PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las masas adrenales

M. Iturregui Guevaraa, E. Sánchez-Toscanoa, I. Mateo-Gaviraa e I. Torres-Bareab
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. aHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. bHospital Punta de Europa. Algeciras. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Incidentaloma adrenal El incidentaloma adrenal es una patología prevalente, en más del 75% de los casos benigna y no funcio-
- Secreción autónoma nante, pero que debe valorarse para descartar malignidad y funcionalidad, pudiendo elevar así el riesgo
de cortisol de mortalidad y morbilidad. La prueba de imagen de elección es la tomografía computarizada (TC) sin
contraste y, como alternativa, la resonancia magnética (RM). La evaluación hormonal incluye la prueba
- Prueba de supresión
de supresión con 1 mg de dexametasona (PSD), metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas y co-
con dexametasona ciente aldosterona/actividad renina plasmática en pacientes con hipertensión arterial y/o hipopotasemia.
Valores de cortisol iguales o inferiores a 1,8 μg/dl en la PSD excluyen la secreción autónoma de cortisol
(SAC) y se confirma con valores superiores a 5 μg/l, mientras que niveles intermedios requieren un estu-
dio más profundo. Conviene reflexionar sobre la necesidad de estudio y seguimiento a determinados gru-
pos de pacientes, debido al elevado coste económico, riesgo de cáncer inducido por la radiación e im-
pacto emocional.

Keywords: Abstract
- Adrenal incidentaloma
Diagnostic protocol for adrenal masses
- Autonomous secretion
of cortisol Adrenal incidentaloma is a prevalent pathology; although being benign and non-functional in more than
75% of cases, it must be evaluated to rule out malignancy and functionality, that could increase the risk of
- Dexamethasone suppression mortality and morbidity. Non-contrast computed tomography (CT) is the imaging test of choice and,
test alternatively, magnetic resonance imaging (MRI). In patients with hypertension and/or hypokalemia
hormonal evaluation includes suppression test with 1 mg dexamethasone (DST), 24-hour urine
fractionated metanephrines, and aldosterone/plasma renin activity ratio. Autonomous cortisol secretion
(ACS) is excluded when cortisol values are equal to or less than 1.8 μg/dl in DST and is confirmed with
values greater than 5 μg/l; intermediate levels require further study. The need for study and follow-up of
certain groups of patients has to be carefully assessed, due to the high economic cost, risk of radiation-
induced cancer and emotional impact.

Introducción zado de pruebas de imagen de alta resolución y el envejeci-

Las lesiones unilaterales de la glándula suprarrenal son rela-
tivamente comunes. La mayoría de ellas son diagnosticadas
de forma incidental en una prueba de imagen realizada por
otro motivo. Su incidencia aumenta con la edad, se estima
una prevalencia en torno al 3% a los 50 años y más del 15%
en personas mayores de 70 años1. Esta incidencia ha aumen-
tado en las últimas décadas en relación con el uso generali-
*Correspondencia
Correo electrónico: m.iturregui@gmail.com
miento de la población.
El manejo inicial de estas lesiones debe centrarse en des-
cartar hipersecreción hormonal y/o malignidad, asociadas a
un incremento de la morbimortalidad y susceptibles de tra-
tamiento quirúrgico2. Para ello, es necesario realizar una de-
tallada historia clínica con el fin de investigar síntomas y
signos sugestivos de hiperfunción adrenal o neoplasias y eva-
luar la presencia de síndromes que predisponen a tumores
adrenales; así como una adecuada evaluación bioquímica y
radiológica.
Aunque más del 75% de las lesiones son benignas y no
funcionantes2, se debe prestar atención a señales de alarma
que obligan a una actuación rápida (tabla 1). Existe contro-

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS MASAS ADRENALES

TABLA 1 versia en cuanto al seguimiento a realizar ante las lesiones

Criterios de alarma ante una lesión adrenal
Aumento de riesgo de malignidad
Niños/as, adolescentes, embarazadas,
pacientes < 40 años
Aspecto radiológico: heterogéneo,
necrosis o hemorragia, > 4 cm,
calcificaciones
Clínica: hiperandrogenismo (mujeres),
feminización (hombres)
Patología oncológica extraadrenal:
pulmón, riñón, colon o mama
HAP: hiperaldosteronismo primario; HC: hidratos de carbono; HTA: hipertensión arterial.
benignas no funcionantes por la falta de estudios prospecti-
Sospecha de producción hormonal vos a largo plazo.
Aspecto radiológico: hiperintensidad
en T2 (feocromocitoma)
Clínica de feocromocitoma: HTA
y sudoración, palpitaciones, cefalea
Evaluación radiológica
o palidez (paroxismos)
Junto con los datos clínicos, las pruebas de imagen son la
Clínica de HAP: HTA grave de difícil
control, en jóvenes o con hipopotasemia base para descartar malignidad (tabla 2).
Clínica de hipercortisolismo: obesidad
troncular, atrofia muscular proximal,
equimosis, estrías, plétora facial, HTA,
alteración metabolismo HC, osteoporosis Tomografía computarizada sin contraste
Es la prueba de imagen recomendada como primera opción2
por su alta rentabilidad diagnóstica y su bajo coste. Además

TABLA 2
Resumen de pruebas diagnósticas que deben realizarse en caso de lesión adrenal

Pruebas radiológicas
Indicación Características Observaciones
TC sin contraste Primera opción Tamaño, bordes, homogeneidad, ≤ 10 UH: altamente sugestivo de benignidad
calcificaciones, hemorragia o invasión (adenoma o mielolipoma)
Alta rentabilidad y bajo coste
Densidad del tejido (UH)
TC con contraste Si insuficiente información con TAC sin Lavado de contraste Valor de lavado absoluto > 60% o lavado relativo
contraste o RMN > 40% sugestivo de benignidad
RM Primera opción en niños/adolescentes, Secuencias en T2 y la técnica de Pérdida de señal en fase opuesta: sugestivo
embarazadas y alergia a contrastes yodados desplazamiento químico o chemical shift de benignidad
Ausencia de radiaciones ionizantes Hiperintensidad T2: característico de metástasis,
y contrastes yodados carcinoma suprarrenal y feocromocitoma
Ecografía abdominal Poco útil
PET-TC con 18FDG No usar de rutina Para descartar malignidad cuando otras técnicas Elevado factor predictivo negativo para
de imagen no son concluyentes, fundamentalmente malignidad
con neoplasia extraadrenal conocida
Riesgo de falsos positivos
PAAF /biopsia Desaconsejada Excepción: detección de metástasis, con primario Descartar previamente producción
conocido, cuando va a cambiar el manejo de catecolaminas
Pruebas hormonales
Tipo de muestra/tubo Valor normalidad Observaciones

Estudio de glucocorticoides
Cortisol tras 1 mg dexa
ACTH
CLU
Cortisol salivar 23 h
Cortisol plasma 23 h
Suero o plasmaa < 1,8 μg/dl Tomar dexa a las 23 h. No precisa ayuno
Plasmab < 10 pg/ml (apoya secreción autónoma) 8 h. Conservación 4ºC hasta procesar
Orina 24 h < 100 μg/24 h (valor orientativo) Refrigerar muestra mientras recogida
Tubo polipropileno/Salivette® < 5,1 nmol/l (valor orientativo) 23 h. No comer, fumar o beber 30 min.
Suero o plasmaa < 7,5 μg/dl No precisa ayuno

Estudio de mineralocorticoides
Aldosterona Suero Cociente ADL/ARP < 30 ng/dl por ng/ml/hora
(con aldosterona > 15 ng/dl)
Renina Plasma Frío. Procesamiento inmediato

Estudio de metanefrinas
Metanefrinas fraccionadas orinac Orina 24 h NMN: 162-527 g/24 h No precisan ácido
MN: 64-302 g/24 h
(Valores orientativos)
Metanefrinas libres plasmad Plasma Depende del método (nmol/l) Ayunas. Frío, inmediato

Estudio de esteroides sexuales

D4-Androst. Suero Mujeres: 40-150 ng/dl
DHEA-S Suero Mujeres: 35-430 μg/dl No variación diurna significativa
17-OH Progest. Suero < 2 ng/ml (varones y mujeres) Extracción 1º hora. Tubo sin aditivo
Testosterona Suero Mujeres: 8-60 ng/dl Ayunas y 1º hora
Estradiol Suero/plasma Hombres < 20 pg/ml Tubo con heparina
ACTH: hormona corticotropa humana; CLU: cortisol libre urinario; D4-Androst: delta-4-androstendiona; 17-OH Progest: 17-hidroxiprogesterona; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato; dexa:
dexametasona; PAAF: punción aspiración con aguja fina; PET-TC con 18FDG: tomografía por emisión de positrones-TC con 18-fluoro-desoxi-glucosa; RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada; UH: unidades Hounsfield.
a
Extracción en tubo sin aditivos, con gel separador o con heparina-litio. bTubo con EDTA y aprotinina. cEn la orina se mide la concentración de metanefrina y normetanefrina total que es la suma de
los metabolitos libres y conjugados. Las metanefrinas conjugadas provienen, fundamentalmente, de la sulfatación intestinal. dEn plasma se mide la concentración de metanefrina y normetanefrina libre.
La extracción debe ser en tubo con heparina o EDTA y la técnica de mediación, cromatografía líquida de alta eficacia y espectrometría de masas en tándem (HPLC-MS/MS por sus siglas en inglés).

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII)
de las características básicas analizadas habitualmente, tama-
ño, bordes, homogeneidad, calcificaciones, hemorragia o in-
vasión, se ha de analizar la densidad del tejido medida en
unidades Hounsfield (UH) que aportan información sobre el
contenido lipídico. En las lesiones adrenales cuanto mayor
contenido lipídico menor probabilidad de malignidad. Un
valor igual o inferior a 10 UH es altamente sugestivo de be-
nignidad (adenoma o mielolipoma). Por tanto, una lesión
homogénea, con bordes lisos y con 10 o menos UH puede
ser clasificada como benigna con una sensibilidad casi del
100%2 y no se requiere la realización de más pruebas de ima-
gen como evaluación inicial. Sin embargo, hasta un 7% de las
metástasis pueden tener 10 o menos UH2. Por tanto, en pa-
cientes con patología oncológica extraadrenal conocida, este
criterio debe ser evaluado con cautela.
Aproximadamente, el 30% de los adenomas tienen bajo
contenido en lípidos y se presentan con más de 10 UH en la
tomografía computarizada (TC) sin contraste, por lo que se
precisarán más pruebas para poder caracterizarlos. En estos
casos, la prueba más utilizada es la TC con contraste, aunque
en lesiones con UH 10-30, la resonancia magnética (RM)
puede ser de utilidad.
Resonancia magnética
Cuenta con dos parámetros que pueden ayudar a caracterizar
los nódulos suprarrenales: las secuencias en T2 y la técnica
de desplazamiento químico o chemical shift (CS) que permite
detectar la presencia de lípidos intracitoplasmáticos. La pér-
dida de señal en fase opuesta sugiere contenido lipídico y,
consecuentemente, benignidad; mientras que los feocromo-
citomas y lesiones malignas no experimentan pérdida alguna.
No obstante, los adenomas con bajo contenido lipídico pue-
den no experimentar dicha pérdida de señal. Por otro lado,
las secuencias en T2 pueden ser útiles para caracterizar las
metástasis, el carcinoma suprarrenal y el feocromocitoma
que presentan hiperintensidad, en comparación con adeno-
mas o mielolipomas, debido a su gran cantidad de aporte
sanguíneo.
La RM ofrece la ventaja, con respecto a la TC, de ausen-
cia de radiaciones ionizantes y contrastes yodados; por lo que
es la prueba de elección en niños/adolescentes, mujeres em-
barazadas y personas alérgicas a contrastes yodados.
Para los casos en los que la TC sin contraste y la RM no
sean capaces de definir la etiología del incidentaloma, se
sugiere la realización de una TC con contraste con medi-
ción del lavado de contraste, que aporta información sobre
la vascularización de la lesión. Las lesiones malignas pre-
sentan mayor tortuosidad vascular y, por tanto, lavan con-
traste de forma más lenta. Un valor mayor del 60% de la-
vado absoluto o mayor del 40% de lavado relativo sugiere
benignidad3.
Clásicamente el punto de corte de más de 4 cm se ha
relacionado con un mayor riesgo de malignidad y se ha uti-
lizado como criterio para indicar cirugía. No obstante, mu-
chas lesiones benignas y que, posiblemente, no requieran
acciones terapéuticas pueden ser mayores de 4 cm (mieloli-
pomas, quistes, etc.). En base a la evidencia publicada hasta
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el momento, se recomienda prestar más atención a las carac-
terísticas de densidad y no tanto al tamaño para establecer la
sospecha de malignidad4.
Ecografía abdominal
Puede dar información aproximada sobre el tamaño y el con-
tenido de las lesiones suprarrenales, pero en general es de
poca utilidad para el diagnóstico diferencial.
Tomografía por emisión de positrones con
18-fluoro-desoxi-glucosa asociada a tomografía
computarizada
Por último, las pruebas de medicina nuclear pueden aportar
información en casos muy concretos. La PET-TC tiene un
alto valor predictivo negativo para malignidad, por lo que
puede ser utilizada para descartar malignidad cuando otras
técnicas de imagen no hayan sido concluyentes, sobre todo
en pacientes con neoplasia extraadrenal conocida5. No obs-
tante, debido a la posibilidad de falsos positivos no debe ser
usada de rutina.
Biopsia. Punción aspiración con aguja fina
En general está desaconsejada2 por el riesgo de diseminación
en caso de patología maligna y por la baja rentabilidad diag-
nóstica. Puede emplearse en pacientes con enfermedad on-
cológica conocida para descartar metástasis, cuando la pre-
sencia de esta metástasis pueda modificar la valoración
pronóstica o terapéutica, descartando antes la producción de
catecolaminas2.
Evaluación hormonal
El estudio hormonal, tanto para lesiones unilaterales como
bilaterales, incluye en todos los pacientes la determinación
de cortisol tras 1 mg de desametasona y la de metanefrinas
en orina o plasma. A continuación, se describen con detalle y
se incluyen otras que podrían ser de interés.
Prueba de supresión con 1 mg
de dexametasona
Para descartar la secreción autónoma de cortisol debe reali-
zarse en todos los casos, puesto que la alteración subclínica
de cortisol es la alteración hormonal más frecuente (hasta en
un 30% de los casos), especialmente en pacientes con ante-
cedentes de obesidad, hipertensión, dislipidemia, alteración
del metabolismo hidrocarbonado y/u osteoporosis. Sin em-
bargo, el punto de corte a utilizar no está claro. En general
se acepta que valores iguales o inferiores a 1,8 μg/dl excluyen
la secreción autónoma de cortisol. Por otro lado, las nuevas

guías europeas recomiendan considerar confirmada la secre-
ción autónoma con valores iguales o superiores a 5 μg/dl y
niveles entre 1,9-5 μg/dl como posible secreción autónoma
de cortisol2, con mayor probabilidad cuanto mayor es el va-
lor de cortisol. Cuando el cribado es positivo, se ha de com-
pletar el estudio midiendo: cortisol libre en orina de 24 horas
para descartar un síndrome de Cushing florido (valores cla-
ramente elevados de cortisol); cortisol nocturno en plasma o
saliva cuya elevación es consecuencia de la pérdida de ritmo
circadiano típica del síndrome de Cushing; dehidroepian-
drosterona sulfato (DHEA-S) (niveles bajos sugieren secre-
ción autónoma) y concentración de ACTH (hormona corti-
cotropa humana) en suero (niveles menores de 10 pg/ml
apoyan el diagnóstico).
Si se sospecha hiperplasia macronodular, cuando hay le-
siones bilaterales, se puede plantear el estudio de receptores
aberrantes responsables del estímulo crónico de las células
corticosuprarrenales6.
Metanefrinas (metanefrina y normetanefrina)
fraccionadas en orina de 24 horas
Para descartar un feocromocitoma, considerándose una ele-
vación 2 veces por encima del límite superior de la normali-
dad como positivo, con una sensibilidad del 98%. Aproxima-
damente el 3% de los incidentalomas suprarrenales son
feocromocitomas en una etapa presintomática y en aquellos
con un tamaño inferior a 1,5 cm las pruebas bioquímicas
pueden ser normales. Las catecolaminas, al secretarse de for-
ma episódica en lugar de continua, tienen menor rendimien-
to diagnóstico que sus metabolitos, las metanefrinas, que
muestran niveles mantenidos7.
Cociente aldosterona/actividad de renina
plasmática
En pacientes hipertensos y/o con hipopotasemia sin causa
aparente, se debe descartar un adenoma productor de aldos-
terona, aunque es una causa infrecuente de incidentaloma
suprarrenal (inferior al 1%). Para su cribado se debe medir
aldosterona y actividad de renina plasmática (ARP). Un co-
ciente aldosterona/ARP mayor de 30 ng/dl por ng/ml/hora
con aldosterona mayor de 15 ng/dl se considera positivo y
requerirá una prueba de confirmación8.
Hormonas sexuales
Si existe clínica de hiperandrogenismo en mujeres o gineco-
mastia en hombres, sobre todo si es de rápida aparición, o la
imagen es sugerente de carcinoma suprarrenal, se aconseja
solicitar niveles de hormonas sexuales: testosterona, estróge-
nos, DHEA-S, 17-OH-progesterona y androstendiona2. La
determinación de 17-OH progesterona se utiliza también
para descartar hiperplasia suprarrenal congénita en pacientes
con lesiones bilaterales.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS MASAS ADRENALES
Cortisol basal
Por último, en lesiones bilaterales, infiltrativas, hemorrágicas
o sospechosas de metástasis, se debe realizar determinación
de cortisol basal para descartar insuficiencia suprarrenal.
Conclusiones
Ante una lesión adrenal, resulta fundamental realizar una
adecuada evaluación de hipersecreción hormonal, así como
detección de malignidad, por su potencial morbimortalidad
asociada e indicación de tratamiento quirúrgico. No obstan-
te, en la mayoría de los casos son lesiones benignas, no fun-
cionantes y que, como se ha visto en las grandes series de
seguimiento9, no suponen un significativo impacto para la
salud. Por todo ello, conviene reflexionar sobre la necesidad
de realizar un estudio a determinados grupos de pacientes
como ancianos o personas frágiles, y sobre la necesidad de un
seguimiento en las lesiones benignas y no secretoras, debido
al elevado coste económico, riesgo potencial de cáncer debi-
do a la exposición repetida a radiación y el impacto emocio-
nal derivado de los falsos positivos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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