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  • Hoja de Anamnesis

    Cargado por

    Carolina
    7 vistas1 página
    Este documento es una hoja de anamnesis para recopilar información personal y médica relevante de un cliente antes de un procedimiento de micropigmentación. Solicita detalles sobre condiciones médicas como alergias, enfermedades del corazón, diabetes o embarazo, así como sobre cirugías, tatuajes o productos aplicados previamente en el área a tratar. También pide información sobre el tipo de piel del cliente y si tiene alguna preocupación adicional para comunicar al micropigmentador antes del procedimiento.

    Descripción original:

    Teoría del turismo

    Título original

    HOJA DE ANAMNESIS

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    HOJA DE ANAMNESIS

    Información personal:

    Nombre: _____________________________________ DNI: ___________________________________

    Fecha de nacimiento:___________________________ Teléfono: _______________________________

    Dirección:____________________________________ Ciudad:_________________________________

    E-mail: ______________________________________ Otro: ___________________________________

    ¿Cómo conociste mi trabajo?

    ANAMNESIS

    Queloide SI ( ) NO ( ) Alergias SI ( ) NO ( )

    Lentes de contacto SI ( ) NO ( ) Tatuajes SI ( ) NO ( )

    Aspirinas (5 dias previos) SI ( ) NO ( ) Hemofilia SI ( ) NO ( )

    Enfermedades del corazón SI ( ) NO ( ) Cáncer SI ( ) NO ( )

    Depresión SI ( ) NO ( ) VIH + SI ( ) NO ( )

    Epilepsia SI ( ) NO ( ) Marcapasos SI ( ) NO ( )

    Hipertensión: SI ( ) NO ( ) Diabetes SI ( ) NO ( )

    Problemas intestinales SI ( ) NO ( ) Glaucoma SI ( ) NO ( )

    Problemas renales SI ( ) NO ( ) Embarazada SI ( ) NO ( )

    Problemas respiratorios SI ( ) NO ( ) Hepatitis SI ( ) NO ( )

    Problemas circulatorios SI ( ) NO ( ) Anemia SI ( ) NO ( )

    1.- ¿Tienes algún procedimiento, micropigmentación o tatuaje? SI ( ) NO ( )


    Describir: ________________________________________________________________________
    2.- ¿Alguna cirugía plástica en los últimos 6 meses en la región micropigmentada? * SI ( ) NO ( )
    Describir: ________________________________________________________________________
    3.- ¿Algún producto inyectado en los últimos meses en la región para ser micropigmentada?SI ( ) NO ( )
    Describir: ________________________________________________________________________
    4.- ¿Usas ácido o peeling? SI ( ) NO ( )
    Describir: _________________________________________________________________________
    5.- ¿Tienes algún problema que crees necesario informar al micropigmentador antes del procedimiento? SI ( )
    NO ( ) Describir: _____________________________________________________________
    6.- Tipo de piel: ____________________________________________________________________

    Observación: La información con un asterisco evita que el cliente pueda someterse al procedimiento sin
    autorización médica. El glaucoma impide el procedimiento sólo en los párpados.

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