FORMATO ÚNICO DE RESULTADO DE PRUEBA FORMATO ÚNICO DE RESULTADO DE PRUEBA

PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2 PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2

DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL PACIENTE
DNI / CNV PACIENTE: CELULAR: DNI / CNV PACIENTE: CELULAR:

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO DE SEGURO FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO DE SEGURO
/ / (M ) ( F ) / / (M ) ( F )
DIRECCION DIRECCION
DEPARTEMENTO PROVINCIA DISTRITO DOMICILIO DEPARTEMENTO PROVINCIA DISTRITO DOMICILIO
HUANCAVELICA ANGARAES HUANCAVELICA ANGARAES
NOMBRE DEL EE. SS. : HOSPITAL DE LIRCAY RENIPRESS: 00003943 NOMBRE DEL EE. SS. : HOSPITAL DE LIRCAY RENIPRESS: 00003943
¿ES PERSONAL DE SALUD?: SI ( ) NO ( ) CUAL:_____________________________ ¿ES PERSONAL DE SALUD?: SI ( ) NO ( ) CUAL:_____________________________
¿TIENE SINTOMAS?: SI ( ) NO ( ) FECHA: ______ / ______ / 2021 ¿TIENE SINTOMAS?: SI ( ) NO ( ) FECHA: ______ / ______ / 2021
Marque los síntomas Marque los síntomas
Tos ( ) Dierrea ( ) Fiebre / Escalofrío ( ) Tos ( ) Dierrea ( ) Fiebre / Escalofrío ( )
Dolor de garganta ( ) Nauseas / vómitos ( ) Malestar general ( ) Dolor de garganta ( ) Nauseas / vómitos ( ) Malestar general ( )
Congestión nasal ( ) Cefalea ( ) Dolor ( ) Congestión nasal ( ) Cefalea ( ) Dolor ( )
Dificultad respiratoria ( ) Irritabilidad / confusión ( ) Otros ( ) Dificultad respiratoria ( ) Irritabilidad / confusión ( ) Otros ( )
DATOS DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2 DATOS DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2
FECHA DE EJECUCION DE LA PRUEBA: _____ /_____ / 2021 HORA: _____:_____ (AM) (PM) FECHA DE EJECUCION DE LA PRUEBA: _____ /_____ / 2021 HORA: _____:_____ (AM) (PM)
Procedencia de la solicitud de diagnóstico ( ) Conta cto con ca s o confi rma do Procedencia de la solicitud de diagnóstico ( ) Conta cto con ca s o confi rma do
( ) Ll a ma da a l 113 ( ) Conta cto con ca s o s os pechos o ( ) Ll a ma da a l 113 ( ) Conta cto con ca s o s os pechos o
( ) Prueba de es ta bl eci mi ento de s a l ud ( ) Pers ona l de s a l ud ( ) Prueba de es ta bl eci mi ento de s a l ud ( ) Pers ona l de s a l ud
( ) Pers ona que tra ba ja o a s i s te a congl omera dos ( ) Otro pri ori za do____________________ ( ) Pers ona que tra ba ja o a s i s te a congl omera dos ( ) Otro pri ori za do____________________
TIPO DE MUESTRA TIPO DE LECTURA TIPO DE MUESTRA TIPO DE LECTURA
SALIVA ( ) SALIVA ( )
VISUAL ( ) VISUAL ( )
HISOPADO NASAL ( ) HISOPADO NASAL ( )
HISOPADO NASOFARINGEO ( ) HISOPADO NASOFARINGEO ( )
LECTOR DIGITAL ( ) LECTOR DIGITAL ( )
HISOPADO OROFARINGEO ( ) HISOPADO OROFARINGEO ( )
RESULTADO DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2 RESULTADO DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2
NO REACTIVO ( ) INVALIDO ( ) NO REACTIVO ( ) INVALIDO ( )
INDETERMINADO ( ) REACTIVO ( ) INDETERMINADO ( ) REACTIVO ( )
CLASIFICACION CLINICA DE SEVERIDAD CLASIFICACION CLINICA DE SEVERIDAD
ASINTOMATICO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( ) ASINTOMATICO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
¿EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA CONDICION DE RIESGO?: SI( ) NO( ) ¿Cuál?: _________________________ ¿EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA CONDICION DE RIESGO?: SI( ) NO( ) ¿Cuál?: _________________________

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: DNI:
SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE

FORMATO ÚNICO DE RESULTADO DE PRUEBA FORMATO ÚNICO DE RESULTADO DE PRUEBA

PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2 PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2
DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL PACIENTE
DNI / CNV PACIENTE: CELULAR: DNI / CNV PACIENTE: CELULAR:

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO DE SEGURO FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO DE SEGURO
/ / (M ) ( F ) / / (M ) ( F )
DIRECCION DIRECCION
DEPARTEMENTO PROVINCIA DISTRITO DOMICILIO DEPARTEMENTO PROVINCIA DISTRITO DOMICILIO
HUANCAVELICA ANGARAES HUANCAVELICA ANGARAES
NOMBRE DEL EE. SS. : HOSPITAL DE LIRCAY RENIPRESS: 00003943 NOMBRE DEL EE. SS. : HOSPITAL DE LIRCAY RENIPRESS: 00003943
¿ES PERSONAL DE SALUD?: SI ( ) NO ( ) CUAL:_____________________________ ¿ES PERSONAL DE SALUD?: SI ( ) NO ( ) CUAL:_____________________________
¿TIENE SINTOMAS?: SI ( ) NO ( ) FECHA: ______ / ______ / 2021 ¿TIENE SINTOMAS?: SI ( ) NO ( ) FECHA: ______ / ______ / 2021
Marque los síntomas Marque los síntomas
Tos ( ) Dierrea ( ) Fiebre / Escalofrío ( ) Tos ( ) Dierrea ( ) Fiebre / Escalofrío ( )
Dolor de garganta ( ) Nauseas / vómitos ( ) Malestar general ( ) Dolor de garganta ( ) Nauseas / vómitos ( ) Malestar general ( )
Congestión nasal ( ) Cefalea ( ) Dolor ( ) Congestión nasal ( ) Cefalea ( ) Dolor ( )
Dificultad respiratoria ( ) Irritabilidad / confusión ( ) Otros ( ) Dificultad respiratoria ( ) Irritabilidad / confusión ( ) Otros ( )
DATOS DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2 DATOS DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2
FECHA DE EJECUCION DE LA PRUEBA: _____ /_____ / 2021 HORA: _____:_____ (AM) (PM) FECHA DE EJECUCION DE LA PRUEBA: _____ /_____ / 2021 HORA: _____:_____ (AM) (PM)
Procedencia de la solicitud de diagnóstico ( ) Conta cto con ca s o confi rma do Procedencia de la solicitud de diagnóstico ( ) Conta cto con ca s o confi rma do
( ) Ll a ma da a l 113 ( ) Conta cto con ca s o s os pechos o ( ) Ll a ma da a l 113 ( ) Conta cto con ca s o s os pechos o
( ) Prueba de es ta bl eci mi ento de s a l ud ( ) Pers ona l de s a l ud ( ) Prueba de es ta bl eci mi ento de s a l ud ( ) Pers ona l de s a l ud
( ) Pers ona que tra ba ja o a s i s te a congl omera dos ( ) Otro pri ori za do____________________ ( ) Pers ona que tra ba ja o a s i s te a congl omera dos ( ) Otro pri ori za do____________________
TIPO DE MUESTRA TIPO DE LECTURA TIPO DE MUESTRA TIPO DE LECTURA
SALIVA ( ) SALIVA ( )
VISUAL ( ) VISUAL ( )
HISOPADO NASAL ( ) HISOPADO NASAL ( )
HISOPADO NASOFARINGEO ( ) HISOPADO NASOFARINGEO ( )
LECTOR DIGITAL ( ) LECTOR DIGITAL ( )
HISOPADO OROFARINGEO ( ) HISOPADO OROFARINGEO ( )
RESULTADO DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2 RESULTADO DE LA PRUEBA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SARS-Cov2
NO REACTIVO ( ) INVALIDO ( ) NO REACTIVO ( ) INVALIDO ( )
INDETERMINADO ( ) REACTIVO ( ) INDETERMINADO ( ) REACTIVO ( )
CLASIFICACION CLINICA DE SEVERIDAD CLASIFICACION CLINICA DE SEVERIDAD
ASINTOMATICO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( ) ASINTOMATICO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
¿EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA CONDICION DE RIESGO?: SI( ) NO( ) ¿Cuál?: _________________________ ¿EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA CONDICION DE RIESGO?: SI( ) NO( ) ¿Cuál?: _________________________

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: DNI:
SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE