c.

DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD

YO,willians cesar saravia ticona………………………….……. IDENTIFICADO (a) con DNI N*76430153

.. con domicilio jr pierola 575………………………………, en fecha de suscripción del presente
documento, declaro mi buen estado de salud:

Adicionalmente, declaro lo siguiente:

ENFERMEDADES 0 CONDICIONES MÉDICAS PADEZCO

SI/NO
Problemas de coagulación de sangre NO
Anemia o cirugía mayor reciente NO
Diabetes Mellitus NO
Presión Alta o Hipertensión arterial NO
Embarazo NO
Epilepsia o convulsiones NO
Desórdenes cerebrovasculares NO
Obesidad mórbida NO
NO
Problemas Cardíacos: Arritmia, Enfermedad Coronaria, antecedente de Infarto de
Miocardio, Cardiopatía congénita
Problemas respiratorios: Asma, EPOC NO
Glaucoma NO
Tuberculosis NO
COVID-19 NO
Disminución de la Audición (Hipoacusia) NO
Discopatías NO
Otra condición médica importante NO
Detalle condición actual de las enfermedades que padece, tratamiento y control reciente:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Si fuera el caso y no se encuentre gestando, indicar fecha de última regla: ......................................

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido
informado (a) que de omitir o falsear información, constituye una falta grave a la salud pública y asumo
sus consecuencias.

Fecha: 05/08/2022
FIRMA:

DNI:76430153

Huella digital:
 ANEXO 2

Ficha de sintomatología de la COVID-19

Para el Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

RM N° 1275 - 2021 MINSA

He recibido explicación del objetivo de esta situación y me comprometo a responder con la verdad.
Empleador: UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES RUC: 20138149022

Apellidos y nombres: SARAVIA TICONA WILLIANS CESAR

Área de trabajo: DNI: 76430153
Fecha de Nacimiento: 21/08/1999 Edad: 22
Número
Dirección:
JR PIEROLA 575 (celular): 947288787
En los últimos 14 días calendarios ha tenido
alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o
dificultad para respirar.
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

4. Perdida del gusto y/o del olfato.

5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID-19.
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles).
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19.
ESPECIFICAR:

Factor de riesgo: ≥ 65 años, Hipertensión Arterial, Enf.

Cardiovascular, Diabetes Mellitus,Cáncer, Asma, Enf. Pulmonar,
Insuf. Renal crónica, Trat. Inmunosupresor, Obesidad IMC ≥40

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo y la mia
propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: 05/08/2022 Firma:

DECLARACIÓN DE CONOCER LOS RIESGOS DE RETORNO O
REINCORPORACIÓN A LA USMP

Fecha: 5 de 08 del 2022

Yo: WILLIANS CESAR SARAVIA TICONA………. con N de DNI 76430153 declaro
lo siguiente:

El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo me ha informado y he comprendido

sobre todos los riesgos que implica mi regreso o reincorporación en modalidad
presencial o mixta a la Universidad De San Martín De Porres. De acuerdo con la
normativa vigente.

Firma o huella digital Firma o huella digital de personal

DNI N°76430153 del servicio de seguridad y salud
en el trabajo.
DNI N°