Epidemiología

Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los hombres con una relación 4:1 con
respecto a los varones
Representa del 10 al 15% de neoplasias entre los 15 y 24 años
Pico de incidencia a los 49 años
El carcinoma papilar es el subtipo más frecuente en el mundo (90% de los casos)
68% están localizados y confinado dentro la cápsula tiroidea cuando se diangostican → generando
una supervivencia a cinco años (98%)
El carcinoma medular es el 5%
Del tipo esporádico es el 75-80%
Asociado a algún síndrome es el 20-25%
Cáncer anaplásico es 2.5-5%
Tipos más raros son los linfomas 1-2% que se presentan a los 50-80 años con pico de
incidencia a los 60 años

PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
1er lugar en la glándula tiroides sucede el 90% neoplasias epiteliales los siguientes tipo
● Carcinoma papilar (75-85%)
● Carcinoma folicular (5-10%)
● Resto 5%
después se forman neoplasias hematolinfoides (9%) y finalmente de manera excepcional
sarcomas (<1%)
Las características nucleares del carcinoma papilar que lo distingue;
Núcleo oval de cromatina abierta, claro al examen microscópico
● Membrana nuclear reforzada y con irregularidad
● Hendiduras nucleares
● Seudoinclusiones nucleares
● Nucleolo pequeño periférico
Variantes histológicas de mal pronóstica:
Células altas
Tipo esclerosante difuso
Tipo folicular infiltrante difuso de células columnares y células en tachuela
Factores de riesgo histológicos son:
● Invasión capsular tiroidea
● Extensión a tejidos blandos peritiroideso
● Multcentricidad
● Metástasis ganglionares con rotura capsular
De las neoplasias foliculares 90% son adenomas y 10% carcinomas → Distinción → invasión a vasos
sanguíneos y cápsula del tumor que se examina en el estudio histopatológico definitivo.
El carcinoma folicular exista
Mínimamente invasor: cuando la invasión capsular es focar y hay ivasión de hasta 4 vasos
anguíneos capsulares y el resigo de metástasis ganglionar es < 5%
Ampliamente invasor invade más de cuatro vasos sanguíneos, tiene un riesgo de
metástasis ganglionar > 30% y encierra riesgo de metástasis a distancia.
CÁNCER DIFERENCIADO
FACTOR DE RIESGO
La incidencia aumenta con el antecedente de radiación ionizante en la infancia
Pico de presentación a los 30 a 40 años
La frecuencia aumenta en regiones con deficiencia de yodo
También se ha postulado un cáncer de tiroides familiar ( < 5% de los casos)
Otros: tiroiditis de Hashimoto, poliposis adenomatosa familiar y enfermedad de Cowden

PATRONES DE DISEMINACIÓN
Local: se afectan el 53% de músculos pretiroideos y también se puede afectar el nervio
laríngeo recurrente. La tráquea y laríngea se invade solo en el 6% de los casos
Linfática: Microcarcinoma tiene metástasis a ganglios linfáticos de 42 a 47%. Carcinoma
folicular tiene metástasis a ganglios de 21%.
Sitios de diseminación: 63% compartimento central, 59% lateral y 35% lateral contralateral
Hematógena: metástasis a distancia se producen en 10% de los carcinomas papliares
25% de los carcinomas foliculares producen metástasis a distancia
Sitios más frecuentes de metástasis son Pulmón (49%), hueso (25%), SNC y tejidos
blandos (10%)

CUADRO CLÍNICO
Indolentes
Nódulo tiroideo → signo habitual
Menos frecuente → carcinoma vinculado a bocio con presencia de múltiples nódulos
Puede presentar dolor, disfonía, disnea → comportamiento más agresivo

DIAGNÓSTICO
Ultrasonido de alta resolución: para observar nódulos pequeños impalpables, ayuda a
determinar características del nódulo, si sugieren una malignidad y también ayuda a guiar la
BAAF en lesiones impalpables.
Biopsia de aspiración con aguja fina: es esencial, reduce la tasa de cirugía innecesarias por
patologías benignas y tiene un sensibilidad y especificidad >90% en CA Tiroideo.

FACTORES PRONÓSTICOS
Tiene un buen pronóstico
10% muere por morbilidad y recurrencia
Después de los 40-45 años tiene una mayor agresividad local y capacidad metastásica a
distancia y por ende mayor mortalidad.
Sexo, varones tienen RR de muerte 2:1
Tamaño tumoral >4 a 5 cm
Invasión local
T3 a T4
Necrosis
Invasión vascular
Mutación BRAF en carcinomas diferenciados
RET en el medular
Presencia de enfermedad metastásica extrapulmonar

ESCALA DE AGES
 ● Edad:
○ 0,05 x edad en años (si el paciente era mayor de 40 años);
○ 0 x edad (si el paciente tenía 40 años o menos)
● Grado histológico del tumor:
○ 0: grado 1, bien diferenciado
○ +1: grado 2, moderadamente diferenciado
○ +3: grado 3 (indiferenciado) o 4 (anaplasia)
● Extensión del tumor:
○ 0: intratiroideo
○ +1: extratiroideo
○ +3: metástasis distantes
● Tamaño del tumor:
○ 0,2 x máximo del diámetro en cm.

Luego de calculado el índice, los pacientes se categorizaron en grupos de riesgo, según

la puntuación obtenida. Se obtuvieron 4 grupos, y cada uno sugiere el tipo de cirugía
que se podría emplear:

● Grupo 1 (entre 0 y 3,99): mortalidad por cáncer a los 25 años aproximadamente

2 % (cirugía conservadora).
● Grupo 2 (entre 4 y 4,99): mortalidad por cáncer a los 25 años aproximadamente
24 % (cirugía radical).
● Grupo 3 (entre 5 y 5,99): mortalidad por cáncer a los 25 años aproximadamente
49 % (cirugía radical).
● Grupo 4 (6 o más): mortalidad por cáncer a los 25 años aproximadamente 93 %
(cirugía radical).

ESCALA DE AMES
Es una escala que divide a los pacientes en dos grupos de riesgo de acuerdo con la
edad y presencia de metástasis a distancia

ESTADIFICACIÓN
TRATAMIENTO
Tratamiento óptimo es la cirugía y la extensión misma varía de acuerdo con el tamaño
tumoral.
Objetivo del tratamiento:
 1. Resecar el tumor primario, el tejido adyacente afectado así como ganglios linfáticos
metastásicos.
2. Minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento.
3. Permitir una exacta estadificación de la enfermedad.
4. Facilitar el tratamiento posoperatorio con yodo radiactivo (131I).
5. Permitir una vigilancia a largo plazo para detectar una recurrencia de la enfermedad.
6. Minimizar el riesgo de recurrencia o enfermedad a distancia

En caso de que el paciente tenga cáncer de tiroides diferenciado se recomienda realizar

una tiroidectomía total o casi total si tiene:

● tumor mayor de 1 cm,

● tengan nódulos que se presentan con enfermedad regional o a distancia
● antecedente de radiación en cabeza y cuello
● pacientes >45 años

La evaluacións transoperatoria solo se usa cuando los resultados de l BAAF no son

concluyentes o son sospechosos de malignidad. La consulta transoperatoria es útil para
determinar márgenes quirúrgicos, metástasis, e identificación del tejido.

Reporte histopatológico incluye:

1. Tipo de espécimen.
2. Tipo histológico, variante y grado (si aplica).
3. Características del tumor: tamaño, localización, multicentricidad,
encapsulación, mitosis e invasiones capsular, vascular y
extratiroidea.
4. Márgenes de resección.
5. Hallazgos en el parénquima no neoplásico.
6. Ganglios linfáticos: número de ganglios examinados y ganglios con
metástasis, implantes y tamaño del implante mayor, presencia o
ausencia de extensión extracapsular.

La tiroidectomía debe completarse si el paciente presenta un tumor > 1 cm

o tiene características tumorales de mayor agresividad o con antecedentes
familiares de carcinoma papilar de tiroi des o antecedentes de radiación a
cabes o cuello o sea BRAF positivo

Se hace una tiroidectomía parcial en paciente con tumor < 1 cm, bien
encapsulado, sin metástasis regionales, ni variante histológica agresiva,
BRAF negativo y sin antecedente de cáncer familiar o radiación

La ablación con I 131 se usa para eliminar remanente posquirúrgico de

tejido tiroideo y facilita el seguimiento, indicación para usarlo:

● Pacientes con metástasis a distancia, extensión extratiroidea con

independencia del tamaño tumoral, tamaño del tumor primaria > 4
cm, invasión vascular extensa, presencia de enfermedad ganglionar.
La respuesta a este tratamiento se evalúa 6 meses después y si aún
hay tejido residual se administra otra dosis ablativa

La terapia de supresión de TSH se usa para pacientes con riesgo

intermedio y alto, con una supresión por abajo de 0.1 mU/L de TSH

La radioterapia se usa cuando el paciente tiene extensión extratiroidea

visible al momento de la cirugía, si no se pudo resecar el tumor en su
totalidad. Sirve para el manejo paliativo de tumores irresecables

PRONÓSTICO

La supervivencia es de acuerdo al tipo histológico

10 años es de 98% carcinoma papilar, 92% folicular, 80% medular y 13%

tumores indiferenciados

SEGUMIENTO

● Examen físico
● THS, tirogloblulina y anticuerpos antitiroideos cada 6 a 12 meses
● US de cuello periódico
 ● Tiroglobulina estimulada por TSH y anticuerpos antitiroglobulina
negativos
● Estudios de imagen con I reactivo en pacientes con T3 a T4 o M1 al
momento de diagnóstico o valores de tiroglobulina o anticuerpos
antitiglobluina o US anormal
● imagen con 131I de cuerpo entero cada 12 meses hasta no ver
respuesta al tratamiento radiactivo en tumores iodosensibles
● Considerar la TC o la PET si los niveles de tiroglobulina son mayores
de 10 ng/ml o en quienes el estudio de imagen de captación de 131I
es negativo, pero los niveles de tiroglobulina estimulada son
mayores de 2 a 5 ng/ml.

CÁNCER MEDULAR

Es una neoplasía derivada de células C o parafoliculares que secretan

calcitonina y es del 5-10% de las neoplasias tiroideas

75% de los casos se presenta de manera esporádica

25% está vinculado con uno de tres síndromes hereditarios autosómicos

dominantes que guardan relación con mutaciones en el protooncogén
RET.

La lesión precursora de este tipo de neoplasia es la hierpplasia de células

C.

Se caracteriza por ser multifocal y bilateral

Inicia a una edad muy temprana

Cuando se conoce la mutacióne específica del RET se puede estratificar

en pacientes en 3 grupos de acuerdo a la edad y agresividad
Diseminación: bilateral, multicéntrico, 90% de los casos hereditario, 20%
casos esporádico

Enfermedad ganglionar pueder ser de hasta 75%

Metástasis a distancia se presenta 10-15% (hueso, hígado y pulmón)

Diagnóstico: sobretodo si hay antecedentes familiares, estigmas de NEM

y elevación del calcio. Se debe evaluar la elavación de calcitonina
(estimulando con pentagastrina o gluconato de Ca), antígeno
carcionembrionario, calcio sérico y análisis del RET. En estudios de
imagen se hace US de cuello, TC de cuello y tórax.

Si hígado está afectado → RM

Si hígado está afectado → Gammagrafía ósea

BAAF es sensible para establecer diagnóstico

Tratamiento: el único con posibilidad de curación es la cirugía en etapas

tempranas es la tiroidectomía total con disección central más disección
radical modificada ipsolaterlal pero conservando la paratiroides

La radioterapia solo se usa como adyuvante después de cirugía completa

en pacientes con alto riesgo de recaída, si hay márgenes positivos,
extensión extratiroidea o metástasis ganglionares con rotura capsular

Pronóstico y segumiento: mal prontóstico son edad avanzada, etapa

avanzada y cirugías extensas. Supervivencia a 10 años se reporta 71 a
83%. Se debe hacer un seguimiento con calcitonina o ACE, si se elevan
los valores se debe hacer una búsqueda con UD y confirmarse con BAAF.

CARCINOMA ANAPLÁSICO
Es un tumor de alta malignidad compuesto completo o parcialmente de
células indiferenciadas que tienen características ultraestructurales o
inmunohistoquímicas de diferenciación epitelial.

Menos del 5% de carcinomas tiroideos

Sucede en personas de edad avanzada

25% de los casos en menores de 60 años

Mortalidad es de mayor 90% con un tiempo medio supervivencia menor de

seis meses

Cuadro clínico: rápido crecimiento, infiltra estructuras adyacentes y

genera metástasis distante en 50% de los casos (tubo digestivo). Produce
disfonía ya adenopatías cervicales

Diagnóstico: Se puede establecer con historia clínica, BAAF, Rx de tórax

para confirmar o descartar la enfermedad metastásica en pulmón y realizar
estudios adicionales para ver si hay enfermedad a distancia carecen

Tratamiento: tiroidectomía total con disección terapéutica del cuello es la

mejor opción. Si se junta con un tratamiento adyuvante se puede tener un
control local duradero. La tiroidectomía con laringectomía no se
recomienda porque no mejora la calidad de vida

Pronóstico: Supervivencia 5 años 0 al 14%. Sobrevida media de 2 a 6

meses

Bibliografía:

Hernández R, & Hurtado M, & Silva L, & Gutiérrez C, & García M, & Carrillo J.F.
(2018). Cáncer de tiroides. Herrera-Gómez Á, & Ñamendys-Silva S.A., &
Meneses-García A(Eds.), Manual de Oncología, 6e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=2306&sectionid=180362964