL PERIMETRO CEFÁLICO

- Utilice una cinta métrica que no se pueda estirar.

- Con la cinta métrica, rodee firmemente la cabeza del bebe alrededor de la

circunferencia máxima, pásela por la parte más prominente de la frente, encima de

las cejas y las orejas y por detrás sobre la protuberancia occipital.

- Anote la medida en centímetros y un decimal, por ejemplo 33,5 cm

PERÍMETRO TORÁCICO

Se utiliza para monitorear la acreción de tejido adiposo en los lactantes.

La OMS recomienda utilizar este indicador como punto de corte para clasificar el

riesgo de morbi–mortalidad del recién nacido.

 52

Los neonatos con un perímetro de tórax menor a 29 cm se clasifican como de alto

riesgo.

Se observan a la semana en neonatos prematuros estables son en promedio de

1.29 ± 0.95 cm.

TÉCNICA

La cinta debe ser colocada justo donde se ubican los botones mamarios del recién

nacido y debe quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo.

Durante la medición, el paciente debe de estar recto y con los brazos a los costados.

La lectura de la medición debe realizarse en la parte frontal del pecho al final del evento

espiratorio y no se debe de ejercer presión sobre la piel; la cinta únicamente debe de estar

en el contorno del pecho.

PERÍMETRO ABDOMINAL

Es una medida antropométrica utilizada principalmente para establecer el nivel de

tejido graso que presenta es una persona.

El perímetro abdominal brinda información de utilidad sobre el nivel de grasa

intraabdominal y permite alertar sobre potenciales problemas de salud.

TÉCNICA EN RECIEN NACIDOS

Se mide justamente por debajo del ángulo inferior de la escápula izquierda, en

dirección diagonal, aproximadamente a 45° del plano horizontal, con la caída normal de la

piel.

El lactante debe estar recto, en posición supina, con los brazos a los costados y

ligeramente rotado hacia el lado izquierdo.

 53

TÉCNICA EN NIÑOS

Con una cinta métrica con el sujeto de pie, con los pies juntos, los brazos a los lados

y el abdomen relajado, rodeando el abdomen a la altura del ombligo en el punto medio entre

la última costilla y la cresta iliaca y sin presionar, haciendo una inspiración profunda.

TÉCNICA EN ADULTOS MAYORES

La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el paciente debe estar

de pie, con la pared abdominal relajada.

FORMULARIOS DE CURVAS DE CRECIMIENTO

Las curvas de crecimiento se utilizan para realizar una comparación de la estatura,

el peso y el tamaño de la cabeza del niño.

Las curvas de crecimiento se desarrollaron a partir de información obtenida.

La alteración de resultados en las curvas de crecimiento son tan solo un signo de

que pueda existir un problema.

COMO INTERPRETAR EL PERÍMETRO CEFALICO

¿Cómo encontrar el perímetro cefálico para la edad?

1. Busque la gráfica de perímetro cefálico para edad.

2. Encuentre la edad en meses cumplidos en la línea horizontal de la gráfica.

3. Encuentre la medida del perímetro cefálico en la línea vertical de la gráfica.

4. Marque un punto donde las dos líneas se cruzan.

 54

Nota: imagen tomada de los patrones de crecimiento infantil de la OMS

 55

BIBLIOGRAFÍA

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.62 no.3 México may./jun. 2005.

Cavanagh, S. (2010) Modelo de Orem, Aplicación Práctica. Ediciones Científicas y

Técnicas, SA. Barcelona, España.

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Hospitalario Universidad de Badajoz.

Guía para la medición de circunferencia o perímetro cefálico / 2010.

García M. Ibarra A. Valoración Neurológica 2015.

Int. J. Morphol. vol.33 no.2 Temuco jun. 2015.

Manual de oximetría de pulso global OMS/ Seguridad del paciente 2010.

Manual de procedimientos para toma de medidas antropométricas/ marzo 2010.

Organización Mundial de la Salud/ lavado de manos/ 2019.

Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y lenguajes

primera edición 2010.

Semiología medica integral / Luis Guillermo Duque Ramírez/ Humberto Rubio

Vanegas 2010.

Semiología de los signos vitales volumen 12 diciembre, 2018 pp 221- 240.

Uso e interpretación de la oximetría de pulso/ Agosto del 2016.