Licenciatura en Odontología

historia clínica Odontológica

Alumno: No. Expediente:

Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s) Fecha:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Edad: Años Meses

Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Lugar y Fecha de nacimiento

(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Ocupación Escolaridad
Estado Civil Domicilio: Calle
Num. Exterior Num. Interior Colonia
Estado Municipio Delegación
Teléfono Teléfono de Oficina
Nombre del médico familiar Teléfono
Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica

En caso de emergencia llamar a Teléfono

Correo electrónico

MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIOS Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

Madre: VIVO FIN Padre: VIVO FIN

Abuelo materno: VIVO FIN

Abuelo Paterno: VIVO FIN

Abuela materna: VIVO FIN Abuela Paterna: VIVO FIN

Hermano(s):
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades inflamatorias e infecciones no transmisibles

Enfermedades de transmisión sexual
Enfermedades degenerativas
Enfermedades neoplásicas
Enfermedades congénitas
Otras

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Con qué frecuencia se lava los dientes

Utiliza auxiliares de higiene bucal: SI NO Cuáles
Consume golosinas o otro tipo de alimentos entre las comidas: SI NO
Se ha aplicado alguna vacuna durante el último año:
Hábitos perniciosos: Tabaco Alcohol Medicamentos Drogas
Antecedentes alérgicos:
Antibióticos Analgésicos Anestésicos Alimentos
Especifique
Ha sido hospitalizado: SI NO Fecha
Motivo
Padecimiento actual

INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo: Dolor Diarrea Vómitos Úlcera Hepatitis A

Insuficiencia hepática Cirrosis Sangre en heces Sangre en vómitos
Otros (especificar)
Aparato respitarorio: Disnea Gripes frecuentes Tos Epistaxis
Hemoptisis Tuberculosis Bronquitis Neumonía Asma
Otros (especificar)
Aparato Cardiovascular: Dolor precordial Inflamación de extremidades inferiores
Antecedentes de infarto Hipertensión Hipotensión Taquicardia Bradicardia
Lipotimia Angina de pecho Disnea de pequeños esfuerzos
Otros (especificar)
Aparato genito-urinario: Micciones /día Dolor Alteráción prostática
Insuficiencia renal Infecciones frecuentes Embarazos Abortos
Otros (especificar)
Sistema endocrino: Antecedentes de hipertiroidismo-bocio Exoftalmos Gigantismo
Macrocefalia Antecedentes de hipertidoidismo-astenia Complexión delgada Obesidad
Menopausia Alopecia Polifalgia Poliuria Aliento cetónico
Otros (especificar)
Sistema nervioso: Cefáleas frecuentes Migraña Parálisis Epilepsia Convulsiones
Depresión Pérdida súbita de conociencia Otros (especificar)

Yo (Nombre Completo)
COMO PACIENTE REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE FAMILIAR MÁS CERCANO AL PACIENTE

Declaro que he proporcionado antecedentes médicos y personales tan exactos y completos como me fue posible y autorizo se
me prectiquen estudios radiográficos diversos así como la toma de registros fotográficos, todo con fines diagnósticos y académicos.
HÁBITUS EXTERIOR

SIGNOS VITALES:
Peso Talla Complexión
Frecuencia cardiaca Tensión arterial Frecuencia respiratoria
Temperatura Nivel de glucosa

EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Cabeza: Exostosis Endostosis
Cáneo: Dolicocefálico Mesocefálico Braquicefálico
Cara: Asimetrías Transversales Asimetrías Longitudinales
Perfil: Cóncavo Convexo Recto
Piel: Normal Pálida Cianótica Enrojecida
Músculos: Hipotónicos Hipertónicos Epásticos
Cuello: Se palpa la cadena ganglionar SI NO
Otros:

EXPLORACIÓN DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO

Articulación temporomandibular

Ruidos SI ( ) NO ( ) Lateralidad ( ) Apertura ( )

Chasquidos SI ( ) NO ( )
Crepitación SI ( ) NO ( )
Dificultad para abrir la boca SI ( ) NO ( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad SI ( ) NO ( )
Fatiga o dolor muscular SI ( ) NO ( )
Disminución de la abertura SI ( ) NO ( )
Desviación a la abertura cierre SI ( ) NO ( )
Desgastes SI ( ) NO ( )
Bruxismo SI ( ) NO ( )
Oclusión borde a borde SI ( ) NO ( )

Tipo de oclusión
(Según la clasificación de Angle)
III
I II

Plano terminal en Escalón Escalón Plano terminal

dentición primaria mesial distal recto
TEJIDOS BLANDOS

LABIOS: Resequedad Forma Color Defectos

Especificar
LENGUA: Saburral Fisurada Geográfica Descamación Tamaño aumentado
Especificar
FRENILLOS: Anomalías Especificar
CARRILLOS: Color Linea alba o clusat Mordisqueo
Otros (especificar)
PISO DE LA BOCA: Color Agrandamientos Tonus Unilateral Bilateral
Otros (especificar)
PALADAR DURO Y BLANDO: Color Forma y Tamaño
Torus Irritaciones Úvula
Otros (especificar)
ENCÍAS: Color Forma Textura
Sangrado Exudado
Otros (especificar)
AMIGDALAS: Inflamación Infección Hipertróficas
SALIVA: Normal Disminuida Especificar

Describe: Lesión elemental, número de lesiones, forma, tamaño, color, superficie, base, consistencia,
sintomatología, etiología, evolución, tratamiento recibido, cuadrante de ubicación.

ODONTOGRAMA

Ausencia de Diente
Caries (en Rojo)
Margen Gingival (en Rojo)
Intrusión
Extrusión
Diastema
Restauración
Malposición
I.II.III Movilidad

Frenillo Alterado
/////// Prótesis fija/implante
---- Prótesis removible
Fractura
Dolor de la percusión horizontal
Dolor de la percusión vertical
X Diente a extraer
Obturación radicular
Zona radiopaca
Zona radiolúcida

NOTA: Dibuja los terceros molares, dientes retenidos y supernumerarios (SN) en su posición actual.
Interpretación radiográfica:

Diagnóstico:

PLAN DE TRATAMIENTO

Odontología Preventiva:

Periodoncia:

Endodoncia:

Operatoria:

Cirugía:

Prótesis:

Odontopediatría:

Exodoncia:

Ortopedia Maxilofacial:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

No. de Expediente Clínico Fecha

Nombre del alumno (a) que lo atiende
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)
Matrícula
Clinica Profesor(a)-Instructor(a) Hora
Nombre del paciente:
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio Teléfono
Calle Número Colonia C.P.

Nombre del responsable, padre o tutor

Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio Teléfono
Calle Número Colonia C.P.

De conformidad con los datos anteriores y con base a la información proporcionada en el expediente
clínico, manifiesto que se me ha detallado el procedimiento para atender mis necesidades bucales,
consistente en:

Además, se me ha explicado debidamente lo siguiente:

1. Que es objetivo de la clínica que los alumnos realicen el tratamiento integral en la atención
dental, con base en la enseñanaza y programas de investigación de la Universidad.
2. Con relación al tratamiento, las opciones existentes para mi atención general, mencionando
las ventajas y desventajas de cada una de ellas (económicas y/o personales).
3. Que en caso de padecer diabetes, cardiopatías u otra enfermedad sistemática, el Profesor(a)
-Instructor(a) si lo considera necesario, me solicitará autorización por escrito del método tratante.
4. Que durante la atención dental será necesario realizar diversos estudios radiográficos, toma
de impresiones para modelos de estudio y de trabajo, toma de video intraoral y/o extraoral,
con fines académicos, de docencia, eventos científicos y/o publicaciones en revistas científicas,
los cuales serán propiedad de la institución y será anexado en mi expediente clínico.
5. El tiempo estimado para concluir mi tartamiento, según las condiciones de salud bucal e integral
que presento, y estará indicado en el odontograma terapéutico de mi plan el tratameinto
autorizado por el profesor(a)-instictor(a) en turno.
6. Las complicaciones en los diversos tratamientos y los problemas buco-dentales que podrían
surgir de no recibir atención, como podrían ser:

7. Que de acuerdo al calendario escolar, pudiera existir cambio de alumno(a) tratante, ya que
es una institución universitaria de enseñanza.
8. Que el éxito del tratamiento depende en gran medida de atender todas las indicaciones e
instrucciones que el responsable me indique (previas, durante y posteriores a la realización
de mi tratamiento, cualquiera que este haya sido.

FIRMA DEL PACIENTE /REPRESENTANTE

 HOJA DE TRABAJO No. EXPEDIENTE

FECHA FOLIO ALUMNO PROCEDIMIENTO REALIZADO SIG. CITA DOCENTE

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También confirmo no haber ocultado información personal importante, acerca de mis padecimientos y/o enfermedades del personal
docente o alumnos de la clínica.