GDC-S&D-F-02

FORMATO
V05
TESALIA MEDICAL SAC DECLARACIÓN JURADA DE SALUD 18/08/2021

Dado el contexto actual, respecto a la presencia de la transmisión del CORONAVIRUS COVID – 19, sírvase contestar este
cuestionario, respondiendo de manera objetiva y sincera, a fin de poder implementar acciones que limiten la trasmisión o
contagio.

1. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: Edad:

DNI / CE: Celular:

Dirección: Distrito:

Puesto Laboral: Área:

2. CUESTIONARIO: (Marcar con un círculo):

I. ¿Actualmente presenta fiebre (Tº > 38ºC)?
1. Si. Temperatura: _______ º C 2. No.
II. ¿Actualmente presenta congestión nasal?
1. Si. 2. No.
III. ¿Actualmente presenta dolor de garganta?
1. Si. 2. No
IV. ¿Actualmente presenta tos seca persistente?
1. Si. 2. No.
V. ¿Actualmente presenta dificultad para respirar?
1. Si. 2. No.
VI. ¿Actualmente presenta algún otro síntoma (ej. diarrea, cefalea, nauseas)?
1. Si. Detallar: ____________________________________________ 2. No.
VII. ¿Ha realizado viajes fuera del país en los últimos 14 días?
1. Si. Indicar cual: ________________________________________ 2. No.
VIII. ¿Ha estado en contacto directo con algún caso confirmado de COVID – 19 los últimos 14 días? (*)
1. Si. Detallar: ___________________________________________ 2. No.
IX. ¿Usted ha viajado a un distrito del Perú fuera de su domicilio o lugar de trabajo?
1. Si. Indicar cual: _________________________________________ 2. No.
X. ¿Ha visitado algún Establecimiento de Salud (EESS) los últimos 14 días?
1. Si. Indicar el EESS: ______________________________________ 2. No.
XI. ¿Ha visitado algún mercado en los últimos 14 días?
1. Si. Indicar cual: _________________________ Indicar el Distrito: ____________________
2. No.

(*) CONTACTO DIRECTO

“Persona que se encuentra de forma continua en el mismo ambiente de un paciente confirmado de

infección por COVID-19 (incluyendo el lugar de trabajo, aula, hogar, asilos, centros penitenciarios)”.

1
 GDC-S&D-F-02
FORMATO
V05
TESALIA MEDICAL SAC DECLARACIÓN JURADA DE SALUD 18/08/2021

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
¿Ha sido diagnosticado(a) de alguna de estas enfermedades?, Marque con una (“X”):

PATOLOGÍA SI NO PATOLOGÍA SI NO
Enfermedades de la Piel Glaucoma o Catarata
Hipertensión Arterial (Presión Alta) Visión con un solo ojo
Accidente Cerebro Vascular (Derrame) Disminución de la Audición
Isquemia o Infartos Enfermedades del Oído
Arritmias u otras Enfermedades Cardiacas Dolor de Cabeza, frecuentemente
Asma Bronquial Migraña
Tuberculosis Pulmonar Epilepsia o Convulsiones
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o
Vértigo/Mareos
Bronquitis Crónica
Enfermedad Pleural Parálisis Facial
Obesidad Desmayos / Pérdida de Conciencia
Diabetes Mellitus Depresión
Hipotiroidismo Intento de Suicidio
Hipertiroidismo Enfermedad de Parkinson
Hepatitis B / Hepatitis C Enfermedades del Hueso
Cirrosis Hepática Dolor en Extremidades
Insuficiencia Renal Crónica Dolor de Columna
Esclerosis Múltiple Hernia en la Columna
Lupus Hernia Abdominal
Artritis Reumatoide Hernia Inguinal
Gota Dolor en el Nervio Ciático
Cáncer ¿Ha tenido algún tratamiento quirúrgico?
Especificar: Especificar:
¿Tiene alguna secuela producto de un accidente? ¿Consume algún medicamento?
Especificar: Especificar:
¿Tiene Enfermedad Ocupacional declarada? Otra condición médica importante
Especificar: Especificar:
Damas: Gestación o Sospecha de Embarazo Damas: ¿Se encuentra en Periodo de Lactancia?
Especificar semanas: Especificar el tiempo:

¿Cuál es tu peso? …………… ¿Cuál es tu estatura? ……………

4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: (Marcar con un círculo)
I. ¿Le han realizado pruebas para descarte de COVID 19?
1. Prueba de Antígeno 2. Prueba Molecular con RT – PCR 3. No realizado.
II. ¿Cuál fue el resultado?
1. Positivo. 2. Negativo. 3. En espera de resultados. 4. No realizado.

Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la responsabilidad que pueda derivar de ellas.

NOMBRE Y
APELLIDOS
DNI / CE

FECHA FIRMA