CODIGO: COE-SIG-F-078

COESTI S.A. DECLARACIÓN JURADA DE VIGILANCIA DE COVID-19 VERSIÓN: 4

FECHA: 11.05.20

Las personas que ingresan a las instalaciones de COESTI S.A. deben de tener un buen estado de salud física y mental que permita realizar sus actividades apropiadamente.
Dado el contexto actual, respecto a la presencia de la transmisión del COVID-19, sírvase a contestar este cuestionario, respondiento de manera objetiva y sincera, a fin de poder implementar
acciones que limiten la transmisión o contagio.
1.- Identificación
Apellidos y Nombres Edad:
Sexo: M F Estado Civil: S C Cv Vd Teléfono:
Empresa: Área de Trabajo: Puesto:
Año Mes Día Documento de DNI Pasaporte Otro
Fecha de Nacimiento:
Identidad: N°:
Procedencia Domicilio:

2.- Antecedentes
2.1 Exposición SI NO
Contacto con persona con síntomas ded infección respiratoria en los últimos 14 días
Ha recibido la vacuna para influenza estacacional - Cepa 2019
2.2 Viajes SI NO
¿Ha viajado fuera de Perú en los últimos 14 días?
Si viajo, ¿en la ciudad que visitó había casos de infección por Covid-19?
Si viajó, ¿Cuánto tiempo permaneció en el extranjero? Del: Al:
¿A qué ciudad(es) viajó?
2.3 Comorbilidad / enfermedades crónicas SI NO SI NO
Diabetes Melitus Inmunodeficiencia
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Obesidad ( IMC>40 )
Neoplasia Asma
Hipertensión arterial Enfermedad respiratoria crónica
Enfermedades cardiovasculares Otras enfermedades:
Insuficiencia renal crónica
3.- Síntomas
Fecha de Inicio de Síntomas Día Mes Año

Síntoma SI NO Síntoma SI NO
Fiebre (Temperatura actual: …………………………….°C) Irritabilidad / Confusión
Tos Diarrea
Dolor de Garganta Escalofríos
Malestar General Fotofobia (molestia visual a la luz)
Congestión Nasal Náuseas (deseo de vomitar)
Dolor de Cabeza (cefalea) Vómito (expulsar por la boca lo ingerido)
Dolor Muscular Otalgia (dolor de oído)
Dificultad Respiratoria (Sensación de falta de aire) Dolor articular
Excpectoración Otros
Congestión (enrojecimiento) ocular Especificar:

Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la responsabilidad que pueda derivar de ellas.
Declaro que en caso de tener positivo alguno de los síntomas durante mi permanencia en las instalaciones, acudiré inmediatamente a la Undiad Médica para la atención

Nombre del colaborador:

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FECHA:

El colaborador se encuentra:
APTO: NO APTO:

Nombre de Medico Ocupacional:

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