Formato de registro

Código : F-SSOMA-048
DECLARACIÓN JURADA Versión : 02
F. Aprob.: 21/06/2021

Yo, __________________________________ identificado/a con Número de Documento de Identidad (DNI)

________________ con el cargo de ________________________________________ en la empresa RIVER
PLAZA CONTRATISTAS S.A.C. declaro bajo juramento:

Encontrarme en buen estado de salud física y mental. Además de ello, sobre las enfermedades, especificar:
(Marcar con una X en el recuadro: SI en caso presenta la enfermedad o NO en caso no presenta la enfermedad)

Enfermedad SI NO
Hipertensión arterial
Diabetes
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedad pulmonar crónica
Cáncer
Obesidad
Insuficiencia renal
Enfermedad o tratamiento inmunopresor

Marca SI, si presenta alguno de los siguientes sintomas, marcar NO si en caso no presente alguno de los
síntomas:
a) Fiebre SI NO
b) Picazón o dolor de garganta ( ) ( )
c) Tos ( ) ( )
d) Estornudos ( ) ( )
e) Dolor de garganta ( ) ( )
f) Malestar general ( ) ( )
g) Dificultad para respirar ( ) ( )
h) Anosmía (pérdida del sentido de olfato) ( ) ( )
i) Ageustía (pérdida del sentido del gusto) ( ) ( )

Se informa a RIVER PLAZA CONTRATISTAS S.A.C. de la situación, para que tenga conocimiento de los hechos y
se cumpla con la norma vigente de la protección de la salud.

Trabajador Empleador

Firma Huella digital Firma

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

Fecha: Fecha:
 Formato de registro Formato de registro
Código : F-SSOMA-048 Código : F-SSOMA-048
DECLARACIÓN JURADA Versión : 00
DECLARACIÓN JURADA Versión : 00
F. Aprob.: 22/08/2021 F. Aprob.: 22/08/2021

Yo, __________________________________ identificado/a con Número de Documento de Identidad (DNI) Yo, __________________________________ identificado/a con Número de Documento de Identidad (DNI)
________________ con el cargo de ________________________________________ en la empresa ________________ con el cargo de ________________________________________ en la empresa
CONSORCIO VIAL RIO TIGRE declaro bajo juramento: CONSORCIO VIAL RIO TIGRE declaro bajo juramento:

Encontrarme en buen estado de salud física y mental. Además de ello, sobre las enfermedades, especificar: Encontrarme en buen estado de salud física y mental. Además de ello, sobre las enfermedades, especificar:
(Marcar con una X en el recuadro: SI en caso presenta la enfermedad o NO en caso no presenta la enfermedad) (Marcar con una X en el recuadro: SI en caso presenta la enfermedad o NO en caso no presenta la enfermedad)

Enfermedad SI NO Enfermedad SI NO
Hipertensión arterial Hipertensión arterial
Diabetes Diabetes
Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares
Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad pulmonar crónica
Cáncer Cáncer
Obesidad Obesidad
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
Enfermedad o tratamiento inmunopresor Enfermedad o tratamiento inmunopresor

Marca SI, si presenta alguno de los siguientes sintomas, marcar NO si en caso no presente alguno de los Marca SI, si presenta alguno de los siguientes sintomas, marcar NO si en caso no presente alguno de los
síntomas: síntomas:
a) Fiebre SI NO a) Fiebre SI NO
b) Picazón o dolor de garganta ( ) ( ) b) Picazón o dolor de garganta ( ) ( )
c) Tos ( ) ( ) c) Tos ( ) ( )
d) Estornudos ( ) ( ) d) Estornudos ( ) ( )
e) Dolor de garganta ( ) ( ) e) Dolor de garganta ( ) ( )
f) Malestar general ( ) ( ) f) Malestar general ( ) ( )
g) Dificultad para respirar ( ) ( ) g) Dificultad para respirar ( ) ( )
h) Anosmía (pérdida del sentido de olfato) ( ) ( ) h) Anosmía (pérdida del sentido de olfato) ( ) ( )
i) Ageustía (pérdida del sentido del gusto) ( ) ( ) i) Ageustía (pérdida del sentido del gusto) ( ) ( )

Se informa a CONSORCIO PEDAGOGICO AUCAYACU. de la situación, para que tenga conocimiento de los Se informa a CONSORCIO PEDAGOGICO AUCAYACU. de la situación, para que tenga conocimiento de los
hechos y se cumpla con la norma vigente de la protección de la salud. hechos y se cumpla con la norma vigente de la protección de la salud.

Trabajador Empleador Trabajador Empleador

Firma Huella digital Firma Firma Huella digital Firma

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: H Nombres y Apellidos:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: