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Miguel ngel Jimnez Ros, Mario Solares Snchez, Jorge Martnez Cedillo, Pedro Martnez Cervera, Jos Hinojosa

Gmez, Jess Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rub

Tumores Germinales de Testculo

Oncogua: Tumores Germinales de Testculo

El 95% de los tumores testiculares se originan en las clulas germinales y 5% son del estroma gonadal (1).

Epidemiologa

nomatosos incluyen los subtipos histolgicos de senos endodrmicos, coriocarcinoma, carcinoma embrionario y teratoma maduro e inmaduro. El reporte histolgico de estos tumores deber ser lo ms completo posible, incluyendo el tamao y la extensin de el tumor; presencia o no de invasin vascular y linftica y de neoplasia intratubular (3). El ultrasonido testicular nos ayudada a identificar la lesin primaria testicular y a determinar las caractersticas de la misma (1). La TC es el mtodo de imagen ms efectivo para determinar enfermedad metastsica retroperitoneal o abdominal. Los tumores germinales tienen una tasa de crecimiento rpido y por lo tanto la TC tiene una vigencia de 4 semanas para dictar el inicio del tratamiento en aquellos pacientes vrgenes al mismo (3, 4). La resonancia magntica (RM) de crneo con gadolineo se debe realizar en aquellos pacientes con sospecha de invasin al sistema nervioso central (4). La tomografa por emisin de positrones (PET-CT) es til para evaluar la viabilidad de tumor residual posterior a tratamiento con quimioterapia en pacientes con tumores seminomatos (4). AFP (FP alfafetoprotena) Se eleva en aqullos pacientes con tumores de senos endodrmicos y en carcinoma embrionario. En un adulto, los valores normales deben ser inferiores a 15ng/ml (en INCan 8.5 ng/ml). Su vida media es de 5 a 7 das. Nunca se eleva en pacientes con tumores seminomatosos puros (1,3,4). Fraccin beta de gonadotrofina corinica humana FGCH Es una glucoprotena compuesta por dos subunidades y es producida por clulas de sinciciotrofoblasto.

Los tumores de clulas germinales de testculo son los tumores ms frecuentes en los varones de edad reproductiva entre los 15 a 35 aos. Ocupan el 2% de todas las neoplasias (2). Tienen 3 picos de incidencia importante; en la infancia, en lasedades de los 25 a los 40 aos y a los 60 aos. El factor de riesgo ms importante es la criptorquidia, que se asocia en 2% de los casos. Otros factores que se han encontrado asociados son los relacionados con la orquitis viral por sarampin y la exposicin de la madre durante la gestacin a dietiletilbestrol. El sndrome de Klinefelter se asocia a tumor germinal primario de mediastino. El signo caracterstico es el tumor testicular acompaado o no de dolor. En ocasiones los pacientes se pueden presentar con signos o sntomas relacionados a enfermedad metastsica: Tumoracin palpable, masa abdominal, lumbalgia, disnea, tos, hemoptisis, metstasis, ginecomastia, etc. Los diagnsticos diferenciales incluyen orquitis, epididimitis o torsin testicular. El diagnstico se establece en base a la sospecha clnica, marcadores tumorales, estudios de imagen como USG TAC y tele de trax y se confirma histolgicamente. Se debe realizar con obtencin del testculo bajo orquiectoma inguinal radical y ligadura del cordn espermtico en el anillo inguinal profundo, respetando as el drenaje linftico. (1) Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), los tumores germinales se dividen en dos grandes grupos: Seminomas y no seminomas. El 50% de los tumores son seminomas puros, el 35% son no seminomas puros y el 15% son mixtos3. Los tumores no semi26

Estudios de imagen

Sntomas iniciales

Diagnstico

Marcadores tumorales

Histologa

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Su vida media es de 18 a 36 horas. Se eleva principalmente en pacientes con coriocarcinoma. En pacientes con seminomas puede elevarse a niveles bajos (menos de 100mU) en un 20% de los casos. DHL (deshidrogenasa lctica) La DHL es una protena que se incrementa con la proliferacin y el crecimiento celular. Se eleva en el 60% de los pacientes con tumores no seminomatosos y en el 80% de los seminomas en etapa avanzada (1, 3,4). Factores de riesgo de recada para etapas clnicas I Los factores de mal pronstico para seminomas etapas clnicas I, son el tamao del tumor > 4 cm e invasin a la rete testis (5). En los pacientes con tumores no seminomatosos EC I el factor pronstico ms importante es la invasin vascular y linftica. Los pacientes sin estos factores de riesgo tienen el 30% de probabilidad de tener metstasis a ganglios del retroperitoneo; mientras que en los pacientes con la presencia de estos factores, esta probabilidad se eleva al 50%. La invasin de la tnica albugnea, tnica vaginal, cordn espermtico, escroto y presencia de carcinoma embrionario predicen tambin mal pronstico (3, 5). El grupo del consenso internacional de tumores germinales clasifica a los pacientes con enfermedad avanzada en tres grupos de riesgo (Cuadro 1). Tratamiento El cncer testicular es altamente curable, incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. Desde la era del cisplatino, la supervivencia de los pacientes a 5 aos en general es mayor del 90%, mientras que en etapas avanzadas la curacin a 5 aos es de 70 a 80% (1,2). Orquiectoma La orquiectoma radical es el tratamiento inicial. En casos en que est comprometida la vida del paciente, se puede iniciar con tratamiento sistmico con quimioterapia y/ o radioterapia en caso de estar indicado (seminomas). Es importante realizar marcadores tumorales antes y despus de realizar la orquiectoma.

Etapa Clnica I Existen tres modalidades de tratamiento para pacientes con seminoma ECI: radioterapia, quimioterapia u observacin. Radioterapia: se ha empleado como modalidad estndar de tratamiento en varias partes del mundo. Los estudios demuestran que dosis iguales o mayores a 20 Gy BED a ganglios paraarticos ofrecen resultados semejantes a dosis mayores. Quimioterapia: basada en carboplatino 1 -2 ciclos AUC de 76-8. El porcentaje de curacin con cualquier modalidad es de hasta un 98% (6-8). Observacin: el porcentaje de recada es de aproximadamente 20 al 30%, afectando con mayor frecuencia en retroperitoneo con mediana de 12-15
Clasificacin pronstica del grupo colaborativo Internacional de cncer de clulas germinales Pronstico No seminoma Bueno Tumor primario testicular o retroperitoneal y sin metstasis viscerales extrapulmonares AFP < 1 000 g/ml GCH < 5 000 UI/L (1 000 g/ml) LDH < 1.5 veces encima del lmite normal Intermedio Tumor primario testicular o retroperitoneal y sin metstasis viscerales extrapulmonares AFP 1 000 y < 1 000 g/ ml o GCH 5 000 y < 5 000 UI/L o LDH 1.5 y < 10 veces encima del lmite normal Tumor primario Malo mediastnico o metstasis viscerales extrapulmonares o AFP 10 000 g/ml o GCH 50 000 UI/L (10 000 g/ml) o LDH 10 veces encima del lmite normal Seminoma Cualquier sitio primario y sin metstasis extrapulmonares AFP < 1 000 g/ml Cualquier GCH Cualquier LDH Cualquier sitio primario y metstasis viscerales extrapulmonares AFP 1 000 g/ml Cualquier GCH Cualquier LDH Ningn paciente se clasifica como de mal pronstico

Seminomas

Cuadro 1

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meses. La mayora de las recadas se presentan en los dos primeros aos y solo 2 a 5% recurren despus de 5 aos. El seguimiento es una opcin de tratamiento tambin ms costosa, ya que los estudios diagnsticos deben ser ms frecuentes. Seminomas Etapa Clnica II En tumores menores de 5 cms la radioterapia es una modalidad que se puede emplear (12-15). Con las mejores tcnicas de radioterapia la supervivencia libre de recada es de 95% a 6 aos para etapas clnicas IIA y 89% para EC IIB. La supervivencia global de ambos es mayor al 95%. La dosis total de radioterapia es de 30-36 Gy. Para pacientes con EC IIB tambin puede emplearse tratamiento con quimioterapia a base de etoposido y cisplatino con o sin bleomicina de acuerdo a la clasificacin de riesgo del consenso internacional (14). Seminomas Etapa Clnica III Los pacientes de esta etapa deben manejarse con quimioterapia sistmica. Para los pacientes de bajo riesgo el tratamiento es 3 ciclos de BEP o 4 de EP. Si tienen pronstico intermedio el tratamiento es 4 ciclos de BEP (18). Tratamiento del tumor residual en seminoma La reseccin del residual postquimioterapia depende del tamao del tumor residual. Si es <3cms la recomendacin es vigilancia. Si es >3 cms, en la actualidad se realiza PET. En caso de que el estudio sea positivo deber llevarse a reseccin y/o radioterapia. Si es negativo se puede dejar en vigilancia. No seminomas etapas clnicas I El porcentaje de cura de los pacientes con no seminoma etapa I es del 95%. El tratamiento de estos pacientes en etapa clnica I puede ser: observacin, quimioterapia en pacientes de alto riesgo y linfadenectoma. La vigilancia estrecha es la alternativa en los pacientes sin factores de mal pronstico. El porcentaje de recurrencia es de aproximadamente 20-30% y el retroperitoneo es el sitio de mayor frecuencia de sta. El 28

rescate al tratamiento posterior a una recada en los pacientes con vigilancia es cercano al 100% (17). En los pacientes con factores de mal pronstico (invasin vascular y componente de coriocarcinoma) el riesgo de recada es de 50%. Algunos autores recomiendan la administracin de 2 ciclos de BEP en este grupo de pacientes (17) pero la vigilancia tambin es una alternativa. Los pacientes que tienen persistencia de los marcadores tumorales posterior a la orquiectoma muy probablemente tienen enfermedad microscpica y debern ser tratados como etapa avanzada. El tratamiento con linfadenectoma con preservacin de nervios es otra opcin pero el riesgo de complicaciones postquirrgicas como eyaculacin retrograda e impotencia sexual es importante y no elimina la probabilidad de recurrencias en retroperitoneo siendo stas de un 10%. Enfermedad avanzada (EC II-III) Los pacientes de buen pronstico deben recibir 3 ciclos de quimioterapia con BEP (bleomicina, etopsido, platino), o 4 ciclos de EP (etopsido, platino) (18-20). Si hay residual tumoral posterior a la administracin de quimioterapia, se deber realizar reseccin. En los pacientes de pronstico intermedio o pobre el tratamiento es 4 ciclos de BEP (bleomicina, etopsido/ cisplatino) (18), posteriormente se lleva a cabo la reseccin del tumor residual solo si se negativiz el marcador tumoral. En caso de que no se haya negativizado, la opcin es el cambio de tratamiento a quimioterapia. Si se tiene persistencia de la elevacin de los marcadores tumorales deber ofrecerse nuevo esquema de rescate a base de VIP, VeIP, o TIP. Los pacientes que tuvieron buena respuesta a esquemas con cisplatino pueden continuar respondiente entre un 15 a 44%, a dosis convencionales. Los esquemas basados en paclitaxel ofrecen excelentes respuestas (50%) para pacientes bien seleccionados y con buen pronstico.

Tratamiento de No Seminomas

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De acuerdo a la experiencia en el INCan se cuenta con experiencia de utilizar la combinacin de antraciclinas con cisplatino como alternativa de manejo. Se utiliza en caso de enfermedad metastsica a SNC con ajuste de la dosis diaria para disminuir el riesgo de hemorragia. As como enfermedad metastsica a hueso o mediastino, tambin con fines paliativos y esquemas hipofraccionados. 1. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337: 242253 2. Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol (2007) 64:182 197 3. Mostofi FK, Sesterhenn IA. Histological typing of testis tumours. WHO International Histological Classification of Tumours, 2nd edition. Berlin-Heidelberg-New York- Tokyo: Springer 1998 4. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15: 13771399 5. Warde P, Specht L, Horwich A et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance. J Clin Oncol 2002; 20: 44484452 6. Oliver D, Mason D, Mead G M, von der Maase H, Rustin G J S, Joffe J K, de Wit R, Aass N, Graham J D, Coleman R, Kirk S J, Stenning S P, for the MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomized trial. Lancet 2005; 366: 293-300 7. Powles T, Robinson D, Shamash J, et al. The longterm risks Tumores germinales de testculo of adjuvant carboplatin treatment for stage I seminoma of the testis. Ann Oncol (2008) 19:443447 8. Oliver RT, Mead GM, Fogarty SP, Stenning SP. Radiotherapy versus carboplatin for stage I seminoma: updated analysis of the MRC/EORTC randomized trial (ISRCTN27163214)). J Clin Oncol (2008) 26. Abstr 1 9. Schmidberger H, Bamberg M, Meisner C et al. Radiotherapy in stage IIA and IIB testicular seminoma with reduced portals: a prospective multicenter study. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1997; 39: 321326 10. Patterson H, Norman AR, Mitra SS et al. Com-

Radioterapia

Referencias

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Oncogua: Tumores Germinales de Testculo

Sospecha de tumor testicular

Exploracin fsica US testicular RX de trax AFP, FBGCH,DHL

Seminoma Orquiectoma radical inguinal No seminoma

Seminoma

Rx trax AFP, FBGC, DHL TC abdmen/pelvis TC trax si la RX es anormal IRM cerebro si hay sospecha clnica Espermatobioscopia y conservacin de semen

Etapificacin

Vigilancia Carboplatino 1 2 ciclos AUC 7 Seminoma EC I RT ganglios pararticos 20 Gys.

EF, AFP, FBGC, DHL : Ao 1 c/2 meses, ao 2-3 c/ 4 meses; ao 4-5 cada 6 meses; despus c/ao RX trax visitas alternas ao 1; despus cada visita TC abdmen/pelvis: Ao 1-2 c/4 meses; ao 3- 4 c/6 meses; despus c/ao. EF, AFP, BGC, DHL, RX trax: Ao 1-2cada 4 meses, ao 3-5 cada 6 meses; despus c/ao TC abdmen/pelvis: Ao 1 c/ 6 meses; despus c/ao

Seminoma EC IIa

RT ganglios pararticos e Iliacos ipsilaterales 35-40 Gys

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax: Ao 1 cada 2 meses, ao 2-3 cada 4 meses; ao 4-5 cada 6 meses; despus cada ao TC abdmen/pelvis: Ao 1 c/ 4 meses; ao 2 c/6 meses; despus c/ao EF, AFP, BGC, DHL, RX trax: Ao 1 cada 2 meses, ao 2-3 cada 4 meses; ao 4-5 cada 6 meses; despus cada ao TC abdmen/pelvis: Ao 1 c/ 4 meses; ao 2 c/6 meses; despus c/ao

Seminoma EC IIb

RT ganglios pararticos e Iliacos ipsilaterales 35-40 Gys Quimioterapia: 4 ciclos de cisplatino/ etopsido

Tumor germinal de testculo: Estudios iniciales.

Anexos

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No Seminoma

Rx trax AFP, FBGC, DHL CT abdmen/pelvis TC trax si la RX es anormal IRM si hay sospecha clnica Espermatobioscopia y conservacin de semen

Etapificacin

Seminoma EC IIc-III

Quimioterapia: 4 ciclos de cisplatino/ etopsido Respuesta parcial, MT negativos

Respuesta completa < 3 cms > 3 cms

Vigilancia Vigilancia

Negativo PET/CT Positivo

Vigilancia Radioterapia Ciruga

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax: ao 1 c/2 meses; ao 2 c/3 meses; ao 3 c/4meses; ao 4 c/ 6 meses; despus c/ao TC abdmen pelvis ao 1 c/ 4 meses; ao 2 c/ 6 meses; despes c/ao

No seminoma EC I

Vigilancia

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax: Ao 1 c/mes, ao 2 c/2 meses, ao 3 c/3 meses, ao 4 c/4 meses, ao 5 c/5 meses; despus cada ao CT abdmen/pelvis: ao 1 c/3-4 meses, ao 2 c/3-4 meses, ao 3 c/6 meses, ao 4 c/ 6 meses, ao 5 c/12 meses

No Seminoma EC II-III

Riesgo bajo Riesgo intermedio y alto

Quimioterapia: 3 ciclos de BEP 4 ciclos de EP Quimioterapia: 4 ciclos de BEP

Respuesta incompleta Respuesta completa Respuesta parcial. MT negativos

Segunda lnea Vigilancia

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax: Ao 1 c/mes, ao 2 c/2 meses, ao 3 c/3 meses, ao 4 c/4 meses, ao 5 c/6 meses; despus cada ao. CT abdmen/pelvis: ao 1 c/3-4 meses, ao 2 c/3-4 meses, ao 3 c/6 meses, ao 4 c/ 6 meses, ao 5 c/12 meses

Tumor viable

Reseccin de residual(es) Teratoma necrosis

Quimioterapia: 2 ciclos EP, TIP, VelP

Vigilancia

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