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  • Evaluación de La Aptitud para El Regreso O Reincorporación Al Trabajo

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    Este documento es una declaración jurada para evaluar la aptitud de un trabajador para regresar o reincorporarse a su trabajo después de una ausencia. Contiene preguntas sobre síntomas recientes de COVID-19, contacto con casos confirmados, condiciones médicas de riesgo, estado de vacunación y una confirmación de que el trabajador respondió con honestidad. El trabajador debe firmar con fecha para completar el proceso de evaluación.

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    Evaluación de La Aptitud para El Regreso O Reincorporación Al Trabajo

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    Este documento es una declaración jurada para evaluar la aptitud de un trabajador para regresar o reincorporarse a su trabajo después de una ausencia. Contiene preguntas sobre síntomas recientes de COVID-19, contacto con casos confirmados, condiciones médicas de riesgo, estado de vacunación y una confirmación de que el trabajador respondió con honestidad. El trabajador debe firmar con fecha para completar el proceso de evaluación.

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    ANEXO 03:

    EVALUACIÓN DE LA APTITUD PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO


    DECLARACIÓN JURADA
    (D.A. 339. MINSADGIESP-2023 - Anexo 02)

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

    Empresa : RUC :
    Apellidos y nombres : DNI :
    Área de trabajo : Puesto :
    Dirección : Celular :
    Persona de contacto : Celular :

    En los últimos 10 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas:

    ID DETALLE SI NO
    1 Sensación de alza térmica o fiebre
    2 Dolor de garganta, tos, estornudos, o dificultad para respirar
    3 Dolor de cabeza, diarrea, o congestión nasal
    4 Pérdida del gusto y/o olfato
    5 Contacto con un caso confirmado de COVID-19
    6 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles son)
    Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Covid19
    Mayor de 65 años
    Cáncer
    Enfermedad Renal Crónica
    Enfermedad Pulmonar Crónica
    Afecciones Cardiacas
    DM tipo 1 o 2
    Obesidad (IMC > 30)
    Inmunosupresión
    Receptor de Trasplante de Órgano
    Enfermedad Cerebrovascular
    Hipertensión Arterial
    Síndrome de Dawn
    7 Embarazo
    Infección por VIH
    Otro: ………………………………………………………………..

    Estado de vacunación para SARS-CoV-2: N° ……………………. dósis


    He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

    Fecha: _______/_________/________ Firma del trabajador: ___________________________

    Apellidos y nombres: ___________________________

    DNI: ____________________________

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