Código : SGR-R-026

Versión 02
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
Aprobado : GLR
DECLARACIÓN JURADA Fecha : 01/12/2020
Página : 1/1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa: AQAQUIMICA S.A. RUC: 20145038384
Apellidos y nombres: Moran Alvarado Gary

Edad: 37 años Peso: 75 Talla: 1.65 IMC: 31

En caso presentar alguna de las siguientes condiciones de salud, marcar (x):
( ) Enfermedades
( ) Edad mayor de 65 años ( ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer
cardiovasculares graves
( ) Enfermedad pulmonar
( ) Obesidad con IMC de 40 a más ( ) Asma moderada o grave ( ) Diabetes mellitus
crónica
( ) Enfermedad o tratamiento ( ) Insuficiencia Renal crónica en
( x ) Ninguna de las anteriores
inmunosupresor tratamiento con hemodiálisis

Área de trabajo: Planta Fuerza DNI 43157457

Dirección: Jr. El chaco 1427 – Lima - SMP N° de celular 945618968

Ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO OBSERVACIÓN
1. Sensación de alza térmica o fiebre x
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar x
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa x
4. Pérdida del gusto y/o olfato x
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x
6. Esta tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): x

Así mismo, me comprometo a lo siguiente:

1. Informar de inmediato si yo tengo algún síntoma de COVID-19.
2. Comunicar si algún familiar presenta alguno de los síntomas asociados a COVID-19.
3. Cumplir con el protocolo que tiene estipulado la empresa, el cual me ha sido entregado.
4. Compartir con mis familiares las buenas prácticas y protocolos de seguridad y salud que tiene la empresa.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha: 14 / 09 / 2023 Firma: