Manejo de Gliomas Recurrentes de Alto Grado

15/5/2020 Management of recurrent high-grade gliomas - UpToDate
Autores Tracy Batchelor, MD, MPH, Helen A Shih, MD, MS, MPH, Bob S Carter, MD, PhD
Editores de sección: Dr. Jay S Loeffler, Dr. Patrick Y Wen
Subdirector: April F Eichler, MD, MPH
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 25 de noviembre
de 2019.
INTRODUCCIÓN
Los gliomas de alto grado son tumores cerebrales malignos y a menudo rápidamente
progresivos que se dividen en gliomas anaplásicos (astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma
anaplásico) y glioblastoma en función de sus características histopatológicas y moleculares [ 1 ].
(Ver "Clasificación y diagnóstico patológico de gliomas", sección sobre 'Clasificación
histopatológica y molecular' ).
A pesar del beneficio de supervivencia asociado con la radiación adyuvante y la quimioterapia,

la mayoría de los pacientes recaen después de la terapia inicial. La enfermedad progresiva
puede ser difícil de distinguir de la necrosis por radiación u otros cambios de imagen inducidos
por la radiación, y esta distinción tiene implicaciones importantes para el tratamiento adicional.
Las decisiones de tratamiento para pacientes con glioma de alto grado recurrente o progresivo
deben individualizarse, ya que la terapia no es curativa y no hay ensayos aleatorios que
comparen directamente la intervención activa versus la atención de apoyo. El beneficio de la
reintervención debe equilibrarse con el riesgo de neurotoxicidad iatrogénica y su impacto en la
calidad de vida.
Aquí se analiza el tratamiento de pacientes con glioma de alto grado recurrente o progresivo,
que incluye cirugía, radioterapia y terapia sistémica.
Otros aspectos del manejo de los gliomas de alto grado que se cubren por separado incluyen:
● ●El enfoque diagnóstico para pacientes con sospecha de tumores cerebrales (ver
"Descripción general de las características clínicas y diagnóstico de tumores cerebrales en
adultos" )
● ●Manejo quirúrgico inicial de gliomas de alto grado (ver "Presentación clínica, diagnóstico y
manejo quirúrgico inicial de gliomas de alto grado" )
https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 1/27

● ●Radioterapia adyuvante y quimioterapia después de la cirugía (ver "Radioterapia para

gliomas de alto grado" y "Tratamiento inicial y pronóstico del glioblastoma recién
diagnosticado en adultos" )
● ●Manejo de los tumores oligodendrogliales anaplásicos (ver "Tratamiento y pronóstico de los

oligodendrogliomas codificados con 1p / 19q (grado II y III) mutantes en IDH" )
PROGRESIÓN TEMPRANA CONTRA PSEUDOPROGRESIÓN
Distinguir los cambios de imagen inducidos por el tratamiento de la enfermedad progresiva tiene
implicaciones importantes para evitar la interrupción prematura e inapropiada de un régimen de
tratamiento. Esto puede ser particularmente difícil en el período inmediatamente posterior a la
finalización de la radiación en pacientes tratados con quimiorradiación. Este fenómeno se ha
denominado "pseudoprogresión" [ 2,3 ].
La seudoprogresión es un efecto subagudo relacionado con el tratamiento con características

de resonancia magnética (MRI) que imitan la progresión del tumor, que generalmente ocurre
dentro de los tres meses posteriores a la finalización de la quimiorradiación ( imagen 1 ) [ 4 ]. El
diagnóstico generalmente se realiza de forma retrospectiva, en función de la mejora espontánea
o la estabilización de los hallazgos de imagen en el contexto de la continuación de la
quimioterapia original ( temozolomida ) durante al menos seis meses.
En series retrospectivas, la frecuencia reportada de pseudoprogresión después de la

quimiorradiación varía de aproximadamente 15 a 30 por ciento [ 3,5,6 ]. De aquellos pacientes
con hallazgos de imagen empeorados al finalizar la quimiorradiación, aproximadamente del 30
al 50 por ciento tienen seudoprogresión según lo determinado clínicamente o con biopsia, y el
50 al 70 por ciento restante tiene una verdadera progresión de la enfermedad [ 3,5-7 ]. Si bien
ninguna característica clínica o de imagen única puede distinguir entre pseudoprogresión y
progresión verdadera, las siguientes características pueden ser útiles:
● ●Presencia de síntomas: la seudoprogresión a menudo es asintomática, mientras que la

verdadera progresión tiene más probabilidades de estar asociada con el deterioro clínico [ 7
]. En una gran serie retrospectiva, los síntomas estaban presentes en el 67 por ciento de
los pacientes con progresión verdadera y en el 33 por ciento de aquellos con
pseudoprogresión [ 3 ].
● ●Estado de O6-metilguanina-ADN metiltransferasa ( MGMT ): un promotor de MGMT no

metilado aumenta la probabilidad de progresión verdadera. En una serie de 103 pacientes
con glioblastoma recién diagnosticado, la seudoprogresión se asoció con la presencia de
metilación de MGMT y con una mejor supervivencia general [ 8 ]. Por el contrario, la
progresión temprana fue significativamente más común entre aquellos sin metilación MGMT
y se asoció con una supervivencia más corta.
● ●Imágenes especializadas: si bien las imágenes especializadas (p. Ej., Espectroscopía de

resonancia magnética, perfusión tumoral, tomografía por emisión de positrones) no
distinguen de manera confiable entre pseudoprogresión y progresión verdadera,
características como un pico de lactato y un volumen sanguíneo cerebral disminuido
pueden aumentar la probabilidad de pseudoprogresión.
Los pacientes con evidencia de imágenes que sugieren una progresión de cuatro a seis
semanas después de la finalización de la radiación y la temozolomida concurrente, por lo
general demuestran un efecto del tratamiento temprano en lugar de la progresión de la
enfermedad, por lo que deben continuar con su quimioterapia adyuvante planificada a menos
que haya evidencia de deterioro clínico o hasta que haya evidencia de más cambios sugestivos
de progresión de la enfermedad en la imagen.
Se puede requerir cirugía para distinguir entre necrosis tumoral inducida por el tratamiento y
enfermedad progresiva. Sin embargo, la interpretación de biopsias en este contexto puede ser
un desafío [ 9 ]. Si el hallazgo predominante en la cirugía es la necrosis inducida por el
tratamiento, se debe considerar la continuación de la temozolomida adyuvante [ 10 ].
EVALUACIÓN DE RESPUESTA Y PROGRESIÓN
Las decisiones de manejo del paciente requieren una evaluación tanto de la respuesta al
tratamiento como de la evidencia posterior de enfermedad progresiva. Tradicionalmente, este
enfoque ha utilizado los criterios de Macdonald, que se basan en la medición de áreas de
mejora de contraste [ 11 ]. Los criterios revisados por el grupo de trabajo de Evaluación de la
respuesta en neuro-oncología (RANO) abordan los problemas para evaluar a los pacientes con
pseudoprogresión o para evaluar la enfermedad progresiva en pacientes con lesiones no
potenciadoras [ 12 ]. (Ver "Evaluación del estado de la enfermedad y vigilancia después del
tratamiento en pacientes con tumores cerebrales primarios" ).
ENFOQUE GENERAL
Evaluación pronóstica : los gliomas recurrentes de alto grado se asocian con una mediana
de supervivencia general de menos de un año, y muchos pacientes tienen síntomas
significativos de tumor y morbilidad. Si bien las intervenciones como la terapia sistémica, la
reoperación y la reirradiación pueden beneficiar a pacientes seleccionados, todos los
tratamientos son paliativos y están asociados con riesgos y efectos secundarios. La terapia
adicional, incluso cuando tiene éxito, rara vez restaura la función neurológica que ya se ha
perdido. Independientemente de si se persigue el tratamiento posterior, a los pacientes se les
debe ofrecer la máxima atención de apoyo, incluidos los cuidados paliativos y los cuidados
paliativos cuando sea apropiado [ 13 ].

Uno de los factores pronósticos más importantes para el beneficio de la reintervención es el

estado de rendimiento previo al tratamiento [ 14-17 ]. Otros factores que son útiles para predecir
la probabilidad de beneficio de la terapia de segunda línea incluyen la extensión de la
enfermedad, el grado histológico (tanto en la terapia inicial como en la recurrencia), el intervalo
libre de recaída y el patrón de recurrencia (es decir, local versus difuso). ) [ 18-22] Los pacientes
con una recurrencia localizada, particularmente después de un período prolongado de
estabilidad, son mejores candidatos para intervenciones como la reoperación o la reirradiación
que aquellos con enfermedad refractaria primaria o tumores difusos multifocales. Del mismo
modo, los pacientes con un tumor de bajo grado previo que ha progresado a un glioma de alto
grado tienen más probabilidades de responder a la terapia que aquellos con glioblastoma
primario.
A menudo no hay mejor tratamiento que la participación en un ensayo clínico. Para los
pacientes que no desean o no pueden participar en un ensayo clínico, las decisiones de
tratamiento en esta etapa deben individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias del
paciente, las terapias anteriores recibidas, el estado funcional, la calidad de vida y los objetivos
generales de atención. El siguiente enfoque se resume en el algoritmo ( algoritmo 1 ) y
generalmente es coherente con las directrices basadas en el consenso publicadas por la Red
Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y la Asociación Europea de Neuro-Oncología [ 23,24 ].
Pacientes con buen estado de rendimiento : los pacientes que mantienen un buen estado
de rendimiento en el momento de la recurrencia o progresión son candidatos para una terapia
adicional que debe adaptarse al patrón de recurrencia, la histología subyacente y los
tratamientos previos recibidos. Se recomienda la derivación a un centro multidisciplinario de
tumores cerebrales y / o la revisión por parte de una junta multidisciplinaria de tumores, dada la
variedad de opciones que abarcan múltiples especialidades.
● ●Los mejores candidatos para la reoperación son los pacientes con tumores sintomáticos
grandes pero bien circunscritos que son susceptibles de resección completa o casi
completa, particularmente si el tumor ha recurrido o progresado después de un intervalo
prolongado. La resección quirúrgica no logra un control duradero del tumor y generalmente
es seguida por una terapia sistémica adicional, a menos que se coloquen obleas de
carmustina al momento de la cirugía. (Ver 'Reoperación' a continuación).
● ●El valor de la reirradiación de los gliomas de alto grado es incierto, pero puede beneficiar a
pacientes seleccionados, especialmente aquellos con antecedentes de un tumor de bajo
grado que ha recurrido como un tumor de alto grado después de un intervalo prolongado.
La reirradiación se usa ocasionalmente en pacientes con una recurrencia de glioblastoma
localizada o fuera del campo, particularmente si hay una contraindicación para una terapia
sistémica adicional como la mielosupresión. (Ver 'Reirradiación' a continuación).

● ●Las opciones sistémicas para pacientes con gliomas recurrentes de alto grado incluyen
bevacizumab (en algunos países), quimioterapia de segunda línea (p. Ej., Nitrosoureas,
reexposición de temozolomida ) y terapias experimentales en ensayos clínicos. Para la
mayoría de los pacientes con glioblastoma recurrente que no eligen participar en un ensayo
clínico, se sugiere la terapia con un solo agente con uno de estos agentes como terapia de
segunda línea. La quimioterapia puede ser una mejor opción de segunda línea para
pacientes con gliomas anaplásicos recurrentes con codeleción de los cromosomas 1p y
19q, ya que se espera que estos tumores sean más quimiosensibles. Los campos
eléctricos alternos están disponibles como terapia de rescate para pacientes interesados
con glioblastoma recurrente. (Ver 'Terapia sistémica' a continuación y"Campos eléctricos
alternos" a continuación y "Tratamiento y pronóstico de los oligodendrogliomas codificados
con 1p / 19q-mutantes IDH (grado II y III)", sección sobre "Enfermedad recurrente" .
Pacientes con bajo rendimiento : los pacientes con bajo rendimiento tienen una baja
probabilidad de respuesta a la terapia de rescate y un mayor riesgo de toxicidad. En muchos
casos, los riesgos de seguir un tratamiento posterior superan los beneficios. Una advertencia es
que los pacientes cuya disminución ha sido impulsada principalmente por edema peritumoral o
toxicidad por esteroides pueden beneficiarse de un ensayo con bevacizumab , que puede
mejorar los síntomas en virtud de sus efectos antiedema y ahorradores de esteroides. (Ver
'Bevacizumab' a continuación).
TERAPIA LOCALIZADA
Reoperación : la cirugía en el contexto de una enfermedad recurrente puede incluir una

biopsia (con fines de diagnóstico) o una reducción repetida del tumor. Solo aproximadamente
del 20 al 30 por ciento de los pacientes con glioblastoma recurrente son candidatos para una
segunda cirugía [ 24 ].
● ●Con frecuencia, la biopsia es necesaria para distinguir el tumor recurrente viable de los
efectos del tratamiento, como la necrosis por radiación. Ambas entidades mejorarán en la
exploración por resonancia magnética (MRI) posterior al gadolinio, y la biopsia puede
proporcionar tejido para diferenciar entre estas dos entidades. Sin embargo, las muestras
de biopsia pequeñas pueden no ser adecuadas para hacer el diagnóstico debido a un error
de muestreo, y a veces se requieren muestras más grandes. Incluso con un tejido
adecuado, no siempre es posible distinguir las dos entidades, ya que puede haber una
mezcla tanto del efecto del tratamiento como del tumor viable.
● ●Las indicaciones para una reoperación citorreductora en un paciente con enfermedad

recurrente no están firmemente establecidas. La mediana de supervivencia para pacientes
sometidos a cirugía por glioblastoma recurrente varía de 8 a 12 meses en la mayoría de las
series [ 16,25,26 ] y varía de 12 a 18 meses para pacientes con astrocitoma anaplásico [
14,15,27 ]. Los mismos avances en imágenes y técnicas intraoperatorias utilizadas en el

tratamiento inicial de pacientes con gliomas de alto grado son valiosos en pacientes que
reciben tratamiento por enfermedad recurrente o progresiva. (Ver "Presentación clínica,
diagnóstico y manejo quirúrgico inicial de gliomas de alto grado", sección sobre "Técnicas
intraoperatorias" ).
No hay evidencia que sugiera que estos resultados sean mejores de lo que se puede esperar
con radiación y / o quimioterapia sola. Sin embargo, los pacientes seleccionados pueden
beneficiarse de la reoperación (por ejemplo, aquellos con un tumor voluminoso que ejercen un
efecto de masa sintomática). El predictor más significativo de una supervivencia más larga
después de la reoperación es un buen estado funcional [ 14 , 15 , 25 , 27 , 28 ]. Otras variables
pronósticas favorables incluyen la edad temprana, un intervalo más largo desde la cirugía
original y la extensión de la segunda resección quirúrgica [ 14,15,22,27-30 ]. Un estudio
encontró que la afectación ependimaria era el factor pronóstico negativo más importante en
pacientes sometidos a reoperación por glioblastoma, independientemente del estado funcional,
el tamaño del tumor y el grado de resección [ 31 ].
Se requiere especial precaución en pacientes que habían sido tratados con bevacizumab
preoperatoriamente debido al riesgo de complicaciones de curación de heridas. (Consulte
'Efectos secundarios' a continuación).
Las obleas de polímero de carmustina pueden prolongar la supervivencia después de la

reoperación por enfermedad localmente recurrente [ 32,33 ]. En un ensayo de fase III, 222
pacientes fueron asignados aleatoriamente para que se les implantaran obleas de carmustina o
placebo en el sitio del tumor después de la cirugía por enfermedad localmente recurrente [ 32 ].
El grupo de obleas de carmustina tuvo una supervivencia media significativamente más larga
(31 versus 23 semanas con placebo). La toxicidad del sistema nervioso central (SNC) no fue
peor que en el grupo placebo.
Reirradiación : el papel de la reirradiación en pacientes con glioblastoma recurrente es

incierto y faltan datos prospectivos. Según las series retrospectivas, los pacientes seleccionados
con tumores recurrentes pequeños y un buen estado funcional pueden beneficiarse de la
radiación repetida utilizando técnicas modernas de alta precisión [ 23 ]. Se alienta la
participación en ensayos clínicos.
Radiación de campo involucrado : la reradiación con radiación de campo convencional

involucrada generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedad recidivante. La
administración de una dosis tumoricida está limitada por la toxicidad potencialmente fatal o
grave relacionada con el tratamiento, ya que la mayoría de los pacientes habrán recibido
radiación adyuvante con dosis máximas toleradas en el momento de la terapia primaria. Sin
embargo, la reirradiación focal puede ser posible en pacientes seleccionados [ 34 ]. A veces se
pueden hacer excepciones para el paciente raro que recae cuatro o más años después de la

radioterapia inicial, pero incluso entonces, se sugiere una dosis reducida y volúmenes
conservadores para minimizar la toxicidad.
Se puede usar una variedad de modalidades de administración de radiación para administrar

reirradiación fraccionada al cerebro; La selección se basa en la preferencia del oncólogo
radioterapeuta tratante y la disponibilidad local, ya que no existen diferencias claras en la
eficacia.
Los resultados con la reirradiación se ilustran mediante una serie de observación que incluyó a
101 pacientes con gliomas de alto grado, en los cuales la mediana de supervivencia fue de 12
meses para pacientes con tumores de grado III y 8 meses para aquellos con lesiones de grado
IV [ 35 ]. La dosis media para el isocentro fue de 36 Gy (rango, 15 a 62 Gy), administrada en un
fraccionamiento medio de 5 x 2 Gy / semana. Las tasas de supervivencia a un año fueron de 65
y 23 por ciento para pacientes con lesiones de grado III y IV, respectivamente.
La reirradiación se ha combinado con bevacizumab concurrente en varios estudios prospectivos

pequeños, aunque no está claro si esto mejora los resultados sobre bevacizumab solo [ 36,37 ].
Este enfoque se está investigando en un estudio aleatorizado de fase II en curso patrocinado
por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), en el que los pacientes con glioblastoma
recurrente son tratados con irradiación de haz externo repetido (35 Gy en 10 fracciones) con o
sin bevacizumab (RTOG 1205 , NCT01730950).
Radiocirugía estereotáctica : la experiencia con la radiocirugía estereotáctica (SRS) es

limitada, y la interpretación de los resultados está limitada por la falta de ensayos clínicos
aleatorios [ 35,38-41 ].
En una serie de 114 pacientes consecutivos con gliomas recurrentes de alto grado tratados con
SRS, la mediana de supervivencia libre de progresión para pacientes con tumores de grado III y
grado IV fue de 8,6 y 4,6 meses, respectivamente [ 38 ]. La dosis marginal media prescrita fue
de 16 Gy con un rango de 12 a 50 Gy. Se observó necrosis inducida por radiación en el 24 por
ciento de los casos. También se está explorando la seguridad del SRS de fracción múltiple en
combinación con bevacizumab [ 42 ].
Braquiterapia : la braquiterapia intersticial se ha utilizado en pacientes con gliomas

recurrentes de alto grado, y varios estudios observacionales sugieren un beneficio en la
supervivencia [ 20,43-45 ]. En la serie más grande, la mediana de supervivencia en 66
pacientes con glioblastoma recurrente fue de 49 semanas desde la fecha de implantación y 52
semanas en los 67 pacientes con astrocitoma anaplásico [ 43 ]. Las tasas de supervivencia a
tres años en pacientes con glioblastoma y astrocitoma anaplásico fueron de 15 y 24 por ciento,
respectivamente.
La braquiterapia se asocia con una alta incidencia de necrosis por radiación [ 43,46 ]. Aunque el
92 por ciento de los pacientes en la serie anterior no tenían toxicidad aguda, el 40 por ciento
requirió una reoperación posterior por necrosis por radiación [ 43 ]. Algunas series sugieren una
tasa menor de necrosis por radiación relacionada con la braquiterapia en pacientes que se
someten a una cirugía quirúrgica previa a la implantación [ 45,47 ]. (Ver "Complicaciones tardías
de la irradiación craneal", sección sobre 'Necrosis del tejido cerebral' ).
Una forma alternativa de braquiterapia utiliza un catéter inflable con balón que contiene un
radioisótopo líquido I-125 (GliaSite) insertado en el momento de la resección quirúrgica [ 48-50
]. Este enfoque permite la administración de una dosis cuantificable de radiación al tejido con
mayor riesgo de recurrencia tumoral. No se han informado ensayos clínicos aleatorios que
comparen esta forma de braquiterapia con otros enfoques.
Aunque estos datos sugieren un beneficio de supervivencia a largo plazo con la braquiterapia
para pacientes con recurrencia local, el papel de la braquiterapia está disminuyendo a medida
que evoluciona la experiencia con SRS y la radiación fraccionada de campo limitado localizado.
Las formas de radiación de haz externo no se limitan a las dimensiones, la ubicación y el grosor
del objetivo, que son todas limitaciones para la braquiterapia. (Ver 'Radiocirugía estereotáctica'
más arriba).
TERAPIA SISTEMICA
Elección de la terapia : los agentes sistémicos más utilizados en los gliomas de alto grado
recurrentes o progresivos son el bevacizumab , las nitrosoureas y el rechazo de temozolomida
(ya que la mayoría de los pacientes habrán recibido temozolomida como parte de la terapia
inicial). Para los pacientes con un estado de rendimiento adecuado, la participación en un
estudio clínico de investigación es el enfoque preferido siempre que sea posible.
Fuera de un ensayo clínico, sugerimos la terapia con un solo agente con bevacizumab ,
lomustina o temozolomida en la mayoría de los pacientes seleccionados para terapia sistémica.
Todas las terapias se consideran paliativas para pacientes con glioblastoma recurrente, y
ninguna se ha comparado directamente con la mejor atención de apoyo para determinar si la
supervivencia se mejora con la terapia activa en este contexto. Del mismo modo, ningún agente
individual ha demostrado ser claramente superior a otro. En el ensayo aleatorio más grande
para evaluar si la terapia combinada es superior a la terapia con un solo agente, la adición de
bevacizumab a lomustina mejoró la supervivencia libre de progresión pero no la supervivencia
general en comparación con la lomustina sola, y la toxicidad fue mayor con la terapia
combinada [ 51] En los ensayos de varias terapias sistémicas, la supervivencia media de los
pacientes con glioblastoma recurrente es de aproximadamente ocho a nueve meses. (Ver
'Eficacia' a continuación).
En ausencia de una diferencia importante en la eficacia, la elección entre las terapias se

individualiza según el historial de tratamiento, el estado de rendimiento, los perfiles de efectos

secundarios, el tamaño del tumor y la extensión del edema circundante, los requisitos de
esteroides y las preferencias del paciente. Bevacizumab a menudo se ve favorecido en
pacientes con grandes cantidades de edema sintomático o toxicidad de esteroides, mientras
que el rechazo de temozolomida puede ser más razonable en pacientes que han recurrido
después de un período de observación, especialmente si el tumor tiene una metilatransferasa
O6-metilguanina-ADN metilada ( MGMT)) promotor. La disponibilidad de tratamiento también
afecta la elección en algunas regiones; bevacizumab no ha recibido aprobación regulatoria en
Europa para el glioma de alto grado, por ejemplo, y no está disponible fuera del contexto de un
ensayo clínico en algunos países.
Bevacizumab - Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que se une al factor de crecimiento

endotelial vascular circulante (VEGF). Está aprobado para su uso en gliomas recurrentes de alto
grado en los Estados Unidos pero no en Europa.
Eficacia : Bevacizumab ha demostrado tasas de respuesta radiográfica de

aproximadamente 30 a 40 por ciento como agente único o en combinación con agentes de
quimioterapia como irinotecán o lomustina para pacientes con gliomas recurrentes de alto grado
[ 52-56 ]. En la mayoría de los estudios, pero no en todos, también ha mostrado importantes
efectos ahorradores de esteroides en muchos pacientes que pueden afectar positivamente la
calidad de vida. Sin embargo, a pesar de estos efectos, no se ha demostrado que bevacizumab
mejore la supervivencia general en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado o
recurrente [ 51,57,58 ]. (Ver "Tratamiento inicial y pronóstico del glioblastoma recién
diagnosticado en adultos", sección sobre "Papel limitado de bevacizumab".)
En el ensayo aleatorizado más grande hasta la fecha en el contexto recurrente, 437 pacientes
en la primera progresión de glioblastoma después de la quimiorradiación fueron asignados
aleatoriamente para recibir lomustina más bevacizumab o lomustina sola [ 51 ]. La dosis inicial
de lomustina fue de 90 mg / m 2 en el brazo de combinación, luego aumentó a 110 mg / m 2 en
el ciclo 2 según lo tolerado. La dosis de monomoterapia de lomustina fue de 110 mg / m 2, y no
hubo placebo. En comparación con la lomustina sola, la combinación de lomustina más
bevacizumab mejoró la tasa de respuesta objetiva determinada localmente (41.5 versus 13.9
por ciento) y la supervivencia libre de progresión (4.2 versus 1.5 meses), pero no la
supervivencia general (9.1 versus 8.6 meses; razón de riesgo [HR ] 0.95, IC 95% 0.74-1.21). La
tasa de efectos adversos fue mayor en el grupo de combinación, aunque la mediana del número
de ciclos de lomustina también fue mayor en este grupo (tres versus uno). Bevacizumab no
retrasó ni redujo la tasa de inicio de glucocorticoides, y el tiempo de deterioro de la calidad de
vida relacionada con la salud fue similar entre los grupos. Aproximadamente un tercio de los
pacientes en el brazo de lomustina sola recibieron bevacizumab en la progresión.
Este ensayo no pudo confirmar la ventaja de supervivencia de lomustina más bevacizumab que
se observó en el ensayo no comparativo de fase II en el que 153 pacientes con una primera

recurrencia de glioblastoma fueron asignados aleatoriamente para recibir bevacizumab,

lomustina (110 mg / m 2 ) o combinados bevacizumab más lomustina [ 55 ].
Otros estudios anteriores han mostrado tasas de respuesta similares y los resultados de
supervivencia entre bevacizumab en monoterapia y bevacizumab en combinación con
quimioterapia. Como ejemplo, la aprobación inicial de bevacizumab para el glioma recurrente de
alto grado en los Estados Unidos se basó en un ensayo no comparativo de fase II, en el que
167 pacientes con glioblastoma recurrente fueron asignados aleatoriamente a bevacizumab (10
mg / kg), ya sea como un solo agente o en la misma dosis junto con irinotecan (125 mg / m 2
para aquellos que no toman agentes anticonvulsivos inductores de enzimas y 340 mg / m 2 para
aquellos que toman estos agentes) [ 53 ]. Los ciclos de tratamiento se repitieron cada dos
semanas. Todos los pacientes habían recibido quimioterapia previa contemozolomida . Las
tasas de respuesta objetivas con bevacizumab solo o en combinación con irinotecán fueron 28 y
38 por ciento, respectivamente, y las tasas de supervivencia libre de progresión a seis meses y
de supervivencia general fueron 43 y 50 por ciento, y 9.2 y 8.7 meses, respectivamente. El
tratamiento con bevacizumab o bevacizumab más irinotecán fue generalmente bien tolerado y la
toxicidad se limitó a la esperada con estos agentes. Las dosis de esteroides fueron estables o
reducidas en casi todos los pacientes. Con un seguimiento más prolongado, las tasas de
supervivencia a 12 y 24 meses fueron del 38 y del 16 al 17 por ciento en ambos brazos de
tratamiento, lo que pareció ser mejor que la serie de control histórico [ 54 ].
Aunque los estudios son limitados, la progresión tumoral mientras se toma bevacizumab se
asocia con un mal pronóstico y una menor probabilidad de respuesta a otros agentes [ 52,59-64
]. No hay ensayos controlados en este entorno. En pacientes que progresan mientras reciben
bevacizumab más quimioterapia, se puede intentar la continuación de bevacizumab y un cambio
de agente de quimioterapia a un fármaco con un mecanismo de acción diferente en pacientes
con un buen estado funcional. En pacientes que progresan con la monoterapia con
bevacizumab, algunos expertos recomiendan la continuación de bevacizumab y la adición de un
agente citotóxico.
Dosis : los dos ensayos clínicos que llevaron a la aprobación de bevacizumab para el
glioma recurrente de alto grado utilizaron una dosis de 10 mg / kg cada dos semanas. Esta es la
dosis sugerida para el glioblastoma que figura en la etiqueta aprobada por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y la que usamos con mayor frecuencia. Sin
embargo, no se han realizado estudios de dosis-respuesta en el glioma de alto grado, y se
utilizan una variedad de programas de dosificación en otros tipos de cáncer (que van desde 5
mg / kg cada dos semanas hasta 15 mg / kg cada tres semanas).
Los datos de observación limitados sugieren que no hay diferencia en la supervivencia libre de
progresión o general cuando los pacientes con glioma de alto grado son tratados con dosis que
van de 5 a 15 mg / kg cada dos o tres semanas [ 65-67 ]. De hecho, al menos dos estudios
retrospectivos han sugerido que una dosis más baja (p. Ej., 7.5 mg / kg cada tres semanas)
https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 10/27
puede estar asociada con una mejor supervivencia en comparación con la dosis estándar de 10
mg / kg cada dos semanas en pacientes con glioblastoma progresivo [ 68,69 ].
La dosificación menos frecuente puede ser más conveniente para los pacientes, muchos de los
cuales tienen discapacidad neurológica que dificulta el viaje. Con base en estas
consideraciones y la falta de datos convincentes para respaldar un efecto dosis-respuesta, un
programa de dosificación cada tres semanas (usando 5, 10 o 15 mg / kg por dosis) es una
alternativa a la dosificación cada dos semanas. .
Como es el caso de otras terapias oncológicas basadas en el peso, no hay datos que sugieran
una mayor toxicidad para las personas con bajo peso u obesidad que reciben bevacizumab
dosificado por peso real. Por lo tanto, en ausencia de datos sobre daños, las dosis deben
basarse en el peso corporal real. (Ver "Dosificación de agentes anticancerígenos en adultos",
sección sobre "Dosificación basada en el peso" .)
Efectos secundarios : el bevacizumab se asocia con un amplio espectro de toxicidades,

que incluyen efectos cardiovasculares, como hipertensión, tromboembolismo y disfunción
ventricular izquierda, y efectos no cardiovasculares, como proteinuria, cicatrización tardía de las
heridas y hemorragia [ 70 ]. El espectro completo de toxicidades asociadas con bevacizumab y
su tratamiento se analizan por separado. (Ver "Toxicidad de agentes antiangiogénicos dirigidos
molecularmente: efectos no cardiovasculares" y "Toxicidad de agentes antiangiogénicos
dirigidos molecularmente: efectos cardiovasculares" .)
La monoterapia con bevacizumab se asocia con un riesgo de hemorragia intracraneal (ICH) de

aproximadamente 2 a 3 por ciento en pacientes con glioma recurrente de alto grado que no
reciben anticoagulación [ 53,71-73 ]. En pacientes que reciben anticoagulantes, el riesgo parece
ser mayor [ 71,74 ]. Esto fue ilustrado por una revisión retrospectiva de 282 pacientes con
glioma tratados con bevacizumab, de los cuales 64 recibieron anticoagulación concurrente [
71].] Tanto la tasa general de ICH (11 versus 3 por ciento) como la tasa de ICH grave (3 versus
1 por ciento) aumentaron en los pacientes que recibieron anticoagulantes en comparación con
los que no lo hicieron. Por lo tanto, la decisión sobre si tratar a pacientes con bevacizumab y
anticoagulantes concomitantes debe basarse en una evaluación cuidadosa de la relación riesgo
/ beneficio en pacientes individuales. Sin embargo, en muchos casos, los beneficios de la
terapia concurrente justifican los riesgos cuando el tumor progresivo y el tromboembolismo
venoso sintomático justifican el uso de ambos.
La hipertensión es un efecto secundario frecuente de bevacizumab . Las pautas para la

evaluación previa al tratamiento, el monitoreo y el manejo de la presión arterial elevada en
pacientes que reciben bevacizumab están disponibles ( tabla 1A-B ). Este tema se discute en
otra parte. (Ver "Toxicidad de agentes antiangiogénicos dirigidos molecularmente: efectos
cardiovasculares", sección sobre 'Hipertensión' .)

Nitrosoureas : para los pacientes que inicialmente fueron tratados con temozolomida y no son
candidatos para un estudio clínico o bevacizumab , la quimioterapia basada en nitrosourea es
una alternativa razonable. Nitrosoureas (por ejemplo, carmustina , fotemustina), ya sea como
agentes únicos o en regímenes de combinación tales como procarbazina , lomustina (CCNU), y
vincristina (PCV) ( tabla 2 ) han demostrado evidencia de actividad en estudios de fase II de
pacientes previamente tratados y son razonables opciones [ 56,75-78 ].
En estudios prospectivos en pacientes con glioblastoma recurrente, la lomustina de un solo

agente se ha asociado con una tasa de respuesta del 9 al 14 por ciento y una mediana de
supervivencia libre de progresión de 1.5 a 2.7 meses [ 51,79,80 ]. La dosis inicial más común
cuando se usa como agente único es 110 mg / m 2 (máximo 200 mg). La tasa de toxicidad
hematológica de grado 3 y superior es aproximadamente del 50 por ciento.
El régimen de combinación de PCV se comparó con temozolomida en un ensayo de fase III en

447 pacientes con glioma de alto grado en la primera recurrencia después del tratamiento inicial
con radiación sola [ 81 ]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia
libre de progresión o en la supervivencia general cuando los pacientes tratados con PCV se
compararon con los tratados con temozolomida (3.6 versus 4.7 meses y 6.7 versus 7.2 meses,
respectivamente).
Se ha demostrado que la PCV mejora la supervivencia en pacientes con gliomas anaplásicos

recién diagnosticados cuando se administra junto con radioterapia, y la PCV es una buena
opción de rescate en pacientes que no la han recibido previamente, particularmente para
tumores con codeleción 1p / 19q. (Ver "Tratamiento y pronóstico de los oligodendrogliomas
codificados con 1p / 19q-mutantes IDH (grado II y III)" .)
Temozolomida reexposición - Temozolomida utilizando una variedad de programas de

dosificación se ha estudiado en varios estudios de fase II de pacientes con glioma recurrente de
alto grado con resultados mixtos [ 60,82-89 ]. En general, los pacientes que han recaído algunos
meses después de la finalización de la temozolomida adyuvante y cuyos tumores tienen un
promotor MGMT metilado son los mejores candidatos para la reexposición con temozolomida.
No parece haber una ventaja de los regímenes de dosis intensiva sobre la dosis estándar de
temozolomida en pacientes que no han recibido temozolomida [ 81 ].
En el estudio más grande (RESCUE), se evaluó temozolomida diaria continua (50 mg / m 2 / día
hasta por un año) en 120 pacientes [ 82 ]. Para los pacientes con glioblastoma, la supervivencia
libre de progresión de seis meses osciló entre el 15 y el 29 por ciento, dependiendo de si la
progresión se produjo durante o después del tratamiento adyuvante original de temozolomida.
Los pacientes que fueron repelidos después de completar un régimen adyuvante fueron los más
propensos a responder. Para los pacientes con un glioma anaplásico, la supervivencia sin
progresión de seis meses fue del 36 por ciento con temozolomida con dosis intensas.

En un ensayo aleatorizado de fase II de temozolomida con dosis intensas (150 mg / m 2 / día

una semana después, una semana de descanso o 100 mg / m 2 / día tres semanas después,
una semana de descanso) en pacientes con glioblastoma recurrente que se detuvo temprano
debido a la pérdida de fondos, los dos regímenes de dosificación diferentes tuvieron un
desempeño similar [ 90 ]. El predictor más importante de eficacia fue el estado de MGMT .
Independientemente del régimen de dosificación, la supervivencia sin progresión de seis meses
fue significativamente mejor en pacientes con MGMT tumores metilados versus no metilados
(40 versus 7 por ciento).
Al igual que con otros agentes, el uso de temozolomida con dosis intensas en pacientes que
han progresado en regímenes que contienen bevacizumab se asocia con una tasa de respuesta
deficiente y una supervivencia general [ 60,91,92 ].
Terapias dirigidas por genotipos : un número creciente de alteraciones de genes somáticos

han surgido como mutaciones impulsoras en una variedad de cánceres, incluidos los gliomas.
Los métodos para detectar pacientes con mutaciones accionables y fusiones de genes
oncogénicos están evolucionando, y no existe una plataforma estándar única para las pruebas.
Cuando sea factible, alentamos la secuenciación de próxima generación u otros métodos de
prueba de muestras tumorales antes de la recurrencia o progresión en terapias estándar e
idealmente en el momento del diagnóstico en pacientes con glioblastoma.
Aunque la función de las pruebas es principalmente identificar candidatos a ensayos clínicos,

puede identificar objetivos potencialmente accionables para los medicamentos actualmente
aprobados en un pequeño subconjunto de pacientes con gliomas malignos, y las agencias
reguladoras han comenzado a aprobar medicamentos en un genotipo específico para cada
genotipo. conducta.
Como ejemplo, las fusiones que involucran a uno de los genes del receptor neurotrófico tirosina
quinasa ( NTRK ) dan como resultado una oncoproteína de fusión de receptor de tropomiosina
quinasa (TRK) que impulsa la señalización aguas abajo y el crecimiento tumoral. La prevalencia
informada de eventos de fusión NTRK es de aproximadamente 1 a 2 por ciento en glioblastoma
adulto, 4 por ciento en gliomas pediátricos y hasta 40 por ciento en glioma infantil de alto grado
(edad <3 años) [ 93,94 ]. Dos inhibidores de TRK, larotrectinib y entrectinib, están aprobados en
los Estados Unidos y en otros lugares para su uso en adultos y niños con tumores sólidos con
fusión TRK positiva sin una mutación de resistencia adquirida conocida, que son metastásicos o
donde la resección quirúrgica puede provocar morbilidad severa, y que no tienen resultados
satisfactorios tratamientos alternativos o cuyo cáncer ha progresado después del tratamiento.
Las altas tasas de respuesta y las remisiones duraderas observadas con los inhibidores TRK en
los tumores con fusión TRK positiva han llevado a algunos a recomendar un inhibidor TRK para
la terapia de primera línea en pacientes con cánceres avanzados con fusión TRK positiva. Los
datos sobre eficacia y un algoritmo de prueba sugerido para identificar fusiones TRK se

presentan en otra parte. (Consulte "Cánceres de fusión TRK positivos y terapia con inhibidores
de TRK" ).
CAMPOS ELECTRICOS ALTERNATIVOS
También está disponible un dispositivo médico portátil que genera campos eléctricos alternos de
baja intensidad (campos de tratamiento de tumores [TTFields]) para el tratamiento del
glioblastoma recurrente. Los médicos deben estar capacitados y certificados para recetar el
dispositivo. El dispositivo se aplica a un cuero cabelludo afeitado, con cuatro conjuntos de
transductores conectados a una batería portátil o dispositivo operado por fuente de
alimentación; Se recomienda un tratamiento continuo. El dispositivo es una alternativa a otras
terapias de rescate para pacientes interesados.
La aprobación en los Estados Unidos, Europa y otros lugares se basó en los resultados de un
ensayo clínico que asignó al azar a 237 pacientes con glioblastoma recurrente a TTFields o
quimioterapia de elección del médico [ 95 ]. La mayoría de los pacientes estaban inscritos en el
momento de la segunda o mayor recurrencia y aproximadamente el 20 por ciento había recibido
bevacizumab previo.. La mediana de supervivencia libre de progresión y global fue similar en
aquellos tratados con TTFields versus quimioterapia (2.2 versus 2.1 meses y 6.6 versus 6
meses, respectivamente). La tasa de respuesta objetiva fue significativamente más alta en
pacientes tratados con TTFields en comparación con quimioterapia (14 versus 10 por ciento).
Los datos de calidad de vida disponibles en solo el 27 por ciento de los pacientes fueron
similares entre los grupos. La dermatitis del cuero cabelludo leve a moderada relacionada con
las matrices de transductores fue el efecto secundario más común relacionado con el dispositivo
(16 por ciento). Los eventos adversos hematológicos y gastrointestinales, principalmente leves o
moderados, ocurrieron en el 20 por ciento de los tratados con quimioterapia y en menos del 3
por ciento de los pacientes tratados con dispositivos.
Un posterior ensayo aleatorizado abierto en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado

mostró una supervivencia prolongada libre de progresión y global en el grupo asignado a
TTFields cuando se usaba en combinación con temozolomida posradiación [ 96 ]. (Ver
"Tratamiento inicial y pronóstico del glioblastoma recién diagnosticado en adultos", sección
"Campos eléctricos alternos" ).
Las pautas basadas en el consenso publicadas por la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)
incluyen la terapia de campo eléctrico alterna como una opción de tratamiento para pacientes
con glioblastoma recurrente basado en los datos del ensayo revisados anteriormente, así como
el análisis posterior a la comercialización de> 450 pacientes tratados comercialmente en los
Estados Unidos [ 23,97 ].

TERAPIAS EXPERIMENTALES
Se alienta a los pacientes con glioblastoma recurrente a considerar la participación en ensayos

clínicos de nuevas terapias. Una gran cantidad de abordajes quirúrgicos, de radiación y
sistémicos están bajo investigación activa. El genotipado tumoral puede ser útil para identificar
mutaciones para las cuales las opciones de ensayos clínicos pueden estar disponibles. Puede
obtener información adicional e instrucciones para derivar a un paciente a un centro de
investigación apropiado de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (
www.clinicaltrials.gov ).
La experiencia temprana con inhibidores de punto de control como pembrolizumab y nivolumab

en pacientes no seleccionados con glioma recurrente de alto grado ha demostrado una
actividad modesta [ 98-102 ]. En un ensayo de fase I de nivolumab con y sin ipilimumab en 40
pacientes con glioblastoma recurrente, el nivolumab fue mejor tolerado que la terapia
combinada, y se observó una respuesta parcial en tres pacientes (uno tratado con monoterapia,
dos con terapia combinada) [ 100] Otros ocho pacientes tenían enfermedad estable durante ≥12
semanas (dos tratados con nivolumab en monoterapia). La expresión programada de muerte 1
ligando (PD-L1) ≥1 por ciento estaba presente en el 68 por ciento de las muestras de tumor
pero no se correlacionó con la respuesta clínica. Los resultados preliminares de un ensayo de
fase III de nivolumab versus bevacizumab en el glioblastoma recurrente no encontraron
diferencias en la supervivencia general [ 103 ]. Por el contrario, un ensayo piloto aleatorio en
pacientes sometidos a resección de glioblastoma recurrente sugirió que el inicio de
pembrolizumab prequirúrgico podría mejorar los resultados en comparación con el inicio de la
terapia después de la operación [ 104 ]. Se están realizando ensayos adicionales.
Al menos un informe de caso describe una respuesta favorable al nivolumab en dos niños con
glioblastoma recurrente relacionado con el síndrome de deficiencia de reparación de desajuste
constitucional [ 105 ]. (Consulte "Factores de riesgo de tumores cerebrales", sección sobre
"Deficiencia de reparación de desajustes" ).
Se está desarrollando una variedad de otras terapias que involucran métodos de administración
tanto sistémicos como locales. Los resultados preliminares del ensayo de fase II sugieren que el
conjugado anticuerpo-fármaco depatuxizumab mafodotina (compuesto por un anticuerpo
monoclonal receptor de factor de crecimiento epidérmico [EGFR] conjugado con un inhibidor de
tubulina) más temozolomida mejora la supervivencia en comparación con lomustina más
temozolomida en pacientes con glioblastoma recurrente amplificado por EGFR (supervivencia
general a un año 40 versus 28 por ciento) [ 106 ]. Algunas de las terapias virales locales
genéticamente modificadas, como el poliovirus recombinante y el vocimagene amiretrorepvec,
también se han asociado con un número alentador de respuestas duraderas en los estudios de
fase temprana [ 107,108 ]. (Ver"Descripción general de la terapia génica, edición génica y
silenciamiento génico", sección sobre "Terapia contra el cáncer" .)
CUIDADOS DE APOYO
La atención de apoyo óptima es crítica en el manejo de todos los pacientes con glioma de alto
grado recurrente o progresivo, independientemente de si eligen o no continuar con la terapia
posterior [ 13 ].
Los corticosteroides y los anticonvulsivos se usan comúnmente en pacientes con tumor cerebral
para el tratamiento del edema tumoral y las convulsiones, respectivamente. Cada una de estas
clases de medicamentos puede tener efectos secundarios no deseados y toxicidad en pacientes
con tumor cerebral, particularmente en pacientes mayores. Estos problemas se revisan por
separado. (Ver "Manejo del edema vasogénico en pacientes con tumores cerebrales primarios y
metastásicos" y "Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos" y
"Convulsiones y epilepsia en adultos mayores: tratamiento y pronóstico" .)
Los pacientes con un estado funcional muy bajo, incluidos aquellos que no son ambulatorios y
que dependen totalmente de las actividades de la vida diaria, tienen un pronóstico muy pobre y
se manejan mejor con la máxima atención de apoyo sola. Muchos aspectos de los cuidados
paliativos para pacientes con glioma de alto grado recurrente o progresivo son comunes a los
adultos que padecen una variedad de enfermedades en etapa avanzada, incluido el tratamiento
de la incontinencia urinaria, el delirio y un mayor riesgo de caídas. Un enfoque para la gestión
de estos temas se discute por separado. (Consulte "Descripción general de la evaluación
integral del paciente en cuidados paliativos" y "Descripción general del manejo de los síntomas
comunes sin dolor en los cuidados paliativos" y "Cuidados paliativos: problemas específicos de
los pacientes geriátricos" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo,
en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y
más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son
mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna
jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.

(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● ●Más allá del tema básico (ver "Educación del paciente: glioma de alto grado en adultos
(más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● ●Los gliomas de alto grado son tumores malignos y rápidamente progresivos que se
manejan mejor con un enfoque de modalidad combinada, que incorpora resección
quirúrgica máxima, radioterapia adyuvante postoperatoria y quimioterapia adyuvante. (Ver
"Descripción general de las características clínicas y el diagnóstico de tumores cerebrales
en adultos" y "Radioterapia para gliomas de alto grado" y "Tratamiento inicial y pronóstico
del glioblastoma recién diagnosticado en adultos" ).
● ●Un diagnóstico preciso de la enfermedad recurrente o progresiva es esencial. El tratamiento

inicial puede inducir cambios de imagen que son difíciles de distinguir de la enfermedad
progresiva. El tratamiento continuo con temozolomida adyuvante está garantizado hasta
que haya evidencia de que tales cambios en las imágenes realmente representan la
progresión de la enfermedad. (Ver 'Progresión temprana versus pseudoprogresión' más
arriba).
● ●A pesar del uso de un enfoque de modalidad combinada, la mayoría de los pacientes

finalmente recaen. El manejo de pacientes con glioma de alto grado recurrente o progresivo
es difícil, y no se ha demostrado que la reintervención activa prolongue la supervivencia.
Las decisiones de tratamiento en esta etapa deben ser individualizadas, teniendo en cuenta
las preferencias del paciente, las terapias anteriores recibidas, el estado funcional, la
calidad de vida y los objetivos generales de atención ( algoritmo 1 ). (Ver 'Enfoque general'
más arriba).
● ●La cirugía puede ser útil en pacientes cuidadosamente seleccionados para distinguir entre
la recurrencia tumoral y la necrosis inducida por el tratamiento, para reducir la recurrencia
tumoral localizada o para aliviar los síntomas. La reirradiación focal también puede ser útil
en pacientes seleccionados con una recurrencia localizada, particularmente después de un
período prolongado de estabilidad. (Ver 'Terapia localizada' más arriba).
● ●Para la mayoría de los pacientes con glioma de alto grado recurrente o progresivo que son
seleccionados para terapia sistémica, sugerimos una terapia de agente único con
bevacizumab , lomustina o temozolomida ( Grado 2C ). En ausencia de una diferencia
importante en la eficacia, la elección entre las terapias se basa en la consideración del
historial de tratamiento, los perfiles de efectos secundarios, el tamaño del tumor y la

extensión del edema circundante, los requisitos de esteroides y las preferencias del
paciente. (Ver "Elección de la terapia" más arriba).
• Bevacizumab tiene importantes efectos antiedema y ahorradores de esteroides en

muchos pacientes y es más probable que beneficie a los pacientes con edema
sintomático o toxicidad de esteroides. (Ver 'Bevacizumab' más arriba).
• La lomustina sola o en combinación con procarbazina y vincristina (PCV) debe

considerarse en pacientes con gliomas anaplásicos recurrentes, particularmente
aquellos con codeleción 1p / 19q. (Ver 'Nitrosoureas' más arriba).
• Los pacientes que han recaído algunos meses después de la finalización de la

temozolomida adyuvante y cuyos tumores tienen un promotor metilado de O6-
metilguanina-ADN metiltransferasa ( MGMT ) pueden ser los mejores candidatos para
la reexaminación con temozolomida. (Ver 'Reposición de temozolomida' más arriba).
● ●Independientemente de si se persigue el tratamiento posterior, a los pacientes se les debe

ofrecer la máxima atención de apoyo, incluidos los cuidados paliativos y los cuidados
paliativos cuando sea apropiado. (Consulte 'Atención de apoyo' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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algunos pacientes recurrentes de glioma de alto grado tratados con Toca 511 + Toca FC.
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poliovirus recombinante. N Engl J Med 2018; 379: 150.
Tema 5205 Versión 58.0

Manejo de Gliomas Recurrentes de Alto Grado

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15/5/2020 Management of recurrent high-grade gliomas - UpToDate

Divulgaciones del contribuyente

A pesar del beneficio de supervivencia asociado con la radiación adyuvante y la quimioterapia,

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 1/27

● ●Radioterapia adyuvante y quimioterapia después de la cirugía (ver "Radioterapia para

● ●Manejo de los tumores oligodendrogliales anaplásicos (ver "Tratamiento y pronóstico de los

PROGRESIÓN TEMPRANA CONTRA PSEUDOPROGRESIÓN

La seudoprogresión es un efecto subagudo relacionado con el tratamiento con características

En series retrospectivas, la frecuencia reportada de pseudoprogresión después de la

● ●Presencia de síntomas: la seudoprogresión a menudo es asintomática, mientras que la

● ●Estado de O6-metilguanina-ADN metiltransferasa ( MGMT ): un promotor de MGMT no

● ●Imágenes especializadas: si bien las imágenes especializadas (p. Ej., Espectroscopía de

EVALUACIÓN DE RESPUESTA Y PROGRESIÓN

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 3/27

Uno de los factores pronósticos más importantes para el beneficio de la reintervención es el

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 4/27

Reoperación : la cirugía en el contexto de una enfermedad recurrente puede incluir una

● ●Las indicaciones para una reoperación citorreductora en un paciente con enfermedad

14,15,27 ]. Los mismos avances en imágenes y técnicas intraoperatorias utilizadas en el

Las obleas de polímero de carmustina pueden prolongar la supervivencia después de la

Reirradiación : el papel de la reirradiación en pacientes con glioblastoma recurrente es

Radiación de campo involucrado : la reradiación con radiación de campo convencional

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 6/27

Se puede usar una variedad de modalidades de administración de radiación para administrar

La reirradiación se ha combinado con bevacizumab concurrente en varios estudios prospectivos

Radiocirugía estereotáctica : la experiencia con la radiocirugía estereotáctica (SRS) es

Braquiterapia : la braquiterapia intersticial se ha utilizado en pacientes con gliomas

En ausencia de una diferencia importante en la eficacia, la elección entre las terapias se

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 8/27

Bevacizumab - Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que se une al factor de crecimiento

Eficacia : Bevacizumab ha demostrado tasas de respuesta radiográfica de

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sele… 9/27

recurrencia de glioblastoma fueron asignados aleatoriamente para recibir bevacizumab,

Efectos secundarios : el bevacizumab se asocia con un amplio espectro de toxicidades,

La monoterapia con bevacizumab se asocia con un riesgo de hemorragia intracraneal (ICH) de

La hipertensión es un efecto secundario frecuente de bevacizumab . Las pautas para la

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 11/27

En estudios prospectivos en pacientes con glioblastoma recurrente, la lomustina de un solo

El régimen de combinación de PCV se comparó con temozolomida en un ensayo de fase III en

Se ha demostrado que la PCV mejora la supervivencia en pacientes con gliomas anaplásicos

Temozolomida reexposición - Temozolomida utilizando una variedad de programas de

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 12/27

En un ensayo aleatorizado de fase II de temozolomida con dosis intensas (150 mg / m 2 / día

Terapias dirigidas por genotipos : un número creciente de alteraciones de genes somáticos

Aunque la función de las pruebas es principalmente identificar candidatos a ensayos clínicos,

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 13/27

CAMPOS ELECTRICOS ALTERNATIVOS

Un posterior ensayo aleatorizado abierto en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 14/27

Se alienta a los pacientes con glioblastoma recurrente a considerar la participación en ensayos

La experiencia temprana con inhibidores de punto de control como pembrolizumab y nivolumab

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 16/27

● ●Un diagnóstico preciso de la enfermedad recurrente o progresiva es esencial. El tratamiento

● ●A pesar del uso de un enfoque de modalidad combinada, la mayoría de los pacientes

https://www.uptodate.com/contents/management-of-recurrent-high-grade-gliomas?search=glioblastoma multiforme&source=search_result&sel… 17/27

• Bevacizumab tiene importantes efectos antiedema y ahorradores de esteroides en

• La lomustina sola o en combinación con procarbazina y vincristina (PCV) debe

• Los pacientes que han recaído algunos meses después de la finalización de la

● ●Independientemente de si se persigue el tratamiento posterior, a los pacientes se les debe

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

3. Taal W, Brandsma D, de Bruin HG, y col. Incidencia de pseudo-progresión temprana en

4. O'Brien BJ, RR Colen. Cambios de imagen post-tratamiento en tumores cerebrales